Консервативное лечение у детей аппендицита

Аппендицит — одно из самых частых хирургических заболеваний органов брюшной полости, особую опасность представляющее для детей. При появлении специфических симптомов очень важно как можно скорее обратиться за медицинской помощью. Своевременная диагностика и лечение помогут избежать тяжёлых последствий.

Что такое аппендицит 

Аппендицитом называют воспаление аппендикса — червеобразного отростка слепой кишки. Особую опасность заболевание представляет для детей, поскольку для развития деструктивных изменений в данном случае требуется сравнительно короткое время, кроме того, воспалительный процесс у малышей протекает быстрее, чем у взрослых.

Аппендицит может появиться в любом возрасте, но в большинстве случаев он возникает у детей старше 2 лет. У грудничков встречается редко. Пик заболевания приходится на период 8–12 лет.

Аппендицитом называется воспаление червеобразного отростка слепой кишки

Причины развития

Существует несколько теорий развития аппендицита:

1. Механическая — острый аппендицит возникает из-за разрастания тканей (при гиперплазии лимфоидных фолликулов, что характерно для иммунодефицитных состояний) или в результате закупоривания просвета червеобразного отростка:
   • каловыми камнями (чаще всего);
   • опухолями;
   • паразитами;
   • инородными телами.
2. Инфекционная — причиной воспаления становятся инфекционные болезни (туберкулёз, брюшной тиф, амёбиаз и др.)
3. Сосудистая — развитие острого аппендицита вызывают заболевания, связанные с иммунопатологическим воспалением сосудов.
4. Эндокринная — воспаление развивается в результате повышенной секреции серотонина клетками, расположенными в отростке.

Запоры и невозможность выхода газов — самая распространённая причина развития воспалительного процесса в аппендиксе. 

Согласно медицинским данным, заболевание острым аппендицитом часто связано с недостатком растительной клетчатки в рационе, которая возбуждает перистальтику кишечника, обладает послабляющим действием и сокращает время передвижения кишечного содержимого. 

Виды заболевания

Различают две основные формы аппендицита, каждая из которых имеет несколько клинико-морфологических вариантов:

1. Острый аппендицит — это острое воспалительно-некротическое заболевание аппендикса, протекающее с участием обитающих в его просвете микроорганизмов.
   

   Ребёнок с подозрением на острый аппендицит подлежит обязательной госпитализации! 

   В зависимости от стадии воспалительного процесса выделяют:

   • катаральный (простой) аппендицит;
   • поверхностный — характеризуется поверхностным течением болезни с образованием первичных изменений;
   • деструктивный — наиболее сложна форма заболевания, воспаление сопровождается разрушающими процессами, развивается по истечении суток после начала болезни. В зависимости от стадии деструкции различают:
     • флегмонозный аппендицит – внутри воспалённого червеобразного отростка скапливается гной, отросток отекает и увеличивается в размерах, на поверхности образуется отложение в виде фибринозного налёта. Если на данном этапе не оказать экстренную помощь, аппендикс может лопнуть;
     • апостематозный — дополнительно осложняется множественными гнойничками;
     • флегмонозно-язвенный — на слизистой возникают язвочки;
     • гангренозный — финальная стадия гнойно-деструктивных изменений, происходящих в отростке. Воспаление распространяется на соседние ткани;
     • перфоративный — происходит прорыв аппендикса и распространение его гнойного содержимого по брюшной полости.

2. Хронический аппендицит представляет собой атрофические и склеротические изменения в аппендиксе. У детей встречается крайне редко. Различают две формы: 

   • первичная. Проявляется без предшествующей острой формы. В таких случаях, после исключений других заболеваний, показано удаление аппендикса.
   • рецидивирующая. Может развиться после перенесённого острого аппендицита, если в результате операции по удалению червеобразного отростка осталась культя более 2 сантиметров. Если же аппендикс по причине угасания воспалительного процесса у ребёнка удалён не был, но осталась деформация, перегиб или спайки (сращения) на отростке, то дремлющая инфекция способна проявляться в виде приступов аппендицита. В промежутках между ними ребёнок будет чувствовать себя хорошо.

