Какой степени удаляют аденоиды у детей

Содержание:

Первая степень аденоидов
Вторая степень аденоидов
Третья степень аденоидов
Нужно ли удалять аденоиды
После удаления аденоидов, 20 лет назад…
Показания к удалению аденоидов

Аденоиды какой степени у детей надо удалять? Или дело не в степени (размере) аденоидов, а в чем-то еще? Почему операции по удалению аденоидов раньше делали массово и амбулаторно, а сейчас все чаще аденоиды удаляют под общим наркозом? Какие на самом деле существуют показания к удалению аденоидов? И можно ли лечить аденоиды без операции? На все эти вопросы отвечает отоларинголог Иван Лесков.

Диагноз аденоидов обязательно звучит так: аденоиды такой-то степени. Степени аденоидов придумали рентгенологи. Мы с вами, правда, знаем, что рентген врет, и что тень в носоглотке — это вовсе не обязательно только аденоиды. Но тем не менее, степени аденоидов — это размеры той самой тени в носоглотке, которую почему-то большинство врачей продолжают упорно считать именно аденоидами.

Есть, правда, еще один критерий диагноза: те самые клинические проявления. Их мы с вами можем увидеть, даже не делая рентген и не заглядывая в носоглотку. Я не шучу — мы с вами можем сами установить степень аденоидов у ребенка, причем точнее, чем рентген. И для этого достаточно простого наблюдения — того, что могут делать родители и не может делать ни один врач. Тест на степень аденоидов у ребенка — здесь.

Первая степень аденоидов

На рентгене тень аденоидов занимает просвет носоглотки на 1/3. При эндоскопии врач видит, как аденоиды еле-еле выглядывают из-за края хоаны. Если врач смотрит носоглотку при помощи зеркала, он видит, что лимфоидная ткань (ее даже аденоидами при такой степени сложно назвать) выстилает свод носоглотки.

Хоаны — это «ноздри наоборот». Если начало полости носа — это ноздри, две трубочки, через которые воздух входит в нос, то хоаны — это другие концы этих трубочек, выходящие в носоглотку. К ним вплотную примыкают аденоиды, а еще — устья естахиевых труб, поэтому при отеке слизистой оболочки носа евстахиевы трубы частично перекрываются точно так же, как и при увеличении аденоидов, и с точно такими же последствиями — ребенок начинает жаловаться на дискомфорт в ушах. А родители — на переспрашивания у ребенка.

Что видят родители. Ребенок с первой степенью аденоидов отлично слышит, дышит носом и днем и во время сна, не храпит и не переспрашивает. То есть и храп, и затруднения дыхания, и переспрашивания возможны и при первой степени (вот почему от визита к врачу все же лучше не отказываться), но обусловлены они никак не увеличением аденоидов, а чем-то другим — соплями, отеком слизистой оболочки носа, увеличением миндалин и так далее.

Что делать? Если врач сказал, что у ребенка первая степень увеличения аденоидов, делать с ними ничего не надо. Тем более не надо такие аденоиды удалять.

Вторая степень аденоидов

На рентгене тень аденоидов занимает ? просвета носоглотки. Если врач проводит эндоскопию носа, он пишет, что аденоиды занимают ? просвета хоан. При осмотре при помощи зеркала видно примерно то же самое — аденоиды закрывают просвет хоан наполовину.

Что видят родители. В этой ситуации ребенок может свободно дышать носом во время бодрствования, но вот во время сна храп становится его постоянным спутником. А еще аденоиды второй степени могут перекрывать устья евстахиевых труб, и тогда вы начинаете замечать, что ребенок часто переспрашивает и время от времени жалуется на дискомфорт в ушах из-за того, что аденоиды начинают — полностью или частично — перекрывать евстахиеву трубу

ВЫВОД. Аденоиды второй степени однозначно нуждаются в лечении, но вот будет ли оно хирургическим или же можно будет обойтись без операции, зависит только от того, за счет чего же увеличились аденоиды.

Евстахиева труба — это канал, который соединяет носоглотку и полость среднего уха. Нужна такая штука для двух вещей: во-первых, выравнивать давление между полостью среднего уха и внешней средой, чтобы атмосферное давление не вдавливало бы барабанную перепонку внутрь, а во-вторых, для оттока жидкости из полости среднего уха.

Евстахиева труба открывается в носоглотку сразу позади хоан, поэтому любой отек слизистой оболочки носа грозит полностью или частично перекрыть евстахиеву трубу.

А еще евстахиева труба у детей намного шире и короче, чем у взрослых — вот почему у детей воспаление на аденоидах или обыкновенные насморки так часто осложняются отитами.

