Мерцательная аритмия фактор риска инсульта
МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ — ФАКТОР РИСКА ИНСУЛЬТА
Мерцательная аритмия (МА) ассоциирована с повышенным риском системной тромбоэмболии и инсульта. В среднем риск инсульта составляет 5% в год среди всех больных мерцательная аритмия, что примерно в 5—6 раз выше, чем у лиц сходного возраста с синусовым ритмом».
Ассоциация мерцательной аритмии с инсультом объяснима
поскольку мерцательная аритмия увеличивает стаз крови и образование сгустков крови в левом предсердии и его ушке. Однако до некоторой степени ассоциация между мерцательной аритмии и инсультом носит случайный, нежели причинно-следственный характер — мерцательная аритмия часто развивается вследствие ишемической болезни сердца или поражения сердца при артериальной гипертензии, а инсульт при мерцательной аритмии может развиться не только из-за эмболии из левого предсердия. Инсульт может развиться вследствие эмболии из пристеночного тромба в области акинетичного участка левого желудочка или из атеросклеротическои бляшки сонной артерии; это может быть лакунарный инфаркт, вызванный гипертонической микроангиопатией головного мозга, или же первичное внутримозговое кровоизлияние. Более того, значительное снижение риска инсульта у больных с мерцательной аритмии принимающих антикоагулянты, недостаточно убеждает нас в причинно-следственной связи мерцательной аритмии и инсульта, поскольку, хотя это и маловероятно, данное лечение может действовать по другому механизму, например, снижая частоту артерио-артериальной эмболии. Однако у большинства больных с мерцательной аритмией и инсультом ассоциация, вероятно, отражает причинно-следственную связь.
Доля инсультов, вызванных мерцательной аритмией, больше всего в пожилом возрасте, поскольку распространенность мерцательной аритмии с возрастом увеличивается, — ею страдают примерно 2% популяции в целом, 5% лиц старше 65 лет и 10% лиц старше 75 лет. Однако действительный риск в популяции не превышает 20%. МА страдают менее 20% больных с инсультом и, как указано выше, у некоторых из них инсульт может с равной вероятностью развиться по другим причинам, например, вследствие эмболии из левого желудочка, стеноза сонной артерии или же патологии микроциркуляторного русла головного мозг
Мерцательная аритмия может быть представлена отдельным приступом, серией приступов («пароксизмальная форма») или же быть постоянной («постоянная или хроническая форма» мерцательной аритмии), однако клинических и эпидемиологических данных недостаточно, чтобы связать дебют или хроническое течение МА с эмболическим инсультом. Также не ясно, какова вероятность развития инсульта npи «пароксизмальной» форме мерцательной аритмии. Однако, если мы мыслим в верном направлении, будет логично предположить, что частые и длительные приступы мерцательной аритмии в большей степени способствуют образованию тромба в левом предсердии и развитию эмболии, чем редкие и кратковременные приступы.
Кто из больных с мерцательной аритмией подвержен низкому, а кто высокому риску инсульта?
Риск инсульта у больных с мерцательной аритмией далеко не одинаков. У некоторых ‘больных риск довольно низкий (6% в год). Это больные пожилого возраста (старше 75 лет), страдающие сахарным диабетом и артериальной гипертензией, у которых раньше уже имела место эмболия в сосуды головного мозга (транзиторная ишемическая атака — ТИА — или ишемический инсульт) или другие сосуды и у которых по данным эхо-кардиографии имеются левожелудочковая недостаточность, расширение левого предсердия и спонтанный контрастный эхо-сигнал в левом предсердии («туман»), означающий наличие стаза крови.
Эти факторы риска суммируются. У лиц младше 65 лет, не имеющих других факторов риска, ежегодный риск развития инсульта при отсутствии лечения составляет примерно 1%, тогда как при наличии одного и более дополнительных факторов риска — примерно 5%. У лиц в возрасте 65-75 лет без факторов риска он составляет 6% в год. У лиц старше 75 лет без факторов риска риск инсульта составляет 3-4%, тогда как при наличии одного и более факторов — примерно.
