Осложнения острого аппендицита клинические рекомендации
Также:
абсцесс червеобразного отростка
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Категории МКБ:
Острый аппендицит с локализованным перитонитом (K35.3)
Разделы медицины:
Гастроэнтерология
Общая информация
Краткое описание
Острый аппендицит с локализованным перитонитом (с перитонеальным
абсцессом
) — локализованный процесс гнойного воспаления брюшины, возникающий, как правило, на фоне аппедикулярного
инфильтрата
(см. «Острый аппендицит другой и неуточнённый» — K35.8) и являющийся осложнением острого аппендицита.
Примечание
В данную подрубрику включено:
— Острый аппендицит с локализованным перитонитом с или без разрыва или перфорации
— Острый аппендицит с перитонеальным
абсцессом
— Абсцесс червеобразного отростка
Из данной подрубрики исключено:
— Острый аппендицит с перитонитом — K35.2
— Острый аппендицит с:
— прободением
— перитонитом (разлитым)
— разрывом
Период протекания
Описание:
Формирование аппендикулярного абсцесса возможно в ранние сроки (до 1-3 суток) с момента развития воспаления аппендикса. Аппендикулярный абсцесс также может осложнять течение существовавшего несколько дней или недель аппендикулярного инфильтрата.
Абсцесс прямокишечно-маточного углубления формируется в срок от 6 до 30 суток после выполнения
аппендэктомии
.
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Классификация
Периаппендикулярный абсцесс — представляет собой гнойник вокруг сохранившегося деструктивного аппендикса.
Аппендикулярный абсцесс — представляет собой гнойник на месте расплавленного червеобразного отростка.
Этиология и патогенез
Возможные причины развития осложнений острого аппендицита:
1. Несвоевременное обращение пациентов за медицинской помощью.
2. Поздняя диагностика острого аппендицита (атипичное течение, неправильная интерпретация клинических данных).
3. Тактические ошибки врачей (отсутствие динамического наблюдения при сомнительном диагнозе острого аппендицита, неправильная оценка распространенности воспалительного процесса в брюшной полости, неверное определение показаний к дренированию брюшной полости).
4. Ошибки в технике операции (травмирование тканей, ненадежное
лигирование
сосудов, неудовлетворительное дренирование брюшной полости, неполное удаление аппендикса).
5. Появление острых или прогрессирование хронических заболеваний смежных органов.
Аппендикулярный инфильтрат
При аппендикулярном инфильтрате вокруг деструктивно измененного аппендикса и петель тонкого и толстого кишечника находятся спаянные между собой большой сальник, париетальная брюшина, матка с придатками и мочевой пузырь. Это надежно отграничивает проникновение инфекции в свободную брюшную полость.
Аппендикулярный инфильтрат встречается у 0,2-3 % больных острым аппендицитом.
Данное осложнение возникает 3-4-е сутки после начала острого аппендицита.
Стадии развития аппендикулярного инфильтрата:
1. Ранняя — прогрессирование и возникновение рыхлого инфильтрата. Формируется воспалительная опухоль, что сопровождается сходной с острым деструктивным аппендицитом симптоматикой, включая признаки раздражения брюшины, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
2. Поздняя — ограниченная стадия, формирование плотного инфильтрата. Стихают явления острого воспаления и улучшается общее состояние пациентов. У больных отмечаются длительная (более недели) боль в правом нижнем квадранте живота и пальпируемое образование в правой подвздошной ямке.
Аппендикулярный абсцесс
Формирование аппендикулярного абсцесса связано с невозможностью
резорбции
аппендикулярного инфильтрата. Червеобразный отросток отграничивается сальником, однако при возникновении перфорации развивается абсцесс в пределах периаппендикулярной области (правом боковом канале, в правой подвздошной области или малом тазу). Возможно формирование инфильтрата, при этом, в отличие от признаков простого аппендикулярного инфильтрата, у пациента наблюдаются системные признаки заболевания и выраженная болезненность.
