Способы лечения аритмии сердца в инст алмазова

Вопросы, присланные в петербургскую редакцию «АН», объединены одной темой: сердечная аритмия и как с ней бороться? В поисках ответа на этот вопрос мы отправились в Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова.

Нашим читателям отвечает заведующий отделом рентгенохирургии и электрокардиостимуляции, руководитель службы аритмологии, член правления Российского общества аритмологов, доктор медицинских наук Дмитрий Сергеевич Лебедев.

— Дмитрий Сергеевич, сначала один общий вопрос: почему при вызове «неотложки» врачи стараются прежде всего уговорить больного на госпитализацию, нежели купировать приступ в домашних условиях. Неужели аритмия так опасна?

— Вы только представьте, что каждый пятый инсульт случается именно по вине аритмии. Во время длительного приступа кровь сгущается и превращается в тромб. Потом вдруг ритм восстанавливается, и сгусток крови, словно снаряд, летит в головной мозг, что приводит, как минимум, к инсульту, а то и к летальному исходу. Именно поэтому больному прежде всего и предлагают находиться под наблюдением в больнице. Фибрилляция является самым распространенным видом нарушений ритма сердца. При этом заболевании мышечные волокна верхних камер сердца (предсердий) начинают сокращаться очень часто и хаотично. Сердцебиение, нерегулярный пульс, одышка, слабость, боли в грудной клетке — все это симптомы фибрилляций. С возрастом риск развития этого заболевания повышается, а к группе риска прежде всего относятся люди с повышенным давлением и сахарным диабетом. В одном только Санкт-­Петербурге этой аритмией страдают десятки тысяч пациентов. И тут важно помнить, что фибрилляция  — это путь к инсульту.

— Вот выдержка из письма нашего читателя Виктора Почекунина: «Моему знакомому, страдающему от аритмии, как и я, сделали абляцию, но, увы, приступы аритмии у него возобновились. Насколько эффективно ее лечение оперативным путем?»

— Все зависит от возраста и состояния больного. Естественно, что более эффективный результат от абляции достигается у больных до 60 лет. Люди же старшего возраста избавляются от аритмии в 60 процентах случаев. Нужно учитывать и то, что есть такие формы аритмии, которые и лечить не надо.

Для абляции мы тщательно отбираем больных из тех, кто очень часто оказывается в больницах. Да, спастись от жизнеугрожающих аритмий можно с помощью хирургического вмешательства, но если больному за 60, то и после абляции в некоторых случаях аритмия может повториться. Бывает, что мы делаем и повторные операции.

— А что такое абляция?

— На сегодняшний день это самый современный метод лечения фибрилляции предсердий. Катетеры, вводимые в сердце через периферические сосуды, точнее — в предсердие, на внутренней поверхности которого располагается очаг патологической активности. На их наконечники подается электрический ток высокой частоты, нейтрализующий этот очаг, благодаря чему и удается предотвратить развитие приступов аритмии. Но, повторю, нужно рассматривать каждый случай в отдельности, общих рекомендаций быть не может, ведь кто­то обходится и правильно подобранными препаратами.

— А вот как раз вопрос по поводу лекарств. С. М. Алексеев спрашивает: «Пытаюсь избавиться от аритмии четыре года. В разных больницах мне назначали разные лекарства, принимал долго кардорон, пропафенон, сотагиксал, сотоллекс, ритманорм, престариум и другие… Каков принцип действия этих препаратов? Что сегодня принимать наиболее эффективно? Положительного­то результата пока нет…»

— Люди наши устроены так, что проч­тя где-­нибудь о новом препарате, начинают принимать его, не задумываясь о последствиях. Если все, например, «сядут» на кардорон, ничего хорошего из этого не выйдет. Антиаритмических препаратов не так много, это очень узкий круг лекарств и больным они хорошо известны. Осложнения после антиритмиков могут быть вплоть до фатальных. Все они разной силы, и принимать их можно только под наблюдением врача. На мой взгляд, советы по радио или с экрана телевизора ни к чему хорошему привести не могут. Так что рекламу тем или иным новым либо старым лекарствам давайте делать не будем. Если у вашего читателя после приема назначенных лекарств нет улучшений, нужно обраться к аритмологам – специалистам по нарушениям ритма сердца. У нас в городе этой проблемой занимается несколько клиник. В нашем Центре, например, работает Консультативно­диагнастический центр, где можно записаться на прием к специалисту­аритмологу. Нужно, конечно, предварительно собрать необходимые анализы, сделать кардиограмму, суточный мониторинг, взять направление на консультацию из поликлиники по месту жительства. Как дальше проводить лечение, в каждом случае решается индивидуально.

