Таблица дифференциального диагноза острого аппендицита
.jpg)
Дифференциальная диагностика острого аппендицита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.
Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, «доско-образным» напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота в эпигастральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (исчезновение печеночной тупости) или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается нормальной. Симптом Щеткина — Блюмберга при перфоративной язве хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья. При дифференциальной диагностике не следует придавать слишком большого значения указаниям на наличие язвенной болезни в анамнезе. Этот признак не имеет большой ценности, так как хорошо известна возможность перфорации язвы у больного без «язвенного» анамнеза (перфорация «немой» язвы). В то же время наличие у больного язвенной болезни не исключает возможность развития у него острого аппендицита.
Острый холецистит отличается от острого аппендицита локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина — Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппендиците. Довольно трудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острого аппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В сомнительных случаях помогает лапароскопия.
Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом. При остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли обычно локализуются в эпигастральной области, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливо определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота. Температура тела остается нормальной. Для панкреатита характерно некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгенологическом исследовании видна раздутая газом, паретичная поперечная кишка. Болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу — характерный симптом острого панкреатита. Определение уровня диастазы в моче и крови обычно позволяет уточнить диагноз, его повышение — патогномо-ничный симптом острого панкреатита.
Болезнь Крона (неспецифическое воспаление терминального отдела подвздошной кишки) и воспаление дивертикула Меккеля могут давать клиническую картину, сходную с острым аппендицитом, так что дифференциальный диагноз этих заболеваний до операции труден. Если во время операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля. Острую кишечную непроходимость обычно необходимо дифференцировать с острым аппендицитом в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление схваткообразных болей, однако нет напряжения мышц живота, а симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации живота определяют малоболезненное подвижное образование — инвагинат. К тому же имеются отчетливые симптомы кишечной непроходимости — вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота определяют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью (цвета «малинового желе»).
Острый аднексит может вызывать значительные трудности при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом. Для острого аднексита характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспалительных заболеваний женской половой сферы, нарушение менструаций. При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц брюшной стенки, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите, как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые должны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей, болезненность при надавливании на шейку матки. Патологические выделения из половых органов свидетельствуют в пользу острого аднексита.
Нарушенная внематочная беременность имеет ряд признаков, позволяющих отличить ее от острого аппендицита. Уже при расспросе больной можно установить задержку менструации или изменение характера последней менструации (количество излившейся крови, продолжительность менструации), кровянистые выделения из влагалища. Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу живота, иррадиирующих в промежность, прямую кишку, тошноты, рвоты, обморочного состояния. При пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует.
При значительном внутрибрюшинном кровотечении возникает слабость, выражена бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, можно обнаружить притупление в отлогих отделах живота, снижение в крови уровня гемоглобина и гематокрита.
Исследование через влагалище позволяет установить болезненность при надавливании на шейку матки, иногда — нависание сводов влагалища. При ректальном исследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки в результате скопления крови в малом тазе. Разрыв яичника дает клиническую картину, сходную с нарушенной внематочной беременностью. При пункции заднего свода влагалища получают малоизмененную кровь.
Почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной колики, которую часто приходится дифференцировать с острым аппендицитом, особенно при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. Для почечной колики характерно появление очень интенсивных, периодически усиливающихся, приступообразных болей в поясничной области, иррадиирующих в наружные половые органы и передневнутреннюю поверхность бедра, учащенного мочеиспускания. При осмотре больного можно выявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачива-нии по поясничной области), отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. В моче определяют неизмененные эритроциты.
Уточнению диагноза способствуют хромоцистоскопия и проба Лорин — Эпштейна. Хромоцистоскопия при почечной колике позволяет установить задержку выделения окрашенной мочи из устья правого мочеточника, чего не бывает при остром аппендиците. Введение нескольких миллилитров новокаина в правый семенной канатик (проба Лорин — Эпштейна) приводит к быстрому купированию приступа почечной колики.
Мезентериальный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки) иногда дает клиническую картину, сходную с острым аппендицитом. Наблюдают у детей и лиц молодого возраста. Характерна высокая температура тела, указания на перенесенное недавно острое респираторное заболевание. В отличие от острого аппендицита при пальпации живота выявляют болезненность по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки.
