Ситуационные задачи пароксизмальная мерцательная аритмия

1. Идиопатическая пароксизмальная фибрилляция предсердий (допускается формулировка

«мерцательная аритмия»), тахисистолическая форма, гемодинамически незначимый пароксизм.

2. Ритм нерегулярный, ЧСС повышена, отсутствуют зубцы Р, волны f. Заключение: фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма.

3. Нарушение ритма сердца.

4. Другие пароксизмальные тахикардии с «узкими» комплексами QRS (трепетание предсердий, предсердные тахикардии, атриовентрикулярные тахикардии), синусовая тахикардия.

5. Новокаинамид 1000 мг внутривенно капельно или Амиодарон 300 мг внутривенно капельно или Пропафенон 450-600 мг внутрь.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 129 [K001983]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 75 лет на приеме у врача-терапевта участкового предъявляет жалобы на приступы головокружения, иногда с кратковременной потерей сознания, участившиеся в течение последнего месяца. Кроме этого, имеется одышка при незначительной физической нагрузке и отѐки на ногах, которые появились также около месяца назад и в последующем усиливались.

Анамнез: больным себя считает около 10 лет, когда впервые появились сжимающая боль в области сердца и одышка при ходьбе до 200 м, боль эффективно купируется Нитроглицерином. Год назад впервые возник приступ потери сознания в течение нескольких минут, сопровождавшийся непроизвольным мочеиспусканием. В последний месяц аналогичные приступы участились, появилось повышение АД.

Объективно: сознание ясное. Выраженный цианоз губ, граница относительной сердечной тупости сердца смещена влево на 2 см. Тоны сердца глухие, ритмичные. Временами выслушивается громкий (пушечный) I тон. ЧСС — 34 удара в минуту. АД — 180/100 мм рт

.ст. В лѐгких жѐсткое дыхание, хрипов нет. Печень выступает из-под рѐберной дуги на 5 см, край еѐ плотный, чувствительный при пальпации. Симметричные отѐки на ногах до верхней трети голеней.

Представлена ЭКГ (скорость 25 мм/с):

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и сформулируйте ЭКГ-заключение

3. Какой синдром является ведущим в клинической картине данного заболевания?

4. Среди каких сходных состояний требуется провести дифференциальную диагностику?

5. Какой метод купирования данного неотложного состояния, проявляющегося обмороками, является наиболее эффективным?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001983

1. ИБС. Стенокардия напряжения, функциональный класс II. Полная атриовентрикулярная блокада. Приступы Морганьи-Адамса-Стокса. НIIБ, функциональный класс IV. Симптоматическая артериальная гипертензия III степени, риск 4.

2. Полная атриовентрикулярная блокада, замещающий ритм АВ-соединения. Заключение: полная атриовентрикулярная блокада (III степени).

3. Нарушение проводимости: полная атриовентрикулярная блокада с приступами Морганьи-Адамса-Стокса.

4. Обмороки при синдроме слабости синусового узла, при пароксизмальных тахикардиях, при транзиторных ишемических атаках, при эпилепсии.

5. Временная электрокардиостимуляция с трансвенозной (допускается формулировка

«эндокардиальной») установкой электрода.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 130 [K001984]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В поликлинику обратился мужчина 42 лет с впервые возникшим приступом интенсивной сжимающей загрудинной боли без отчетливой иррадиации, сопровождающейся тошнотой, профузным потоотделением, одышкой. К моменту обращения длительность приступа около 3 часов. Курит много лет, 10-15 сигарет в день. Артериальной гипертензии и других заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета, неврологических заболеваний, травм головы, коагулопатий и значительных кровотечений в анамнезе нет.

Сознание ясное. Кожные покровы бледные, гипергидроз. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 18 в минуту. Тоны сердца ритмичны. ЧСС — 90 ударов в минуту, АД — 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена.

Экстренно снята ЭКГ:

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Назовите отклонения от нормы, видимые на представленной ЭКГ, и сформулируйте ЭКГ-заключение.

3. Какова тактика врача общей практики в данной ситуации?

4. Среди каких неотложных состояний требуется провести дифференциальную диагностику?

5. Какие лабораторные маркеры рекомендуется использовать для подтверждения диагноза?