— Дмитрий Сергеевич, есть весьма распространенное мнение о том, что лечиться за рубежом более надежно. Вот и наш читатель из Петразоводска Е. Г. Гухунданов спрашивает о том, насколько целесообразно оперироваться, например, в Гамбурге. А каковы сегодня успехи наших медиков, есть ли значительные прорывы в области борьбы с аритмией?

— Естественно, право выбора всегда остается за больным, тем более, если у него есть финансовая возможность сделать операцию за рубежом. Не буду давать оценку работе наших немецких коллег, опыт у них, конечно, богатый. Бригада наших специалистов проходила стажировку в Германии и Голландии, мы хорошо знаем, как обстоят там дела, а поэтому могу сказать, что наши специалисты и наше сегодняшнее оснащение высокотехнологичным оборудованием соответствуют европейскому уровню. Конечно, условия послеоперационного периода пребывания в европейской клинике гораздо выше, чем в наших больницах. Но и цена впечатляет!

Что же касается прорывов, то тут есть что рассказать. Пол­тора года тому назад, например, впервые в России в нашем Центре начали делать операции при фибрилляции предсердий с помощью криотехнологий. Кстати, такие операции доступны пока только в Санкт­-Петербурге. Суть их в том, что воздействие осуществляется с помощью заморозки очагов паталогической электрической активности сердца. Отличием такого воздействия являются безопасность и малая травматичность, возможность делать и в молодом, и даже в детском возрасте при появлении первых симптомах аритмии. Такой метод лечения может стать альтернативой приему противоаритмических препаратов. Используем мы и катетерную абляцию, о которой я уже говорил.

Весной этого года у нас была сделана операция имплантации автоматического кардиовертора­дефибриллятора ребенку 6 лет с врожденным синдромом внезапной смерти. Девочка несколько раз переживала клиническую смерть. Имплантированный прибор позволил в автоматическом режиме проводить купирование жизнеопасной аритмии разрядом электрического тока. Кстати, стоимость таких аппаратов от 400 до 900 тысяч рублей. Есть у нас и един­ственный в стране роботизированный комплекс, являющийся по сути «элект­ронной рукой хирурга», он защищает его от рентгеновского воздействия и позволяет выполнять тончайшие внутрисердечные вмешательства при помощи компьютера, находясь в другом помещении.

— А операции с помощью Интернета возможны?

— Не только возможны, за рубежом их уже делают. Например, доктор находился в Милане, а больной — в Бостоне. Стоит это, конечно, немало. Не исключено, что в будущем году такой робот появится и в нашем Центре. Тогда, сидя перед экраном монитора, можно будет, например, оперировать больного, лежащего в больнице Архангельска.

— Есть в нашей почте и вопросы по поводу квот. К. Б. Звонареву 71 год, он живет в Псковской области и интересуется, как получить квоту на операцию в Центр Алмазова.

— В таком возрасте, конечно, гарантировать стопроцентное избавление от аритмии сложно, да и неизвестно, есть ли показания для операции. Так что первый шаг — это обследование, причем, весьма серьезное. Наш Центр — Северо­Западный, и сегодня мы оперируем больных со всего нашего региона. Таких 40%, остальные — петербуржцы. Но есть больные даже из Дагестана и Волгограда. Но вот вопрос о квотах, думаю, беспокоит очень многих. И не только больных, но и нас, врачей. Ситуация с получением квот нынче непростая.