Неоднородность риска инсульта у больных мерцательной аритмией
Высокий риск (6-12% в год)
■ Возраст старше 65 лет и наличие артериальной гипертензии или диабета
■ Ранее перенесенная транзиторная ишемическая атака (ТИА) или инсульт
■ Заболевание клапанов сердца
■ Сердечная недостаточность
■ Недавно перенесенный инфаркт миокарда
■ Левожелудочковая недостаточность по данным эхо-кардиографии
■ Патология щитовидной железы
■ Тромбоз левого предсердия или спонтанный контрастный эхо-сигнал в левом предсердии (при трансэзофагальной эхокардиографии, выполненной на основании клинического предположения)
Умеренный риск (3-5% в год)
■ Возраст младше 65 лет и наличие артериальной гипертензии или диабета
■ Возраст старше 65 лет, но пациент не входит в группу высокого риска Низкий риск (мене 1% в год)
■ Возраст младше 65 лет, отсутствие гипертензии, диабета, транзиторная ишемическая атака (ТИА), инсульта и других факторов риска
Источник
Риск тромбоэмболий и инсульта при ФП был выявлен достаточно давно. Независимые исследования, выполненные еще до применения антикоагулянтов, подтвердили повышение риска в 2,3-6,9 раза у пациентов с ФП без признаков ревматического поражения МК (так называемая неклапанная ФП) по сравнению с контрольной группой без ФП. При клапанной ФП, например, когда ФП связана с ревматическим поражением МК, риск тромбоэмболий повышен в 17 раз. Риск тромбоэмболий при неклапанной ФП является негомогенным, связан с наличием клинических факторов риска.
Результаты когортных данных одного эпидемиологического исследования (Фремингемского) и анализа клинических исследований в группах пациентов, не получавших варфарин, идентифицировали клинические и эхокардиографические факторы риска, связанные с повышенным риском инсульта. Однако эти факторы риска являются отражением только тех параметров, которые были проспективно документированы в исследованиях. Так, например, поражение периферических артерий систематически не оценивалось в клинических исследованиях.
В систематическом обзоре, выполненном в виде части руководства Национального института здоровья и клинического мастерства Соединенного Королевства (United Kingdom National Institute for Health and Clinical Excellence — NICE) по ведению пациентов с ФП, идентифицированы предикторы риска инсульта у пациентов с ФП: анамнез инсульта или транзиторной ишемической атаки (или тромбоэмболии), старший возраст, артериальная гипертензия, органические заболевания сердца (дисфункция или гипертрофия ЛЖ). В этом обзоре в популяции пациентов с ФП значимость следующих факторов риска не обладала достаточной доказательностью: сахарный диабет, женский возраст и другие параметры; хотя в целом диабет считается важным фактором риска инсульта.
В систематическом обзоре факторов риска инсульта при ФП, проведенном Рабочей группой по риску инсульта, события (инсульт, транзиторная ишемическая атака, тромбоэмболии) в анамнезе (относительный риск 2,5, в среднем 10% в год), старший возраст (относительный риск 1,5 в десятилетие), анамнез гипертензии (относительный риск 2,2) и сахарный диабет (относительный риск 1,7) были наиболее значимыми независимыми факторами риска. Женский пол вновь был недостаточно ассоциирован с риском инсульта, а значимость СН или ИБС оказалась «неубедительной».
При наличии факторов риска пациенты с пароксизмальной ФП имеют такой же риск инсульта, как пациенты с персистирующей и постоянной формами. Пациенты с изолированной ФП (без поражения клапанов сердца, ‹60 лет, без анамнеза или ЭхоКГ-признаков заболевания сердца) имеют очень низкий кумулятивный риск инсульта, около 1,3% в течение 15 лет. В этой группе при пароксизмальной и при постоянной ФП сердечно-сосудистые события происходят с одинаковой частотой. У всех пациентов с изолированной ФП цереброваскулярные события возникали уже на фоне как минимум 1 фактора риска (гипертензия, СН или диабет), и большинство этих пациентов не принимали антиагрегантов или антикоагулянтов на момент инсульта.
Таким образом, вероятность инсульта у молодых пациентов с изолированной ФП повышается только после многих лет течения заболевания (как минимум 25), со старением или развитием гипертензии. Эти данные подчеркивают важность повторной оценки факторов риска инсульта с течением времени.
