История болезни псориаз распространенный прогрессирующая стадия
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Заведующий кафедрой: Катханов А.М.
Преподаватель: асс. Гамзаев Ф.Ш.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Овчаров Виктор Гаврилович,59лет.
Диагноз: Распространённый псориаз, внесезонный тип, обычная форма,
прогрессирующая стадия.
Куратор: Студентка группы 4 курса педиатрического факультета
Время курации:29.10.-10.11.1999.
Дата сдачи истории болезни: 10.11.1999 г.
Краснодар-1999
— 2 —
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Ф.И.О.: Овчаров Виктор Гаврилович
Возраст: 59 лет.
Пол: мужской.
Национальность: русский.
Семейное положение: не женат.
Образование: высшее.
Профессия и место работы: эл. Механик инвалид.
Домашний адрес: Ленинградский дом интернат.
Дата поступления: 29.10.1999
II. ЖАЛОБЫ.
Жалобы на высыпания в области туловища, конечностей, сопровождающиеся сильным изнуряющим зудом. Имеется поражение ногтей.
III. ANAMNESIS MORBI.
Пациент считает себя больным с 1986г, когда после фурункулеза головы, вследствие переохлаждения, появились бляшки на ногах, год от года их количество увеличивалось. В 1987г. появились высыпания на ягодицах, затем в области разгибательных поверхностей коленных суставов. Высыпания были представлены папулами красного цвета, возвышающимися
над уровнем кожи. В 1986г пациент обратился в поликлинику к дерматологу,
где ему был поставлен диагноз «псориаз».
Ежегодно, не зависимо от сезона бывают обострения. Единственной
причиной рецидивов пациент считает стрессы. Обострение начинается с папулезных высыпаний на разгибательных поверхностях конечностей, затем процесс переходит на туловище, где вследствие разрастания и
слияния папул образуются бляшки. Папулы и бляшки покрываются
белесоватыми чешуйками. Высыпания сопровождаются сильным изнуряющим зудом, иногда — чувством стягивания кожи.
Пациент неоднократно лечился в краснодарском КВД, последний раз —
16/Х — 26/ХII 1995 г. Получал гемодез, метотрексат, эссенциале,
алоэ, АТФ; местно — 3% серно-салициловую мазь. Лечение перенес
без осложнений, выписан с улучшением. Парился в настое травы колачик.
После лечения период ремиссии длился 4 года. Последнее обострение возникло в начале мая 1999 г. Пациент ничем не лечился,
к дерматологу не обращался. В стационар ОКВД поступил 29.10.1999г.
— 3 —
IV. ANAMNESIS VITAE.
Пациент родился в семье служащих, 1-м ребенком. Рос и разви-
вался соответственно возрасту. Экссудативный диатез, кожные за- болевания в детстве, вирусный гепатит, туберкулез отрицает. По-
ловую жизнь начал в 18 лет. В настоящее время не женат.
Проживает в ленинградском доме-интернате. Материально-бытовые условия тяжелые, питание неполноценное. Постоянные стрессы. Не курит. Спиртное не употребляет. Образование высшее .Работал эл.механиком.
Профессиональных вредностей не отмечает.В 7 лет перенёс малярию, в 1996г. была произведена операция по поводу остеохондроза тазобедренного сустава.
Аллергии нет. У родственников аллергии нет.
Наследственный анамнез не отягощён.
V. STATUS PRAESENS.
1. Общее состояние больного.
Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие удовлетворительное. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение ак-
тивное. Рост — 164 см. Масса — 65 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет.
Температура тела 36,6.
2. Общие свойства кожи.
Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чис-
тые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровена-
полнение достаточное. Кожа теплая.
Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равно-
мерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 1
см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пас-
тозности и отеков нет.
Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные
невусы. Патологических элементов нет.
Волосы седые, мягкие, эластичные. Оволосение по мужскому типу.
Ногти желтоватой окраски, ногтевая пластинка истончена ,отмечается гиперемия кожи вокруг ногтево-
го ложа. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влаж-
ные.
Дермографизм розовый, скрытый период — 10 с., явный — около 1
мин., локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышеч-
но-волосковый рефлекс не вызывается. Тактильная, болевая, тем-
пературная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.
— 4 —
3. Состояние лимфатических узлов.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подборо-
дочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, тора-
кальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфати-
ческих узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы
при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры —
до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.
4. Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные груп-
пы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет.
Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и
параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при
пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосло-
жение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубча-
тых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не
изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации
суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах
сохранен.
