Введение в кому при бешенстве

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 16 марта 2020;
проверки требуют 2 правки.

Милуокский протокол (англ. Milwaukee protocol) — экспериментальный курс лечения острой инфекции бешенства у человека. Лечение включает в себя введение пациента в искусственную кому и применение противовирусных препаратов. Был разработан и назван доктором Родни Уиллоуби после успешного лечения Джины Гис[1]. Гис, подросток из Висконсина, стала первой из шести известных пациентов, выживших после заболевания симптоматическим бешенством без введения вакцины против бешенства[2]. Милуокский протокол иногда называют «Висконсинским протоколом» (англ. Wisconsin protocol)[3][4].

Среди недостатков протокола: низкая вероятность успешного лечения[5] и высокая стоимость[6].

По данным Всемирной организации здравоохранения, выживание после проявления клинических симптомов является чрезвычайно низким, и на 2016 год задокументировано лишь 15 случаев (в 14 из них до появления симптомов применялась антирабическая вакцина[7]), причем у большинства выживших остались серьезные последствия[8][9]. По данным Jackson AC, протокол Милуоки продемонстрировал неэффективность и не должен использоваться[9].

История болезни Джины Гис[править | править код]

Джина Гис (англ. Jeanna Giese, родилась в 1989 году) — первый человек, которому удалось пережить заражение бешенством, дошедшее до стадии появления клинических симптомов, без проведения вакцинации от бешенства. Она была шестой среди всех, кому удалось выжить после появления симптомов бешенства (остальные пять человек заболели, несмотря на проведённую вакцинацию).

Первичное заражение[править | править код]

12 сентября 2004 года Гис, которой было тогда 15 лет, взяла в руки летучую мышь, которую нашла в церкви святого Патрика в своём родном городе Фон-дю-Лак в штате Висконсин (США)[10]. Летучая мышь укусила её за указательный палец левой руки, но родители Джины решили не обращаться к врачу[1][10]. Спустя 37 дней у неё развились симптомы бешенства. Когда девочка была доставлена в больницу, у неё наблюдался тремор, и она с трудом могла ходить[10]. Её состояние продолжало ухудшаться, и она была переведена в главную детскую больницу штата. Там врачи заподозрили заражение бешенством, и лабораторный анализ подтвердил этот диагноз.

Искусственная кома[править | править код]

Было известно, что бешенство невозможно вылечить после появления его клинических симптомов (терапия в этом случае сводится к облегчению страданий больного и продлению его жизни насколько возможно), но поиски способов такого лечения постоянно ведутся в различных медицинских учреждениях. Врачи детской больницы, где находилась Джина, предложили её родителям попробовать экспериментальный метод лечения, и родители дали согласие[10]. Врачи с помощью наркотических средств вызвали у девочки состояние искусственной комы, и затем ввели ей комбинацию антивирусных препаратов (рибавирин и амантадин), ожидая, что её иммунная система, подкреплённая этими препаратами, постепенно выработает достаточное количество антител к вирусу бешенства[10].

После инфекции[править | править код]

Через 7 дней врачи смогли успешно вывести Джину из комы, а после 31 дня нахождения в больнице анализы показали, что в её организме больше нет вируса. Поначалу были опасения относительно того, насколько сильно пострадал её мозг, однако тесты выявили, что хотя нервная система Джины и пострадала, вирус не затронул функции мозга, ответственные за мышление и восприятие. Девочка провела в больнице ещё несколько недель, проходя курс реабилитации, и была выписана в январе 2005 года. К ноябрю 2005 года она передвигалась полностью самостоятельно, вернулась в школу и начала водить машину[11].

По оценке Уиллоуби, стоимость лечения превысила 800.000 долларов США[12].

Теории[править | править код]

Вокруг причин выздоровления Джины Гис до сих пор ведётся полемика. Лечившие её врачи основывались на своих данных о том, что вирус бешенства вызывает временное расстройство функций мозга, а не постоянное его повреждение. Они предположили, что если защитить мозг от вируса, временно «отключив» его, и одновременно с этим стимулировать иммунную систему, то больной может прожить достаточный срок для того, чтобы организм выработал достаточно антител к вирусу. Хотя результаты лечения согласуются с этим предположением, некоторые исследователи полагают, что Гис могла выздороветь из-за того, что вирус, заразивший её, был сильно ослабленным[10], или что она имела необычайно сильный иммунный ответ[13]. Летучая мышь, укусившая Джину, найдена не была, и выделить вирус из её организма врачи также не смогли, поэтому надёжно проверить это предположение не удалось[10].