По результатам многовариантного анализа единственным независимым ЭхоКГ-фактором риска инсульта является наличие умеренно выраженной систолической дисфункции ЛЖ при трансторакальной эхокардиографии. При чреспищеводной ЭхоКГ обнаружение тромбов ЛП, сложных бляшек на аорте, спонтанного эхоконтрастирования и низкой скорости кровотока в ушке ЛП предложены как предикторы инсульта и тромбоэмболий.
В табл. 1 приведены категории риска инсульта или системных эмболий для пациентов с неклапанной ФП и дополнительными факторами риска.
Таблица 1
Факторы риска инсульта и тромбоэмболий при фибрилляции предсердий
«Решающие» факторы риска | «Сочетаемые» факторы риска | |
| Инсульт*, транзиторная ишемическая атака или системная эмболия в анамнезе | СН или средняя/тяжелая дисфункция ЛЖ (ФВ ЛЖ** ≤40%) | Женский пол |
| Возраст ≥75 лет | Гипертензия | Возраст 65-74 года |
| Митральный стеноз | Сахарный диабет | Болезни сосудов*** |
| Искусственные клапаны сердца**** | ||
* У пациентов с тиреотоксикозом, антикоагулянтная терапия должна основываться исходя из наличия других факторов риска инсульта, как представлено ранее.
** Документированная при ЭхоКГ, радионуклидной вентрикулографии, катетеризации сердца, МРТ сердца и т.д.
*** Сосудистые заболевания — это ИМ, некоронарный атеросклероз (аорты, сонных артерий, артерий нижних конечностей и т.д.).
**** При искусственных клапанах антикоагулянтная терапия осуществляется исходя из МНО более 2,5.
«Безусловные» факторы риска (ранее назывались факторами «высокого риска») ассоциированы с повышенной вероятностью инсульта и тромбоэмболий: инсульт, транзиторная ишемическая атака, или тромбоэмболии в анамнезе; пожилой возраст (≥75 лет); поражение клапанов сердца (митральный стеноз или протезированные клапаны сердца).
«Комбинационные» факторы риска (ранее назывались факторами «умеренного риска»): СН, (особенно умеренная или выраженная дисфункция ЛЖ, произвольно определенная как ФВ ≤40%), артериальная гипертензия и сахарный диабет. Необходимо помнить, что эти факторы риска обладают кумулятивным эффектом, и при наличии двух и более «комбинационных» факторов риска вероятность развития инсульта такова, что требует терапии антикоагулянтами.
Менее достоверные «комбинационные» факторы риска (ранее назывались «менее достоверными факторами риска») имеют меньшую степень доказательности связи с риском инсульта и тромбоэмболий. К ним относятся женский пол, возраст 65-74 года и сосудистые заболевания (в частности, инфакт миокарда, сложные бляшки на аорте, поражение периферических сосудов). Существуют противоречивые данные о тиреотоксической природе ФП как независимого фактора риска инсульта. Таким образом, антитромботическое лечение должно основываться на наличии достоверных факторов риска.
Для идентификации клинических факторов риска инсульта были разработаны различные схемы. Наиболее простой и испытанной является схема CHADS2 (СН, гипертензия, возраст, диабет, инсульт вдвойне). Шкала риска CHADS2 основана на балловой системе, анамнез инсульта или транзиторной ишемической атаки добавляют 2 балла; возраст >75 лет, анамнез гипертензии, диабета или недавней СН добавляют по одному баллу. Как показано в табл. 2, существует четкая связь между количеством баллов по шкале CHADS2 и частотой возникновения инсульта. Первичная оценка достоверности этой схемы классифицировала 0 баллов как низкий риск, 1-2 балла как умеренный риск и > 2 как высокий риск.
Таблица 2
Шкала CHADS2 и частота инсульта
Пациенты (N = 1733) | Установленная частота инсульта (%/год)* (95% ДИ) | Шкала CHADS2 |
120 | 1,9 (1,2-3,0) | |
463 | 2,8 (2,0-3,8) | 1 |
523 | 4,0 (3,1-5,1) | 2 |
337 | 5,9 (4,6-7,3) | 3 |
220 | 8,5 (6,3-11,1) | 4 |
65 | 12,5 (8,2-17,5) | 5 |
5 | 18,2 (10,5-27,4) | 6 |
* Установленная частота получена при мультивариантном анализе, принимая во внимание отсутствие приема аспирина.
