Российские рекомендации по лечению мерцательной аритмии

Аритмии – группа болезней, связанных с изменением формирования или проводимости внутрикардиального электрического импульса. Развиваются в любом возрасте, но чаще встречаются у пожилых людей, страдающих атеросклеротическим поражением сосудов, ИБС. Большинство разновидностей патологии не жизнеугрожающие и имеют хроническое течение. Немногие из них создают угрозу летального исхода и требуют реанимационного пособия.

Нарушение ритма сердца лечат с помощью антиаритмических препаратов, общеукрепляющих и кардиотропных лекарств, электроимпульсной терапии. Производится и хирургическое восстановление ЧСС (установка кардиостимулятора).

Что такое нарушение ритма сердца

Под термином понимают изменение частоты, порядка или характера коронарных сокращений, спровоцированное органическими или функциональными сбоями и выходящее за пределы нормальных референсных значений. Заболевание развивается при нарушении миссии атриовентрикулярного или синусно-предсердного узла, возникновении дополнительных участков эктопической активности в желудочках или предсердиях, ранней или поздней деполяризации миокарда. Кроме того, сбой ритма происходит при чрезмерном торможении импульса во время его движения по проводящим путям (АВ-узел, пучок Гиса). В тяжёлых случаях развивается полная блокада.

Российские рекомендации по лечению мерцательной аритмии

Аритмией считается несколько состояний, таких как тахикардия (в том числе пароксизмальная), брадикардия, экстрасистолия, фибрилляция предсердий, мерцание желудочков. Каждое из них имеет свой патогенетический механизм, особенности течения и терапии. Код по МКБ-10 – I44 – I49. Физиологическое учащение скорости сокращений сердца, возникающее после физической нагрузки, не является заболеванием. Подобные процессы проходят самостоятельно, в течение 2–5 минут по окончании прекращения работы.

Классификация

Деление аритмий на группы происходит по местонахождению очага патологии и особенностям течения процесса. По локализации поражённой зоны выделяется две формы болезни: суправентрикулярная и желудочковая. Каждая из них дробится на несколько типов в соответствии с имеющимися изменениями в работе сердца.

Тахикардия

Ускорение ЧСС выше 90 сокращений в минуту. При предсердной локализации очага патологии соотношение артериальной и вентрикулярной деятельности в норме. При усиленной активности со стороны желудочков отмечается асинхронизация. Может сохраняться постоянно или протекать в пароксизмальной форме. В этом случае приступы сердцебиения возникают периодически, вне зависимости от воздействия внешних факторов.

Брадикардия

Замедление ЧСС до 60 ударов и менее, вызванное нарушением прохождения импульса, слабостью или полным прекращением работы водителя ритма. При блокаде СА-узла частота сокращений снижается до 60–65, АВ-соединения: до 30–40 раз в минуту. В последнем случае функцию формирования электрической активности берёт на себя пучок Гиса, который физически не способен выдавать более частые команды к сокращению миокарда.

Экстрасистолия

Внеочередные удары, при которых не сбивается ритм в целом. В норме у здорового человека происходит 10 внеплановых ударов сердца за сутки. Более частое их появление свидетельствует о коронарных изменениях. Патология протекает в виде бигеминии или тригеминии (э/с возникает через 2 или 3 нормальных сжатия соответственно).

Фибрилляция

Представляет собой хаотичное сокращение волокон миокарда, при котором он не способен полноценно прокачивать кровь. Подобный сбой в работе предсердий протекает и в хронической форме. Фибрилляция желудочков становится причиной несостоятельности ССС и гибели больного.

Врожденные нарушения ритма

К их числу относят синдром удлинённого или укороченного интервала QT, Бругада, полиморфную желудочковую тахикардию. Причины – в дисфункции ионных каналов, неизлечимой генетической патологии развития. Болезнь проявляется в виде изменения внутрисердечной проводимости, нарушении правильного соотношения процессов поляризации и деполяризации.

Приведённая классификация неполная. В реальности каждый из пунктов подразделяется на разновидности, рассматривать которые в формате статьи нецелесообразно.

Симптомы

Клиническая картина у пациентов с той или иной разновидностью аритмии неспецифична. Отмечаются жалобы на ухудшение самочувствия, дискомфорт в груди, головокружение, слабость. При тахикардии возникает ощущение сердцебиения. Брадикардия, сопровождающаяся снижением артериального давления, может приводить к развитию синкопальных состояний. Сбои по типу желудочковой экстрасистолии клинически не проявляются. Их обнаруживают при проведении электрокардиографии.

Объективное обследование пациента помогает выявить усиление верхушечного толчка, рост пульса выше 90 ударов в минуту при тахикардии, падение ниже 60 уд/мин – при брадиаритмии. Экстрасистолы также выявляются по PS. При этом врач ощущает под пальцами внеочередной толчок, не соответствующий имеющемуся ритму. При снижении АД пациент бледен, дезориентирован, дискоординирован. Возможно появление акроцианоза, тошноты, рвоты, головной боли. Дыхание учащённое, отмечается уменьшение или компенсаторное увеличение ЧСС.

Фибрилляция желудочков проявляется всеми признаками клинической смерти, в том числе отсутствием респираторной активности, пульса на больших артериях, сознания. Кожа пациента мертвенно-бледная или мраморная, рефлексов нет. На ЭКГ просматриваются крупные или мелкие волны, комплексы QRS отсутствуют. При аускультации не удаётся выслушать сердечные тоны. Показано немедленное начало реанимационных мероприятий.

Причины аритмии

В первую очередь, изменения коронарного темпа возникают у пациентов, имеющих хронические патологии системы кровообращения: врождённые пороки сердца, ишемическую болезнь, кардиомиопатию. Эпизоды могут развиваться на фоне гипертонического криза, чрезмерных психических потрясений, переживаний. На коронарную проводимость и формирование импульса влияют некоторые лекарственные средства: симпатомиметики, антидепрессанты, диуретики, антиаритмики. Использованные неправильно, они могут стать причиной нарушений. К внесердечным факторам относится курение, употребление алкоголя и энергетических напитков, насыщенных кофеином, гипоксия любой этиологии. Ритм может сбиваться у людей, страдающих тиреотоксикозом, синдромом каротидного синуса.

Диагностика

Основной метод выявления аритмии – регистрация электрофизической активности сердца (ЭКГ). При тахикардиях с сохранением нормального синусового темпа интервал R-R составляет менее 0.7 секунды. При этом форма комплекса QRS не изменена, зубцы P присутствуют перед каждым графическим отображением систолы желудочков. При брадикардии время между вершинами «R» составляет более 1 с. После восстановления ритма этот показатель изменяется в пределах 0.1–0.7 с. При вентрикулярных экстрасистолиях на плёнке просматриваются внеочередные зоны QRS изменённого вида. Предсердная разновидность патологии характеризуется правильной формой желудочкового комплекса и изменением зубца «P». Атриальная фибрилляция проявляется исчезновением или нерегулярным появлением рисунка atrium-активации, мелкой волнистостью участка T-Q.

Если присутствуют сложные аритмии, диагностика которых по результатам стандартной ЭКГ невозможна, проводятся дополнительные исследования:

Холтеровское суточное мониторирование сердечной деятельности.
Массаж каротидного синуса.
Чреспищеводная электрокардиография, которая используется для определения типа желудочковой аритмии.

Локализацию очага с высокой точностью устанавливают с применением инвазивного электрофизиологического обследования. Как правило, это бывает нужным только при подготовке к кардиохирургическому вмешательству.

Лечение

Существующие клинические рекомендации содержат три метода терапии нарушений сердечного ритма: медикаментозный, аппаратный, хирургический. Предпочтительно лекарственное воздействие, так как риск осложнений при этом минимален. Операция показана только в тех случаях, когда заболевание представляет непосредственную опасность для жизни.

Медикаменты

Восстанавливать ритм с помощью химических средств должен врач-кардиолог. Пациентам назначают такие лекарства, как Хинидин, Фенитоин, Аллапинин, Атенолол, Амиодарон, Верапамил. Все они относятся к классу антиаритмических средств. Кроме того, могут использоваться сердечные гликозиды (Дигоксин) или ингибиторы IF тока СУ (Ивабрадин). При падении ЧСС ниже нормы вводят Атропин, Адреналин, Допамин, Левосимендан.

Аппаратные способы

Для механического устранения аритмогенного очага применяется его катетерная аблация. Во время проведения процедуры врач проталкивает тонкий проводник в поражённую зону и с помощью электрического импульса разрушает её. Если у пациента диагностировано критическое снижение ЧСС по причине несостоятельности водителя ритма, ему устанавливают кардиостимулятор – устройство, заменяющее собой синусно-предсердный узел. При желудочковой фибрилляции производится кардиоверсия – воздействие электрическим током, направленное на восстановление синусового ритма.

Оперативное лечение

Открытое вмешательство показано только при крайне тяжёлых формах болезни, в ближайшей перспективе угрожающей жизни больного. Работа проводится в условиях специализированной операционной, которая оснащена аппаратом искусственного кровообращения, всем необходимым для восстановления коронарной деятельности. Во время процедуры врач производит вскрытие сердца и механическим путём устраняет имеющиеся нарушения.

Возможные осложнения

Аритмии постоянного типа могут протекать без прогрессирования на протяжении многих лет. Порой они выявляются только во время плановой диспансеризации. При этом эффективность работы сердца уменьшается, повышается нагрузка на миокард и сосудистую систему. У таких пациентов снижается переносимость физической работы, происходит общее ухудшение состояния, возможны скачки АД. Со временем у многих развивается хроническая сердечная недостаточность, сопровождающаяся появлением внутренних и внешних отёков, ухудшением перфузии тканей. При развитии фибрилляции желудочков и отсутствии экстренной медицинской помощи пациент погибает.

Профилактика и прогноз

Для предотвращения сердечных заболеваний желательно отказаться от курения, злоупотребления алкоголем, сидячего образа жизни, поедания жирной пищи. Рекомендуется поддерживать вес тела в рамках приемлемых значений, допускать только умеренные динамические нагрузки (пешие прогулки, пробежки), во время рабочего дня делать короткую разминку каждые 1–2 часа. Прогноз в связи с аритмиями относительно благоприятный. При поддерживающем лечении состояние больного удаётся сохранить на приемлемом уровне. Ребёнка с пороками сердца и нарушениями ритма не берут в армию, он нуждается в пожизненном диспансерном наблюдении. С этой точки зрения, прогноз для пациентов молодого возраста неблагоприятен.

Заключение врача

Нарушения в работе сердца представляет опасность для здоровья и жизни человека. Однако современные методы лечения позволяют купировать аритмию и восстановить нормальную коронарную деятельность. В диагностике и терапии аномалий кардиологического профиля существует много нюансов и тонкостей, не учитывать которые нельзя. Поэтому самостоятельно восстановить сердечный ритм невозможно. Выздоровление наступит только при раннем обращении за помощью в ЛПУ, соблюдении всех рекомендаций и назначений врача.

Источник

Клинические рекомендации по лечению аритмий

В свободном доступе опубликованы клинические рекомендации по лечению пациентов с мерцательной аритмией. Рекомендации подготовлены Американским колледжем кардиологов и Американской ассоциацией кардиологии и обобщат ранее выпущенные клинические руководства 2006 и годов. Они охватывают вопросы фармакологического и немедикаментозного лечения мерцательной аритмии в отношении контроля сердечного ритма и профилактики тромбоэмболий.

Дополнение от 27/07/. В свободном доступе также опубликованы рекомендации Агентства исследования качества в здравоохранении по лечению мерцательной аритмии .

Дополнение от 25/07/. В свободном доступе опубликованы основные положения и полные рекомендации по лечению мерцательной аритмии от Национального института наилучшей клинической практики Англии.

Дополнение от 02/11/. В бесплатном доступе опубликованы рекомендации по ведению пациентов с мерцательной аритмией Американской кардиологической ассоциации, Американского колледжа кардиологов и Общества по лечению нарушений ритма сердца.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: аритмия, смертность, тромбоэмболические осложнения, анамнез, эмболия, атеросклероз, аорта, Варфарин

Ишемический инсульт (ИИ) представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему, так как часто приводит к смерти или стойкой инвалидизации больных [1]. Результаты крупных проспективных исследований, проведенных в 1980-90-х годах, показали, что назначение Варфарина способствует снижению риска тромбоэмболических осложнений на 61%, в то время как назначение аспирина – только на 22% [2–6].

Несмотря на то, что введенная система стратификации больных МА по степени риска тромбоэмболий (ТЭ) введена с 2001 года, по-прежнему в рутинной клинической практике риск инсульта и системных эмболий у больных МА часто недооценивается. В Америке Варфарин получают только половина стационарных и треть амбулаторных больных, нуждающихся в нем.

В 2001 году была предложена шкала CHADS2 (Cardiac Failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke), позволяющая спрогнозировать риск инсульта у каждого конкретного больного [7]. Такие факторы, как хроническая сердечная недостаточность (ХСН), артериальная гипертония (АГ), возраст 75 лет и сахарный диабет, оцениваются в 1 балл, а ИИ/транзиторная ишемическая атака (ТИА) или системные эмболии в анамнезе – в 2 балла (табл. 1).

Частота инсультов увеличивается пропорционально возрастанию количества баллов по шкале CHADS2. Низким и средним риском тромбоэмболических осложнений обладают пациенты, имеющие 0 и 1 балл по шкале CHADS2 соответственно. Больным низкого риска показана терапия аспирином, для больного среднего риска возможен выбор между Варфарином и аспирином. Больные, получившие 2 и более баллов по шкале CHADS2, имеют абсолютные показания к терапии варфарином.

Шкала CHADS2 имеется два несомненных преимущества – простоту и удобство использования в реальной клинической практике. Однако накопление новых данных в течение последних лет позволило определить некоторые ограничения. Действительно ли «низкий риск» отражает реально низкий риск? И не служит ли трактовка формулировки «или варфарин или аспирин» в отношении больных среднего риска в реальной клинике поводом не назначения варфарина в группе пациентов среднего риска?

В 2009 году группой исследователей из Бирмингема под руководством Lip [8] была предложена новая система стратификации больных, названная ими CHA2DS2-VASc, которая вошла в Рекомендации Европейского общества кардиологов, изданные в 2010 году.

Общие положения Рекомендаций Европейского общества кардиологов по лечению мерцательной аритмии

Антитромботическая терапия рекомендована всем больным МА, кроме больных низкого риска (идиопатическая МА, возраст

Американский колледж кардиологии (АСС) и Американская кардиологическая ассоциация (AHA) совместно занимаются разработкой методических рекомендаций в области сердечнососудистых заболеваний с 1980г. Большой честью для членов специального комитета является то, что в разработке этих рекомендаций с 2001г.

участвует Европейское кардиологическое общество (ESC). Данный документ редактируется рецензентами и ежегодно пересматривается рабочей группой. Эксперты тщательно анализируют научную литературу, при обсуждении методов фармакотерапии используются результаты клинических исследований лекарственных средств, зарегистрированных в Северной Америке и/или Европе.

В конце августа 2010г. на Конгрессе ESC, проходившего в Стокгольме были представлены новые рекомендации по ведению больных с ФП. В отличие от предыдущих Рекомендаций (2001г., 2006г.) эти рекомендации исключительно Европейские. В Европе и США для лечения пациентов разрешены различные препараты и по сравнению с Европой в США работает значительно больше врачей кардиологов и электрофизиологов, поэтому Европейские рекомендации ориентированы и на врачей общей практики и семейных врачей.

В целом тактика ведения больных с ФП не требует значительной адаптации для России, но есть некоторые особенности. В России отсутствует ряд лекарственных препаратов, которые приводятся в рекомендациях (1С — фле- каинид и III класс дофетилид, ибутилид). В Европейских рекомендациях не приводятся такие отечественные препараты как нибентан и этацизин.

По мнению некоторых авторов, в России вместо ибутилида для внутривенной кардиоверсии при ФП, по-видимому, можно использовать нибентан, однако, его эффективность и безопасность не изучалась в крупных рандомизированных клинических испытаниях. Ввиду отсутствия в России полного спектра ААП, приводимых в рекомендациях, выбор препарата для кардиоверсии в России может ограничиваться амиодароном, нибентаном, прокаимидом и пропафеноном.

Клинические исследования показали, что стратегия контроля синусового ритма не имеет преимуществ перед контролем частоты желудочкового ритма.

В первую очередь следует выбрать первичную стратегию лечения — контроль ЧСС или ритма. Если выбрана первая стратегия, то не предпринимаются меры, направленные на восстановление и/или удержание синусового ритма. Независимо от выбранной стратегии — контроль ЧСС или ритма — необходимо также использовать антитромботические средства для профилактики ТЭ.

Необходимо оценивать тяжесть симптомов, обусловленных ФП. Для этого можно использовать определение индекса симптомов EHRA.

Таблица 2

Индекс симптомов фибрилляции предсердий

Однако лечение следует подбирать индивидуально с учетом выраженности и частоты симптомов, сопутствующих заболеваний и ответа на лечение. В зависимости от наличия симптомов контроль ЧСС может быть первичной стратегией лечения у пожилых больных с персистирующей ФП. У молодых людей, особенно с изолированной пароксизмальной ФП, может оказаться предпочтительной стратегия контроля ритма.

В лечении используют фармакологические и нефармакологические методы лечения. Лекарственные средства и аблация позволяют контролировать как ЧСС, так и ритм. В определенных ситуациях хирургическое вмешательство имеет преимущества.

Необходимость в антикоагуляции зависит от риска развития инсульта, а не сохранения синусового ритма. Если планируется контроль ритма, то лечение обычно начинают с лекарственных средств, а аблацию рассматривают как метод второй линии, особенно у больных с изолированной ФП. У некоторых больных, особенно молодых людей, у которых ФП сопровождается выраженными симптомами и необходимо удержание синусового ритма, радиочастотная аблация имеет преимущества перед многолетней антиаритмической терапией.

Операция аблации ЛП могут быть дополнением к аортокоронарному шунтированию или операциям на клапанах сердца, что позволяет предупредить рецидив ФП после хирургического вмешательства. Тромбы в 95% случаев образуются в ушке ЛП, поэтому эту структуру обычно исключают из циркуляции во время кардиохирургических вмешательств у больных группы риска развития послеоперационной ФП, хотя не доказано, что эта мера эффективна в профилактике инсульта.

Если планируется кардиоверсия, а длительность ФП не известна или превышает 48 ч, то больным, с отсутствием факторов риска, может быть проведена кратковременная антикоагуляция. Если контроль ЧСС не приводит к адекватному симптоматическому эффекту, то целью лечения является восстановление ритма. Ранняя кардиоверсия может оказаться необходимой, если ФП сопровождается артериальной гипотонией или декомпенсацией ХСН.

В предыдущих рекомендациях для оценки факторов риска ТЭ предложен индекс CHADS2.Терапия антагонистами витамина К (АВК) показана CHADS2 {amp}gt; 2, при отсутствии противопоказаний. Риск инсульта считают низким при CHADS2 =0. Все факторы риска, оцениваются в 1 балл, а наличие перенесенного инсульта или ПНМК в 2 балла.

Способы очищения сосудов головного мозга

Медики тоже владеют несколькими методиками и знают, как почистить кровеносные сосуды. В условиях стационара вам могут предложить следующие методики:

Экстракорпоральная гемокоррекция — метод, при котором во время процедуры забирают примерно 200−500 мл крови пациента, затем с помощью центрифуги разделяют ее на плазму и эритроцитарную массу. Эритроцитарную массу вводят обратно, а плазму подвергают очистке от холестерина. Во время следующей процедуры чистую плазму вводят обратно и берут новую порцию крови для очистки.
Медикаментозная терапия — метод, при котором используются витамин С в больших дозах, витамин В2, а также препараты, растворяющие холестерин и расширяющие сосуды головного мозга.
Фитотерапия — метод, при котором врач советует использовать лечебные свойства растений.

Фитотерапия сосудов головного мозга проводится в домашних условиях. Проводить очистку с целью профилактики, даже если вы совершенно здоровы, нужно минимум 1−2 раза в год, а тем, у кого уже есть проблемы, проводить не меньше 3−4 раз в год.

Помимо очистки, может потребоваться и восстанавливающая терапия для сосудов. Помимо медикаментозной терапии, которую назначает врач, для питания стенок сосудов можно принимать витаминно-минеральные комплексы с содержанием в них витаминов А, Е, С, а также кальция, магния, селена, цинка.

Как почистить сосуды результативно, но в то же время мягко и безопасно? Для этого необходимо соблюдать ряд мер, которые в совокупности дадут хороший результат:

Отказ от курения и приема больших доз алкоголя.
Ввести в рацион больше свежих продуктов и снизить употребление жареной, жирной, консервированной пищи с высоким содержанием холестерина. И вообще, тема «диета при атеросклерозе» — это отдельная тема.
Больше двигаться, ходить пешком, совершать комплекс физических упражнений по утрам и вечерам.
Ну и конечно, проводить очистку сосудов головного мозга несколько раз в год.

Главное, что нужно знать и помнить — это как почистить сосуды от холестерина, так как именно «плохой» или твердый холестерин откладывается на стенках сосудов. Имеются продуты, травы и лечебные растения, в которых есть большое количество сапонинов — это специальные вещества, препятствующие накоплению холестерина в крови.

Самыми часто встречающимися являются такие лечебные травы:

Плоды облепихи.
Кора малины и калины.
Соцветия лечебной ромашки.
Плоды и листья чеснока.
Плоды боярышника.
Зверобой.
Корень женьшеня.

Используя отвары, настойки отдельных компонентов, а также используя разнообразные сборы из этих трав, не будет проблем, как можно почистить сосуды. Если в ежедневный рацион ввести хотя бы что-то их этих растений, можно сделать процесс очистки сосудов головного мозга (и не только головного мозга) приятным и не занимающим много времени и усилий.

В народе есть много рецептов народной медицины, которые помогают поддерживать обмен веществ (особенно жировой и углеводный). Ведь очистить сосуды можно, но если вести прежний образ жизни, холестериновые бляшки окажутся через несколько лет на прежнем месте.

Как почистить сосуды народными средствами и при этом сохранять обмен веществ? Для этого в рационе должны быть растительные продукты, богатые полиненасыщенными жирными кислотами. К ним относятся:

Плоды шиповника.
Ягоды облепихи или масло, полученное из ягод.
Семена укропа или фенхеля.
Листья подорожника.
Листья лимонника.

Помимо этого, полезно в рацион добавлять морскую рыбу, все сорта орехов, растительные масла первого или холодного отжима. Помимо этого, лишний холестерин хорошо выводит грубая клетчатка, к которой относятся все сорта капусты, зелень, яблоки, отруби, практически все злаки, бобовые, семечки. Хорошо растворяет и выводит холестерин зеленый чай, который можно заваривать весь день, особенно тем, у кого уже есть повышенный холестерин в крови. Зеленый чай повышает усвоение мягкого холестерина, нужного нам для работы головного мозга и эндокринной системы.

Российские рекомендации по лечению мерцательной аритмии

Что такое нарушение ритма сердца

Классификация

Тахикардия

Брадикардия

Экстрасистолия

Фибрилляция

Врожденные нарушения ритма

Симптомы

Причины аритмии

Диагностика

Лечение

Медикаменты

Аппаратные способы

Оперативное лечение

Возможные осложнения

Профилактика и прогноз

Заключение врача

Клинические рекомендации по лечению аритмий

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ

Способы очищения сосудов головного мозга

Рекомендации ESC по лечению фибрилляции предсердий (2016)