Вход в евстахиеву трубу прикрывает от инфекций тубарная миндалина, но при воспалении аденоидов она тоже часто воспаляется, поэтому может дополнительно перекрыть евстахиеву трубу.

Третья степень аденоидов

Это — самая большая степень увеличения аденоидов. На рентгеновском снимке тень от аденоидов занимает весь просвет носоглотки. При проведении эндоскопии врач просто не может провести эндоскоп из полости носа в носоглотку — мешают все те же аденоиды. Ну, а при обследовании носоглотки зеркалом видна только ткань аденоидов, но вот ни хоан, ни устьев евстахиевых труб уже не видно.

Что видят родители. Внешне третья степень аденоидов видна очень хорошо. Ребенок с третьей степенью не дышит носом ни днем, ни ночью. Если третья степень у ребенка наблюдается в течение более чем одного года, у него формируется так называемое «аденоидное лицо» — полуоткрытый рот (дышать-то чем-то надо), вытянутый овал лица, полуприкрытые глаза.

Из-за такого выражения лица, кстати, и пошел миф о том, что аденоиды тормозят умственное развитие ребенка. Но на самом деле успеваемость детей с третьей степенью аденоидов и их контакт с внешним миром снижаются из-за полного перекрытия евстахиевых труб и стойкого снижения разборчивости речи — ребенок просто перестает понимать половину обращенных к нему слов.

Что делать? С аденоидами третьей степени тоже можно справиться без операции (мы помним — важна не степень увеличения аденоидов, а то, за счет чего они увеличены). Но при третьей степени очень важно начать лечение, не откладывая — если начнется деформация лицевого скелета по типу «аденоидного лица», операции будет уже не избежать.

А вот четвертой степени аденоидов просто не существует. Это, так сказать, поэтическое преувеличение не очень грамотных врачей.

Нужно ли удалять аденоиды

Врачи, едва увидев аденоиды у ребенка, обычно в один голос заявляют: удалять (некоторые доктора еще добавляют при этом — «срочно!»). Мотив у них в общем-то простой: нет аденоидов, нет и проблемы.

Но проблема в том, что удаление аденоидов — это полноценная операция, со своими рисками (между прочим, достаточно серьезными), осложнениями (и еще какими). В последние 20 лет эта операция проводится только в условиях стационара и все чаще — под общим обезболиванием. То есть под наркозом. Который, кстати говоря, сам по себе является нешуточным риском.

Это значит, что прежде чем говорить, что аденоиды надо удалять срочно, врач в поликлинике (сам-то он их удалять не будет) должен взвесить все «за» и «против», а говоря медицинским языком, все показания и противопоказания к этой операции у вашего ребенка.

Еще 20 лет тому назад (когда аденоиды сплошь и рядом удаляли в поликлиниках или дневных стационарах) в графе «показания к операции» врачи писали: «аденоиды второй степени». И этого, представьте себе, было достаточно!

На самом деле есть абсолютные показания к операции — то есть ситуации, когда можно только оперировать и больше проблему аденоидов решить нельзя никак, и есть относительные показания, когда можно пытаться лечить аденоиды консервативно, а операцию рассматривать как одни из вариантов лечения.

После удаления аденоидов, 20 лет назад…

В поликлиниках обычно показаниями к операции считают гипертрофию аденоидов второй-третьей степени, частые средние отиты, частые респираторные инфекции (чтобы ребенок не болел, надо удалить аденоиды), экссудативный отит и ночной храп. От себя добавлю — все те же 20-25 лет назад в порядке вещей было удаление аденоидов у детей прямо на фоне острого гайморита. Считалось, что это облегчает лечение и устраняет причину гайморита — ни больше, ни меньше.

Как результат — аденоиды очень долгое время удаляли направо и налево, едва заметив подозрительную тень в носоглотке на рентгене. Во всем мире было ничуть не лучше — в 90-е годы в США ежегодно выполнялось до 2,5 миллионов аденотонзиллэктомий (то есть одновременных удалений и миндалин и аденоидов) у детей, причем самому младшему ребенку, который прошел через такую операцию, было… 1 год 8 месяцев.

Но при операциях (особенно если они проводятся массово) часто бывают осложнения, а после операций — рецидивы. И что характерно, чаще всего эти рецидивы наступали:

во-первых, у детей, которым выполняли операцию в возрасте до 3 лет;
во-вторых, у детей или часто болеющих, или имеющих хронические инфекции на слизистой оболочке носа или на миндалинах;
и на третьем месте по частоте рецидивов шли дети, у которых кроме аденоидов были увеличены еще и миндалины.

Кстати, риск рецидива почему-то всегда выше у девочек, чем у мальчиков. Почему — ответить на этот вопрос так никто и не удосужился.