Тазовые абсцессы (абсцессы прямокишечно-маточного углубления) встречаются у 0,03-1,5% больных, перенесших
аппендэктомию
. Тазовые абсцессы локализуются в самом низком отделе брюшной полости (в
excavatio rectovesicalis
— у мужчин, в
excavatio rectouterina
— у женщин). Гнойники могут возникать вследствие плохой санации брюшной полости во время операции, неадекватного дренирования полости малого таза, а также при наличии в малом тазу инфильтрата, склонного к абсцедированию, в случае тазового расположения червеобразного отростка.
Флегмона забрюшинной клетчатки развивается, как правило, при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении аппендикса. При внутрибрюшинном расположении аппендикса инфекция может проникать в забрюшинное пространство через брыжейку отростка. Гнойник может локализоваться в параколярной, околопочечной или собственно ретроперитонеальной клетчатке.
Примечание. Аппендикулярный инфильтрат отнесен в данную подрубрику условно, поскольку, строго говоря, не сопровождается выраженным гнойным воспалением с абсцедированием, но, одновременно является предшественником перитонеального абсцесса (возможной стадией его формирования) и является перфоративной, осложненной формой острого аппендицита.
Тазовый абсцесс и флегмона забрюшинной клетчатки относятся к разновидностям аппендикулярного абсцесса.
Эпидемиология
Признак распространенности: Редко
Аппендикулярный абсцесс встречается в 0,1-2 % случаев острого аппендицита.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
лихорадка, диспепсия, нечастая рвота, тошнота, сухость языка, дизурия, локальная болезненность в правой подвздошной области, интоксикация, напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины, приведение ног к туловищу в лежачем положении, болезненность справа при ректальном обследовании, болезненность справа при вагинальном обследовании
Cимптомы, течение
Признаки аппендикулярного абсцесса:
— сохраняющиеся или нарастающие симптомы раздражения брюшины;
— нарастание симптомов интоксикации;
— локальная болезненность;
— гипертермия.
Некоторые варианты клинической картины
1. Флегмона забрюшинной клетчатки. Наблюдается постепенное развитие клинической картины: усиливается боль в правой половине живота или поясничной области, повышается температура тела, увеличивается интоксикация. В некоторых случаях отмечается сгибательная
контрактура
правого бедра в результате распространения процесса на поясничные мышцы.
2. Абсцесс прямокишечно-маточного углубления
Общие симптомы:
— гектическая температура;
— слабость;
— потливость.
Местные симптомы:
— боль в нижних отделах живота, за лоном;
— нарушение функций тазовых органов (дизурические расстройства,
тенезмы
, выделение слизи из прямой кишки).
Ректальное исследование выявляет снижение тонуса сфинктера, связанное с токсическим повреждением n. pelvicum; болезненность передней стенки прямой кишки, ее нависание. В случае длительно существующих абсцессов по передней стенке кишки пальпируется болезненный инфильтрат с очагами размягчения.
Вагинальное исследование обнаруживает болезненность заднего свода и интенсивные боли при смещении шейки матки кверху (симптом Промптова).
Диагностика
1. УЗИ. Абсцесс определяется как анэхогенное образование неправильной формы, в просвете которого может быть виден
детрит
.
Если абсцесс имеет небольшие размеры, он может быть трудно отличим от кишечных петель, поэтому для выявления конфигурации кишечника требуется проведение УЗИ в динамике.
Воспалительный инфильтрат забрюшинного пространства определяется:
— у пациентов с
параколитом
— по ходу восходящей ободочной кишки;
— у пациентов с
паранефритом
— в проекции почек;
— у пациентов с пораженной собственно забрюшинной клетчаткой — над
пупартовой связкой
или вдоль гребня подвздошной кости.
2. Компьютерная томография является наиболее надежным способом выявления абсцессов.
3. Диагностическая пункция тазового абсцесса. Пункция предполагаемого гнойника у женщин выполняется у мужчин и детей через переднюю стенку прямой кишки, у женщин — через задний свод влагалища.