Симптомы

Если у взрослого человека симптомы аппендицита обычно выражены чётко, то у ребёнка клиническая картина заболевания нередко бывает стёртой. Именно поэтому диагностика воспаления вызывает трудности даже у специалистов.

Как правило, воспаление аппендикса как у мальчиков, так и у девочек сопровождается одинаковой клинической картиной.

Клиническая картина острого аппендицита

Локализация болей при аппендиците зависит от особенностей расположения аппендикса

Острый аппендицит обычно проявляется в виде следующих симптомов: 

• боли, локализующиеся с правой стороны или разлитые по всему животу;
• тошнота и рвота, проявившиеся обязательно после болей в животе, а не до них;
• небольшое повышение температуры тела (до 37–38°C);
• отсутствие аппетита;
• вялость, слабость;
• диарея;
• расстройство мочеиспускания;
• непроизвольное сжатие брюшных мышц.

Первым симптомом аппендицита у детей старшего возраста является боль. Сначала она локализуется в околопупочной области и в эпигастрии, а через несколько часов перемещается в правую подвздошную область.

Боль при аппендиците в основном локализуется вокруг пупка, реже — в области эпигастрия

Кроме того, симптоматика будет отличаться в зависимости от стадии деструктивных изменений:

1. При флегмонозной форме боль приобретает нестерпимый характер, становится дёргающей и пульсирующей. 
2. Гангренозный аппендицит характеризуется некоторым улучшением состояния, болевые ощущения уменьшаются, поскольку идёт процесс отмирания нервных окончаний.
3. При переходе в перфоративную стадию боль снова резко усиливается, после чего растекается по всему животу.

Признаки хронического аппендицита

Хронический аппендицит часто сопровождается следующими симптомами: 

• тянущими или колющими болями в правой подвздошной области, не имеющими постоянного характера, усиливающимися во время физических нагрузок;
• запорами;
• периодической тошнотой и рвотой;
• болезненностью в правой подвздошной области при надавливании.

Часто повторяющиеся боли в животе могут возникнуть при гельминтозе, неспецифическом и специфическом воспалении брыжеечных лимфатических узлов, атонии и спазме кишечника, пороках развития или заболеваниях мочевыводящих путей. Для установления диагноза необходимо тщательное обследование больного ребёнка в стационаре.

Диагностика

У маленьких детей диагностика аппендицита вызывает определённые трудности. В первую очередь, педиатр обращает внимание на общие симптомы, такие как:

• беспокойство, плач;
• сниженная активность;
• плохой сон;
• учащённый стул;
• отсутствие аппетита;
• рвота;
• повышенная температура.

Пальпация производится начиная с левой подвздошной области с постепенным переходом на правую

Затем врач проводит пальпацию (прощупывание) живота. Основными признаками аппендицита будут являться: 

• болезненность;
• напряжение мышц в правой подвздошной области в пассивной форме;
• положительный симптом Щёткина-Блюмберга — резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки после надавливания.

У малышей отличить пассивное напряжение от активного достаточно сложно, поэтому у детей до 3 лет пальпацию проводят во время сна, часто вызываемого медикаментозным путём.

При любых подозрениях на аппендицит следует немедленно обращаться к врачу!

Для подтверждения диагноза также могут назначаться такие исследования:

1. Анализы крови и мочи — при аппендиците в крови после первых 12 часов отмечается повышение лейкоцитов, СОЭ, С-реактивного белка, присутствуют изменения в моче — небольшое число лейкоцитов и эритроцитов.
   

   Достоверных лабораторных изменений крови, мочи и других биологических жидкостей, позволяющих определить диагноз острого аппендицита без хирургического вмешательства, в настоящее время не существует.

2. Ультразвуковое исследование — позволяет увидеть увеличенный и расширенный в диаметре отросток, скопление в нём жидкости.
3. Компьютерная томография брюшной полости.
4. Пальцевое исследование прямой кишки (для уточнения диагноза).
5. Диагностическая лапароскопия (при подтверждении наличия аппендицита отросток сразу же удаляют). 

При подозрении на аппендицит следует помнить, что нельзя применять горячую грелку, обезболивающие и слабительные препараты, а также клизмы. Тепло, слегка облегчая состояние ребёнка, значительно увеличивает скорость роста воспалительного процесса, в то время как обезболивающие препараты смазывают истинную картину состояния больного, приводя к поздней диагностике и к назначению неправильного лечения.

Как отличить аппендицит от других болей в животе — видео

Лечение

При развитии аппендицита пациентам показано хирургическое лечение (аппендэктомия). Ребёнку проводят операцию под наркозом (у старших детей возможно использование местной анестезии). Иногда допускается консервативная терапия.

Консервативное лечение

Операцию откладывают при невозможности ни утвердить, ни опровергнуть диагноз, а также при отсутствии значительных ухудшений в состоянии ребёнка. Консервативное лечение у детей при явных признаках аппендицита проводят редко, поскольку риск в этом случае не оправдан, а промедление может привести к серьёзным последствиям.

Решение об отсрочке операции может быть принято при:

• простом аппендиците, характеризующемся слабыми болями и незначительной чувствительностью при пальпации. При этом все основные признаки заболевания у ребёнка отсутствуют или «сглажены» — напряжения мышц в правой подвздошной области не отмечается, живот мягкий, нет ни тошноты, ни рвоты, аппетит и двигательная активность хорошие, сон крепкий;
• раздражении аппендикса, при котором уже через несколько часов после характерных симптомов наступает значительное улучшение состояния;
• псевдоаппендиците, выражающемся в болезненных состояниях со стороны аппендикса, но не свидетельствующем о воспалении червеобразного отростка.

Консервативное лечение осуществляется под постоянным контролем врача. Если в течение недели состояние больного улучшается и все симптомы заболевания исчезают, ребёнок может быть выписан из больницы. При первых признаках ухудшения проводится оперативное вмешательство.

Хирургическое вмешательство

Операцию по удалению аппендикса (аппендэктомию) можно проводить несколькими способами: 

1. Стандартным. Брюшную полость вскрывают, червеобразный отросток удаляют и отправляют на гистологическое исследование для подтверждения диагноза, рану зашивают, накладывают повязку.
2. Лапароскопическим. Аппендикс удаляют через небольшие проколы брюшной стенки при помощи специальных инструментов. Этот метод на сегодняшний день является самым эффективным и безопасным — он снижает риск инфекции, сокращает срок госпитализации, гарантирует быстрое восстановление после операции.Аппендэктомия — операция по удалению червеобразного отростка
3. Транслюминальным. Специальные гибкие инструменты вводят через отверстие в стенке желудка или же небольшой разрез во влагалище и подводят к аппендиксу. Кожные покровы при этом остаются неповреждёнными. Такие малоинвазивные оперативные вмешательства проводят довольно редко. 

Восстановление в послеоперационный период 

Период восстановления после аппендэктомии обычно длится около 6 недель. Всё зависит от возраста ребёнка, сопутствующих проблем со здоровьем и от тяжести заболевания.

Лекарственная терапия 

1. При катаральном аппендиците и хорошем самочувствии ребёнка медикаментозное лечение не проводится. При сильных болях могут назначаться обезболивающие препараты. В течение первых 2 суток после операции показаны 1–2 инъекции 1% раствора Пантопона или Промедола в дозировке, отвечающей возрасту пациента.
2. После хирургического вмешательства при деструктивных формах аппендицита без признаков перитонита осуществляют терапию антибиотиками и сульфаниламидами (пенициллин со стрептомицином, Морфоциклин). Ослабленным детям после операции делают переливание крови.
3. При аппендиците, протекавшем с перитонитом, период восстановления увеличивается, реабилитация проходит под контролем хирурга. Основное лечение в этом случае заключается в:
   • ликвидировании инфекции;
   • восстановлении нарушений дыхания и сердечно-сосудистой системы;
   • нормализации обменных процессов и работы почек.

Образ жизни ребёнка после операции 

После аппендэктомии ребёнок должен соблюдать специальный режим.

