История болезни по хирургии аппендикулярный аппендицит
Общие сведения о больном
- Фамилия, имя, отчество –
- Возраст –48 г. (03.04.1957).
- Образование – среднее специальное.
- Профессия – технический персонал.
- Место работы –.
- Место жительства – Москва,.
- Дата поступления в стационар – 27.09.2005.
- Кем направлен больной – Поликлиника № – план.
- Диагноз направившего учреждения – состояние после перенесенного аппендикулярного инфильтрата.
- Диагноз при поступлении – состояние после перенесенного аппендикулярного инфильтрата.
- Клинический диагноз:
а) Основное заболевание – Хронический аппендицит.
б) Осложнения основного заболевания – Аппендикулярный инфильтрат.
в) Сопутствующие заболевания – Гипертоническая болезнь, 2 ст.
- Операция – аппендэктомия (04.10.05).
- Осложнения операции – нет.
- Дата выписки — 11.10.05.
Жалобы больного
Жалоб не предъявляет.
История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
Поступила для планового оперативного лечения с 4.07.05 по 20.07.05 – госпитализация по поводу аппендикулярного инфильтрата.
История жизни больного (anamnesis vitae)
Росла и развивалась нормально, от сверстников в развитии не отставала.
Образование среднее специальное.
В настоящее время не работает.
Профессиональных вредностей нет.
Питание регулярное, качественное, в достаточном количестве. Хорошо пережевывает пищу.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, хорошее санитарное состояние.
Перенесенные заболевания – ОРВИ, детские инфекции.
Наследственность – не отягощена.
Аллергоанамнез – не отягощен.
Вредные привычки – нет.
Настоящее состояние больного (status praesens)
Общее состояние больной удовлетворительное, положение больной активное, выражение лица без болезненных проявлений, степень упитанности нормальная, температура тела 36,6 ˚С, масса тела56 кг, рост160 см, ИМТ 21,86, конституция нормостеническая, цвет кожи бледно-розовый, окраска конъюнктивы век разовая, склер – белая, кожа обычной влажности, без высыпаний. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, толщина кожной складки у пупка2 см.
Периферические лимфоузлы не увеличены. Подчелюстные и шейные лимфоузлы эластической консистенции. Пальпация безболезненна.
Костно-мышечная система не изменена, мышечный тонус в норме.
Суставы без деформации, безболезненны, полный объем активных и пассивных движений.
Щитовидная железа выявляется при пальпации. Щитовидная железа не увеличена, мягкая, безболезненная, молочные железы развиты правильно.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Жалобы: на периодическое повышение давления до 150/90.
Осмотр и пальпация области сердца: Выпячивания в области сердца, видимой пульсации сердца и надчревной области нет. Верхушечный толчок: не пальпируется. Толчок правого желудочка: не определяется. Дрожание в области сердца: не обнаруживается. Пальпация: болезненных точек нет.
Перкуссия.
Границы относительной сердечной тупости:
Левая — в 5-м межреберье на1 смкнутри от среднеключичной линии
Правая- в 4-м межреберье на1,5 смкнаружи от правого края грудины
Верхняя — на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая — по левому краю грудины
Верхняя — на уровне 4-го ребра
Левая — на2,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
Конфигурация сердца: нормальная
Тоны сердца ясные, пульс 80 ударов в минуту, ритм правильный, АД 130 и85 ммрт. ст. Пульсовое давление45 ммрт. ст. Пульсация периферических артерий сохранена. Пульс на лучевых артериях отчетливый, ритмичный. Периферические вены – в норме.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Жалобы: нет.
Осмотр: дыхание через нос свободное. Обоняние снижено. Частота дыхания 18 в минуту, ритмичное, тип дыхания смешанный, форма грудной клетки цилиндрическая.
Перкуторно над легкими ясный легочный звук, притупления не отмечается.
Гамма звучности: снижена над нижними отделами легких.
Топографическая перкуссия:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 5-го ребра
по l. axillaris anterior- 6 ребро
по l. axillaris media- 7 ребро
по l. Axillaries
Нижние границы правого легкого:
posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 9 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- ——-
по l. medioclavicularis- ——-
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 9 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 2 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 2,5 см
на выдохе2,5 см
Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 2,5 см
на выдохе2,5 см
Пальпация: голосовое дрожание не изменено.
Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, подвижность нижнего легочного края ±2,5 см.
Сравнительная: Над передними, задними и боковыми отделами лёгких дыхание везикулярное.
Характеристика основного дыхательного шума: Дыхание везикулярное.
Дополнительные звуки: не определяются
Побочные дыхательные шумы: Побочных дыхательных шумов нет
Голосовой шум одинаковый с обеих сторон.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Жалобы: нет.
Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон, почки не пальпируются.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Жалобы: нет.
Сознание ясное, сон не нарушен, интеллект соответствует уровню развития, ориентирован в себе, месте, пространстве, сухожильные рефлексы живые, двигательных расстройств не выявлено. Память на давние события сохранена. Речь и мышление в норме.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Жалобы: повышенный аппетит в последние 2 года (в т. ч. и в ночное время).
Осмотр полости рта. Запаха изо рта нет. Цвет губ – розовый. Цвет слизистых оболочек – розовый. Зубы санированы. Язык влажный, розовый.
Аппетит удовлетворительный, стул – нормальный, глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное, язык влажный, не обложен. Живот округлой формы, участвует в дыхании всеми отделами, при пальпации живот мягкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется.
Поверхностная пальпация: Желудок безболезненный. Аппендикулярные симптомы отрицательные.
Перкуссия живота. Свободной жидкости в брюшной полости нет, печень перкуторно не увеличена, область проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку безболезненна.
Аускультация. Кишечная перистальтика нормальная.
МЕСТНЫЙ СТАТУС
При пальпации в правом нижнем квадранте живота – живот мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается.
Предварительный диагноз
Хронический аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат.
План обследования:
- Общий анализ крови. (Обязательное исследование при госпитализации).
- Общий анализ мочи. . (Обязательное исследование при госпитализации).
- ВИЧ, RW, HBS-ag. . (Обязательное исследование при госпитализации).
- Биохимический анализ крови. (Данные необходимы для проведения оперативного вмешательства).
- Группа крови, резус-фактор. (Данные необходимы для проведения оперативного вмешательства).
- ЭКГ. (Обязательное исследование при госпитализации).
Данные лабораторных и дополнительных методов обследования
ЭКГ
14.09.2005
P 0,08
PQ 0,16
QRS 0,10
Q-T 0,40
ЧСС 58
Ритм синусовый, нормальное положение электрической оси сердца, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, диффузные изменения миокарда левого желудочка.
Исследование сыворотки крови на ВИЧ, HBs
27.09.05.
Антитела к ВИЧ (ИФА), Abs-Ag и HCV не обнаружены.
Анализ крови на сифилис
27.09.2005.
РПГА – отрицательно.
РМП – отрицательно.
Биохимический анализ крови
27.09.2005.
Результат исследования крови на резус-принадлежность и резус-антитела
27.09.2005.
AB0 IV
KELL-антиген отрицательный
Кровь резус-отрицательная, антител нет.
Клинический анализ крови
27.09.2005.
| Показатель | Значение | Отклонение |
| RBC | 5,19 | ↑ |
| HCT | 44,1 | ↑ |
| MCV | 84,9 | |
| RDW | 11,3 | |
| HGB | 159 | ↑ |
| MCH | 30.6 | |
| MCHC | 360 | |
| PLT | 313 | |
| PCT | 0.33 | |
| MPV | 9.6 | |
| PDW | 13.9 | |
| WBC | 8.9 | ↑ |
| LYMF | 2.8 | |
| MID | 0.4 | |
| GRAN | 5.7 |
Клинический анализ крови
29.09.2005.
| Показатель | Значение | Отклонение |
| Гемоглобин | 135 | |
| Лейкоциты | 4,4 | |
| Палочкоядерные | 3 | |
| Сегментоядерные | 58 | |
| Базофилы | — | |
| Лимфоциты | 20 | |
| Моноциты | 9 | |
| СОЭ | 6 |
Общий анализ мочи
28.09.2005.
| Показатель | Значение | Отклонение |
| Цвет | Соломенно-желтый | |
| Прозрачность | Полная | |
| Реакция | Кислая | |
| Белок | Нет | |
| Глюкоза | Нет | |
| Билирубин | Нет | |
| Уробилиноиды | N |
Биохимический анализ крови
29.09.2005.
| Показатель | Значение | Отклонение |
| DTP | 86.2 | |
| ALBN | 46.7 | |
| DTG | 4.96 | ↑ |
| CHOD | 5.7 | |
| URET | 9.8 | ↑ |
| CRET | 0.10 | |
| URIT | 0.35 | |
| ALTC | 24 | |
| ASTC | 30 | |
| ALPT | 117 | |
| GGTT | 29 | |
| GLUT | 6.8 | ↑ |
| CCA | 2.58 |
27.09.2005.