До сих пор квоты строго разделялись на городские и федеральные. Ныне часть федеральных квот стала почему­то «распыляться» по городским медучреждениям. А наш Федеральный Центр стал получать их гораздо меньше. В прошлом году мы сделали две тысячи операций, в этом не получится и полутора тысяч. Сейчас у нас на «листе ожидания», который, кстати, находится на портале Минздравсоцразвития, значительная очередь. В августе и сентябре мы сделали очень мало операций, финансирование отсутствовало вообще. Такая ситуация и в других Федеральных Центрах. Сейчас начались подвижки, но весьма незначительные. До конца года нам дали финансирование на 300 квот. Реальная же потребность в разы выше. Что будет дальше, прогнозировать трудно, все зависит от того, каково будет в будущем финансовое положение в стране. В по­следние годы в России построено несколько крупных медицинских центров, оснащенных дорогостоящим и самым современным оборудованием. Там работают врачи высочайшей квалификации, и нетрудно догадаться, чем для них могут обернуться такие простои. Но, главное, возникает еще один вопрос: зачем тогда строить эти дорогие центры, если у государства не окажется средств на лечение людей с помощью этого высокотехнологического оборудования? Согласитесь, найти больного, который мог бы сам оплатить операцию такого уровня, как делаем мы, очень сложно. И что будет в таком случае? Прогнозы меж тем не самые радужные…

— И еще несколько строк из одного письма. «Может ли помочь в борьбе с аритмией народная медицина, которой я лечусь всю жизнь?» — спрашивает наша читательница Нина Васильева.

— Как вспомогательное средство на ранней стадии — может быть. Но народная медицина никоим образом не должна подменять лечения, назначенного врачом. Я же не знаю ни одного случая, когда от аритмии вылечились каким­либо отваром. Традиционный врачебный совет: старайтесь вести здоровый образ жизни, насколько это возможно в наше время. И обязательно после 40 лет по крайней мере раз в 2–3 года посещайте кардиолога. Даже если сердце вас не беспокоит… 

При появлении аритмии функция миокарда нарушается. Сердце теряет способность выполнять в обычном режиме привычную работу. Самая распространенная форма расстройства – мерцательная. При отсутствии положительной динамики от медикаментозного лечения врач предлагает пациенту альтернативные выходы. Самым эффективным считается прижигание сердца при аритмии. Некоторые отказываются от процедуры, что связано с недостаточным представлением о ней.

Как и зачем проводится лечение аритмии прижиганием

Операция имеет другое название – «абляция». Она относится к малоинвазивным вмешательствам и входит в раздел эндоваскулярной хирургии. Она назначается не каждому человеку. При образовании патологического очага, в котором изменяется нормальное проведение электрических импульсов, требуется лечение.

При прижигании сердца при аритмии создается искусственным путем очаг некроза, в котором кардиомиоциты становятся больше не способными выполнять свои функции. Под влиянием лучей формируется блокада. Она препятствует возникновению импульсов, которые вырабатывает водитель ритма в момент расслабления миокарда (диастола). Они нарушают работу сердца, что может привести к отрицательным последствиям.

Выделяют следующие показания, когда операция считается жизненно необходимой:

1. Мерцательная аритмия, при появлении которой проводится диагностика и медикаментозное лечение. Мышечные волокна начинают сокращаться не синхронно, как это должно быть у здорового человека. Создается циркуляция импульсов, на определенном участке формируется в предсердии у пациента патологический очаг возбуждения. Через некоторое время, если не будет положительной динамики, либо наблюдается прогрессирование состояния, назначается абляция.
2. Тахикардия желудочкового типа. Такое нарушение считается самым опасным. У человека ускоряется частота сердечных сокращений и может развиться фибрилляция. Она способна привести к остановке деятельности миокарда (асистолии).
3. Нарушение ритма других форм, при которых целесообразно применять хирургическое вмешательство.
4. Расстройство проводящей системы миокарда, которое через определенное время приведет к присоединению осложнений без лечения. Оно чаще всего врожденное, что влечет за собой склонность к нарушению ритма.
5. Увеличение сердца в размерах (кардиомегалия) и недостаточность его деятельности.

Важно учитывать вероятность неблагоприятных исходов. Чтобы значительно уменьшить риск их возникновения, прижигание проводится только после исключения противопоказаний для назначения процедуры. При наличии сахарного диабета и возраста пациента старше 75 лет вопрос решается индивидуально.

Подготовка

Операция на сердце при аритмии разрешена только после подготовки. Первым этапом является диагностика, которая включает:

1. Кровь на общий, биохимический анализ, резус-фактор, сифилис, ВИЧ инфекцию, вирусные гепатиты В и С.
2. Электрокардиография (ЭКГ).
3. Суточное ЭКГ по Холтеру.
4. ЭхоКГ.
5. Стресс-тесты.
6. Магнитнорезонансная томография (МРТ).