Другие попытки[править | править код]

Впоследствии были проведены несколько попыток использовать ту же процедуру лечения на других пациентах, и первые из них завершились смертью больных. В частности, два таких случая произошли в детской больнице Техаса: в мае 2006 года неудачей завершилась попытка вылечить 16-летнего Захари Джонса[источник не указан 1704 дня], а в октябре-ноябре 2006 года — 10-летнюю Шеннон Кэррол[источник не указан 1704 дня]. В 2011 году в России в Краснодарской специализированной клинической детской инфекционной больнице 6-летнему мальчику провели попытку лечения по милуокскому протоколу, вирус удалось победить, но через месяц мальчик скончался от инсульта.[14] Однако в июне 2011 года врачи детской больницы калифорнийского университета, используя тот же протокол, вылечили[источник не указан 386 дней] 8-летнюю Пришос Рейнольдс[15][16]

К началу 2012 года в США было 4 подтверждённых случая выздоровления от бешенства по милуокскому протоколу, всего в мире на тот момент было известно 6 таких случаев[17].

По состоянию на январь 2018 года Уиллоуби сообщал о 18 случаях выздоровления от бешенства по всему миру. Последняя попытка применить протокол в США была произведена с 6-летним ребёнком — его укусила летучая мышь[18][19]. К сожалению, лечение не принесло положительного результата.

До настоящего времени нет эффективного способа лечения, если начали проявляться симптомы бешенства.

Критика[править | править код]

По данным независимого критического обзора от 2016 года, на территории США, Канады и Великобритании в 2005—2014 годах было документировано 12 попыток применения протокола Милуоки. Во всех случаях протокол не привел к излечению; а у единственного выжившего после применения протокола не было обнаружено антител, что вызывает сомнения в том, что он был заражен бешенством. Всего задокументирован 31 случай неудачного применения протокола. Есть заявления что несколько пациентов из Колумбии и Перу пережили начальные стадии острого бешенства, однако затем умерли[20].

Примечания[править | править код]

↑ 1 2 Rodney E. Willoughby, Jr., online «A Cure for Rabies?» Scientific American, V. 256, No. 4, April 2007, p. 95
↑ Jordan Lite. Medical Mystery: Only One Person Has Survived Rabies without Vaccine—But How?, Scientific American (8 октября 2008). Дата обращения 16 октября 2008.
↑ «Rabies Rescue Protocol Fails in New Cases» accessed 15 January 2012 (недоступная ссылка) (2007)
↑ «Human Rabies — Indiana and California, 2006» Accessed 15 January 2012
↑ Frequently asked questions about rabies for the General Public (англ.). WHO (2018). — «Q.25 IS THERE ANY SPECIFIC TREATMENT FOR A RABIES PATIENT? … Milwaukee protocol do not reliably produce survival». Дата обращения 3 мая 2019.
↑ Agarwal, Anil Kumar The ‘Milwaukee protocol’ (MP) hope does not succeeds for rabies victim (англ.). Medical Journal of Dr. D.Y. Patil University 184 (1 March 2017). doi:10.4103/0975-2870.202098.
↑ https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272364/9789241210218-eng.pdf?ua=1#page=53
↑ WHO | Rabies vaccines: WHO position paper – April 2018. WHO. Дата обращения 3 мая 2019. (pdf, references)
↑ 1 2 Jackson AC. Human Rabies: a 2016 Update. Curr Infect Dis Rep. 2017 May 10;18(11). PMID 27730539, DOI:10.1007/s11908-016-0540-y
↑ 1 2 3 4 5 6 7 Johnson, Mark, Kawanza Newson. Hoping again for a miracle, Milwaukee Journal Sentinel (11 мая 2006). Архивировано 28 июля 2006 года. Дата обращения 16 июля 2008.
↑ «Giese Overcomes Rabies, Heads to College», WEAU, August 30, 2007, Retrieved September 4, 2007
↑ Katherine Hobson. Survival Story (англ.). Princeton Alumni Weekly (21 January 2016). Дата обращения 3 мая 2019.
↑ https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0166354213000181
↑ Ольга Бондаренко. В Краснодаре врачи не смогли спасти мальчика, которого лечили от бешенства // Российская газета. — 2011. — № от 28 ноября.
↑ Rabies Survivor — UC Davis Medical Center — UC Davis Health System
↑ https://www.wired.com/2012/07/ff_rabies/ «neither girl’s saliva contained RNA from the rabies virus, a test that typically (though not always) turns up positive in rabies cases.»
↑ S. Doane, Cape rabies victim in critical condition, Cape Code Times, 4 января 2012 (англ.)
↑ Fox, Maggie. 6-year-old boy fighting rabies has died (англ.), TODAY.com. Дата обращения 25 января 2018.
↑ The Milwaukee Protocol is applied on a human rabies case in the USA. A controversial treatment for Rabies Encephalitis is tried on a 6-year-old boy in Florida (англ.). esanum.com (22 January 2018). Дата обращения 3 мая 2019.
↑ Zeiler FA, Jackson AC. Critical appraisal of the Milwaukee protocol for rabies: this failed approach should be abandoned. Can J Neurol Sci. 2016;43(1):44-51. PMID 26639059 DOI:10.1017/cjn.2015.331