Печень не увеличена, контуры ровные, край острый, плотность не изменена, очаговых образований нет.
Желчный пузырь не увеличен, стенка не утолщена, камней нет.
Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные.
Почки обычной формы, размеров и положения, контуры ровные. Камней, опухолей, дилатации ЧЛС нет.
Двойное контурирование, просвет сохранен, стенки симметричные.
Купол слепой кишки низко расположен. Контуры ровные, четкие.
Клинический диагноз
Основное заболевание – хронический аппендицит.
Осложнения основного заболевания – Аппендикулярный инфильтрат.
Сопутствующие заболевания – Гипертоническая болезнь, 2 ст.
Обоснование диагноза
- Данные анамнеза – с 4.07.05 по 20.07.05 находилась на лечении в 67 ГКБ по поводу острого аппендицита, аппендикулярного инфильтрата.
- Данные объективного исследования – без патологии.
- Данные инструментальных и лабораторных исследований – без особенностей.
Дневники (предоперационные)
27.09.05.
Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание и перистальтика без особенностей. ЧДД = 18 в минуту. ЧСС = 86 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Заключение: аппендикулярный инфильтрат. Больной показана операция в плановом порядке.
Подготовка больной к операции.
28.09.05.
Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура тела нормальная. Дыхание без особенностей. ЧДД = 18 в минуту. ЧСС = 72 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.
3.10.05.
Состояние стабильное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет. Живот не вздут. Участвует в акте дыхания. Мягкий, при пальпации безболезненный. Патологических симптомов нет. Кишечные шумы выслушиваются отчетливо.
Предоперационный осмотр
03.10.2005.
Рост160 см, масса тела56 кг, группа крови AB (IV), Rh отрицательный.
Предполагаемая операция – плановая, в объеме: хроническ5ий аппендицит, аппендэктомия.
Аллергия – нет.
Гемотрансфузии – нет.
Общее обезболивание – нет.
Применение гормонов – нет.
Наличие съемных зубных протезов – нет.
Хронические заболевания – гипертоническая болезнь. Искривление носовой перегородки – дыхание через нос затруднено.
Состояние кожных покровов – обычной окраски и влажности.
Периферические отеки – нет.
Сознание – ясное.
Дыхательная система: дыхание равномерно проводится над всеми легочными полями, хрипы не выслушиваются.
Система кровообращения: Тоны сердца ясные. АД 150/90 мм рт ст. ЧСС 84 в минуту, ритмичная.
Органы пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный.
Мочевыделительная система: Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.
Планируется эндотрахеальный наркоз с препаратами для НЛА.
Степень анестезиолого–операционного риска: 2.
Лечение – предоперационная концепция
Подготовлена к операции больная Пузырева Л.Д., 48 лет.
Клинический диагноз: Хронический аппендицит.
Госпитализация плановая.
При УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства патологии не выявлено.
При ЭГДС – обострение хронического гастродуоденита.
Рентгенография грудной клетки – без патологии.
ЭКГ – ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка. Диффузные изменения левого желудочка.
Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь 2 ст.
Планируется под общим обезболиванием выполнить аппендэктомию.
Группа крови AB (IV) Rh (-).
Согласие больной на операцию получено.
Операционная бригада – Зайцев М.С., Негребов М.Г.
Операция № 39
04.10.2005.
Больная: Пузырева Людмила Дмитриевна
История болезни: 44665
Дата рождения: 03.04.1957
Дата операции: 04.10.2005
Время операции: 940-1035
Диагноз: Хронический аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат.
