Стандарты хирургической помощи при остром аппендиците

Аппендицит многие считают достаточно легкой по лечению хирургической патологией, после которой восстановление здоровья происходит за несколько дней. И это действительно так, но только в том случае, если болезнь выявлена вовремя, а само лечение острого аппендицита произведено в короткие сроки и в соответствии со всеми принятыми в хирургии стандартами.

Методы лечения острого аппендицита

Единственное лечение острого аппендицита-это хирургическая операция. При воспалении аппендикса в органе накапливается гнойное содержимое, и если своевременной аппендэктомии нет, то происходит разрыв стенок и содержимое аппендикса переходит в брюшную полость.

При этом в воспалительный инфекционный процесс вовлекается большая часть брюшной полости и развивается опасное для жизни заболевание – перитонит. При перитоните очень часто фиксируется летальный исход и это в основном объясняется тяжелыми изменениями, затрагивающими при обширном воспалении все важные системы организма.

Вот почему важно провести операцию по поводу удаления воспаленного аппендикса в короткие сроки. Обычно при явных признаках аппендицита для оказания медицинской помощи отводится два часа от момента поступления пациента на лечение в стационар.

Хирургическое лечение острого аппендицита проводится двумя способами – традиционным, то есть лапаротомическим и лапароскопическим.

• Лапаротомическое хирургическое вмешательство заключается в разрезе брюшной стенки с целью получения доступа к воспаленному органу. После разреза воспаленный аппендикс удаляют. Осматривают место патологии на предмет выявления других изменений. Санируют и ушивают рану. Заживление раны происходит полностью в течение нескольких недель.
• Лапароскопическая операция проводится при помощи эндоскопического оборудования. В брюшной стенки делаются небольшие разрезы, через которые вводится эндоскоп. С его помощью осматривают место болей внутри живота и выясняют причину. Если оптическая система показывает воспаленный аппендикс, то в небольшие разрезы на животе вводят специальные тонкие инструменты и с их помощью удаляют червеобразный отросток. Эндоскопическое вмешательство отличается целым рядом важных преимуществ по сравнению с традиционной операцией. Это малая травматичность, минимальный риск развития осложнений, короткий восстановительный период. После небольших разрезов ранки быстро затягиваются и на их месте остаются практически невидимые швы, чего нет после традиционного разреза.

Решение о выборе метода лечения острого аппендицита необходимо доверить врачу. В некоторых случаях эндоскопическая операция не может быть проведена в силу определенных особенностей организма или сопутствующих заболеваний. В экстренных случаях в большинстве государственных больниц могут провести только обычную операцию, а эндоскопическая может быть платной.

Стандарты оказания медицинской помощи при подозрении на аппендицит

В связи с тем, что аппендицит при несвоевременно оказанной помощи может стать основной провоцирующей причиной тяжелых для здоровья осложнений и даже смертельного исхода, к его лечению предъявляются определенные требования. Специально разработан стандарт медицинской помощи больным с острым аппендицитом для стационарных отделений и для скорой помощи.

Обычно при появлении сильнейших болей и других признаков ухудшения самочувствия заболевший человек или его родственники вызывают бригаду врачей скорой на дом. В этом случаи медики для оказания помощи больному должны действовать по определенному алгоритму, в него входит:

• Сбор у больного жалоб и анамнеза заболевания. То есть врач должен подробно расспросить обо всех симптомах, когда и в какой последовательности они появились.
• Визуальный осмотр. Доктор обращает внимание на внешний вид, окраску кожных покровов, потливость, поведение больного.
• Перкуссия и пальпация позволяет определить изменения в брюшной области.
• Измерение АД, пульса, частоты сердечных сокращений. Отклонение от нормы этих параметров также является признаком каких-либо заболеваний.
• При необходимости — транспортировка больного в стационар для проведения диагностических процедур, дальнейшего наблюдения и лечения.

По стандартам для оказания помощи больному с признаками острого аппендицита отводится 30 минут. После госпитализации в стационар ответственность за здоровье пациента ложится на лечащего хирурга и на медперсонал больницы.