Примечание: Изменено (с разрешения): Gage B.F., Waterman A.D., Shannon W et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke; results from the National Registry of Atrial Fibrillation // JAMA. — 2001. — Vol. 285. — P. 2864-2870.
Рабочая группа по инсульту при ФП выполнила сравнение 12 схем стратификации риска инсульта у пациентов с неклапанной ФП. Авторы установили существенные, клинически значимые различия между этими схемами. Большинство из них обладали умеренной предсказательной точностью.
Шкалы риска инсульта имели только умеренную предсказательную способность, с с-статистикой 0,56-0,63. По различным схемам доля пациентов определенной категории риска значительно варьировала; например, доля пациентов высокого риска колебалась в пределах 16,4-80,4%. По шкале CHADS2 большинство пациентов были распределены в группу «умеренного риска», в прогнозировании инсульта с-статистика была равна 0,58.
Тем не менее с учетом частоты неадекватной пероральной антикоагуляции у пациентов с ФП, шкала CHADS2 в настоящее время является наиболее простой и достоверной системой определения исходного риска инсульта. Другие, менее ратифицированные факторы риска инсульта и схемы выявления риска кровотечения необходимо применять вместе с клинической оценкой для принятия решения об оптимальной антитромботической терапии у пациентов с «промежуточным риском» инсульта.
A. John Camm, Paulus Kirchhof, Gregory Y.H. Lip, Irena Savelieva и Sabine Ernst
Фибрилляция предсердий
Опубликовал Константин Моканов
Источник
К возникновению нарушения ритма сердца и инсульта головного мозга часто приводят одинаковые причины: атеросклероз, сахарный диабет, гипертония и стресс, неправильный образ жизни. Мерцание предсердий может быть предвестником инсульта, проходить одновременно с ним или развиваться в восстановительном периоде.
Для профилактики осложнений этих заболеваний используют антикоагулянтную терапию и антиаритмические препараты, средства для восстановления мозговой ткани.
Причины аритмии после инсульта
Развитие мерцательной аритмии является причиной ишемического инсульта, ухудшает его течение, а также замедляет процесс реабилитации. К нарушению ритма сердца приводят такие заболевания:
- атеросклеротическое поражение артерий;
- ангиопатия при сахарном диабете;
- ишемическая и гипертоническая болезнь;
- инфаркт и постинфарктный кардиосклероз;
- психоэмоциональные перегрузки;
- гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатия;
- выраженная недостаточность кровообращения;
- пороки сердца на фоне ревматизма;
- миокардит;
- заболевания щитовидной железы;
- употребление алкоголя;
- передозировка сердечных гликозидов (Целанид, Дигоксин) или адреностимуляторов (Дофамин, Добутамин, Адреналин);
- снижение содержания калия в крови (например, при лечении мочегонными).
Большинство из этих этиологических факторов одновременно провоцируют или отягощают нарушение мозгового кровообращения, поэтому сочетание мерцательной аритмии с инсультом считается частым и неблагоприятным вариантом.
Рекомендуем прочитать статью о мерцательной аритмии. Из нее вы узнаете о заболевании и его последствиях, риске инсульта, методах лечения и профилактики.
А здесь подробнее о приступе мерцательной аритмии.
Опасности изменения ритма сердца
Мерцательная аритмия возникает при нарушении формирования и распространения сердечных импульсов по сердечной мышце. Она сопровождается частыми и некоординированными сокращениями предсердий или фибрилляцией (мышечным дрожанием) волокон миокарда.
Так как предсердная мышца не может полностью перекачать кровь в желудочки из-за хаотичных движений отдельных частей, то желудочки не могут выбросить кровь в достаточном объеме в аорту.
Застой и вихревые изменения кровотока способствуют образованию тромбов, которые движутся затем по артериям, приводя к различным закупоркам, в том числе и сосудов головного мозга.
Доказано, что более 65% кровяных сгустков, сформированных в сердце, проходят в церебральные пути. Из всех ишемических инсультов 17% возникли на фоне мерцательной аритмии. Особенно высокий риск нарушений мозговой гемодинамики у пожилых пациентов, имеющих повышенную свертывающую активность крови, уже имевших в прошлом тромбоэмболии любой локализации, а также при наличии гипертонии и сахарного диабета, ишемии миокарда.