Дифференциальный диагноз
Осложнения
Дооперационные осложнения:
— аппендикулярный инфильтрат;
— аппендикулярный абсцесс;
— флегмона забрюшинной клетчатки;
— перитонит;
— сепсис.
Послеоперационные осложнения:
1. По клинико-анатомическому принципу:
1.1 Осложнения со стороны операционной раны:
— кровотечение из раны;
— гематома;
—
серома
;
— инфильтрат;
— нагноение;
— послеоперационные грыжи;
— расхождение краев раны без/с
эвентрацией
;
— келоидные рубцы;
—
невриномы
;
— эндометриоз рубцов.
1.2 Острые воспалительные процессы брюшной полости:
— инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области;
— абсцессы прямокишечно-маточного углубления;
— межкишечные абцессы;
— забрюшинные флегмоны;
— поддиафрагмальный абсцесс;
— подпеченочный абсцесс;
— местный перитонит;
— распространенный перитонит;
— культит.
1.3 Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:
— динамическая кишечная непроходимость;
— острая механическая кишечная непроходимость;
— кишечные свищи;
— желудочно-кишечное кровотечение;
— спаечная болезнь.
1.4 Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:
— сердечно-сосудистая недостаточность;
— тромбофлебит;
—
пилефлебит
;
— эмболия легочной артерии;
— кровотечение в брюшную полость.
1.5 Осложнения со стороны дыхательной системы:
— бронхит;
— пневмония;
—
плеврит
(сухой, экссудативный);
— абсцесс и гангрена легких;
—
ателектаз
легких.
1.6 Осложнения со стороны выделительной системы:
— острая задержка мочи;
— острый цистит;
— острый
пиелит
;
— острый нефрит;
— острый пиелоцистит.
1.7 Прочие осложнения (острый паротит, послеоперационный психоз и т. д.).
2. По срокам развития:
2.1 Ранние осложнения — возникают в течение первых 2-х недель с момента операции. В эту группу входит большинство осложнений со стороны послеоперационной раны и практически все осложнения со стороны смежных органов и систем.
2.2 Поздние осложнения — заболевания, развившиеся по истечении 2-х-недельного послеоперационного периода:
2.2.1 Со стороны послеоперационной раны:
— инфильтраты;
— абсцессы;
— лигатурные свищи;
— послеоперационные грыжи;
— келоидные рубцы;
—
невриномы
рубцов.
2.2.2 Острые воспалительные процессы в брюшной полости:
— инфильтраты;
— абсцессы;
— культит.
2.2.3 Со стороны желудочно-кишечного тракта:
— острая механическая кишечная непроходимость;
— спаечная болезнь.
Лечение
Аппендикулярный инфильтрат. Рекомендуется консервативное лечение, поскольку риск перфорации прошел, а удаление аппендикса на этой поздней стадии может быть затруднительным и вызывать осложнения. В настоящее время рутинная
аппендэктомия
после стихания процесса считается нецелесообразной.
В большинстве случаев аппендикс оказывается разрушен. Возможно возникновение фибропластического инфильтрата — замещение инфильтрата соединительной тканью с формированием в брюшной полости плотной и болезненной воспалительной опухоли, которая зачастую осложняется частичной кишечной непроходимостью. Таким пациентам иногда производится правосторонняя
гемиколэктомия
, диагноз уточняется только после гистологического исследования опухоли.
Аппендикулярный абсцесс. Показано дренирование под рентгенологическим контролем или хирургически.
Хирургическое дренирование позволяет через стандартный разрез в правой подвздошной области выявить и удалить остатки некротизированного аппендикса вместе с каловыми камнями. Среди недостатков данного способа — вероятность развития серьезных осложнений вследствие травмирования тканей и органов, прилежащих к абсцессу.
Неоперативное лечение с применением дренирования под рентгенологическим контролем сопровождается меньшим количеством осложнений и, согласно имеющимся данным, дает эквивалентную хирургическому дренированию частоту операций или повторных операций.
Если пациенты находятся в удовлетворительном общем состоянии и не имеют явных признаков перитонита, целесообразно применять неоперативный подход.