Аппендэктомия: Под ЭТН косым переменным разрезом по МакБурнею послойно вскрыта брюшная полость. Выпота нет. В рану выведен купол слепой кишки с червеобразным отростком. Выполнена аппендэктомия с дробным лигированием и прошиванием брыжейки отростка. Культя аппендикса погружена кисетным и Z-образными швами. Проверка на гемостаз – сухо. Рана послойно ушита наглухо. Швы на кожу. Йод. Асс. Повязка.
Макропрепарат: Аппендикс.
Диагноз: хронический аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат.
Назначения: голод, холод на живот, сультасин 1,5-2 р/сут, анальгин 50% — 2,0 + димедрол 1,0 – в/м при болях.
Дневники (послеоперационные)
04.10.05.
16.00
Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны.
Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18. Пульс – 78 уд. В минут. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезнен в области послеоперационной раны. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика кишечника отчетливая. Повязка чистая, сухая.
Диагноз: 1-е сутки после операции – аппендэктомии, по поводу хронического аппендицита. Послеоперационное течение без особенностей.
04.10.05.
22.00
Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны.
Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18. Пульс – 78 уд. В минут. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезнен в области послеоперационной раны. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика кишечника отчетливая. Повязка чистая, сухая. Мочилась самостоятельно.
Диагноз: 1-е сутки после операции – аппендэктомии, по поводу хронического аппендицита. Послеоперационное течение без особенностей.
С целью обезболивания больной назначен раствор промедола 2% — 1,0 п/к. Ранее промедол не вводился.
05.10.05.
06.00
Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны.
Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18. Пульс – 78 уд. В минут. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезнен в области послеоперационной раны. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика кишечника отчетливая. Повязка чистая, сухая.
Мочилась самостоятельно.
Диагноз: 2-е сутки после операции – аппендэктомии, по поводу хронического аппендицита. Послеоперационное течение без особенностей.
Дальнейшие перспективы пребывания больной в стационаре: наблюдение, через 3 дня выписать.
Прогноз
Прогноз благоприятный в отношении трудоспособности, благоприятный в отношении жизни.
Список литературы
- Хирургические болезни. Под ред. М.И.Кузина. М., Медицина, 2002.
- Кригер А.Г., Федоров А.В.и др.Острый аппендицит. Медпрактика, 2000.
3. Гринберг А.А и др. Диагностика трудных случаев острого аппендицита. Триада-Х, 1998.
4. Седов В.М. Аппендицит. СПб, Элби, 2002.
Скачать данную историю болезни по хирургии Вы можете здесь
Источник
C÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 21.05.99,êîãäà îêîëî 4 ÷àñîâ óòðà âîçíèêëè áîëè â ýïèãàñòðèè. Âûïèë òàáëåòêó ñïàçìîëèòèêà( Íî-øïû ), áîëè íåñêîëüêî óìåíüøèëèñü, íî íå ïðîøëè. Ïîñòåïåííî áîëè èç ýïèãàñòðèÿ ñìåñòèëèñü â ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ îáëàñòü. Áîëè íîñèëè ïîñòîÿííûé èíòåíñèâíûé õàðàêòåð, ñõâàòêîîáðàçíî óñèëèâàÿñü. Ïîÿâèëèñü îçíîá, òîøíîòà, îáùàÿ ñëàáîñòü, ÷óâñòâî íåäîìîãàíèÿ. 22.05.99ã îáðàòèëñÿ çà âðà÷åáíîé ïîìîùüþ. Áûë äîñòàâëåí â ÁÑÌÏ è áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí.
IV. Anamnesis vitae.
Ðîäèëñÿ òðåòèì ðåá¸íêîì, îò 4-îé áåðåìåííîñòè. Ðîäû ñðî÷íûå, ôèçèîëîãè÷íûå. Âåñ ïðè ðîæäåíèè 3400 ã, ðîñò=52 ñì. Ôèçè÷åñêîå è óìñòâåííîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Óñïåøíî îáó÷àåòñÿ â ñðåäíåé øêîëå.
Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ â äåòñòâå è ïîñëåäóþùåé æèçíè: ýïèäåìè÷åñêèé ïàðîòèò, êîðü.
Çà ïîñëåäíèå 3 íåäåëè íàðóøåíèÿ ñòóëà íå îòìå÷àåò.
Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, âèðóñíûé ãåïàòèò, òóáåðêóë¸ç â àíàìíåçå îòðèöàåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.
Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîèçâîäèëîñü.
Íå êóðèò, âûïèâàåò ðåäêî.
V.Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ.
Îáùèå äàííûå:
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî âûíóæäåííîå.
Ðîñò 185 ñì. Âåñ 80 êã, óìåðåííîé óïèòàííîñòè ïðàâèëüíîãî òåëîñëîæåíèÿ.
Òåìïåðàòóðà òåëà 37,2o
Ñ. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå , îáû÷íîé îêðàñêè , âëàæíûå . Êðîâîèçëèÿíèÿ , ñûïè è ðóáöû íà êîæå è ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ îòñóòñòâóþò . Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà óìåðåíî âûðàæåíà
Îñìîòðó è ïàëüïàöèè äîñòóïíû ñîííûå , ïîäêëþ÷è÷íûå, ëó÷åâûå , âèñî÷íûå , áåäðåííûå , òûëüíàÿ àðòåðèÿ ñòîïû . Ñòåíêè àðòåðèé ýëàñòè÷íû. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé , ñðåäíåãî íàïîëíåíèÿ , 84 óäàðà â ìèíóòó , ÀÄ — 160/90 ìì. ðò. ñò.
Èç ïîâåðõíîñòíûõ âåí îñìîòðó è ïàëüïàöèè äîñòóïíû áîëüøàÿ ïîäêîæíàÿ âåíà íîãè è ìåäèàëüíàÿ ïîäêîæíàÿ âåíà ðóêè . Âåíû áåçáîëåçíåííû , ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè íå ñïàÿíû , áåç óïëîòíåíèé . Âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí íåò .
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå âèäíû è íå ïàëüïèðóþòñÿ .
Ìóñêóëàòóðà ðàçâèòà ñðåäíå. Àòðîôèè ìûøö ïðè îñìîòðå íå îáíàðóæåíî
Äåôîðìàöèé , àñèììåòðè÷íîñòè , áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ëèöåâîãî , ìîçãîâîãî ÷åðåïà íåò .
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè êîíè÷åñêàÿ. Äåôîðìàöèé , ïåðåëîìîâ íåò .
Ïàòîëîãè÷åñêèõ èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà, äåôîðìàöèé êîñòåé òàçà íåò .
Ñóñòàâû áåçáîëåçíåííû ïðè àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ, êîíôèãóðàöèÿ èõ íå èçìåíåíà.
Îðãàíû äûõàíèÿ.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ íå çàòðóäíåíî. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé . ×ÄÄ 16 â ìèíóòó . Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ , äåôîðìàöèé íåò , ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà , ïðàâàÿ è ëåâàÿ ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ . Ïåðêóòîðíî — ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê . Àóñêóëüòàòèâíî âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå , õðèïîâ íåò .
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Âèäèìûõ âûïÿ÷èâàíèé è ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà íåò.
Ïàëüïàòîðíî .
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ðàñïîëàãàåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè . Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ . Ýïèãàñòðàëüíîé ïóëüñàöèè íåò .
Ïåðêóòîðíî
. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè íåñêîëüêî ðàñøèðåíû âëåâî.
Àóñêóëüòàòèâíî
. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå . ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 80 óäàðîâ â ìèíóòó , ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ .
Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, ñðåäíåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ÀÄ — 160/90 ìì. ðò. ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
ÆÊÒ
Îñìîòð
. ßçûê ñóõîé , ó êîðíÿ îáëîæåí áåëûì íàë¸òîì. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âíóòðåííèõ ïîâåðõíîñòåé ãóá, ù¸ê, í¸áà, çåâ íîðìàëüíîé îêðàñêè . Ìèíäàëèíû íå èçìåíåíû . Çàïàõ èçî ðòà îáû÷íûé .
Ôîðìà æèâîòà îáû÷íàÿ . Æèâîò ñèììåòðè÷åí , íå âçäóò . Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà è àíòèïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà îòñóòñòâóåò . Ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íåò . Ïðè äûõàíèè ïðàâàÿ ïîëîâèíà æèâîòà îòñòà¸ò îò ëåâîé. Âåíîçíûå êîëëàòåðàëè îòñóòñòâóþò .