Читайте также:

Рекомендуемые страницы:

©2015-2020 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-07-03
Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных

Банк ситуационных задач дисциплины «Аритмология»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1

Больная 28 лет, доставлена в терапевтическое отделение  «скорой помощью» с жалобами на сердцебиение, головокружение, слабость, частое мочеиспускание.

  Приступ сердцебиения начался внезапно, среди полного благополучия и продолжается уже более 12 часов. Подобные приступы  наблюдались и раньше, но были кратковременными. Чаще они возникали после переутомления или волнения. В последние 3 месяца до поступления в стационар они участились и стали более продолжительными.

Объективно: больная астенической конституции. Цианоза, отеков нет. Кожа груди, на ладонях влажная на ощупь. Наблюдается тремор пальцев руки и век. Яремные вены набухшие, усилена пульсация шейных сосудов. Границы сердца не изменены. Частота сердечных сокращений (аускультативно) 220 в мин. Пульс на лучевой артерии не сосчитывается, малый и мягкий. АД 110/60 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Печень и селезенка не пальпируется. Мочеиспускание  частое — каждые 15-20 мин. выделяется 200-250 мл. светлой мочи.

Электрокардиограмма, частота сокращений предсердий и желудочков 220 в мин., зубцы Т, Р сливаются между собой, положительны. Интервалы S-T ниже изолинии. Желудочковый  комплекс не расширен и не деформирован.

ВОПРОСЫ:

1.        Как называется состояние, наблюдаемое у больной?

2.        Каковы рефлекторные методы, направленные на устранение приступа?

3.        Неотложная медикаментозная терапия.

4.        Назовите  возможные  причины данного состояния.

5.        Какие обследования необходимы для постановки диагноза, учитывая стандарты диагностики?

6.        Что могло явиться причиной учащения приступов в последние 3 месяца?

Ответ

1.        У больной приступ пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.

2.        Надавливание на глазные яблоки (проба Чермака), натуживание на высоте глубокого вдоха при закрытой голосовой щели и зажатом носе (проба Вальсальвы), вызывание рвотного рефлекса путем раздражения пальцами корня языка.

3.        Внутривенные введения новокаинамида 10%-10,0 в изотоническом растворе NaCl в течении 3-5 минут, иногда вместе с метазоном 5%-0,5 мл.

А) поляризующая смесь внутривенно капельно, через 10-15 минут введения – верапамил 5-10 мг в/в струйно (при отсутствии эффекта).

Б) при отсутствии эффекта через 30 минут: кордарон 300-450 мг в 20 мл изотонического раствора NaCl в течении 5-10 минут.

В) при отсутствии эффекта еще через 30 мин. – дигоксин 0,025% — 1 мл с 10 мл панангина в изотоническом растворе NaCl до 20 мл в/в в течении 5 минут.

При нарушении гемодинамики (снижение АД, головокружение) до введения дигоксина провести электроимпульсную терапию.

4.        Пароксизмальная тахикардия может осложнять течение: миокардита, тиреотоксикоза, стеноза левого венозного отверстия сердца, климакса, вегето-сосудистой дистонии. Может явиться клиническим проявлением синдрома преждевременного возбуждения желудочков.

5.        ЭКГ после купирования пароксизма, ЭХО-КГ, ревмотесты, белковые фракции, общий анализ крови, рентгенография грудной клетки, УЗИ щитовидной железы, тиреоидные гормоны, рентгенография турецкого седла.

6.        При вегетативной дисфункции (что наиболее вероятно у данной больной) учащение приступов может быть вызвано переутомлением, первым напряжением, обострением очагов хронической инфекции.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2

Больной 75 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на приступы головокружения, иногда с потерей сознания, одышку, отеки ног. Больным себя считает около 10-лет, когда впервые стал испытывать одышку при  ходьбе. Тогда же появились боли в области сердца сжимающего характера. Год назад впервые возник приступ, во время которого внезапно потерял сознание; со слов родственников, были судороги. “Небольшие” приступы в течение последнего года (потемнение в глазах, головокружение, длящееся 1-2 мин.) бывали и раньше. За месяц до поступления они участились, усилилась одышка, появились отеки на голенях.