Низкий приток крови в головной мозг при мерцательной аритмии объясняется также и уменьшенным сердечным выбросом. Одним из тяжелейших осложнений считается аритмогенный шок с быстрым и выраженным падением артериального давления из-за слабого поступления крови из трепещущих предсердий в желудочки. На его фоне возможно резкое ослабление питания головного мозга с фатальными последствиями для пациента.
Диагностика аритмии
Заподозрить мерцание предсердий можно при обследовании больного. Врач обращает внимание на такие признаки:
- жалобы на боль в сердце, перебои, приступы частого сердцебиения с потливостью, дрожью, чувством страха, обморочными состояниями;
- слабый, неравномерный и хаотичный пульс;
- при прослушивании тоны неритмичные, первый тон меняет свою интенсивность в зависимости от количества крови, поступившей в желудочки.
Для подведения диагноза проводится ЭКГ в стандартном режиме, а также с суточным мониторированием по Холтеру и функциональными нагрузочными тестами. Признаком мерцательной аритмии является исчезновение предсердных сокращений (зубцов Р) или замена их на волны при трепетании предсердий.
Комплексы, характеризующие систолу желудочков (QRS), расположены беспорядочно, с разными интервалами. Они могут иметь нормальную, пониженную или повышенную частоту.
УЗИ сердца помогает исследовать размеры сердечных полостей, наличие в них кровяных сгустков, изменений клапанного аппарата, систолического сокращения и диастолического расслабления миокарда. В отдельных случаях показано МРТ, чреспищеводное исследование. Эти виды диагностики применяют перед операциями по прижиганию (аблации) миокарда или установкой кардиостимулятора.
Методы лечения
Для терапии мерцания предсердий нужно назначение комплекса медикаментов, которые решают такие задачи:
- восстановление ритма – Новокаинамид, Кордарон внутривенно, Ритмонорм;
- профилактика рецидива приступа – таблетки Кордарона, Пропанорма для курсового применения;
- контроль частоты сокращений – Дигоксин, Изоптин, Анаприлин;
- предотвращение тромбоэмболии – Варфарин, Курантил, Тиклид, Аспирин.
Если нормализация ритма после применения медикаментов не произошла, то используется кардиоверсия. Разряд электрического тока в импульсном режиме наносится на области сердца, после чего ритмичные сокращения восстанавливаются практически у всех больных.
В том случае, если приступы мерцания частые, то для полного устранения источника нарушения ритма проводится изоляция очага патологического возбуждения. Для этого радиочастотными волнами действуют на устья легочных вен или прижигают часть миокарда в зоне предсердно-желудочкового узла. При этом возникает полная блокада проведения импульсов, требующая установки кардиостимулятора, работающего в постоянном режиме.
Смотрите на видео о лечении аритмии сердца:
Профилактика мерцательной аритмии
Для предотвращения нарушений ритма сердца рекомендуется коррекция образа жизни в виде отказа от курения и злоупотребления алкоголем, ограничения жирных продуктов животного происхождения в рационе, снижения избыточного веса. При наличии гипертонии и сахарного диабета необходимо поддержание рекомендованных уровней давления и сахара в крови при помощи адекватной лекарственной терапии.
Под контролем свертывающей способности крови проводится длительное антикоагулянтное лечение.
Хирургическая профилактика повторных инсультов при мерцательной аритмии может быть назначена пациентам с высоким риском развития нарушений мозгового кровообращения. Применяется закупорка ушка, расположенного в левом предсердии и являющегося причиной более 93% кардиоэмболических инсультов.
Рекомендуем прочитать статью об аритмии при диабете. Из нее вы узнаете о признаках аритмии, симптомах сбоя сердца, проведении диагностики и лечения.
А здесь подробнее о физических нагрузках при аритмии.
Развитие мерцательной аритмии на фоне ишемического инсульта происходит у пациентов, страдающих атеросклерозом артерий, гипертонией, диабетом или имеющим изменения в миокарде из-за других болезней сердца. Высокий риск поражения мозговых артерий объясняется нарушением координации сокращений сердца, образованием вихревых потоков крови и тромбов, низким сердечным выбросом.
Для диагностики нарушения ритма используются данные осмотра, ЭКГ и УЗИ сердца. Лечение проводится по нескольким направлениям – восстановление ритма, профилактика осложнений и рецидива.
Источник