Врач, поступившего больного, должен осмотреть в течение нескольких минут. Для подтверждения диагноза необходимы дополнительных данные, для чего и проводится дальнейшее обследование, оно включает в себя:

• Анализы мочи и крови. По результатам анализов при выраженном воспалении меняются определенные показатели крови. В настоящее время проведение анализа при помощи специальных анализаторов и реактивов занимает всего несколько минут.
• УЗИ брюшной полости. Не всегда при помощи этой методики можно определить воспаленный аппендикс, но УЗИ позволяет исключить такие патологии, как внематочная беременность, аднексит, они имеют с аппендицитом сходную клиническую картину.
• При необходимости для оказания помощи больному должны быть привлечены и другие специалисты. Осмотр гинеколога, гастроэнтеролога, терапевта позволит исключить болезни со сходными признаками.
• Если назначена операция, то пациенту проводят электрокардиограмму, его должен осмотреть анестезиолог.

При выраженных признаках острого аппендицита после поступления пациента в стационар хирургическая операция должна быть проведена не более чем через два часа. При подозрении на аппендицит также проводят операцию, в ходе которой можно будет уже точно выставить диагноз и предпринять нужные методы лечения.

Если осматривающий хирург зафиксирует признаки гнойного воспаления, то уже перед операцией больному может быть назначена антибактериальная терапия. После операции введение антибиотиков продолжат.

Медикаментозное лечение острого аппендицита также заключается в назначении обезболивающих средств. После аппендэктомии важно соблюдать щадящую диету и все рекомендации врача, что поможет избежать таких осложнений как спаечная болезнь или расхождение швов.

Острый аппендицит часто появляется и у совсем маленьких детей. Вся клиника болезни в этом возрасте нарастает мгновенно и быстро развивается воспаление, поэтому так важно вовремя показывать ребенка с болями в животе врачу.

При неясных симптомах ребенка обязаны оформить под наблюдение в стационар, где за его самочувствием будут осуществлять контроль на протяжении 6-12 часов. Если за это время состояние стабилизируется и не будет подтвержденных диагностических данных, указывающих на острое воспаление, то малыша выпишут домой. В случае острого аппендицита ребенку также показана немедленная аппендэктомия.

Острые признаки воспаления в брюшной полости не всегда указывают именно на аппендицит. Это заболевание может маскироваться и под другие патологии, такие как остро протекающий холецистит, почечная колика, перфоративная язва желудка, у женщин внематочная беременность и аднексит.

Все эти заболевания требуют специфической терапии и потому так важно врачу точно выставить диагноз и вовремя начать всю необходимую терапию. Сложнее всего докторам приходится с маленькими пациентами и пожилыми людьми. В этих возрастных категориях болезнь может быть сходна совершенно с другими заболеваниями и потому так важно не пропустить острую патологию и верно выставить диагноз.

Классификация:

Морфологическая форма: катаральный, флегмонозный, гангренозный.

Осложнения: аппендикулярный инфильтрат, перфорация, аппендикулярный абсцесс, перитонит (отграниченный, распространенный), забрюшинная флегмона, пилефлебит.

Диагностика.

В приемном отделении, после осмотра хирургом, в течение 1 часа со времени поступления, больному должны быть проведены следующие исследования: общий клинический анализ крови, биохимия крови, коагулограмма, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор, ЭКГ, рентгенография грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование брюшной полости.

В случаях неясной клинической картины выполняется компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза. Все пациенты женского пола подлежат осмотру гинекологом. При необходимости производятся консультации урологом и терапевтом.

При неясной клинической картине и отсутствии явных признаков  другой острой хирургической патологии показано динамическое наблюдение в течение 12 часов с оценкой клинических, лабораторных инструментальных данных в динамике.

При сохраняющейся после 12-часовго наблюдения неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, в качестве заключительного этапа диагностики показано проведение диагностической лапароскопии, которая при необходимости может быть трансформирована в лапароскопическую аппендэктомию.

В любых сомнительных случаях, при невозможности исключить острый аппендицит, выбор лечения решается в пользу операции. При установленном диагнозе острого аппендицита оперативное лечение должно быть начато в течение 2 часов с момента установления диагноза.

Анестезия.

Приоритетным вариантом является комбинированный эндотрахеальный наркоз.