5. Система органов дыхания.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через
нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.
Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 20/мин., ды-
хание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрич-
ная.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голо-
совое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится
одинаково.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких
выслушивается ясный легочный звук.
При аускультации в симметричных точках выслушивается везикуляр-
ное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыха-
тельных шумов не обнаружено.
6. Сердечно-сосудистая система.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмич-
ный. Частота пульса 60 ударов/мин. Артериальное давление 130/95
мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не
наблюдается.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см,
не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная
пульсация не наблюдается.
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше
выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмич-
ные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, рас-
щеплений и раздвоений тонов нет.
7. Система пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохожде-
ния пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты,
рвоты нет. Стул не изменен.
— 5 —
Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая.
Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Ас-
цита нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпаничес-
кий звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. При
поверхностной ориентировочной пальпации — живот мягкий, спокой-
ный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицатель-
ные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диас-
таза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. По-
верхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
— сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2
см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
консистенция эластичная; неурчащая.
— слепая кишка — пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,
безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консис-
тенция эластичная; неурчащая.
— поперечная ободочная кишка — пальпируется в виде цилиндра ди-
аметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,
гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
— восходящая и нисходящая ободочные кишки — пальпируются в виде
цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверх-
ность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
— большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 см
выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; кон-
систенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени
пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый,
безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицатель-
ные.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер — 8
см, поперечный — 4 см.
8. Мочеполовые органы.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице,
промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено.
Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена.
Отеков нет.
Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не паль-
пируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь безболезненный.
9. Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотокси-
коза не наблюдаются.
Аномалий в телосложении АЎ¦Ґ
Источник
КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
Зав. Кафедрой: проф. Тараканов В.А.
Преподователь: доцент Надгериев В.М.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. БИГДАН ДМИТРИЙ 4 ГОДА
Основной диагноз:
Псориаз распространенный, прогрессирующая стадия, внесезонная форма.
Выполнил: студент 4-го курса
лечебного фа-та 30 группы
Хведелидзе Д.М.
Время курации: 18.05.99 — 26.05.99г.
КРАСНОДАР 1999 г.
I. Общие сведения.
1. Ф.И.О. : — Костенко Игорь Константинович
2. ПОЛ — мужской
3. ВОЗРАСТ— 20лет
4. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ — холост
5. ОБРАЗОВАНИЕ — среднее
6. ПРОФЕССИЯ —электрослесарь,1-ое троллейбусное депо
7. ДОМАШНИИ АДРЕС —г. Краснодар ул. Тургенева 142 кв 65
8. ДАТА ПОСТУПЛЕННИЯ В СТАЦИОННАР —17.02.99
9. ДИАГНОЗ НАПРАВИВШЕГО УЧРЕЖДЕНИЯ — Псориаз распространенный, прогрессирующая стадия.
10. ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ — Псориаз распространенный, прогрессирующая стадия.
II. Жалобы больного
Больной жалуется на появление уплотнений розово-красного цвета, покрытых серебристо-белыми чешуйками, расположенных симметрично в области разгибательной поверхности коленных суставов, а также в области ягодиц, обоих бедер, на пояснице, в области передней и боковой поверхности живота, груди и на волосистой части головы. Они сопровождаются зудом умеренной интенсивности.
III. Анамнез настоящего заболевания
(Anamnesis morbi)
Больным себя считает с октября месяца 1998 года из-за конфликта на месте работы. После сильного нервного стресса появились высыпания на верхних и нижних конечностях, в области верхней части головы. 12 октября 1998 обратился в9-ую поликлинику по месту жительству. В поликлинике поставили диагноз: псориаз распространенный, прогрессирующая стадия. Лечение проводилось амбулаторно: салициловая мазь, салицилово-серная мазь, а также пирогенал, супрастин, В12, В6.
С декабря 1998 года высыпании не было. Через три месяца, 17 февраля, у больного после нервного стресса опять появились высыпания на туловище, на волосистой части головы, рук и ног.
Больной с диагнозом псориаз , был госпитализирован КККВД. В качестве лечения больному назначили : салициловую мазь, салицилово-серную мазь, УФО, В12, В6, гемодез, ПУВА-терапия. Лечение шло нормально. Через 40 дней сыпь исчезла, но вновь перенесенного нейропсихического расстройства (из-за кражи телевизора) состояние осложнилось. У больного начало появляться вновь сыпи.
IV. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Рос и развивался нормально. Учеба в школе давалась легко. В15 лет был прооперирован по поводу острого аппендицита. Гепатит, вен. заболевания у себя и у родственников отрицает. Болел краснухой и ветрянкой. В 1989 года сотрясение головного мозга и перелом правой руки. Жилищно-бытовые условия хорошие. Вредные привычки: курит, употребляет спиртные напитки по праздникам, что сказывается на его состояние. Наркотики не употребляет. Пищевой, медикаментозной аллергии нет.
Результаты объективного исследования.
I. Общее исследование (Status praesens).
1. Общий вид больного.
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное, осмысленное. Телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное. Рост — 175 см, масса тела — 83 кг.
Росто-весовой показатель. Рх100/L где Р — масса тела, кг (83 )
L -рост, см.. (175 )
Росто-весовой показатель равен 47,4. Нормативы росто-весового показателя 37-40 условных единиц, таким образом росто-весовой показатель превышает норму.
Кожные покровы и слизистые оболочки, свободные от основного патологического процесса. Кожные покровы бледно-розовые, влажные, эластичные, напряжение нормальное. Состояние и окраска видимых слизистых. Видимые слизистые бледно-розовой окраски.
Подкожная клетчатка. Выражена умеренно, толщина складки 3 см. Подкожная клетчатка распределена равномерно.
Периферические лимфоузлы. Околоушные, шейные, подмышечные, над- и подключичные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные периферические лимфатические узлы не видны и не пальпируются. Подчелюстные лимфатические узлы немного увеличены.
Мышечная система. Общее развитие мускулатуры хорошее, тонус мышц в норме. Мышечная сила удовлетворительная. Болезненности мышц при пальпации и движении не отмечается.
Костная система. Части скелета пропорциональны по отношению друг к другу, деформаций нет. Грудная клетка несколько расширена в переднезаднем размере. Болезненности при ощупывании и поколачивании ребер, позвонков, грудины нет.
Суставы нормальной конфигурации. Движения в суставах сохранены. Хруст не слышен, флюктуации из полости сустава не отмечается.
Температура тела. При термометрии отмечается субфебрильная температура тела. В утренние часы -37,2°, в вечерние часы -37?.
Система дыхания. Исследования верхних дыхательных путей.
Дыхание через нос свободное, крылья носа в дыхании не участвуют, отделяемое из носа незначительное, прозрачное, без запаха. При пальпации лобных и гайморовых пазух болезненности нет. Голос громкий, чистый. Гортань обычной формы, нормального расположения, безболезненна.
Осмотр грудной клетки.
Грудная клетка нормостеническая, обе половины симметричны. Выпячиваний и западений нет. Положение ключиц и лопаток симметричное, плотно прилегают к грудной клетке. Над- и подключичные пространства слабо выражены. Направление ребер умеренно косое. Грудная клетка несколько расширена в переднезаднем направлении. Эпигастральный угол — 90?. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании -113 см. При глубоком вдохе — 114,4 см. При глубоком выдохе — 112 см. Дыхательная экскурсия несколько снижена. Тип дыхания — брюшной. Участие грудной клетки в акте дыхания нормальное. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания.
Запах выделяемого воздуха — обычный. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает.
Пальпация грудной клетки.
Поверхностная пальпация. При пальпации трапециевидных мышц, ребер, межреберных промежутков, паравертебральных точек болезненности не отмечается. Резистентность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание справа и слева ослаблено.Шум плеска не определяется.
Сравнительная перкуссия. При перкуссии симметричных участков грудной клетки определяется ясный легочной звук с обеих сторон.
Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек спереди — 3 см, сзади — 3 см.
Ширина полей Кренинга с обеих сторон — 4 см.
Нижние границы легких:
1. Парастернальная линия 4 м/р —
2. Среднеключичная линия 5 —
3. Переднеподмышечная линия 6 6 м/р
4. Среднеподмышечная линия 7 7
5. Заднеподмышечная линия 8 8
6. Лопаточная 9 9
7. Паравертебральная линия остистый отросток 10 гр. позвонка.
8. Экскурсия нижнего края легких (по лопаточной линии):
Подвижность нижнего края правого легкого: 3см
Подвижность нижнего края левого легкого: 3см
Аускультация легких.
Основные дыхательные шумы: везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах. Побочные дыхательные шумы: не прослушиваются, хрипы, крепитация, шум трения плевры не определяется.
Бронхофония — проведение голосового шумов симметрично ослаблено с обеих сторон, шепотная речь не проводится.
Функциональные пробы: Проба Штанге — 25 сек.
ПробаГенча — 15 сек.
5. Сердечно-сосудистая система.
Осмотр области сердца. Видимых деформаций и выпячиваний в области сердца нет. Пульсация в сердечной области визуально не определяется.
Пальпация сердечной области.
Верхушечный толчок. Определяется в 6-м м/р по левой среднеключичной линии, ширина 2,5 см.
Высота 1 см, толчок сильный, резистентный.
Сердечный толчок отсутствует. Эпигастральной пульсации не пальпируется.
На момент обследования АД 130/75 мм рт ст.
Перкуссия сердца
Границы сердечной тупости
Правая : 0,5 см кнаружи от правого края грудины
Левая : на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии
Верхняя: 3 ребро .
Ширина сосудистого пучка-8 см. Длинник сердца — 17 см (норма 14 см) Поперечник сердца — 14 см(норма 13 см) Конфигурация сердца — аортальная.
Аускультация сердца.
1. На верхушке сердца в точке выслушивания митрального клапана ритм правильный, синусовый, ЧСС 70 уд/мин, тон ослаблен, патологических шумов нет.
2. Во втором м/р справа от грудины в точке выслушивания аортального клапана ритм правильный, синусовый, ЧСС 71 уд/мин, акцент 2-го тона . Патологических шумов не прослушивается.
3. Во 2-м м/р слева от грудины в месте выслушивания клапана легочного ствола ритм правильный, синусный ЧСС 71 уд./мин, тоны сердца в норме, патологических шумов нет.
4. У основания мечевидного отростка в точке выслушивания трикуспидального клапана ритм правильный, синусный ЧСС 71 уд/мин, тоны сердца в норме, патологических шумов нет.
5. В точке Боткина -Эрба ритм правильный, синусный, ЧСС 71 уд./мин, патологических шумов нет. «Мелодия сердца » в норме.
Исследования сосудов.
Осмотр артерий. Выпячиваний и видимых пульсации сонной, височной артерий нет. В яремной ямке пульсация не наблюдаем.
Осмотр вен. Шейные вены не выбухают, венный пульс не выражен. Наличие коллатералей на шее, грудной клетке, на передней и боковых поверхностях живота нет. Варикозного расширения периферических вен нет.
Пальпация артерий. При пальпации сонных, височных, плечевых, бедренных артерий отмечается их эластичность, синхронность пульсовых волн. Артериальный пульс на лучевых артериях — синхронный, ритмичный с частотой 70 ударов в минуту, напряженный повышенного наполнения, твердый, высокий.
Пальпация вен. При пальпации периферических вен болезненности и уплотнений не отмечается.
Определение артериального давления по Короткову:
Справа Слева Максимальное-130мм. рт. ст. Максимальное-130мм. рт. ст. Минимальное — 80 мм. рт. ст. Минимальное-70 мм. рт. ст. Пульсовое — 50мм. рт. ст. Пульсовое — 60мм.рт.ст.
6. Система пищеварения.
Исследование полости, рта.
Запах — обычный,
язык — чистый, влажный, зев — нормальной окраски, миндалины — нормальной величины и окраски.
Исследование брюшной полости. Осмотр живота.
Конфигурация живота (положение лежа на спине) — обычной конфигурации, симметричны, выпячиваний при спокойном дыхании и натуживании нет. Венозные коллатерали отсутствуют.Видимая перистальтика желудка и кишечника не определяется. Состояние кожных покровов. На коже передней брюшной стенки имеются различного размера узелки, некоторые из которых покрыты чешуйками, а некоторые в стадии разрешения. Участие брюшной стенки в акте дыхания — равномерное. Пальпация живота (в положении лежа на спине).
Поверхностная ориентировочная пальпация.
Живот мягкий, зоны повышенной кожной чувствительности отсутствуют, опухолевидных образований не пальпируется, болезненности не отмечается, расхождения мышц грыжевидных образований нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая методическая, скользящая, топографическая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на расстоянии 4 см от подвздошной кости по пупочно-подвздошной линии, имеет цилиндрическую форму длиной 20 см, диаметром 2 см, эластичная с гладкой поверхностью без инфильтратов стенки смещаемостью на 2 см в обе стороны, не урчащего, безболезненного.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на 3 см кверху и медиальное о подвздошной ости, цилАЎ¦Ґ
Источник