После того как патологический очаг обнаружен, пациент направляется на его прижигание. Отзывы о данной процедуре положительные, что связано с высокой степенью эффективности в отношении лечения заболевания. Перед проведением абляции получают согласие человека и после этого приступают к ней.

Операция разрешена только после соблюдения ряда рекомендаций. Сначала пациенту объясняют, какие препараты он должен перестать принимать. Обязательно за 12 часов исключают прием любых видов пищи и жидкости. Накануне ставится клизма. Перед процедурой сбривают волосы в области, на которой располагается сосуд для доступа к сердцу. Через 2-4 дня ему делают прижигание на аритмогенном участке миокарда.

При подготовке учитывают возможные риски развития осложнений от выполнения процедуры. К ним относят:

1. Кровотечение из сосуда, который используется для введения катетера.
2. Случайное повреждение стенок, когда проводится прижигание на сердце. От любой аритмии широко применяется абляция, и эффективность достигается еще и за счет индивидуальных реакций на нее.
3. Травма сосудистой стенки в процессе продвижения катетера к сердцу.
4. Лечение при любой аритмии прижиганием может привести к ухудшению состояния и еще большему расстройству электрической проводимости. Такой вариант осложнений повлечет за собой установление кардиостимулятора.
5. Затруднение прохождения по сосудам, переносящим кровь между легочной системой и сердцем.
6. Образование тромбов, которые могут длительно фиксироваться на сосудистой стенке. Под действием ряда факторов они способны отрываться от них и разноситься по организму. Основные исходы – инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт).

Прижигать нельзя патологический участок сердца без полной диагностики. Наличие сопутствующего заболевания должно стать основанием для консультации у смежных специалистов. По показаниям могут отложить ее на определенный срок, чтобы лечить болезнь.

Отзывы о процедуре, даже с учетом отягчающих факторов со стороны врачей и пациентов, положительные. После нее не беспокоят симптомы, которые нарушают качество жизни человека.

Проведение операции

Только в стационарных условиях проводится операция на сердце при аритмии (прижигание). Многие отзывы от пациентов показывают, что малоинвазивная процедура позволяет быстрее восстановиться и вернуться к обычному ритму жизни. Ее выполняют в крупных клиниках (государственных или частных). К наиболее распространенным учреждениям, специализирующимся на этом, относят институт хирургии Вишневского и Мечникова.

Должно быть оснащение, чтобы провести лечение аритмии сердца пациенту. Прижигание можно сделать при наличии специальной аппаратуры. В распоряжении операционной есть следующее:

• инструментарий для катетеризации сердца;
• прибор для получения электрокардиограммы;
• катетеры-электроды;
• техника для рентгенографии;
• набор для проведения реанимационных мероприятий;
• аппаратура для контроля над функциями органов.

В области, где предполагается пункция, вводят анестетик для местного применения. Контролируют артериальное давление, пульс, число сердцебиений и следят за внешними изменениями пациента (кожные покровы, сознание).

Если все готово, то выполняют прижигание при аритмии на сердце. Она проводится следующим образом:

1. Лучшими артериями для доступа считаются бедренные и лучевые. Участок обрабатывается антисептическим раствором и затем накладывается стерильный материал.
2. Стенку кровеносного сосуда прокалывают иглой со специальным проводником.
3. Под контролем рентген-аппарата вводят катетер через особый проводник, и затем он попадает в полость сердца.
4. После этого приступают к записи сигналов. Они передаются на аппарат для снятия внутрисердечной электрокардиограммы. С ее помощью удается установить очаг аритмии, который создает нарушение в работе миокарда. Перед тем как его прижечь, могут назначаться тесты для провокации симптомов заболевания.
5. Манипуляцию удачно делают на атриовентрикулярном узле, легочных венах или другом отделе в проводящей системе миокарда. Под электродом во время прижигания ткани нагреваются. Температура может увеличиться до 60˚С. На этом участке появляется блокада, созданная искусственным путем.
6. Лечение считается успешно выполненным только после контрольного электракардиографического исследования. Если желаемый эффект во время абляции не был достигнут, то в ходе операции устанавливают искусственный водитель ритма.
7. Когда процедура завершается, то пациента отвозят на каталке в палату. Он должен соблюдать строгий постельный режим в течение суток. Если доступ к сердцу был выполнен через бедренные артерии, то запрещено сгибать ноги в коленных суставах.