Тазовый абсцесс. После получения во время пункции гноя у женщин производят заднюю
кольпотомию
, а у мужчин и детей абсцесс вскрывают по игле. В полость гнойника на 2-3 дня вводится дренажная трубка.
Флегмона забрюшинной клетчатки. Показаны
аппендэктомия
и вскрытие абсцессов забрюшинного пространства с учетом локализации воспалительного процесса. Гнойник параколярной и собственно забрюшинной клетчатки опорожняется внебрюшинным доступом по Пирогову, поясничные гнойники — при помощи
люмботомии
.
Примечание. В список медикаментов внесены помимо антибактериальных основные препараты для общей анестезии, применяющиеся при оперативном вмешательстве и в послеоперационном периоде.
Прогноз
Послеоперационная летальность при остром аппендиците достигает 0,1-0,3 % и связана с атипичным расположением отростка и развитием осложнений.
При развитии острого аппендицита во время беременности, тяжесть и частота осложнений возрастают по мере увеличения срока беременности, что связано с трудностями диагностики, ошибками в ведении пациентки и поздним оперативным лечением. В результате образования спаек с маткой усиливается ее сократительная активность, а в ряде случаев отмечаются преждевременные роды (10-12%) и прерывание беременности (5-6%). При деструктивном аппендиците может произойти и гибель плода.
Госпитализация
В экстренном порядке в отделение хирургии.
Профилактика
Своевременное выявление и лечение острого неосложненного аппендицита.
Информация
Источники и литература
- The Merk manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение /под ред. Бирс Марк Х./пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г., М.:Литтерра, 2011
- Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
Год утверждения 2015
Профессиональные ассоциации:
- Российское общество хирургов.
Оглавление
1. Введение
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
6.1 Особенности тактики при остром аппендиците у беременных
Клинические случаи из практики пользователей сайта
1. Введение
1.1 Описание
Острый аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Осложненный ОА — распространение инфекции в брюшной полости с развитием:
- аппендикулярного инфильтрата,
- абсцесса (-ов),
- распространенного перитонита,
- забрюшинной флегмоны,
- пилефлебита.
1.2 Причины
Основная причина — нарушение пассажа содержимого из просвета червеобразного отростка (ЧО) вследствие:
- копролитов,
- глистной инвазии,
- пищевых масс,
- лимфоидной гипертрофии,
- новообразования.
Часто обнаруживаются аэробы и анаэробы:
- Esherichia Coli,
- Viridans streptococci,
- Pseudomonas Aerugenosa,
- Streptococcus D,
- Bacteroides Fragilis,
- Bacteroides Thetaiotaomicron,
- Peptostreptococcus Micros Bilophilawadsworthia,
- Lactobacillusspp и их ассоциации.
У пожилых и стариков возможен первичный гангренозный аппендицит из-за тромбоза аппендикулярной артерии, не имеющей анастомозов.
1.3 Эпидемиология
Частота в США и Европе 7 — 12%.
В 2014 году в России:
- госпитализировано 225 636,
- в том числе оперированы 224 412,
- летальность 0,13%.
Возможен в любом возрасте, но чаще возникает с 10 до 19 лет.
Заболеваемость у подростков снижается (-4,6%), у 30–69-летних увеличилась (+6,3%).
Соотношение мужчин к женщинам 1,3-1,6 : 1, но женщин оперируют чаще, потому что под маской острого аппендицита протекают гинекологические заболевания.
1.4 Классификация
Острый аппендицит:
- катаральный (простой, поверхностный);
- флегмонозный;
- эмпиема червеобразного отростка;
- гангренозный.
Осложнения:
- перфорация червеобразного отростка;
- аппендикулярный инфильтрат (дооперационное выявление);
- аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление);
- рыхлый;
- плотный;
- периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);
- периаппендикулярный абсцесс (интраоперационное выявление);
- перитонит.