Плеврит и правосторонняя пневмония могут быть причиной диагностических ошибок, особенно у детей, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Внимательный осмотр больного, данные физикального обследования легких позволяют избежать диагностической ошибки.
При плевропневмонии имеется кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушивают хрипы, иногда шум трения плевры.
При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота. Напряжение мышц брюшной стенки либо отсутствует, либо очень невелико.
Острый гастроэнтерит и дизентерию отличают от острого аппендицита схваткообразный характер болей в животе, многократная рвота пищей, понос. Обычно больные указывают на прием недоброкачественной пищи. При пальпации живота не удается точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины. В анализе крови определяют нормальное количество лейкоцитов.
При геморрагическом капилляротоксикозе (болезнь Шенлейна — Геноха) могут возникать мелкие кровоизлияния под серозными оболочками органов брюшной полости. Это приводит к появлению болей в животе, которые не имеют четкой локализации. Наибольшие геморрагии обычно видны на коже туловища и конечностей.
Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.
Еще статьи на эту тему:
— Острый аппендицит у беременных
— Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста
— Острый аппендицит у детей
Источник
Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Он относится к числу весьма распространенных заболеваний органов брюшной полости. Заболевают примерно с одинаковой частотой мужчины и женщины, чаще в возрасте от 20 до 40 лет. У пожилых людей, а также в детском возрасте острый аппендицит протекает значительно тяжелее.
Согласно классификации А. В. Русакова, острый аппендицит разделяют на следующие формы: 1) простой (катаральный), 2) деструктивный (флегмонозный, гангренозный) а) без перфорации, б) с перфорацией, в) с абсцессом, г) с инфильтратом.
Каждая форма имеет характерные морфологические изменения и особенности клинической симптоматики.
Острый аппендицит развивается вследствие энтеро-генного инфицирования микробами, локализующимися в просвете кишки. Имеют значение фактор застоя кишечного содержимого, наличие закрытой полости в отростке и алиментарный фактор, а также ангионевротические расстройства с нарушением питания стенки отростка.
Воспалительный процесс сначала развивается в ели аистом слое и затем распространяется на все слои отростка. При катаральном аппендиците воспалительный процесс обычно распространяется на слизистый или подслизистый слой. Когда воспалительная инфильтрация займет все слои отростка, развиваются деструктивные формы аппендицита (флегмонозный или гангренозный).
При флегмонозном воспалении червеобразный отросток резко утолщен, напряжен, резко гиперемирован.
В случаях эмпиемы (полость, наполненная гноем) отростка определяются колбообразное вздутие, напряжение, флюктуация.
Гангренозный аппендицит, нередко сопровождающийся тромбозом сосудов, характеризуется некрозом части или всего отростка.
При всех формах деструктивного аппендицита возможно прободение отростка.
Клиническая картина острого аппендицита. Приступ острого аппендицита обычно начинается внезапными болями в животе, чаще в эпигастральной области. Боли носят постоянный характер. Через 2—3 ч они локализуются в правой подвздошной области. Возможна также локализация болей внизу живота, в правой поясничной области. Боли обычно усиливаются при кашле и изменении положения больного. Интенсивность их может изменяться. Возможна тошнота или рвота, особенно при деструктивных аппендицитах. Жидкий стул или понос бывает редко, чаще отмечаются задержка стула и отхождения газов. При тазовом расположении отростка возможно учащенное мочеиспускание.
Общее состояние больного в начале заболевания обычно удовлетворительное. При нарастании деструктивных процессов в отростке состояние больных утяжеляется. Температура тела повышается до 37,5—38°С, частота пульса соответствует температуре тела — 90—100 в минуту; СОЭ повышена, содержание лейкоцитов до (9—12) • 109/л.
Осмотр живота часто не выявляет каких-либо изменений. Большое значение имеет осторожная пальпация живота: она позволяет установить степень, локализацию болезненности, а также напряжение мышц брюшной стенки и признаки раздражения брюшины. Обращают внимание на наличие симптома Щеткина—Блюмберга (усиление боли после внезапного отнятия руки после постепенного нажатия на переднюю брюшную стенку), симптома Ситковского (усиление боли в правой под вздошной области при положении больного на левом боку) и симптома Ровзинга (усиление боли в области слепой кишки при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области).