Литература[править | править код]

Протокол (версия 3.1 от 2009 года) (англ.)
Протокол (версия 4 от сентября 2012) (англ.)
Milwaukee Protocol, version 6 (updated November 2018) (англ.)

Zeiler FA, Jackson AC. Critical appraisal of the Milwaukee protocol for rabies: this failed approach should be abandoned. Can J Neurol Sci. 2016;43(1):44-51. PMID 26639059 DOI:10.1017/cjn.2015.331

Ссылки[править | править код]

Информационные бюллетени ВОЗ: Бешенство, 13 сентября 2018
First Unvaccinated Rabies Survivor Goes Home (недоступная ссылка). Daily News Central (3 января 2005). Дата обращения 15 мая 2012. Архивировано 15 мая 2012 года.
Down to a Prayer (недоступная ссылка). jsonline.com. Milwaukee Journal Sentinel (18 июня 2005). Дата обращения 18 мая 2010. Архивировано 15 мая 2012 года.

Источник

Бешенство представляет собой инфекционную вирусную болезнь, которая после появления клинических симптомов почти всегда заканчивается смертельным исходом. В почти 99% случаев передача вируса бешенства людям происходит от домашних собак. При этом бешенство может поражать как домашних, так и диких животных. Оно передается людям через укусы или царапины, обычно посредством слюны.

Бешенство присутствует на всех континентах, за исключением Антарктиды, причем 95% случаев смерти людей происходят в регионах Азии и Африки.

Бешенство является одной из забытых тропических болезней, которые преимущественно поражают неимущие и уязвимые группы населения, проживающие в отдаленных сельских районах. Хотя существуют эффективные вакцины и иммуноглобулины против бешенства, предназначенные для людей, они не всегда имеются в наличии и не всегда доступны нуждающимся. В целом случаи смерти от бешенства редко отражаются в официальных отчетах. Жертвами часто оказываются дети в возрасте от 5 до 14 лет. Учитывая, что средняя стоимость курса постэкспозиционной профилактики (ПЭП) бешенства может составлять 40 долларов США в Африке и 49 долларов США в Азии, такое лечение может представлять собой катастрофическое финансовое бремя для пострадавших семей, чей ежедневный доход составляет в среднем 1-2 доллара США на человека.

Ежегодно во всем мире прививки от бешенства после укусов животных получают более 29 миллионов человек. По оценкам, это позволяет предотвратить сотни тысяч смертей от бешенства ежегодно.

Профилактика

Ликвидация бешенства у собак

Бешенство ― болезнь, предотвратимая с помощью вакцин. Вакцинация собак представляет собой наиболее рентабельную стратегию профилактики бешенства у людей. Вакцинация собак приводит к сокращению смертности, вызванной бешенством, и снижает потребность в ПЭП в качестве компонента медицинской помощи пациентам, пострадавшим от укусов собак.

