Клиника острого аппендицита у пожилых

Проблема геронтологии и гериатрии привлекает внимание всех работников здравоохранения, в том числе и хирургов. За последние годы результаты лечения больных пожилого и старческого возраста заметно улучшились. Тем не менее, несмотря на повышение качества диагностики с учетом возрастных особенностей организма, а также усовершенствование и внедрение новых методов лечения и обезболивания, все же летальность в этой возрастной группе продолжает оставаться высокой.

Среди опасных заболеваний брюшной полости в хирургическом стационаре острый аппендицит занимает первое место.

Существовавшее мнение о редкости этого заболевания у стариков давно уже отвергнуто. Острый аппендицит встречается и у долгожителей. Он описан Г. Л. Иоссетом у больного 91 года, Н. Р. Хохловым — у больного 106 лет.

Частота острого аппендицита у лиц старше шестидесяти лет колеблется, по данным различных авторов, от 0,3% до 6%.

По нашим данным, за 10 лет в госпитальной хирургической клинике по поводу острого аппендицита больные в возрасте свыше 60 лет составляли 4,9% к числу всех больных острым аппендицитом.

Острый аппендицит в пожилом и старческом возрасте протекает с некоторыми особенностями. Развиваясь на фоне ослабленного состояния организма с явлениями недостаточности сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, недостаточности функции печени и почек, острый аппендицит представляет значительные трудности для диагностики даже для опытных терапевтов и хирургов. Особенно часто диагностические трудности встречаются при слабо выраженной симптоматике, при ретроцекальном расположении отростка, а также при дифференцировании острого аппендицита от почечнокаменной болезни, острого холецистита, кишечной непроходимости. Одной из важнейших причин диагностических ошибок и запоздалой доставки таких больных в стационар является атипичность течения острого аппендицита в старческом возрасте.

Из общего числа больных, лечившихся в нашей клинике, в первые сутки заболевания поступило 54,6% больных.

Из 275 больных, взятых на операцию с диагнозом «острый аппендицит», 15 имели ошибочный диагноз (5,4%). При этом выявлена следующая патология: опухоли слепой кишки — 4, флегмонозные холециститы — 4, илеус — 2, мочекаменная болезнь — 1, правосторонний гнойный сальпингит — 1, опухоль правой почки — 1, панкреонекроз — 1, болезнь Шенляйн-Геноха — 1.

Особенности острого аппендицита у пожилых лиц и лиц старческого возраста объясняются, с одной стороны, пониженной реактивностью организма и, с другой стороны, быстротой развития воспалительных изменений в червеобразном отростке.

Начало заболевания протекает со слабовыраженной болевой и температурной реакцией, с меньшей частотой диспепсических явлений (тошнота и рвота). Боли в животе чаще носят постоянный и разлитой характер. По нашим данным, боль в правой подвздошной области была у 220 больных (84,6%), по всему животу — у 25 больных (9,6%), в других отделах живота — у 5 больных (1,9%). Диспепсические явления отмечены у одной трети больных. Часто наблюдается сухость языка (около 50%) и нарушение моторной функции кишечника. Задержка стула отмечена у большей части больных. Высокая температура — у 8,4% больных, субфебрильная — у 51,1%. Слабое проявление местных признаков аппендицита и парез кишечника могут симулировать острую кишечную непроходимость.

В связи с атрофией мышц передней брюшной стенки и повышенным отложением жира на животе напряжение брюшных мышц часто отсутствует или выражено очень слабо. По нашим данным, мышечная защита при остром аппендиците определялась у 1,9% больных. Симптом Щеткина-Блюмберга отмечен в 83,5% случаев. Объяснение этих явлений надо, очевидно, искать в изменении характера реакции на воспалительный процесс вообще (артериосклероз, малая эластичность сосудов), потере нормального тонуса, слабой реакции со стороны ретикуло-эндотелиальной системы. Повышение числа лейкоцитов у пожилых больных не всегда имеет место даже при деструктивных формах аппендицита, что также объясняется пониженной реактивностью организма. По нашим данным, гиперлейкоцитоз был у 13 больных (5%), пониженный — у 10 (3,8%), что согласуется с данными литературы по этому вопросу. Тщательно собранный анамнез и правильная оценка объективных данных исследуемого больного в большинстве случаев позволяет своевременно распознать это грозное для больных старших возрастов заболевание.

У лиц пожилого и старческого возраста деструктивные формы аппендицита встречаются в три раза чаще, чем у молодых. Это объясняется как нарушением обмена веществ, понижением сопротивляемости организма, так и возрастными изменениями стенок отростка (атрофия мышечного слоя, исчезновение лимфатического аппарата, склероз сосудов). Все это быстро приводит к расстройству кровообращения в отростке и деструкции его стенки. В нашей клинике на 260 больных с острым аппендицитом катаральных форм было 23%, флегмонозных — 55%, гангренозных 11,1 %, перфоративных — 10,9%, то есть деструктивные формы были у 77% больных. Обращает на себя внимание тот факт, что клиническая картина заболевания часто (по нашим данным более чем в половине случаев) не соответствует патологоанатомическим изменениям в отростке.

Многие авторы справедливо указывают, что у больных преклонного возраста даже при неясной и стертой клинической картине острого аппендицита может сформироваться воспалительный инфильтрат, который обнаруживается неожиданно и с опозданием. Воспаление брюшины у стариков прогрессирует постепенно и плохо улавливается. В результате течение заболевания оказывается замедленным и коварным.