Состояние больного тяжелое, выраженный цианоз губ, отеки на голенях. Граница относительной тупости сердца смещена влево на 2 см, конфигурация сердечной тупости аортальная. Тоны глухие, выслушивается систолический шум на верхушке. Временами определяется очень громкий (пушечный) 1-й тон. АД 180/80 мм рт. ст.. Пульс ритмичный, 36  в мин.; напряженный. Частота его не меняется после физической нагрузки (ходьба по палате). В легких везикулярное дыхание, выслушиваются единичные влажные хрипы. Печень выступает из-под реберного края на 5 см, плотная, безболезненная при пальпации. Анализ крови: Эр. — 4.0 х 1012/л, Нb — 140г/л; СОЭ — 5 мм/час, Л — 7,6 х 109/л, формула не изменена. Анализ мочи: уд. вес — 1.026, белок-следы, лейкоциты и эритроциты 1-2 в п/зрения. Суточный диурез 800 мл, ЭКГ: РР-0,75”, RR-1,65”, QR-T= 0,48”. QRS-0,16”.

На следующий день после поступления в больницу больной внезапно потерял сознание, лицо стало багрово-синим, появилась эпилептиформная судорога, непроизвольное мочеиспускание. Пульс во время приступа 16 в мин., АД — 200/80 мм рт. ст. После оказания помощи больной пришел в сознание, но о случившемся ничего не помнил.

ВОПРОСЫ:

1. Какой синдром выступает на первый план в клинической картине заболевания и каков его патогенез?

2. Поставьте предположительный клинический диагноз?

3. Неотложная помощь при данном состоянии (в рецептах).

4. Предложите  стандарты обследования больного.

5. Нуждается ли больной в лечении у кардиохирурга?

Ответ

1.В клинической картине ведущим является приступ потери сознания, сопровождающийся судорогами, непроизвольным мочеиспусканием (синдром Морганьи – Эдемса – Стокса). Причиной его развития является полная поперечная блокада сердца и как следствие ишемия головного мозга.

2.        Предположительный диагноз: ИБС, стабильная стенокардия напряжения. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, диффузный кардиосклероз. Полная атриовентрикулярная блокада дистального типа НIIБ.

3.        Непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, внутривенно — капельно норадреналин, бикарбонат  Na 4% — 20,0. При неэффективности – трансвенозная электрическая стимуляция сердца.

4.        Ведущий синдром необходимо дифференцировать с эпилепсией, обморочными состояниями вестибулярного происхождения (эти приступы распознаются  по нормальному пульсу в период припадка),  обморочными состояниями при аортальном стенозе, митральных пороках с тромбом левого предсердия, миксомой левого предсердия.

5.        Больному необходима консультация кардиохирурга для решения вопроса об имплантации искусственного водителя ритма.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3

Больной 37 лет находится в кардиологическом стационаре. В возрасте 25 лет выявлен митральный порок (стеноз и недостаточность), умеренная аортальная недостаточность. С 31 года — пароксизм фибрилляции предсердий. В 35 лет  — последняя отчетливая ревматическая атака, после которой фибрилляция стала стойкой, появилась необходимость постоянного лечения по поводу сердечной недостаточности. Год назад — тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, инфарктная пневмония. Статус: заметная одышка в покое, пульс около 110 уд. в мин, аритмичный АД 110/50 мм рт. ст., печень выступает на 8 см, отечность голеней. Рентгеноскопия: существенное расширение всех отделов сердца признаки застоя в легких. Обсуждается вопрос о лечении фибрилляции предсердий.

I. Какое суждение правильное

  1. Нормализация ритма не показана, назначить дигоксин для урежения ритма желудочков

  2. Вопрос о целесообразности нормализации ритма рассмотреть после адекватного лечения  дигоксином и антикоагулянтами и урежения желудочкового ритма