Информированность о бешенстве и профилактика укусов собак

Информирование о поведении собак и профилактика укусов как среди детей, так и среди взрослых являются важнейшим продолжением программы вакцинации против бешенства и могут снизить как заболеваемость бешенством среди людей, так и финансовое бремя, связанное с лечением при укусах собак. Повышение информированности о профилактике бешенства и борьбе с ним в общинах включает в себя просвещение и распространение информации об ответственном владении домашними животными, профилактике укусов собак и незамедлительных мерах после укуса. Участие и ответственность за осуществление программы на уровне общин способствуют более широкому охвату населения и усвоению им основных сведений.

Профилактическая иммунизация людей

Существуют предназначенные для людей вакцины для профилактической иммунизации до контакта с животными. Они рекомендуются людям, занимающимся определенными видами деятельности, связанными с повышенным риском, таким как сотрудники лабораторий, работающие с живыми вирусами бешенства и другими вирусами, вызывающими бешенство (лиссавирусами), и тем, кто профессионально или непрофессионально занимается такими видами деятельности, при которых возможен прямой контакт с летучими мышами, хищниками или другими млекопитающими, которые могут выступать носителями инфекции.

Профилактическая иммунизация рекомендуется и людям, совершающим поездки в отдаленные районы, затронутые бешенством, которые планируют проводить много времени на природе, занимаясь спелеотуризмом или альпинизмом. Люди, отправляющиеся в длительные поездки или переезжающие на постоянное место жительство в районы с высоким риском бешенства, должны проходить вакцинацию, если на местном уровне доступ к антирабическим препаратам ограничен. Наконец, следует рассмотреть целесообразность иммунизации детей, живущих в удаленных районах с повышенным риском или посещающих такие районы. При игре с животными дети могут получить более серьезные укусы или же не сообщить о полученных укусах.

Симптомы

Инкубационный период бешенства обычно длится 2-3 месяца, но может варьироваться от 1 недели до 1 года в зависимости от таких факторов, как место проникновения вируса бешенства и вирусная нагрузка. Первоначальные симптомы бешенства включают в себя повышение температуры и боль, а также необычные или необъяснимые ощущения покалывания, пощипывания или жжения (парестезия) в месте раны. По мере распространения вируса по центральной нервной системе развивается прогрессивное смертельное воспаление головного и спинного мозга.

Существуют две формы этой болезни:

У людей с буйным бешенством появляются признаки гиперактивности, возбужденное поведение, гидрофобия (водобоязнь) и иногда аэрофобия (боязнь сквозняков или свежего воздуха). Смерть наступает через несколько дней в результате кардиореспираторной остановки.
На паралитическое бешенство приходится около 20% всех случаев заболевания у людей. Эта форма бешенства протекает менее драматично и обычно дольше, чем буйная форма. Мышцы постепенно парализуются, начиная с места укуса или царапины. Медленно развивается кома и в конечном итоге наступает смерть. При паралитической форме бешенства часто ставится неверный диагноз, что способствует занижению данных о болезни.

Диагностика

Имеющиеся на данный момент диагностические средства не подходят для выявления инфицирования бешенством до появления клинических симптомов болезни, и до тех пор, пока не разовьются особые признаки бешенства, такие как гидрофобия или аэрофобия, постановка клинического диагноза может быть затруднена. Прижизненное и посмертное подтверждение бешенства у людей может осуществляться с помощью различных диагностических методик, направленных на выявление целого вируса, вирусных антигенов или нуклеиновых кислот в инфицированных тканях (мозге, коже, моче или слюне).

Передача инфекции

Инфицирование людей обычно происходит в результате глубокого укуса или царапины, нанесенных животным, которое заражено бешенством, при этом 99% случаев передачи инфекции людям происходит от бешеных собак. В Африке и Азии отмечается наиболее тяжелое бремя бешенства среди людей, и на эти регионы приходится 95% смертей от бешенства, происходящих в мире.

На Американском континенте основным источником инфекции в большинстве случаев смерти людей от бешенства в настоящее время выступают летучие мыши, так как передачу инфекции от собак в этом регионе в основном удалось прервать. Кроме того, бешенство летучих мышей становится новой угрозой для здоровья людей в Австралии и Западной Европе. Случаи смерти людей в результате контактов с лисицами, енотами, скунсами, шакалами, мангустами и другими видами диких хищных животных, являющихся носителями бешенства, происходят очень редко. Сведения, подтверждающие передачу бешенства через укусы грызунов, отсутствуют.