Клиническая картина и характер выраженности симптомов острого аппендицита определяются стадией заболевания. При стихании заболевания боли обычно незначительные, а напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Могут возникнуть большие трудности при диагностике острого аппендицита у беременных, людей пожилого возраста и детей. При беременности вследствие смещения слепой кишки кверху боли обычно локализуются не в типичном месте, а значительно выше. У лиц пожилого возраста, особенно в сочетании с сопутствующими заболеваниями, болевые симптомы выражены менее ярко и могут быть не замечены при обследовании.
Дифференциальную диагностику острого аппендицита чаще приходится проводить с правосторонней почечной коликой. Для последней характерны резкие болевые приступы в правой подвздошной области и наличие дизури-ческих расстройств. При обследовании выявляется положительный симптом Пастернацкого (усиление боли при постукивании в правой поясничной области), что нехарактерно для острого аппендицита.
В ряде случаев приходится дифференцировать острый аппендицит от перфоративной язвы желудка, острого холецистита и острого панкреатита. При этих заболеваниях болевые симптомы обычно локализуются в верхних отделах живота. У женщин острый аппендицит нужно дифференцировать от внематочной беременности, воспаления придатков матки, апоплексии яичников. Основные дифференциально-диагностические симптомы острого аппендицита представлены в табл. 2.
Таблица 2. Дифференциальная диагностика острого аппендицита
Заболевания | Основные симптомы заболевания, похожие на симптомы при остром аппендиците. Причины их возникновения | Особенности течения заболевания и симптомы на основании которых проводится дифференциальная диагностика с острым аппендицитом |
| Внематочная беременность | Боли в нижних отделах живота, симптомы перитонита. Симптоматика обусловлена «кровотечением в брюшную полость | Задержка менструации, кровянистые выделения из влагалища, головокружение, обморок, бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, положительный симптом Куленкампфа, при влагалищном исследовании — болезненность и нависание заднего свода, пальпация увеличенной трубы |
| Острый аднексит | Боли в нижних отделах живота, болезненность, симптомы перитонита. Воспалительный процесс придатков матки, нередко гонорейного происхождения | Высокая температура, озноб, гнойные выделения из влагалища. При влагалищном исследовании — резкая болезненность, увеличение придатков матки, гнойные выделения. Чаще протекает по типу закрытого пельвиоперитонита, при гонококковой инфекции, как правило, открытый пельвиопери-тонит (мышечное напряжение и симптом Шеткина—Блюмберга в нижних отделах живота) |
| Почечная колика | Боли и болезненность в правой подвздошной области, тошнота, рвота. Камень (прохождение, закупорка) в правом мочеточнике | Учащенное мочеиспускание, задержка мочеиспускания, примесь крови, гноя в моче. Боли в поясничной области, иррадиация вниз по ходу мочеточника. Мышечного напряжения и симптома Щеткина—Блюмберга нет Дизурические нарушения могут быть при остром аппендиците с ретроцекальным расположением аппендикса |
| Гастроэнтерит | Боли и болезненность в эпигастральной, пупочной и околопупочной областях, в нижних отделах живота | Частая рвота, понос. Симптомы обезвоживания (сухой язык, сухость кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, судороги — снижение уровня хлоридов в крови). Болезненность определяется в основном в центральных отделах живота, нет мышечного напряжения, симптома Щеткина—Блюмберга. Жидкий стул может наблюдаться при ретро-цекальном и тазовом расположении отростка при остром аппендиците |
| Печеночная колика | Боли и болезненность в правой половине живота, тошнота, рвота | Боли носят схваткообразный характер, локализуются в области правого подреберья, иррадиируют в правую лопатку, руку, правую половину шеи. Больные не находят места, беспокойно ведут себя в постели, кричат от болей. При пальпации симптомов перитонита в области правого подреберья нет, желчный пузырь не пальпируется. В анамнезе подобные приступы. Длительность приступа 1—2 ч, не более суток. Лечебный эффект от применения спазмолитиков, тепла |