Много опасных по своим последствиям деструктивных форм в старческом возрасте, несоответствие патологоанатомической и клинической картины обязывает с особым вниманием относиться к каждому случаю острого аппендицита у таких больных, независимо от степени тяжести клинических симптомов.

Особенно важным этапом в лечении больных этой возрастной группы является предоперационная подготовка. Она не должна задерживать операции и быть вместе с тем целеустремленной и целенаправленной. Обязательно применение сердечных средств, антибиотиков, гормонов коры надпочечников, а при выраженных перитонеальных явлениях — введение кровезаменяющих растворов и переливание плазмы крови.

В первые сутки заболевания операции произведены у 97 больных (37%), на вторые сутки было оперировано 140 больных, (55,8%), остальные 23 человека оперированы свыше двух суток от начала проявления заболевания.

Прямой зависимости между продолжительностью заболевания и характером патогистологических изменений в отростке по материалам клиники установить не удалось. Так, половина больных с гангренозными формами аппендицита оперирована в первые сутки заболевания; у части больных с большой давностью заболевания, имели место явления катарального воспаления червеобразного отростка. Первичное натяжение отмечено нами в 220 случаях (88%). Особое внимание у этой группы больных должно быть уделено послеоперационному периоду.

На X съезде хирургов Украины Е. Д. Двужильная доложила, что у 70% больных флора при остром аппендиците не чувствительна к пенициллину, слабо чувствительна к стрептомицину, биомицину, террамицину и левомицетину. Учитывая эти данные, в клинике госпитальной хирургии в последние годы взято за правило исследование экссудата из брюшной полости при деструктивных формах аппендицита на устойчивость к антибиотикам. Это позволяет нам более целенаправленно бороться с инфекционными осложнениями при аппендиците. Большое значение мы придаем борьбе с возможными сосудистыми осложнениями, в частности, с тромбозами и эмболиями, с первых дней применяя антикоагулянты оксикумариновой групп. Обычно в первые 2-3 дня назначаем гепарин в сочетании с пелентаном, поддерживая уровень протромбина на уровне 40-60%. Учитывая часто наблюдаемую у этих больных сердечно-легочную недостаточность, широко применяем дыхательную гимнастику и комплекс сердечных средств. Что касается парэнтерального введения жидкости, то мы вводим ее не более 2-3 литров в сутки. Широко применяем глюкокортикоиды в дозах до 100 мг в сутки с целью повышения сосудистого тонуса для борьбы с нарушениями обмена веществ, быстрейшего восстановления перистальтики кишечника.

 

Средний койко-день равен 13.

Летальность от острого аппендицита у пожилых и стариков в 20-30 раз выше, чем у больных среднего возраста. Даже при остром катаральном аппендиците в возрасте свыше 60 лет летальность, по данным Д. А. Арапова, достигает 3%.

По нашим данным, летальность в этой возрастной группе равна 3,8%. Среди оперированных по поводу острого аппендицита умерло 10 человек. У пяти больных имели место деструктивные формы аппендицита, осложненные диффузным и разлитым каловым перитонитом. Все эти больные поступили в клинику через сутки и позже с момента проявления заболевания. У всех больных этой группы операция была проведена в первые 1-2 часа с момента поступления, после кратковременной предоперационной подготовки. Но несмотря на дренирование брюшной полости и принятие всех мер по борьбе с перитонитом, эти больные скончались от перитонита на фоне декомпенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

У четырех больных смерть наступила от тромбоэмболических осложнений (эмболия легочной артерии — 2, инфаркт миокарда — 1, инфаркт легкого — 1).

Один больной был оперирован по поводу острого холецистита. Во время операции установлен диагноз — рак желчного пузыря. Операция окончена пробным чревосечением. На секции оказался гангренозно-перфоративный, ретроцекально расположенный аппендицит, желчнокаменная болезнь, на фоне которой развился рак желчного пузыря.

Таким образом, частота летальных исходов говорит о том, что острый аппендицит и его оперативное лечение является серьезным испытанием для людей пожилого и старческого возраста. Пониженная сопротивляемость организма у стариков способствует более быстрому возникновению различных осложнений (перитонит, тромбоэмболия, сердечно-сосудистая недостаточность). Только учет всех данных анамнеза, правильная и объективная оценка настоящего положения больного, рациональное ведение до- и послеоперационного периода позволяют снизить летальность при этом частом и опасном заболевании.

Выводы:

1. У большинства больных в возрасте 60 лет острый аппендицит протекает при слабо выраженной клинической картине, несмотря на преобладание деструктивных форм.

2. Учитывая, что клиническая картина острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста часто не соответствует патологоанатомическим изменениям в отростке и приводит к диагностическим ошибкам, следует шире ставить показания к операции при всяком подозрении на острый аппендицит, не откладывая выполнение операции под предлогом прояснения клинической картины заболевания.

3. Применение антибиотиков в послеоперационном периоде следует проводить после исследования флоры экссудата брюшной полости на чувствительность к антибиотикам, что значительно облегчит борьбу с послеоперационными инфекционными осложнениями.

4. В послеоперационный период наряду с другими лечебными препаратами в целях борьбы с сосудистыми осложнениями настоятельно рекомендуется применение антикоагулянтов со снижением уровня протромбина до 60-40% и небольших доз препаратов коры надпочечников.