2. Диагностика
Классическая клиническая картина отсутствует у 20-33%, «маскировка» под другие заболевания:
- прободную язву желудка или ДПК
- острый панкреатит
- дивертикул Меккеля
- нарушенную внематочную беременность
- апоплексию яичников
- перекрут кисты яичника
- воспаление органов малого таза
- почечную колику
- мочевые инфекции
- острый мезаденит
- кишечные инфекции.
Осмотр хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар.
Оценка вероятности ОА на основании шкал:
- Альворадо (Alvarado) – наиболее изученная,
- AIRS (Appendicitis Inflammatory Response Score),
- RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis),
- AAS (Adult Appendicitis Score).
2.1 Жалобы и анамнез
Любая боль в правом нижнем квадранте живота рассматривается как подозрение на ОА.
Локализация боли зависит от расположения аппендикса:
- восходящее — в правом подреберье, может симулировать желчную колику и язвенную болезнь, часто рвота из-за раздражения двенадцатиперстной кишки, отросток рядом с внепеченочными желчными ходами может вызвать транзиторную желтуху;
- медиальное — близко к корню или на корне брыжейки тонкой кишки, боль рядом с пупком и сразу сопровождается многократной рвотой;
- тазовое — контакт со стенкой мочевого пузыря проявляется дизурией и более низкой локализацией боли;
- ретроцекальное или ретроперитонеальное — симптоматика нарастает медленнее, чаще иррадиация в правое бедро и тазобедренный сустав;
- левостороннее — 0,1% наблюдений, чаще при обратном расположении органов, реже при избыточной подвижности правой половины толстой кишки, проявления отличаются только локализацией.
Во 2-й половине беременности боли возникают в правом боку или в правом подреберье из-за смещения илеоцекального угла вверх и латерально.
Выяснить жалобы на:
- анорексию,
- потерю аппетита,
- тошноту,
- рвоту.
Типичные жалобы:
- 100% боль в животе без четкой локализации (обычно в околопупочной или эпигастральной областях),
- 50% смещение боли в правый нижний квадрант при вовлечении в воспаление париетальной брюшины,
- 100% анорексия,
- 90% тошнота,
- рвота, как правило, в первые часы заболевания и однократная.
2.2 Физикальное обследование
Оценка общего состояния пациента:
- обычно состояние страдает незначительно,
- может ухудшаться при распространении воспаления на брюшину.
Обратить внимание на положение пациента:
- обычно в позе эмбриона,
- форма живота обычно не изменена,
- вначале передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, по мере распространения отставание в дыхании ее правой половины.
Симптом Мак-Берни — болезненная при пальпации точка посередине между пупком и передней правой верхней остью подвздошной кости.
Оценка перитонеальных симптомов:
- Щеткина-Блюмберга;
- Воскресенского;
- Ровзинга;
- псоас-синдром;
- ослабление перистальтических шумов в правой половине живота в сравнении с левой.
Классическая клиническая картина может отсутствовать при атипичном течении ОА.
Ректальное пальцевое исследование – при тазовом расположении червеобразного отростка или инфильтрате появляется болезненность передней стенки прямой кишки.
2.3 Лабораторная диагностика
Общий анализ крови:
- лейкоцитоз,
- увеличение числа полиморфноядерных нейтрофилов (75%),
- увеличение СОЭ.
Общий анализ мочи для исключения патологии мочевыделительной системы.
Бактериологическое исследование экссудата брюшной полости с определением чувствительности к антибиотикам.
После хирургического вмешательства гистологическое исследование червеобразного отростка для подтверждения и детализации интраоперационного диагноза.
2.4 Инструментальная диагностика
Решение о проведении визуализации брюшной полости принимается на основе оценки вероятности ОА по шкалам.
Однозначно рекомендована визуализация брюшной полости:
- при низкой вероятности ОА и отсутствии клинических улучшений после госпитализации,
- при средней или высокой вероятности ОА индивидуальное решение с учетом особенностей клинического случая.
При выборе метода визуализации рекомендовано соблюдать баланс «риска-пользы» из-за облучения при КТ.
Ведущий метод визуализации брюшной полости – КТ.
Беременным пациенткам КТ брюшной полости противопоказано, проводится:
- УЗИ,
- при недостаточной информативности УЗИ — МРТ брюшной полости.