Хирургическая тактика.

Приоритетным является выполнение видеолапароскопической аппендэктомии.

Противопоказанием к видеолапароскопической аппендэктомии являются: тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, распространенный перитонит, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, грубый рубцовый процесс на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенных операций. При наличии противопоказаний к видеолапароскопической аппендэктомии и отсутствии показаний к выполнению срединной лапаротомии (см. ниже) показано выполнение аппендэктомии из доступа по Волковичу-Дьяконову.

При лапароскопической аппендэктомии брыжейка червеобразного отростка по частям коагулируется с использованием биполярной электрокоагуляции Ligasure и пересекается. Основание отростка перевязывается тремя лигатурами с формированием узлов Редера. Между двумя дистальными лигатурами червеобразный отросток пересекается, культя обрабатывается йодом или спиртом, затем, в зависимости от диаметра, отросток извлекается из брюшной полости через троакар или в эндоконтейнере через троакарный разрез.

При наличии воспалительных изменений в области основания червеобразного отростка его культя, после предварительной перевязки лигатурой, погружается в кисетный и (или) «Z»-образный шов. В случае невозможности надежного укрытия культи червеобразного отростка кисетным и (или) «Z»-образным швом показано выполнение резекция купола слепой кишки с культей червеобразного отростка аппаратами Eshelon или EndoGia.  Операция всегда завершается оставлением в полости малого таза как минимум одной дренажной трубки.

При визуальной картине катарального аппендицита и несоответствии клинической картины заболевания морфологическим изменениям, показана дополнительная ревизия подвздошной кишки (не менее 1 метра), придатков матки на предмет патологии этих органов.

При вторичном (поверхностном) аппендиците санируется основной (первичный) патологический процесс; аппендэктомия выполняется только при наличии деструктивной формы воспаления червеобразного отростка (флегмонозная, гангренозная).

Удаленный червеобразный отросток направляется на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляется на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

В случаях обнаружения во время операции распространенного фибринозного (гнойно-фибринозного) перитонита показано выполнение срединной  лапаротомии, аппендэктомии (см. раздел «Перитонит»).

Применение антибиотиков при остром аппендиците.

1. Антибиотикопрофилактика.

Антибиотикопрофилактика показана во всех случаях операций по поводу острого аппендицита.

Антибиотикопрофилактика проводится цефалоспоринами генерации. Первая доза препарата (2 г) вводится внутривенно за 30 минут до начала операции.

При остром катаральном аппендиците повторно вводится 2г препарата через 12 часов.

При деструктивных формах аппендицита в послеоперационном периоде проводится антибактериальная терапия.

1. Антибактериальная терапия.

При остром флегмонозном аппендиците проводится терапия цефалоспоринами генерации в дозировке 2г х 2 раза в сутки – 5 суток.

При остром гангренозном аппендиците, при осложнениях в виде перфорации, абсцесса, перитонита показана комбинация из цефалоспаринов III поколения (4 г/сут), аминогликозидов (амикацин 7,5 мг/кг – 2 раза в сутки), метронидазола (2 г/сут).

Хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате.

Клиническая и инструментальная картина аппендикулярного инфильтрата без признаков абсцедирования является противопоказанием к операции — показана госпитализация, консервативная терапия (антибактериальная, локальная гипотермия), компьютерная томография, УЗИ в динамике с целью исключения его абсцедирования. После рассасывания инфильтрата больные должны быть обследованы (через 3-6 месяцев) и при необходимости оперированы в плановом порядке, В случаях абсцедирования аппендикулярного инфильтрата, подтвержденного данными УЗИ или компьютерной томографии, показано вскрытие и дренирование абсцесса под контролем УЗИ или внебрюшинным доступом по Пирогову.

В случае, когда при лапароскопии обнаруживается плотный аппендикулярный инфильтрат, выполняется дренирование брюшной полости. При обнаружении плотного аппендикулярного инфильтрата в ходе традиционной операции аппендэктомия недопустима — область инфильтрата должна быть отграничена 2-3 марлевыми тампонами, выведенными через рану. В дальнейшем этим больным проводится антибактериальная терапия вплоть до резорбции инфильтрата.