  3. Показана нормализация ритма при помощи хинидина

  4. Показана нормализация ритма лучше при помощи электроимпульсной терапии

  5. Вопрос о необходимости и способе лечения аритмии не может быть

решен на основании имеющихся данных Необходимо дообследование

II. Что верно относительно побочных эффектов дигоксина

  1. Удлинение интервала PQ

  2. Желудочная диспепсия

  3. Экстрасистолическая аритмия

  4.  Гиперкалиемия

  III. Какое суждение относительно влияния фибрилляции предсердий на  кровообращение неверно

  1. Уменьшает минутный объем крови

  2. Приводит к перегрузке желудочков

  3. Увеличивает вероятность тромбоэмболических осложнений

  4. Обуславливает некоторое растяжение предсердий

  5. Может спровоцировать отек легких

  (в случае возникновения при митральном стенозе)

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4

Больная 65 лет доставлена в больницу после кратковременного обморока, случившегося на улице. В течение нескольких лет беспокоят приступы сердцебиения, а также слабость, головокружения, дурнота. Эти ощущения, нерезко выраженные, замечает каждый день. Нагрузки переносила удовлетворительно. Обморок на улице с падением случился впервые. Во время одного из приступов сердцебиения три недели назад снята ЭКГ, зарегистрирована наджелудочковая тахикардия. АД было нормальное. Приступ прекратился спонтанно, и врач назначил обзидан по 20 мг 3 раза в день. Однако неприятные ощущения продолжали беспокоить, головокружения стали более тягостными. Отказалась от обзидана. ЭКГ, снятая в приемном покое, прилагается.

I. Что верно

  1. У больной скорее всего синдром слабости синусового узла

  2. Пищеводная ЭКГ с кратковременной стимуляцией  предсердий 

  позволит уточнить диагноз

  3. Врач поликлиники допустил ошибку

  4. На представленной ЭКГ частота ритма более 60 уд. в мин

II. Какие пути лечения уместно обсуждать в данном случае

  1. Эуфиллин или какой-либо бета-адреностимулятор

  2. Кордарон или какой-либо бета-адреностимулятор

  3. Рибоксин

  4. Электрокардиостимуляция

III. Возможные причины синкопальных состояний

1.        Гипогликемия

2.        Геморрагический инсульт

3.        Нарушение сердечного ритма и проводимости

4.        Миксома предсердий 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 5

У больного Т., 64 лет, внезапно развился приступ учащенного сердцебиения, появились общая слабость, чувство нехватки воздуха.

В течение 10 лет при ходьбе беспокоят приступы загрудинных болей, купирующиеся нитроглицерином. Диагностировалась ИБС — стенокардия напряжения. В дальнейшем дважды перенес инфаркт миокарда. 3 года назад появились перебои в работе сердца. На ЭКГ регистрировались желудочковые экстрасистолы. Лечился сустаком, обзиданом, коринфаром.

Объективно: бледность кожи. Акроцианоз. Видимых отеков нет. Над легкими везикулярное дыхание. ЧД — 20 в минуту. Тоны сердца приглушены. Тахикардия с правильным ритмом. ЧСС — 200 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

На ЭКГ — учащенный ритм до 200 в минуту, интервалы R — R одинаковые, желудочковый комплекс QRS расширен до 0,18 сек и деформирован.

1.        Ваше заключение о характере нарушения ритма сердца.

2.        Осложнением какого заболевания является аритмия?

3.        Выберите препарат первого выбора для купирования аритмии.

Ответ

1.На ЭКГ документирована пароксизмальная желудочковая тахикардия.

2.Является осложнением основного заболевания — ИБС.

3.Средство первого выбора – лидокаин 80-100 мг в/в струйно.

  СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 6

У больного П., 30 лет, внезапно развился приступ учащенного сердцебиения.

Из анамнеза выяснено, что в течение 5 лет периодически беспокоят кратковременные приступы учащенного сердцебиения, которые проходили самостоятельно. К врачам не обращался, не обследовался.

Объективно: кожа и видимые слизистые обычной окраски. Отеков нет. В легких везикулярное дыхание. При аускультации сердца определяется тахикардия с правильным ритмом. ЧСС 180 в минуту.

На снятой ЭКГ — зубец «Р» не определяется, интервалы R — R одинаковые, ЧСС — 180 в минуту, желудочковый комплекс QRS не расширен (0,08 сек).

1.Ваше заключение о характере нарушения ритма сердца.

2.Последовательность мероприятий по купированию аритмии.

Ответ

1.        На ЭКГ документирована пароксизмальная наджелудочковая тахикардия.