Так что сейчас круг показаний к удалению аденоидов сузился, причем весьма значительно.

Показания к удалению аденоидов

Абсолютных показаний к удалению аденоидов осталось всего три (это между прочим, тот самый мировой опыт, на который в последнее время так любят ссылаться наши медицинские светила):

синдром обструктивного апноэ сна (то есть задержки дыхания во сне, вызванные разросшимися аденоидами);
выраженное нарушение развития лицевого скелета (то есть то самое «аденоидное лицо» из учебников прошлого и позапрошлого века);
подозрение на злокачественное образование в носоглотке (простите, тут я обойдусь без комментариев)

Все остальные показания — рецидивирующие гаймориты, рецидивирующие отиты, наличие воспаления в носоглотке — показания относительные. То есть в этих ситуациях вариант с удалением аденоидов можно рассматривать только тогда, когда консервативное лечение не дало никакого эффекта. Так что в подавляющем большинстве случаев можно хотя бы попытаться обойтись без операции.

Источник

Аденоиды 3 степени – это патологическое разрастание или гипертрофия носоглоточной миндалины до больших размеров.

К сожалению в настоящее время это заболевание встречается все чаще и чаще у детей от года и до четырнадцати лет. Периодически данная патология диагностируется и у грудничков, что связано с постепенным внутриутробным разрастанием аденоидов при воздействии на организм малыша в период беременности.

Поэтому необходимо знать причины прогрессирующего разрастания аденоидов, их последствия и способы лечения.

Что такое аденоиды 3 степени

При аденоидах третьей степени – лимфоидная ткань носоглоточной миндалины практически на 100% перекрывает задние отделы носоглотки и опускается ниже уровня сошника (непарная кость в задних отделах носа).

Это связано:

с быстрым разрастанием аденоидов – иногда в течение 6 месяцев они уже достигают больших размеров;
при отсутствии консервативного лечения, когда родители знают об увеличенных аденоидах, но по ряду причин не лечат ребенка;
при позднем обращении или отсутствии эффективности консервативного лечения;
при самостоятельном лечении этого заболевания (терапия всегда должна проводиться под динамическим контролем ЛОР-врача).

Аденоиды могут активно увеличиваться в связи с повышением инфекционной нагрузки на ребенка.

Чаще всего причиной их активного роста являются воспалительные процессы в носоглотке после оформление в детский коллектив и/или начала активного общения со сверстниками провоцируют развитие аденоидитов, которые удлиняют течение простуд и респираторных инфекций.

Частые и длительные болезни носоглотки вызывают ослабление иммунной системы — миндалины не справляются с такой нагрузкой, и происходит их компенсаторное увеличение.

Кроме того предрасполагающими и провоцирующими факторами являются:

частые вирусные инфекции у будущей мамы в период беременности;
наследственная предрасположенность к росту аденоидных вегетаций;
внутриутробные инфекции;
лимфатико-гипопластический диатез;
снижение иммунитета или сбои в работе иммунной системы;
врожденные аномалии носоглотки и/или полости носа.

Что делать – удалять или лечить?

Если у ребенка диагностирована гипертрофия аденоидов 3 степени – родители сталкиваются с дилеммой – что делать: удалять или лечить?

Не так давно увеличение аденоидов третьей степени было абсолютным показанием к оперативному вмешательству. Впрочем, их удаляли намного раньше – сразу после диагностирования в любой степени и до больших размеров они просто недорастали.

Часто и сегодня отоларингологи настаивают на проведении аденотомии, но это не всегда оправдано и есть определенные показания к проведению хирургического вмешательства при этом заболевании.

Сначала необходимо уточнить все нюансы и только потом принимать решение об оперативном вмешательстве.

Если аденоиды не лечили еще консервативно – сначала нужно пройти комплекс процедур и только при его полной безуспешности и прогрессирующем росте можно говорить об операции.

Когда операция необходима:

Длительное нахождение в носоглотке ребенка разросшейся и инфицированной лимфоидной ткани вызывает крайне неприятные симптомы, и мешают жить малышу.

Это легко представить – симптомы стойкого длительного ринита у взрослого без тенденции к улучшению – сразу возникает вопрос : когда же это закончиться и сколько еще терпеть?

Симптомы аденоидов 3 степени:

постоянная заложенность носа и днем и ночью;
вязкие слизистые выделения из носа и стекающие по задней стенке глотки;
раздражающий аденоидный кашель в связи со сдавлением периферических нервных окончаний высоко в носоглотке;
храпение во сне, учащение приступов кратковременной остановки дыхания (приступы апноэ);
боли в ушах, частые отиты, снижение слуха;
нарушения речи, постоянный гнусавый голос;
изменение прикуса, деформации лицевого скелета, формирование «аденоидного лица»;
постоянная вялость, повышенная утомляемость ребенка, частые головные боли, снижение памяти и успеваемости в связи с постоянным кислородным голоданием клеток головного мозга.