Передача инфекции может произойти и в случае, если инфекционный материал (обычно слюна) вступает в непосредственный контакт со слизистыми оболочками или свежими ранами на коже человека. Передача инфекции от человека человеку при укусе теоретически возможна, но еще никогда не подтверждалась.

Заражение бешенством при вдыхании аэрозолей, содержащих вирус, или при трансплантации инфицированных органов происходит очень редко. Заражение людей бешенством при употреблении в пищу сырого мяса или других тканей животных никогда не подтверждалось.

Постэкспозиционная профилактика (ПЭП)

Постэкспозиционная профилактика (ПЭП) заключается в незамедлительном оказании помощи человеку, пострадавшему от укуса, после контакта, который несет в себе опасность инфицирования бешенством. Это предотвращает попадание вируса в центральную нервную систему, которое неминуемо приводит к смерти. ПЭП заключается в следующем:

обильное промывание и местная обработка раны как можно скорее после контакта;
курс иммунизации мощной и эффективной вакциной против бешенства, соответствующей стандартам ВОЗ;
при наличии показаний введение антирабического иммуноглобулина (АИГ).

Эффективная медицинская помощь, оказанная вскоре после контакта, предполагающего риск инфицирования бешенством, может предотвратить наступление симптомов и смертельный исход.

Обильное промывание раны

Рекомендуемые процедуры по оказанию первой помощи включают в себя немедленное и тщательное промывание раны водой с мылом, моющим средством, повидон-йодом или другими веществами, убивающими вирус бешенства, в течение не менее 15 минут.

Комплексное ведение случаев укусов

Если это возможно, необходимо поставить в известность ветеринарную службу, выявить укусившее животное и поместить его в карантин для наблюдения (это относится к здоровым собакам и кошкам). В альтернативном порядке животное может быть подвергнуто эвтаназии для незамедлительного лабораторного анализа. Необходимо продолжать профилактику в течение 10-дневного периода наблюдения или до получения лабораторных результатов. Профилактическое лечение может быть прервано, если будет подтверждено, что животное не было заражено бешенством. Если животное с подозрением на бешенство невозможно поймать и протестировать, необходимо довести до конца полный курс профилактики.

Деятельность ВОЗ

Бешенство включено в дорожную карту ВОЗ по забытым тропическим болезням. Так как оно является зоонозной болезнью, необходима тесная межсекторальная координация на национальном, региональном и глобальном уровнях.

Деятельность на глобальном уровне

С 2015 г. ВОЗ возглавляет коллективную инициативу «Объединимся для борьбы с бешенством», в которой также участвуют Продовольственная и сельскохозяйственная организация Объединенных Наций (ФАО), Международная организация охраны здоровья животных (МЭБ) и Глобальный альянс по борьбе с бешенством, направленную на достижение нулевой смертности от бешенства среди людей к 2030 г.

Эта инициатива является первым примером совместных усилий секторов здравоохранения людей и животных по проведению информационно-разъяснительной работы в отношении необходимости инвестиций в борьбу против бешенства и их приоритизации, а также по координации глобальных усилий по элиминации бешенства. «Глобальный стратегический план, направленый на сведение к нулю смертности от бешенства среди людей к 2030 году: Ноль случаев к 2030 г.» послужит руководством и опорой для стран в разработке и осуществлении их национальных планов по элиминации бешенства на основе концепции «Единое здравоохранение» и в рамках межсекторального сотрудничества. Опубликован первый ежегодный доклад о ходе работы.

Центральным компонентом любой программы по борьбе с бешенством должны выступать мониторинг и эпиднадзор за этой болезнью. Отнесение той или иной болезни к категории болезней, о которых необходимо представлять уведомления, играет решающую роль в создании эффективно функционирующей системы регистрации. Такая система должна включать в себя механизмы для передачи данных с уровня общин на национальный уровень, а также в МЭБ и ВОЗ. Это обеспечит обратную связь, дающую возможность судить об эффективности программы, и позволит предпринимать действия для преодоления слабых мест.