Длительность процедуры составляет около 1,5 – 6 часов, в зависимости от тяжести состояния, формы аритмии, места локализации аритмогенного участка миокарда и глубины его расположения в нем. Если пациент чувствует себя удовлетворительно, то к выписке он может готовиться примерно через 5 дней.

Стоимость операций прижиганием

Широкое применение получили операции прижиганием в России за счет использования современного оборудования. В клиниках стоимость ее различна. Она зависит от уровня лечебного учреждения, квалификации специалиста и его опыта работы в данной сфере.

Нижний ценовой порог – 20 тыс. руб. Максимальная оплата за операцию может составлять 130-300 тыс. руб. Стоимость зависит от формы аритмии у пациента. При желудочковой – 30-180 тыс. руб., предсердной — 20-140 тыс. руб. Если она другого происхождения, то цена увеличивается до 280 тыс. руб.

Независимо от большой востребованости абляции сердца в России, больные предпочитают проходить лечение за рубежом. Чаще всего они едут в Израиль или Германию – клиники там имеют положительный отзыв от пациентов. Немецких клиник по проведению процедуры много, цена находится в пределах 30 тысяч долларов. Диагностика и перелет не входят в нее, и по этой причине придется заплатить еще около 3 тысяч долларов.

Если сравнивать лечебные учреждения Германии и Израиля, то лучше выбрать последний вариант. Он не уступает немецким клиникам по уровню диагностики и лечения. В стоимость включен перелет, операция и процедуры. Пациент потратит на абляцию сумму в пределах 20 тысяч долларов.

Положительные и отрицательные стороны процедуры

При появлении у пациента аритмии не всегда прижигание показано. Выделяют как преимущества, так и недостатки метода лечения. По этой причине сначала обследуют больного, проводят диагностику, а затем дают разрешение на манипуляцию.

Преимущества

В большинстве случаев абляция назначается каждому из пациентов, кому она показана. Имеющиеся у них противопоказания являются относительными. После устранения проблемы препятствий для процедуры не возникает. К положительным сторонам относят:

1. Малоинвазивность. Широкие разрезы как при обычных операциях не выполняется. Достаточно прокола в стенке артерии, чтобы получить доступ с помощью катетера к полостям сердца.
2. Хорошая переносимость и быстрое восстановление. Обширные вмешательства нарушают функцию органов, что требует длительного периода для реабилитации. Во время прижигания большого доступа к сердцу не нужно. Картинка выводится на мониторе, что позволяет детально рассмотреть полости органа и найти патологический очаг.
3. Практически не остается шрамов на месте введения катетера. Данный участок может восстанавливаться идентичной тканью без грубых соединительных элементов. При их появлении формируется шрам, который сохраняется на всю жизнь.
4. Безболезненная процедура. Во время абляции пациенту не делают общий наркоз. Он не ощущает боли, то иногда может беспокоить давление в грудной клетке. Исчезает неприятный симптом после завершения операции.

Пациенты со сложными формами аритмии и при ее прогрессировании могут так же обратиться в клинику с целью проведения прижигания.

Недостатки

Независимо от перечисленных выше преимуществ современного способа лечения аритмии, прижигание имеет и негативные стороны – это осложнения. Они чаще наблюдаются у пациентов с сахарным диабетом, нарушением свертываемости крови и возрастом больше 75 лет. Выделяют следующие:

• кровотечение из артерии, через которую вводился катетер;
• повреждение миокарда в процессе прижигания;
• стеноз легочных артерий;
• нарушение целостности стенки сосуда при проведении катетера;
• тромбообразование;
• расстройство в проводящей системе сердца, усугубляющее аритмию.

Отрицательные явления считаются редкостью и из списка выше перечисленных, наиболее характерно кровотечение из пунктированного сосуда. Оно связано с неправильным наложением давящей повязки и несоблюдением режима пациентом. Человек должен находиться в течение суток в постели и нужно следовать рекомендациям врача, чтобы избежать кровотечения.

Операция при аритмии, которая проводится прижиганием патологического участка, редко приводит к осложнениям. Если она показана пациенту, то необходимо согласиться при отсутствии других вариантов лечения. После нее больные перестают ощущать неприятные симптомы, связанные с расстройством функции сердечной деятельности.