Острый холецистит | Необходимость дифференциальной диагностики возникает в тех случаях, если желчный пузырь расположен низко или червеобразный отросток — выше, в подпече-ночном пространстве | Заболевание начинается с печеночной колики, затем боли приобретают постоянный характер, боль возникает или усиливается при движении, кашле, пальпации (вследствие развития перитонита). Состояние больных более тяжелое, явления интоксикации, высокая температура, озноб. Наблюдается иктеричность склер, пальпируется желчный пузырь |
Острый панкреатит | Перитонит в правой подвздошной области. Воспалительный выпот, богатый ферментами, спускается пб,правому латеральному каналу в правую подвздошную область | Тяжелое состояние, частая рвота, опоясывающие боли, вздутие живота, задержка стула. Болезненность по ходу поджелудочной железы, положительные симптомы Мэйо—Робсона, Воскресенского; акроцианоз, тахикардия |
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки | Перитонит в правой подвздошной области, особенно при «прикрытой» перфорации. Симптомы обусловлены стенанием желудочного содержимого по правому латеральному каналу в правую подвздошную область | Язвенный анамнез, сильные кинжальные боли в начале заболевания, сглаженность печеночной тупости, брюшная стенка не участвует или ограниченно участвует в акте дыхания, быстро развивается разлитой перитонит. При наличии прикрытой перфорации симптомы перитонита стихают |
Кишечная непроходимость | Боли в правой половине живота, болезненность, пальпация образования в правой подвздошной области (опухоль слепой кишки, инвагинат, конгломерат кишечных петель вследствие заворота, узлообразования) | В первую очередь следует обращать внимание на общие симптомы непроходимости: выраженные боли, частую рвоту, неотхождение стула и газов. Нет симптомов перитонита (мышечное напряжение, симптом Щеткина— Блюмберга). Для опухоли слепой кишки характерны плотность, бугристость контуров при пальпации, симптомы раковой интоксикации, явления неполной кишечной непроходимости. При инвагинации выделяется кровь из прямой кишки. Заболевание чаще встречается у детей. При странгуляцией ной непроходимости на первом месте тяжелое состояние больных, не соответствующее состоянию при остром аппендиците |
Острые нарушения мезентериального кровообращения | Болезненность, перитонит в правой половине живота, в нижнем отделе живота. Симптомы обусловлены ишемией и гангреной подвздошной кишки, что может быть первым проявлением закупорки (эмболия, тромбоз) верхней брыжеечной артерии | Прежде всего, обращают внимание на несоответствие общего состояния больного — при остром нарушении мезентериального кровообращения наблюдается обычно тяжелое и крайне тяжелое состояние. Имеется выраженная интоксикация, тахикардия до 120 в минуту и более, эйфория, жидкий стул с кровью, метеоризм, снижение артериального давления |
Осложнения острого аппендицита. Осложнения обычно возникают в поздние сроки заболевания. Причиной их является позднее обращение за медицинской по-1 мощью, трудности в диагностике и, нередко, отказ больных от госпитализации в хирургический стационар.
К числу осложнений относят перфорацию червеобразного отростка, перитонит, каловый свищ, аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс различной локализации и флегмону забрюшинной клетчатки.
Обычно осложнения изменяют картину острого аппендицита: превалируют симптомы общего характера вследствие развития гнойной интоксикации.
Неотложная помощь. Поводом для вызова скорой медицинской помощи являются боли внизу живота, иногда сопровождающиеся тошнотой или рвотой.
Больных с подозрением на острый аппендицит необходимо немедленно госпитализировать в хирургический стационар. На догоспитальном этапе при сильных болях в животе нельзя применять грелку и наркотические средства. Запрещается назначение каких-либо слабительных препаратов и очистительных клизм. Они могут усилить боли в правой подвздошной области и, что особенно опасно, ускорить перфорацию отростка и развитие перитонита. Нельзя давать пить. На правую подвздошную область можно положить пузырь со льдом. Транспортируют больного на носилках в положении лежа.
Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985
Еще статьи об остром аппендиците:
— Аппендицит. Осложнения аппендицита
— Аппендицит острый
— Острый аппендицит у детей
Источник