Обмен данными в отношении бешенства с ВОЗ — на английском языке

Наличие запасов антирабической вакцины как для собак, так и для людей оказывает каталитическое воздействие на деятельность по ликвидации бешенства. ВОЗ вместе с партнерами ведет работу по прогнозированию глобальных потребностей в вакцинах для людей и собак, а также в антирабическом иммуноглобулине, чтобы оценить мировой потенциал их производства и изучить возможности массовых закупок для стран через механизмы ВОЗ/ЮНИСЕФ (вакцины и АИГ для людей) и МЭБ/ВОЗ (вакцины для животных).

В 2016 г. Стратегическая консультативная группа экспертов ВОЗ по иммунизации (СКГЭ) создала рабочую группу по антирабическим вакцинам и иммуноглобулинам. В настоящее время рабочая группа проводит обзор научных данных, соответствующих программных аспектов и расходов, связанных с их использованием. В частности, она будет рассматривать такие вопросы, как внутрикожное введение вакцины, укороченные схемы вакцинации и потенциальное воздействие новых биологических веществ. Рекомендации, предложенные в результате этой работы, будут рассмотрены СКГЭ в октябре 2017 г. для обновления позиции ВОЗ в отношении иммунизации против бешенства.

Сбор фактических данных, необходимых для элиминации бешенства

С 2016 по 2018 г. ВОЗ оказывала поддержку по сбору данных и фактической информации в 23 странах Азии, Африки и Америки. Эти данные (об укусах собак и случаях заболевания бешенством, о назначении ПЭП и результатах дальнейшего наблюдения, о потребностях в вакцинах и вариантах осуществления программной деятельности) используются при актуализации позиции ВОЗ по данному вопросу.

Предварительные результаты исследований подтверждают, что:

дети в возрасте до 15 лет подвергаются повышенному риску воздействия вируса бешенства, и такое воздействие происходит, в основном, при укусах собак;
факторами, способствующими соблюдению схемы лечения, являются как наличие биологических препаратов, так и стоимость ПЭП; и
отчетность на уровне системы здравоохранения недооценивает выявленные случаи бешенства у людей и собак по сравнению с системами на уровне сообществ.
решающее значение имеет взаимодействие с различными секторами и сотрудничество в рамках концепции «Единое здравоохранение» на всех уровнях, в частности, для ведения просветительской работы с местным населением, реализации программ по повышению осведомленности общественности и кампаний по профилактике укусов собак и вакцинации;

Эти данные были опубликованы в рецензируемых научных журналах и использовались в качестве подтверждения необходимости вложения ресурсов в программы борьбы с бешенством. Ранее в этом году Гави, Альянс по вакцинам одобрил включение бешенства в свою стратегию инвестиций в вакцины на 2021–2025 гг. Это может в перспективе привести к значительному снижению числа смерти от бешенства среди людей.

Региональные и национальные примеры

С 1983 г. страны в Американском регионе сократили заболеваемость бешенством более чем на 95% у людей и на 98% среди собак. Этот успех был достигнут прежде всего благодаря применению эффективных мер политики и программ, в которых особое внимание уделяется регулируемым на региональном уровне кампаниям по вакцинации собак, повышению информированности общественности и широкому распространению и наличию ПЭП.

Многие страны в Регионе Юго-Восточной Азии ВОЗ инициировали кампании по ликвидации бешенства в соответствии с задачей по ликвидации этой болезни в регионе к 2020 г. Бангладеш начала свою программу по ликвидации бешенства в 2010 г., и благодаря ведению случаев укусов, массовой вакцинации собак и все более широкому доступу к бесплатным вакцинам с 2010–2013 гг. смертность от бешенства среди людей снизилась в стране на 50%.

Кроме того, большого прогресса удалось добиться на Филиппинах, в Южной Африке и Объединенной Республике Танзании, где пилотные проекты, осуществлявшиеся ВОЗ в рамках проекта Фонда Билла и Мелинды Гейтс, недавно показали, что число случаев бешенства у людей можно уменьшить с помощью сочетания таких мероприятий, как массовая вакцинация собак, облегчение доступа к ПЭП, усиленный эпиднадзор и повышение информированности общественности.

Ключевую роль в поддержании программ по борьбе против бешенства и их распространении на близлежащие территории играют следующие принципы: начинать с малого, придавать импульс местным антирабическим программам с помощью комплексных мер стимулирования, наглядно демонстрировать успех и рентабельность программ и обеспечивать участие правительства и затронутых общин.