МРТ и УЗИ трактуют как простой аппендицит до половины случаев перфоративного аппендицита.
Диагностическая видеолапароскопия:
- при неясной клинической картине и подозрении на ретроперитониальное, ретроцекальное и атипичное расположение;
- для дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями.
Макроскопические признаки деструктивных форм ОА:
- утолщение диаметра отростка,
- ригидность при пальпации браншами и вывешивании на инструменте,
- гиперемия или багровый цвет отростка,
- наложения фибрина,
- перфорация отростка.
Только инъекция сосудов серозы отростка при отсутствии других признаков деструктивного воспаления и «симптоме карандаша +» — флегмонозный аппендицит.
«Симптом карандаша -» требует отказа от аппендэктомии и дальнейшей ревизии брюшной полости, малого таза, лимфоузлов брыжейки тонкой кишки.
При выявлении деструктивного аппендицита целесообразно диагностическую лапароскопию трансформировать в лапароскопическую аппендэктомию.
Противопоказания к лапароскопии:
1. Перитонит с выраженным парезом ЖКТ (компартмент-синдром с повышением внутрибрюшного давления более 12 мм рт. ст).
2. Противопоказаниях к карбоксиперитонеуму.
2.5 Иная диагностика
Консультация:
- акушера-гинеколога для диффдиагностики при подозрении на нарушенную внематочную беременность, апоплексию яичника, альгодисменоррею;
- уролога для диффдиагностики при подозрении на обструкцию или инфекции мочевыводящих путей.
3. Лечение
Цели:
- устранение источника воспаления (червеобразного отростка)
- профилактика и лечение осложнений.
Показания для экстренной госпитализации:
- установленный диагноз;
- обоснованное предположение о наличии ОА.
Показания для плановой госпитализации:
- после успешной консервативной терапии аппендикулярного инфильтрата — через 6 недель после рассасывания.
3.1 Консервативное лечение
При аппендикулярном инфильтрате без абсцедирования до операции проводится лечение внутривенными антибиотиками с последующим переводом на пероральные.
3.2 Хирургическое лечение
При инфекционном шоке проводится предоперационная коррекция в отделении реанимации.
Предоперационная антибиотикопрофилактики всем пациентам для снижения риска гнойно-инфекционных осложнений:
- за 30 мин до разреза цефазолин 1,0 в/в болюсно;
- повторное введение цефазолина 1,0 при длительности операции более 3 часов.
Предоперационная профилактика тромбообразования при высоком риске тромботических осложнений:
- возраст старше 50 лет,
- избыточная масса тела,
- сопутствующая онкопатология,
- кардиоваскулярные заболевания,
- варикозное расширение вен,
- послеродовый период,
- травматические повреждения,
- прием гормональных контрацептивов,
- эритремия,
- системная красная волчанка,
- генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов С и S).
При ОА, особенно осложненном, показана неотложная аппендэктомия (АЭ).
Противопоказания к аппендэктомии:
- аппендикулярный инфильтрат до операции — консервативное лечение;
- плотный неразделимый инфильтрат интраоперационно — консервативное лечение;
- периаппендикулярный абсцесс до операции без признаков прорыва в брюшную полость — перкутанное дренирование полости, при технической невозможности – вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом;
- периаппендикулярный абсцесс интраоперпационно при плотном неразделимом аппендикулярном инфильтрате;
- инфекционный шок.
При осложненном ОА проведение АЭ как можно раньше для снижения риска перфорации и абсцесса.
При неосложненном ОА возможна отсрочка хирургического лечения на 12-24 часа при условии наблюдения в стационаре.
Метод первого выбора АЭ — лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ):
- лучшие косметические результаты,
- уменьшение срока госпитализации,
- уменьшение количества осложнений,
- более безопасна у пациентов с ожирением, пожилых, с сопутствующими заболеваниями.
ЛАЭ не рекомендована как метод первого выбора у беременных пациенток.