1. Обычно первые несколько часов обеспечивают полный покой, а в течение 3–4 последующих дней — постельный режим.
2. При необходимости назначают физиотерапию (ионофорез, УВЧ), а со 2 дня проводят лечебную гимнастику.
3. На 5–6 день разрешают садиться и, в зависимости от самочувствия, ходить по палате. Через неделю — две ребёнка выписывают из больницы.
4. В домашних условиях рекомендуют недельный полупостельный режим и контроль хирурга детской поликлиники.
5. В школу ребёнку разрешают идти спустя 2,5–3 недели, от физкультуры дают освобождение на 1–1,5 месяца.
6. При деструктивных формах аппендицита все сроки увеличиваются на 1–2 недели.

Следует помнить, что все сроки устанавливает лечащий врач в зависимости от возраста ребёнка, состояния его здоровья, формы аппендицита, протекания периода восстановления после операции.

Вспомогательными народными средствами, которыми можно воспользоваться после операции, являются средства для укрепления иммунитета. Но следует помнить, что в любом случае требуется консультация врача.

Диета

1. Через 8—10 часов после операции, при нормальном состоянии и отсутствии рвоты, ребёнку дают щелочную минеральную воду (боржоми) либо чай.
2. Через сутки кормят малыша жидкой пищей — бульоном, киселём, кефиром.
3. На 3 сутки в рацион добавляют манную кашу, протёртые супы, тёртое яблоко, соки.
4. Далее разрешают более густые каши, картофельное пюре, паровые котлеты или протёртое мясо, а также белый хлеб.
5. К 5—6 дню диету расширяют, исключают только грубую пищу.
6. На общий стол ребёнка можно переводить только через 8—10 дней после аппендэктомии.

Основное меню после операции — галерея

Основные диетологические рекомендации:

• питание должно быть исключительно жидким — травяные чаи, соки, бульоны;
• необходимо употреблять больше продуктов, содержащих повышенное количество бета-каротина — он помогает смягчить повреждённые ткани и поспособствует их скорейшему заживлению;
• до полного выздоровления следует избегать употребления в пищу продуктов, способных вызывать повышенное газообразование — орехов, капусты, бобовых и т. д.;
• следует дополнять рацион ребёнка пищевыми добавками, а также продуктами, богатыми витаминами группы В, витамином Е (обеспечивает антиоксидантное воздействие), витамином С (помогает в восстановлении тканей) и цинком (ускоряет процессы заживления).

Примерное меню на неделю (после перевода ребёнка на общий стол) — таблица

Возможные осложнения после операции

Основные осложнения, которые могут возникнуть после операции по удалению аппендицита:

1. Кровотечения в брюшную полость и, как следствие, перитонит. Основные признаки кровопотери — ухудшение состояния, бледность кожи и слизистых оболочек, снижение содержания в крови гемоглобина и числа эритроцитов.
2. Образование инфильтрата в толще брюшной стенки. Обычно возникает в результате пропитывания кровью или серозной жидкостью подкожной клетчатки. Если образование инфильтрата протекает с повышением температуры и усилением боли, высока вероятность нагноения. Для своевременной диагностики необходим контроль раны. Чем раньше будут сняты швы для стока гноя, тем благоприятнее прогноз.
3. Кишечный свищ. Образуются при нарушении целостности стенок кишечника и проявляются выходом каловых масс в полые органы или на поверхность тела, просачиваясь через швы.
4. Тромбофлебит ветвей воротной вены (пилефлебит) — тяжёлое септическое осложнение, проявляющееся в виде ознобов с повышенной температурой до 40–41°C с резкими падениями, сильным потоотделением, рвотой, иногда диареей. Характерным признаком является желтушность кожных покровов.
5. Кишечная непроходимость. Может возникнуть как вскоре после операции по удалению аппендицита, так и после того, как у ребёнка наступило значительное улучшение состояния.

При появлении у ребёнка симптомов, указывающих на аппендицит, не занимайтесь самолечением и как можно скорее обратитесь за медицинской помощью! Ведь даже небольшое промедление способно привести к серьёзным последствиям.