2.        Последовательность лечебных мероприятий по купированию приступа:

1)        вагусные пробы (массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы и др.). При отсутствии эффекта средство первого выбора верапамил 5-10 мг в/в струйно;

2)        если приступ не купировался в/в струйно медленно (под контролем ЧСС, АД, ЭКГ), новокаинамид 500 мг на физиологическом растворе или в/в капельно 1000 мг на физиологическом растворе.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 7

76 лет, предъявляет жалобы па одышку смешанного характера в покое, усиливающуюся при движении и в горизонтальном положении, отеки нижних конечностей, перебои в работе сердца.

Одышка при физической нагрузке и отеки на ногах впервые по явились 5 лет назад. Периодически больная принимала диуретики и сердечные гликозиды, после чего одышка и отеки уменьшались. Ухудшение самочувствия в течение 2 месяцев, когда появились вышеописанные жалобы.

Объективно: состояние средней тяжести. Акроцианоз. ЧД — 26 в мин. Отеки голеней. Дыхание везикулярное, в нижних отделах с обеих сторон — влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы. Левая граница относительной сердечной тупости — на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны сердца аритмичные, глухие, акцент 2-го тона на аорте. ЧСС 96 в мин. Пульс 84 в мин., пульсовые волны разного наполнения. АД — 140/90 мм рт. ст. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги.

1.        Сформулируйте предварительный диагноз.

2.        Составьте план обследования.

3.        Составьте план лечения с указанием препаратов.

Ответ

1.        Диагноз: ИБС. Постоянная мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. СН II Б ст., ФК IV.

2.        План обследования:

•        Общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ.

•        Биохимическое исследование крови: общий холестерин, триглицериды, глюкоза, электролиты (калий, натрий).

•        ЭХОКГ.

3.        Схема лечения.

•        Фуросемид внутрь по 40 80 мг утром 3 раза в неделю ( учет количества принятой жидкости и диуреза).

•        Энап внутрь по 2,5 мг 2 раза в день.

•        Дигоксин по 0,25 мг внутрь 2 раза в день с последующем подбором поддерживающей дозы ( под контролем ЧСС, АД, ЭКГ).

•        Метопролол (беталок, спесикор, эгилок) внутрь по 50 мг 2 раза в день.

•        Аспирин внутрь 125 мг/сут после еды.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 8

45 лет, на работе внезапно потерял сознание. Сотруд-ники вызвали бригаду скорой помощи.

Объективно: сознание отсутствует, резкая бледность, цианоз кожи, зрачки расширены, реакции на свет нет. Дыхательные движения единичные. Тоны сердца не выслушиваются, пульс и АД не определяются.

ЭКГ: частые (200-500 в мин.) беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга по форме и амплитуде.

1.        Сформулируйте диагноз.

2.        Перечислите неотложные мероприятия.

Ответ

1.        Диагноз: фибрилляция желудочков.

2.        Неотложные мероприятия: электрическая дефибрилляция, закрытый массаж сердца, искусственная вентиляция легких.

  СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 9

У больного Ф. 30 лет после психоэмоционального перенапряжения внезапно развился приступ учащенного сердцебиения.

Из анамнеза выяснено, что в течение 5 лет периодически беспокоят кратковременные приступы учащенного сердцебиения, которые  не проходили самостоятельно. К врачам не обращался, не обследовался.

Объективно: кожа и видимые слизистые обычной окраски. Отеков нет. В легких везикулярное дыхание. При аускультации сердца определяется тахикардия с правильным ритмом. ЧСС — 180 в минуту.

На снятой ЭКГ — зубец Р отсутствует, интервалы R-R одинаковые, ЧСС -180 в минуту, желудочковый комплекс QRS не расширен (0,08 сек.).

1.Ваше заключение о характере нарушения ритма сердца.

2.Последовательность мероприятий но купированию данного состояния.

Ответ

1.        На ЭКГ документирована пароксизмальная наджелудочковая тахикардия.

2.        Последовательность лечебных мероприятий по купированию приступа:

1) вагусные пробы (массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы и др.). При отсутствии эффекта средство первого выбора верапамил 5-10 мг в/в струйно;

Критерии оценки решения ситуационных задач: