Особенности клинического течения острого аппендицита у беременных
Аппендицит при беременности — это острое или хроническое воспаление червеобразного отростка, возникшее у женщины во время гестации, в родах или сразу после них. Проявляется внезапной постоянной или приступообразной болью разной интенсивности в правых отделах живота, повышением температуры, тошнотой, рвотой. Диагностируется с помощью физикального осмотра, трансабдоминального УЗИ, лабораторных исследований крови, экстренной диагностической лапароскопии. Лечение оперативное с удалением аппендикса и последующей терапией для предупреждения осложнений и возможного прерывания беременности.
Общие сведения
Острый аппендицит является наиболее распространённой абдоминальной хирургической патологией у беременных. Он выявляется у 0,05-0,12% женщин, вынашивающих ребёнка. Заболеваемость воспалением аппендикулярного отростка при беременности несколько выше, чем у небеременных. До 19-32% случаев острого аппендицита возникает в 1-м триместре, 44-66% — во 2-м, 15-16% — в 3-м, 6-8% — после окончания родов. Отмечаются спорадические случаи воспаления аппендикса в родах.
Актуальность рассмотрения аппендицита при гестации как особой разновидности заболевания обусловлена стёртостью клинической картины и его выявлением на поздних деструктивных стадиях, когда прогноз для матери и ребёнка ухудшается. Так, у беременных гангренозная форма воспаления наблюдается в 5-6 раз, а перфоративная — в 4-5 раз чаще по сравнению с небеременными женщинами. Именно деструктивные варианты зачастую провоцируют прерывание гестации и гибель плода.
Аппендицит при беременности
Причины
Аппендицит при беременности возникает за счёт патологической активации смешанной микрофлоры, которая обитает в просвете кишечника. Возбудителями заболевания обычно становятся анаэробные неспорообразующие бактерии (кокки, бактероиды), реже — стафилококки, энтерококки, кишечные палочки. При беременности существует ряд дополнительных факторов, способствующих развитию аппендицита:
- Смещение слепой кишки и аппендикса. Под давлением растущей матки начальные отделы толстого кишечника постепенно смещаются вверх и кнаружи. В результате червеобразный отросток может перегибаться, растягиваться, нарушается его опорожнение, ухудшается кровоснабжение. Подвижность и нетипичное размещение органа препятствуют защитному спаечному ограничению воспаления.
- Запоры. До двух третей беременных и каждая третья роженица испытывают затруднения с опорожнением кишечника. Это связано с ухудшением перистальтики из-за снижения чувствительности мышечной стенки к стимуляторам сокращений и угнетающим действием прогестерона. При запорах содержимое аппендикулярного отростка застаивается, а вирулентность кишечной флоры повышается.
- Снижение кислотности желудочного сока. Хотя для беременности более характерна повышенная кислотность, у части пациенток, страдающих хроническим гипоацидным гастритом, смещение внутренних органов приводит к обострению заболевания. Желудочный сок перестаёт выполнять защитную функцию, что приводит к активации микрофлоры желудочно-кишечного тракта.
- Нарушение иммунной реактивности. Относительный физиологический иммунодефицит является одним из механизмов защиты плода от отторжения организмом матери. Кроме того, при беременности происходит перераспределение антител для обеспечения гуморального иммунитета ребёнка. Дополнительным фактором становится компенсаторная перестройка лимфоидной ткани слепой кишки.
Патогенез
В развитии аппендицита во время беременности играет роль сочетание окклюзивных и неокклюзивных механизмов. Почти в двух третях случаев заболевание начинается с нарушения оттока содержимого аппендикса из-за запоров, перегиба и гиперплазии лимфоидной ткани. У части беременных аппендицит становится результатом ишемии смещённого отростка. Постепенное растяжение стенок органа под давлением скапливающейся слизи, выпота и газов делает его уязвимым для повреждения микроорганизмами, обитающими в кишечнике. Ситуация усугубляется нарушениями кровоснабжения, возникшими в результате смещения и растяжения органа, а также изначально высокой вирулентностью флоры на фоне снижения иммунитета.
Под действием токсинов, массово производимых микроорганизмами, изъязвляется слизистая оболочка отростка (первичный аффект Ашоффа). В ответ на действие инфекционных агентов начинается локальная воспалительная реакция с выделением большого количества интерлейкинов и других медиаторов. Сначала процесс воспаления локализуется в червеобразном отростке, однако деструкция мускульного слоя приводит к разрыву органа и вовлечению брюшины. Особенностью аппендицита при беременности является более быстрая генерализация за счёт смещения аппендикса и иммунных нарушений.
Классификация
Систематизация форм заболевания у беременных соответствует общеклинической классификации, используемой отечественными абдоминальными хирургами. В её основу положены критерии остроты патологии, наличия осложнений и особенностей морфологических процессов, происходящих в аппендикулярном отростке. По скорости развития, длительности и выраженности симптоматики различают острый и хронический (первичный или рецидивирующий) аппендицит. С клинической точки зрения важно учитывать морфологические формы заболевания, которые фактически являются стадиями его развития. Выделяют такие варианты воспаления, как:
- Катаральное. В воспалительный процесс вовлечены слизистая аппендикса и его подслизистый слой. Наиболее лёгкая форма заболевания, которая длится около 6 часов и диагностируется у 13-15% беременных.
- Флегмонозное. Воспаление распространяется на мышечный слой и серозную оболочку. Прогноз аппендицита становится более серьёзным. Флегмона аппендикса наблюдается в 70-72% случаев и продолжается от 6 до 24 часов.
- Гангренозное. Характеризуется частичной или полной деструкцией аппендикулярного отростка. Прогностически наиболее неблагоприятная форма заболевания. Выявляется у 12-17% пациенток через 24-72 часа от начала воспаления.
Сравнительное учащение деструктивных флегмонозной и гангренозной форм аппендицита в гестационном периоде по отношению к основной популяции связано с более поздним обращением за медицинской помощью при стёртой клинической симптоматике. Для более точного прогнозирования и выбора хирургической тактики при беременности обоснованным является выделение осложнённых вариантов воспаления, при которых формируются периаппендикулярный и другие абсцессы брюшной полости, развиваются перитонит, периаппендицит, пилефлебит, абдоминальный сепсис.
Симптомы аппендицита
В I триместре признаки заболевания практически такие же, как и вне периода беременности. Пациентка обычно ощущает внезапную режущую боль справа в подвздошной области, которая носит постоянный или приступообразный характер, может иррадиировать в низ живота и поясницу. Иногда болевые ощущения сначала возникают в эпигастрии и лишь потом перемещаются в типичное место. Возможны тошнота, рвота, разовое расстройство стула, вздутие живота, гипертермия, напряжение брюшных мышц, ощущение нехватки воздуха. Позднее обращение к специалисту может быть обусловлено объяснением диспепсических расстройств ранним токсикозом, а тазовых болей — угрозой выкидыша.
Специфика проявлений заболевания во II-III триместрах связана со смещённым расположением аппендикса, менее выраженным болевым синдромом и растянутостью мышц передней стенки живота, усложняющей выявление симптомов раздражения брюшины. Болевой синдром чаще умеренный, большинство пациенток связывают его с развивающейся беременностью. Обычно боль локализована в правой части живота ближе к подреберной области.
Наблюдается субфебрильная температура, иногда возникает тошнота и однократная рвота. Напряжение растянутых мышц улавливается с трудом. Из всех перитонеальных симптомов более выражены симптомы Образцова (усиление болезненности в правой подвздошной области при поднятии выпрямленной правой ноги) и Бартомье-Михельсона (усиление болевых ощущений при пальпации слепой кишки в положении беременной на левом боку). В целом, в отличие от аппендицита у небеременных, клиническая картина чаще бывает нетипичной, что осложняет диагностику.
В родах патология наблюдается крайне редко, отличается неблагоприятным течением. Характерный для аппендицита болевой синдром и напряжение мускулатуры живота маскируются схватками. Воспаление аппендикса можно заподозрить по гипертермии, ослаблению или дискоординации родовой деятельности, сохранению и даже усилению боли в правой половине живота в межсхваточном периоде. После родов обычно отмечается типичное течение аппендицита с возникновением боли, тошноты, рвоты и повышением температуры. Однако мышечное напряжение менее выражено, поскольку мускулатура живота ещё не полностью восстановила тонус после беременности.
Осложнения
Несвоевременная диагностика острого аппендицита и промедление с удалением воспалённого аппендикса приводят к перфорации отростка и развитию осложнённых форм болезни — перитонита с тяжёлой интоксикацией, пилефлебита, абсцессов брюшной полости, септического шока. Раздражение беременной матки воспалительными метаболитами и образовавшимися спайками, лихорадочное состояние, повышение внутрибрюшного давления, инструментальные травмы, психоэмоциональный стресс в 2,7-3,2% случаев провоцируют выкидыш на ранних гестационных сроках и преждевременные роды — на поздних.
После аппендэктомии возрастает риск отслойки нормально расположенной плаценты, внутриутробного инфицирования плода, развития хориоамнионита, гипоксии плода, аномалий родовой деятельности, гипотонических кровотечений в родах и послеродовом периоде. Гибель ребёнка при неосложнённых формах аппендицита, по данным разных акушеров-гинекологов, наблюдается в 2-7% случаев, при разрыве отростка она увеличивается до 28-30%, а при перитоните достигает 90%. Материнская смертность при остром воспалении аппендикса составляет 1,1%, что в 4 раза больше, чем у пациенток без беременности.
Диагностика
Правильный диагноз аппендицита на догоспитальном этапе устанавливается лишь в 42,9% случаях заболевания, у остальных больных предполагается угроза прерывания беременности. Поздняя диагностика и несвоевременное выполнение операции ухудшают прогноз воспаления. Физикальное обследование у беременных менее информативно. При использовании традиционных методов постановки диагноза у пациенток с возможным аппендицитом необходимо учитывать ряд особенностей, обусловленных спецификой гестационного периода:
- Общий анализ крови. Диагностическая ценность лабораторной диагностики аппендицита при беременности невысока. Характерные для заболевания повышение СОЭ и лейкоцитоз могут наблюдаться при физиологическом течении гестации. Полученные результаты рекомендуется оценивать в динамике. О вероятном воспалении аппендикса свидетельствует быстрое нарастание воспалительных изменений в крови.
- УЗИ брюшной полости. В норме червеобразный отросток не визуализируется. При аппендиците он определяется в виде гиперэхогенного неперестальтирующего образования диаметром от 6,0-10,0 мм с утолщённой стенкой, исходящего из слепой кишки. Чувствительность метода достигает 67-90%. При необходимости УЗИ дополняют допплерометрией, позволяющей обнаружить участок воспаления в брюшной полости.
- Диагностическая лапароскопия. Хотя с помощью эндоскопа червеобразный отросток можно полностью визуализировать в 93% случаев, существует ряд ограничений для использования метода. Обычно процедуру назначают при атипичном течении воспаления до 16-18 недели беременности, а также после родов. Во второй половине гестации эффективному осмотру червеобразного отростка и купола слепой кишки препятствует увеличенная матка.
С учётом клинических данных и результатов исследований острый аппендицит, возникший при беременности, удаётся вовремя выявить в 57,0-83,5% случаев. В зависимости от гестационных сроков дифференциальную диагностику аппендицита проводят с ранним токсикозом, угрозой выкидыша, внематочной беременностью, пиелитом беременных, перекрутом ножки кисты яичника, острым гастритом, прободением язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, холециститом, панкреатитом, почечной коликой, пиелонефритом. К ведению беременной с подозрением на воспаление аппендикса обязательно подключают хирурга. По показаниям пациентку консультируют гастроэнтеролог, гепатолог, уролог, нефролог, анестезиолог-реаниматолог.
Лечение аппендицита при беременности
При выявлении у беременной признаков воспаления аппендикулярного отростка показана срочная госпитализация и выполнение аппендэктомии вне зависимости от гестационного срока. Длительность наблюдения за пациенткой не должна превышать 2 часов, за которые необходимо провести дифференциальную диагностику и определиться с объёмом оперативного вмешательства. Основными терапевтическими целями при аппендиците у беременной являются:
- Аппендэктомия. До 18-недельного срока и после родов предпочтительна лапароскопическая операция. В остальных случаях производится лапаротомия через нижнесрединный разрез или модифицированный доступ, соответствующий предположительному расположению смещённой слепой кишки с аппендикулярным отростком. При проведении аппендэктомии необходимо создать условия для тщательной ревизии брюшной полости и её дренирования по показаниям. Если аппендицит диагностирован в родах, при нормальной родовой деятельности и катаральном или флегмонозном воспалении аппендикса вмешательство осуществляется по завершении родов с укорочением периода изгнания. Наличие клиники гангренозного или перфоративного процесса служит показанием для одновременного проведения кесарева сечения и удаления воспалённого аппендикса.
- Профилактика осложнений и прерывания беременности. Для ликвидации послеоперационного пареза кишечника беременным женщинам, перенесшим аппендэктомию, запрещено назначать прозерин, гипертонические клизмы, гиперосмотический раствор хлористого натрия, которые способны спровоцировать сокращения миометрия. Обычно для восстановления кишечной перистальтики на ранних сроках гестации применяют диатермию солнечного сплетения, а на поздних — поясничной области. В 1 триместре беременности с профилактической целью используют спазмолитические средства, при необходимости — прогестины, во 2-3 триместрах — токолитики. Для предупреждения инфекционно-воспалительных осложнений показаны антибактериальные препараты. Объём антибиотикотерапии после оперативного вмешательства определяется распространённостью процесса.
Прогноз и профилактика
Прогноз аппендицита зависит от времени его выявления, срока гестации, скорости принятия решения о проведении операции и правильности сопровождения беременности в послеоперационном периоде. Чем позже начато лечение, тем выше вероятность потери ребёнка и осложнённого течения аппендицита. При увеличении гестационного срока возрастает вероятность летального исхода у беременной, после 20 недели частота прерывания гестации повышается в 5 раз.
Хотя первичная профилактика аппендицита детально не разработана, в период беременности рекомендована коррекция диеты для обеспечения хорошего пищеварения и предупреждения возможных запоров, соблюдение режима питания с исключением перееданий, достаточная двигательная активность, своевременное лечение хронических заболеваний ЖКТ. При внезапном появлении любых необычных болевых ощущений в животе необходима срочная консультация специалиста в сфере абдоминальной хирургии или акушерства и гинекологии для ранней диагностики заболевания и профилактики осложнений.
Источник
Основные
проявления острого аппендицита:
1.
боль
– локальная в правой подвздошной
области, которая появляется вначале в
эпигастральной области(симптом Кохера)
2.
тошнота
и рвота
3.
расстройство
стула, обусловленная
парезом кишечника вследствие
распространения воспалительного
процесса по брюшине.
4.
повышение
температуры тела до
С
5.
боль
и напряжение мышц при поверхностной
пальпации
6.
аппендикулярные
симптомы(Ровзига, Ситковского,
Щеткина-Блюмберга, Бартомье-Михельсона,
Воскресенского, Образцова)
Ровзига
— при
пальпации в левой подвздошной области
и одновременном надавливании на
нисходящий отдел ободочной кишки
давление газов передается на илеоцекальную
область, что сопровождается болью.
Ситковского
— при положении больного на левом боку
в илеоцекальной области появляется
боль.
Воскресенского
— при быстром проведении ладонью по
передней брюшной стенке (поверх рубашки)
от правого реберного края вниз больной
испытывает боль.
Бартомье-Михельсона
— болезненность при пальпации слепой
кишки, усиливающаяся при положении на
левом боку.
Образцова
– при
поднимании выпрямленной в коленном
суставе правой ноги и одновременном
надавливании на слепую кишку усиливается
болезненность.
Щеткина-Блюмберга
— после мягкого надавливания на переднюю
брюшную стенку резко отрывают пальцы.
При воспалении брюшины возникает
болезненность, большая при отрывании
исследующей руки от брюшной стенки, чем
при надавливании на нее.
Резкая
боль, усиливающаяся при движениях и
ходьбе, вынуждает пациентов лечь в
постель и занять положение на спине.
При этом они стараются лежать неподвижно,
поскольку поворот тела, попытка лечь
или встать без помощи рук усиливает
боль в животе.
Локализация
боли в животе часто указывает на место
расположения воспалительного очага
в брюшной полости. Так, боль, сосредоточенная
в лонной области, внизу живота справа
может свидетельствовать о тазовой
локализации отростка. При медиальном
расположении аппендикса боль проецируется
на пупочную область, ближе к середине
живота. Наличие боли в поясничной
области, возможная иррадиация в правую
ногу, промежность, наружные половые
органы при отсутствии патологических
изменений в почке и мочеточнике могут
указывать на расположение воспаленного
отростка позади слепой кишки. Боль
в правом подреберье характерна для
подпеченочной локализации отростка.
Боль в левом нижнем квадранте живота
отмечается очень редко и может возникать
при левостороннем расположении
слепой кишки и отростка.
Обследование
необходимо начинать в положении пациента
лежа на спине. Не следует сразу
начинать с осмотра живота. Обратите
внимание на лицо больного, частоту
дыхания, пульса, величину артериального
давления.
При осмотре живота
находят, что конфигурация его, как
правило, не изменена, но иногда
отмечают некоторое вздутие в нижних
отделах, вызванное умеренным парезом
слепой и подвздошной кишки. Реже наблюдают
асимметрию живота, обусловленную
защитным напряжением мышц в правом
нижнем квадранте. При деструктивном
аппендиците часто обнаруживают некоторое
отставание в акте дыхания правой
половины живота, особенно в нижних
отделах. При перфоративном аппендиците
почти вся брюшная стенка напряжена, не
участвует в акте дыхания в связи с
возникшим перитонитом.
При
перкуссии живота у многих больных
удается определить умеренный тимпанит
над правой подвздошной областью, часто
распространяющийся на весь гипогастрий.
Пальпация живота
позволяет обнаружить два наиболее
важных симптома острого аппендицита —
локальную болезненность и напряжение
мышц брюшной стенки в правой подвздошной
области. Поверхностную пальпацию
следует начинать в левой подвздошной
области, последовательно проводя по
всем отделам (против часовой стрелки),
и заканчивать в правой подвздошной.
При
осторожном обследовании больного в
типичном случае можно определить
наиболее болезненную точку. Обычно она
располагается на границе между средней
и наружной третями линии, соединяющей
пупок и правую передневерхнюю ость
(точка Мак-Бернея) или на границе между
средней и правой третью линии, соединяющей
2 передневерхние ости подвздошных костей
(точка Ланца).
Лабораторное
исследование:
ОАК:
Чаще всего (90%)
обнаруживают
лейкоцитоз более 10- 109/л,
у 75% больных лейкоцитоз достигает
значения 12 • 109/л
и более, сдвигом лейкоцитарной формулы
влево, при этом у 2/з
больных обнаруживают более 75%
нейтрофилов.
ОАМ:
незначительное количество эритроцитов
и лейкоцитов, что обусловлено
распространением воспаления на
стенку мочеточника (при ретроцекальном
ретроперитонеальном расположении
отростка) или мочевого пузыря (при
тазовом аппендиците).
Инструментальные
методы исследования:
При
обзорной рентгеноскопии органов брюшной
полости у 80% больных можно выявить
один или несколько косвенных признаков
острого аппендицита: уровень жидкости
в слепой кишке и терминальном отделе
подвздошной кишки (симптом «сторожащей
петли»), пневматоз подвздошной и
правой половины ободочной кишки,
деформация медиального контура слепой
кишки, нечеткость контура m. ileopsoas.
Значительно реже выявляют рентгенопозитивную
тень калового камня в проекции
червеобразного отростка. При перфорации
аппендикса иногда обнаруживают газ в
свободной брюшной полости.
УЗИ:
Его прямыми отличительными признаками
являются увеличение диаметра червеобразного
отростка до 8— 10 мм и более (в норме 4—6
мм), утолщение стенок до 4—6 мм и более
(в норме 2 мм), что в поперечном сечении
дает характерный симптом «мишени»
(«кокарды»). Косвенными признаками
острого аппендицита считают ригидность
отростка, изменение его формы (крючковидная,
S-образная), наличие конкрементов в его
полости, нарушение слоистости его
стенки, инфильтрация брыжейки,
обнаружение скопления жидкости в брюшной
полости.
Лапароскопические
признаки острого аппендицита можно
также разделить на прямые и косвенные.
К прямым признакам относят видимые
изменения отростка, ригидность
стенок, гиперемию висцеральной брюшины,
мелкоточечные кровоизлияния на серозном
покрове отростка, наложения фибрина,
инфильтрация брыжейки. Непрямые признаки
— наличие мутного выпота в брюшной
полости (чаще всего в правой подвздошной
ямке и малом тазу), гиперемия париетальной
брюшины в правой подвздошной области,
гиперемия и инфильтрация стенки слепой
кишки.
Специфических
признаков катарального аппендицита,
позволяющих отличить его при
лапароскопии от вторичных изменений
отростка (на фоне пельвиоперитонита,
аднексита, мезаденита, тифлита), не
существует.
При
флегмонозном аппендиците отросток
утолщен, напряжен, серозная оболочка
гиперемирована, имеет геморрагии, налеты
фибрина. Брыжейка инфильтрирована,
гиперемирована. В правой подвздошной
области может быть виден мутный выпот.
При
гангренозном аппендиците отросток
резко утолщен, зеленовато-черного цвета,
неравномерно окрашен, на его серозной
оболочке видны множественные очаговые
или сливные кровоизлияния, наложения
фибрина, брыжейка резко инфильтрирована.
В правой подвздошной области часто
виден мутный серозно-фибринозный выпот.
Дифференциальная
диагностика:
1.
пневмония и базальный плеврит справа.
2.
МКБ.
3.
паранефрит.
4.
острый холецистит.
5.
кишечная непроходимость.
6.
перфорированная язва.
7.
рак илеоцекального угла.
8.
рак чревообразного отростка.
9.
заболевания лимфотической ткани
(мезоденит, лимфома)
10.
воспаление придатков матки
11.
внематочная беременность.
12.
разрыв кисты яичника
13.
воспаление Меккелева дивертикула(локальное
мешковидное выпячивание стенки
подвздошной кишки, образовавшееся
вследствие неполного заращения желточного
протока, который участвует в питании
плода, на расстоянии 10-100 см от
илиеоцекального угла).
14.
перфорация кишки инородным телом
15.
иерсиниоз
16.
болезнь Крона
17.
болезнь Шенлейна-Геноха.
Особенности
течения острого аппендицита у детей:
Локальная
болезненность при пальпации живота
проявляется криком, «подтягиванием
ножки» и «отталкиванием руки врача».
Напряжение брюшной стенки лучше
определяется на вдохе сравнительной
пальпацией левой и правой половины
живота.
Беспокойных детей
лучше осматривать на руках у матери или
во время сна. При отсутствии острого
аппендицита ребенок не будет реагировать
на пальпацию и не проснется.
В противном случае
ригидность брюшной стенки сохраняется,
а ребенок просыпается от усиления болей
в животе, начинает «сучить» ножками.
Ведущими в
диагностике острого аппендицита у
детей, как впрочем и у взрослых, остаются
симптомы перитонеальной триады:
болезненность, напряжение брюшной
стенки и симптом Блюмберга.
У детей первых 3
лет жизни наблюдаются две важные
особенности течения острого аппендицита:
преобладание общих симптомов над
местными и быстрый переход воспаления
с собственно червеобразного отростка
на окружающую брюшину.
У маленьких детей
многие заболевания начинаются общей
симптоматикой: вялость или беспокойство,
рвота, жидкий стул, высокая до 40оС
температура и боли в животе.
Обычно они
отказываются от еды и лежат на правом
боку с подтянутыми к животу ногами.
Интоксикация проявляется бледностью
и цианозом кожных покровов и слизистых
оболочек, тахикардией, значительным
расхождением пульса и температуры.
У детей острые
процессы в животе и экстраабдоминальные
заболевания часто сопровождаются
выраженной общей реакцией и брюшной
симптоматикой (температура, метеоризм,
рвота, боли в животе, напряжение брюшной
стенки, задержка стула и газов). Поэтому
у них широко используют бимануальную
пальпацию — одновременно через прямую
кишку и брюшную стенку, что особенно
ценно у детей младшего возраста.
При болях в животе
и метеоризме часто применяют очистительную
клизму из 1-проц. раствора поваренной
соли комнатной температуры.
При дискинезии
кишечника, копростазе и экстраабдоминальных
заболеваниях после опорожнения кишечника
состояние ребенка улучшается, размеры
живота уменьшаются, что позволяет
убедиться в отсутствии напряжения
брюшной стенки и болезненности.
При острой
хирургической патологии после клизмы
клиническая картина не меняется или
ухудшается. Таким образом, очистительная
клизма играет не только диагностическую,
но и лечебную роль. Поэтому назначать
клизму рекомендуется лишь после
исключения перфорации полого органа
(иногда применяют рентгенологическое
исследование).
Для выявления
истинного напряжения брюшной стенки,
вызванного острыми хирургическими
заболеваниями, исследование детей
нередко производят во время естественного
или медикаментозного сна. Обследование
детей с помощью клизм и в состоянии
наркотического сна допустимо только в
условиях стационара (!).
В связи с
диагностическими трудностями каждый
ребенок до 3 лет с болями в животе подлежит
обязательной госпитализации в
хирургическое отделение для активного
динамического наблюдения и исключения
острой хирургической патологии.
Госпитализации и всестороннему
обследованию подлежат также все дети
независимо от возраста при повторном
обращении с жалобами на боли в животе.
Особенности течения
острого аппендицита у беременных:
Диагностика острого
аппендицита у них трудна вследствие
стертости клинической картины из-за
имеющихся гормональных, физиологических,
анатомических и метаболических изменений
в организме беременной женщины.
Видимо, прогрессирующая
с увеличением срока беременности
релаксация мышц передней брюшной стенки
и смещение аппендикса и слепой кишки
вверх и увеличение расстояния между
ними и брюшной стенкой играют основную
роль в изменении классической картины
заболевания. В первой половине беременности
симптомы острого аппендицита (тошнота,
рвота, боли в животе) могут быть приняты
за токсикоз. И наоборот, симптомы
токсикоза могут симулировать острый
аппендицит.
Особенно опасен
аппендицит в конце беременности, когда
боли в животе могут симулировать родовые
схватки. Более того, переход воспаления
на тазовую брюшину может вызвать
сокращения матки и преждевременные
роды. Наибольшие диагностические
трудности возникают именно во второй
половине беременности.
При дифференциальной
диагностике следует иметь в виду, что
связанные с аппендицитом боли носят
постоянный характер, с беременностью
— схваткообразный.
При остром
аппендиците беременные малоподвижны
в постели, избегают положения на правом
боку, при котором боли усиливаются в
результате сдавления маткой воспалённого
отростка. Чем больше срок беременности,
тем ближе к подреберью локализуются
болезненность и незначительное напряжение
мышц передней брюшной стенки, отмечаемое
всего у половины больных.
Диагноз острого
аппендицита или даже подозрение на него
у беременной является показанием к
срочной госпитализации в хирургическое
отделение.
Независимо от
срока беременности диагноз острого
аппендицита является показанием к
экстренной операции. Как известно,
своевременная аппендэктомия у беременной
не создает большой опасности для жизни
как матери, так и плода.
Особенности
течения острого аппендицита у лиц
пожилого и старческого возраста.
Острый аппендицит
у лиц пожилого и старческого возраста
(около 8-10% всех больных) заканчивается
летальным исходом в 3-4 раза чаще, чем в
других возрастных группах. Это связано
с поздней обращаемостью за медицинской
помощью, снижением местного и гуморального
иммунитета, проявлениями склероза
сосудов, питающих червеобразный отросток,
что определяет стертость клинической
симптоматики и вместе с тем быстрое
развитие деструктивного аппендицита.
Боли в животе
остаются ведущей жалобой больных. При
обследовании обращают на себя внимание
общее недомогание, сухость слизистых
ротовой полости, отсутствие выраженной
ригидности мышц передней брюшной стенки
и вместе с тем наличие локальной
болезненности в правой подвздошной
области.
Известные симптомы
раздражения брюшины обычно выражены
нечетко. Наряду с этим у пожилых отмечается
значительное расхождение кривых пульса
и температуры. В связи с нередким
самолечением и поздним обращением за
медпомощью у лиц пожилого и старческого
возраста не является редкостью
аппендикулярный инфильтрат.
Лечение
Лечебная
тактика при остром аппендиците заключается
в возможно более раннем удалении
червеобразного отростка.
В целях профилактики
гнойно-септических осложнений всем
больным до и после операции вводят
антибиотики широкого спектра действия,
воздействующие как на аэробную, так
и на анаэробную флору. При неосложненном
аппендиците наиболее эффективными
препаратами считают цефалоспорины 4-го
поколения («Зинацеф», «Цефуроксим»)
в сочетании с лин-козамидами («Далацин»,
«Клиндамицин») или метронидазолом
(«Метрогил», «Трихопол»). При
осложненном остром аппендиците
целесообразно назначать карбопенемы
(«Тиенам», «Имипенем», «Меронем»)
или уреидопенициллин.
Аппендэктомию
выполняют под общим (внутривенным или
эндотрахеальным) или под местным
обезболиванием. Ее проводят открытым
или лапароскопическим методом. При
лапароскопической аппендэктомии
изменяется только оперативный доступ.
Методика удаления отростка такая же,
как при обычной операции. Достоинствами
эндоскопической аппендэктомии являются
одновременное решение диагностической
и лечебной задач, малая травматичность,
уменьшение числа осложнений (нагноение
ран). В связи с этим сокращается
послеоперационный период и длительность
реабилитации. Продолжительность
лапароскопической операции несколько
больше, чем открытой. Кроме того, у
небольшой части больных (3—5%) возникает
необходимость конверсии эндоскопической
операции в традиционную из-за плотных
спаек, внутреннего кровотечения,
абсцесса, выраженного ожирения.
Противопоказанием к лапароскопии
служит беременность. Однако при
использовании безгазового метода
(отсутствие инсуффляции газа в брюшную
полость) она проста и безопасна.
При
«открытой» аппендэктомии чаще
используют косопеременный доступ,
при этом середина разреза проходит
через точку Мак-Бернея; реже используют
параректальный доступ. При подозрении
на распространенный гнойный перитонит
целесообразно производить срединную
лапаротомию, которая позволяет провести
полноценную ревизию и выполнить любую
операцию на органах брюшной полости,
если возникает такая необходимость.
После
лапаротомии купол слепой кишки вместе
с отростком выводят в рану, перевязывают
сосуды брыжейки отростка, затем
накладывают рассасывающуюся лигатуру
на его основание. После этого отросток
отсекают и погружают его культю в слепую
кишку кисетным и Z-образным швами. Если
купол слепой кишки воспален и наложение
кисетного шва невозможно, культю отростка
перитонизируют линейным серозно-мышечным
швом, захватывая только неизмененную
ткань слепой кишки. У детей до 10 лет
культю отростка перевязывают
нерассасывающимся материалом, а видимую
слизистую оболочку выжигают
электрокоагулятором или 5% раствором
йода. Некоторые хирурги у детей
инвагинируют культю аппендикса. При
лапароскопической аппендэктомии на
основание отростка накладывают
металлическую клипсу. Погружения
культи отростка в слепую кишку не
производят.
При
обнаружении скопления экссудата в
брюшной полости (перитоните) рану
промывают антисептическим раствором,
в брюшную полость вводят дренажную
трубку через отдаленный разрез брюшной
стенки.
Показания
для введения тампона:
1.
с гемостатической целью
2.
с отграничительной целью.
Показания
к дренированию брюшной полости:
1.
флегмонозный аппендицит с выпотом –
микроирригатор
2.
гангренозный аппендицит – дренирование
перчаточно-трубчатым дренажом в месте
операции
3.
диффузный аппендицит – дренирование
брюшной полости из 2 х точек
4.
разлитой аппендицит – дренирование
брюшной полости из 4 х точек
В
лечении абсцессов необходимо стремиться
чаще использовать малоинвазивные
хирургические технологии — пункцию и
дренирование отграниченных скоплений
гноя под контролем УЗИ или компьютерной
томографии. Если отсутствует соответствующее
оснащение, абсцесс вскрывают внебрюшинным
доступом.
При наличии рыхлого
спаяния органов, образующих аппендикулярный
инфильтрат, обычно удается разделить
спайки и произвести аппендэктомию,
после чего брюшную полость дренируют.
Плотный аппендикулярный инфильтрат
лечат консервативно, так как при
разделении плотно спаянных органов их
можно повредить, вскрыв просвет кишечника.
Первые 2—4 сут больному назначают
постельный режим, местно — на правый
нижний квадрант живота — холод, назначают
антибиотики и щадящую диету. Одновременно
ведут пристальное наблюдение за
состоянием больного: следят за
динамикой жалоб, изменением частоты
пульса, температурной кривой,
напряжением мышц брюшной стенки,
лейкоцитозом. При нормализации общего
состояния, исчезновении болезненности
при пальпации живота лечебные
мероприятия дополняют физиотерапией
(УВЧ). Через 2—3 мес после рассасывания
инфильтрата необходимо выполнить
плановую аппендэктомию по поводу
хронического резидуального аппендицит?