При катаральном аппендиците для исключения другого первичного воспалительного процесса необходимы:
- ревизия органов брюшной полости (80— 100 см подвздошной кишки, корень брыжейки)
- ревизия органов малого таза.
Удаление отростка с вторичными незначительными изменениями серозной оболочки или неизмененного отростка чревато:
- дополнительными осложнениями,
- послеоперационные расстройства или осложнения могут серьезно затруднить поиски реальной причины болевого синдрома,
- при несоответствии клиники данным интраоперационной ревизии поиск реальной причины ургентного приступа необходимо продолжить в раннем послеоперационном периоде.
При выявлении на дооперационном этапе периаппендикулярного абсцесса без признаков перитонита рекомендовано:
- перкутанное вмешательство (пункция или дренирование) под УЗИ или КТ-наведением;
- при абсцессе менее 5,0 см или невозможности безопасной трассы для пункционной иглы целесообразна пункционная санация гнойной полости;
- при полости абсцесса более 5,0 см целесообразно дренирование одномоментно на стилет-катетере либо по Сельдингеру;
- при полости от 10,0 см или затеках необходима установка второго дренажа для обеспечения полноценной санации;
- в послеоперационном периоде необходимы регулярные санации 2-3 раза в сутки, УЗИ-контроль дренированной зоны;
- без УЗИ и КТ-навигации вскрытие и дренирование абсцесса внебрюшинно доступом по Пирогову.
Дополнительная экстраперитонизация купола слепой кишки для отграничения зоны возможной несостоятельности швов от свободной брюшной полости:
- при неполном удалении отростка,
- флегмоне купола слепой кишки,
- высоком риске несостоятельности швов купола слепой кишки.
При перфорации ЧО аппендэктомия дополняется дренированием брюшной полости и послеоперационной антибиотикотерапией.
При выявлении светлого прозрачного выпота при неосложненных формах ОА необходима эвакуация и посев без дренирования и без антибиотикотерапии.
При местном гнойном перитоните (до двух анатомических областей) удаляется экссудат с посевом, полость дренируется.
Не показано рутинное промывание брюшной полости физраствором или антисептиками из-за повышения риска внутрибрюшных абсцессов.
При выявлении гнойного выпота более двух анатомических областей не рекомендуется конверсия ЛАЭ.
Широкий лапаротомный доступ и послеоперационное ведение в отделении реанимации и интенсивной терапии при распространенном и диффузном перитоните, осложненном:
- выраженным парезом ЖКТ,
- компартмент-синтромом,
- тяжелым сепсисом,
- септическим шоком.
При неосложненном ОА послеоперационная антибактериальная терапия не рекомендована.
Всем пациентам с осложненном ОА рекомендована послеоперационная антибиотикотерапия.
4. Реабилитация и амбулаторное лечение
В течении месяца после лечения:
- повышенное потребление овощей и фруктов,
- исключение стимуляторов повышенной секреции желудка и поджелудочной железы (экстрактивные вещества, эфирные масла),
- отказ от тугоплавких жиров, жареных блюд,
- отказ от продуктов, богатых холестерином, пуринами.
Ограничение физической активности 3 недели после завершения хирургического лечения.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение.
Всем пациентам после разрешения аппендикулярного инфильтрата:
- необходима колоноскопия для исключения ЗНО;
- осмотр хирурга через 6 месяцев после разрешения аппендикулярного инфильтрата.
Интервальная аппендэктомия, в том числе лапароскопическая;
- при рецидиве ОА,
- при наличии у пациента жалоб, свидетельствующих о снижении качества жизни.
6.1 Особенности тактики при остром аппендиците у беременных
При клинике ОА в родах:
- катарального и флегмонозного аппендицита показано скорейшее родоразрешение с дальнейшей аппендэктомией;
- гангренозного и перфоративного аппендицита необходимо угнетение родовой деятельности, срочная аппендэктомия и дальнейшая стимуляция родов;
- острого аппендицита у пациентки с планирующимся оперативным родоразрешением рекомендовано одномоментное выполнение аппендэктомии и кесарева сечения.
Источник