Также необходимо помнить, что все эти клинические проявления при определенных условиях могут спровоцировать развитие серьезных осложнений:

частые и длительные гнойные аденоидиты (более 4 раз в год), осложненные другими бронхолегочными заболеваниями или рецидивирующим воспалением в полости носа и околоносовых пазухах;
повторяющиеся отиты, лабиринтиты и мастоидиты;
прогрессирующее снижение слуха;
учащение и удлинение приступов кратковременной остановки дыхания во сне (апноэ);
астения, ВСД, неврозы;
психологические проблемы, заикание, энурез;
деформации верхней челюсти и прикуса, которые вызывают нарушения речи;
задержка физического и умственного развития, снижение успеваемости в школе;
при осложненном течении гнойного аденоидита возможны осложнения в виде менингитов и менингоэнцефалитов, переход гнойного воспаления на структуры глаза в связи с их близким расположением;
гломерулонефриты, ревматизм, васкулиты.

При появлении любого из этих осложнений – аденотомия необходима.

Абсолютные показания к операции:

отсутствие эффекта консервативной терапии в течение 6 – 9 месяцев при условии выполнения рекомендаций специалиста;
стойкое прогрессирующее снижение слуха;
формирование осложнений, как со стороны носоглотки, так и системные изменения здоровья ребенка (патология почек, глаз, сердца, сосудистые изменения).

Вопрос о необходимости оперативного лечения всегда принимается взвешенно и только после полного и комплексного обследования ребенка с обязательным эндоскопическим контролем разрастаний с уточнением:

размеров аденоидов;
их структуры;
взаиморасположения с другими органами;
определение возможных сопутствующих патологий носоглотки.

В любом случае при диагностировании больших размеров аденоидов и отсутствии выраженных системных осложнений и абсолютных показаний к операции необходимо сначала попробовать лечить заболевание консервативно (если этого не проводилось ранее), и только при отсутствии эффективности комплексной терапии – принимать решение об оперативном вмешательстве.

В данном вопросе родителям предстоит выбирать:

доверять, не доверять своему доктору;
может стоит перепроверять — сколько врачей, столько и мнений.

Если отоларинголог сразу предлагает операцию — в данном случае лучше проконсультироваться у нескольких специалистов.

Противопоказания к операции удаления аденоидов:

патология крови, нарушения свертывания;
врожденные аномалии мягкого и твердого неба;
тяжелые соматические заболевания — сердца и сосудов, бронхиальная астма, сахарный диабет, онкологические заболевания;
аллергические реакции;

Также временным противопоказанием являются:

острые воспалительные и инфекционные процессы в организме (ОРВИ, ОРЗ);
кишечные инфекции;
обострение аденоидита;
бациллоносительство.

Операция проводится не ранее, чем через месяц после выздоровления ребенка.

До трехлетнего возраста аденотомия проводится по строгим показаниям в связи с высоким риском развития рецидива и повторным разрастанием аденоидов.

Как проводится операция

Выделяют несколько основных методик, которые сегодня используются для проведения аденотомии.

К ним относятся:

эндоскопическое удаление лимфаденоидной ткани;
радиоволновое удаление аденоидных вегетаций;
удаление аденоидов у детей лазером;
классический способ удаления носоглоточных миндалин скальпелем (на сегодняшний день это оперативное вмешательство проводится под обязательным контролем эндоскопической аппаратуры).

Итак, что необходимо знать об аденоидах 3 степени:

это крайне неприятная болезнь, доставляющая ребенку много неприятных моментов и ухудшающая качество жизни;
сразу после уточнения диагноза необходимо начинать комплексное лечение – всегда есть возможность безоперационного уменьшения размеров аденоидов при правильном подходе к лечению – ищите квалифицированного, знающего специалиста детского отоларинголога;
не стоит принимать решение об операции слишком поспешно – лучше проконсультироваться у нескольких специалистов и сделать свой вывод или довериться доктору, которому больше доверяете;
при наличии абсолютных показаний или формировании осложнений – проведение аденотомии обязательно, промедление может вызвать серьезные проблемы со здоровьем у ребенка;
выбор метода операции проводиться только ЛОР-врачом, но после обязательного эндоскопического обследования ребенка;
любое оперативное вмешательство проводиться под эндоскопическим контролем – на «слепые» операции лучше не соглашаться, иногда это стоит дороже, но надежнее.

Источник