Ïàëüïàöèÿ
. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, ãäå îïðåäåëÿåòñÿ çàùèòíîå íàïðÿæåíèå ìûøö , ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Âîñêðåñåíñêîãî. Ðàñõîæäåíèÿ ìûøö áðþøíîãî ïðåññà , ãðûæè , ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûå îïóõîëè íå îïðåäåëÿþòñÿ .
Ïðè ìåòîäè÷åñêîé , òîïîãðàôè÷åñêîé , ãëóáîêîé , ñêîëüçÿùåé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó — Ñòðàæåñêî :
ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïîëîæèòåëüíû ñèìïòîìû Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà, Ðàçäîëüñêîãî, Ðîâçèíãà, Ñèòêîâñêîãî, Áàðòîìüå-Ìèõåëüñîíà, Îáðàçöîâà.
Èíôèëüòðàòîâ, îïóõîëåé íåò .
Ïåðêóññèÿ
. Íàä áðþøíîé ïîëîñòüþ îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê , áîëåå âûñîêèé íàä êèøå÷íèêîì è áîëåå íèçêèé íàä æåëóäêîì . Ïåðêóññèÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè áîëåçíåííà.
Ãàçû îòõîäÿò. Ïåðèñòàëüòèêà âûñëóøèâàåòñÿ. Ïîñëåäíèé ñòóë 10. 02. 99. îêîëî 18.40. êàøèöåîáðàçíûé, îáû÷íîãî öâåòà.
Ïå÷åíü , ñåëåç¸íêà
Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ó êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè : êðàé îñòðûé, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ , áåçáîëåçíåííà . Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9ñì-8ñì-7ñì .
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíî : äëèííèê — 7 ñì , ïîïåðå÷íèê — 5 ñì .
Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû.
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïîêðàñíåíèÿ, ïðèïóõëîñòè, áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåííî. Íàïðÿæåíèÿ ïîÿñíè÷íûõ ìûøö íåò . Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí . Ïî÷êè , ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ . Äèçóðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò .
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.
Ïåðâè÷íûå è âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò ïîëó è âîçðàñòó. Íàðóøåíèÿ ðîñòà íåò . ×àñòè òåëà ïðîïîðöèîíàëüíû . Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå âèäíà è íå ïàëüïèðóåòñÿ .
Ïåðâè÷íîé ïàòîëîãèè ñî ñòîðîíû íåðâíîé ñèñòåìû è îðãàíîâ ÷óâñòâ
íå âûÿâëåííî.
St. lokalis.
Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, òàì æå èìååòñÿ çàùèòíîå íàïðÿæåíèå ìûøö æèâîòà, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Ù¸òêèíà- Áëþìáåðãà, Âîñêðåñåíñêîãî, Ðàçäîëüñêîãî, Ðîâçèíãà, Ñèòêîâñêîãî, Áàðòîìüå-Ìèõåëüñîíà, Îáðàçöîâà.
VI.Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç.
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà(ïðèñòóïû áîëåé â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â òå÷åíèå 1,5 ëåò ), æàëîá áîëüíîãî(íà èíòåíñèâíóþ ñõâàòêîîáðàçíóþ áîëü âïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, îáùóþ ñëàáîñòü, ÷óâñòâî íåäîìîãàíèÿ,òîøíîòó, îçíîá), îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ(ïðè ïàëüïàöèè ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, çàùèòíîå íàïðÿæåíèå ìûøö æèâîòà, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, Âîñêðåñåíñêîãî, Áàðòîìüå-Ìèõåëüñîíà,Ðàçäîëüñêîãî, Ðîâçèíãà, Ñèòêîâñêîãî, Îáðàçöîâà)
ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
: îñòðûé ôëåãìîíîçíûé àïïåíäèöèò, ìåñòíûé ïåðèòîíèò.
VII.Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ.
1.
Ëàáîðàòîðíî-êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ .
22.05.99. ÌÎÐ
îòðèöàòåëüíà .
22.05.99. ÎÀÊ
| Hb | Ýðèòðîöèòû | Ëåéêîöèòû |
| 150 | 5,0 | 12,0 Ã/ë |
22.05.99. ñàõàð êðîâè
4,5 ììîëü/ë
22.05.99ã. ÎÀÌ
· öâåò ñâåòëî æ¸ëòûé
· ðåàêöèÿ êèñëàÿ
· óäåëüíûé âåñ 102
· ïðîçðà÷íîñòü íåò
· áåëîê íåò
Ìèêðîñêîïèÿ îñàäêà
.
1. Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè
· Ïëîñêèå 1-1-2
2. Ëåéêîöèòû 2-3-3
3. Ýðèòðîöèòû 0-1-0
4. Ñëèçü îòð.
5. Áàêòåðèí îòð.
· Ïëîñêèå 2-1-2
1. Ëåéêîöèòû 1-1-0
2. Ýðèòðîöèòû 0-0-1
3. Ñîëè + óðàòû
ÑÎÝ 30 ìì/÷àñ
Äâå îïåðàöèè : äèàãíîñòè÷åñêàÿ ëàïîðîñêîïèÿ è àïïåíäåýêòîìèÿ.
22.05.99
.
Êîìáèíèðîâàííàÿ ëàïîðîñêîïèÿ.
Ïîä âíóòðèâåííûì íàðêîçîì íàä ïóïêîì ïðîèçâåä¸í ðàçðåç äî 40 ñì. , ââåä¸í ëàïàðîñêîï è ìàíèïóëÿòîð. Ïðè îñìîòðå áðþøíîé ïîëîñòè: ïàðèåòàëüíàÿ áðþøèíà ãëàäêàÿ, â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ñîñóäû å¸ èíúåöèðîâàíû. Çäåñü æå ìóòíîâàòûé ñ õëîïüÿìè ôèáðèíîçíûé âûïîò. Ïåòëè êèøå÷íèêà óìåðåííî ðàçäóòû. Âûäåëåí ÷åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê- íàïðÿæ¸í, ñåðîçíàÿ îáîëî÷êà åãî èíúåöèðîâàíà ñ íàëîæåíèÿìè ôèáðèíà. Çäåñü æå ïîäïàÿí ñàëüíèê. Ïå÷åíü êðàñíî-êîðè÷íåâîãî öâåòà. Ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ.
ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ:
ïðèçíàêè äåñòðóêòèâíîãî àïïåíäèöèòà, ìåñòíîãî ïåðèòîíèòà.
ÓÇÈ- ïî÷åê.
ÏÐÀÂÀß:
Ðàçìåðû- äëèíà, òîëùèíà, øèðèíà- N.
Ïîëîæåíèå îáû÷íîå. Êîíòóðû ðîâíûå, äèôôåðåíöèàöèÿ íà ñëîè ñîõðàíåíà. Òîëùèíà ïàðåíõèìû â ñðåäíåì ñåãìåíòå îáû÷íàÿ. Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ ñâîáîäíàÿ. Ñîñòîÿíèå ïî÷å÷íîãî ñèíóñà áåç îñîáåííîñòåé: åäèíè÷íûå ÷àøêè äî 8 ìì, ëîõàíêè 17 ìì.
ËÅÂÀß òî æå.
Ìî÷åâîé ïóçûðü îáú¸ì- 700 ìë. , îâàëüíîé ôîðìû , ïðîñâåò ãîìîãåííûé.
ÝÊÃ.
Îòêëîíåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè âëåâî.
ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ:
ðèòì ñèíóñîâûé, ×ÑÑ 80 â ìèí. íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè.
Àíàëèç êðîâè è ìî÷è íîðìàëüíûå.
VIII. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà îñòðîãî àïïåíäåöèòà äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ ñ ïÿòüþ ãðóïïàìè çàáîëåâàíèé: ñ çàáîëåâàíèÿìè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, îðãàíîâ çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà, ñ çàáîëåâàíèÿìè îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè, ñ èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè, ñ áîëåçíÿìè ñîñóäîâ è êðîâè.
Ïðè ïåðôîðàòèâíîé ÿçâå æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè
áîëè ïîÿâëÿþòñÿ âíåçàïíî íîñÿò ðåçêèé ÷ðåçâû÷àéíî èíòåíñèâíûé õàðàêòåð, ëîêàëèçóþòñÿ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, òàêæå íàáëþäàåòñÿ «äîñêîîáðàçíîå» íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. À ó íàøåãî áîëüíîãî áîëè òàêæå ïîÿâèëèñü âíåçàïíî, íî íîñèëè ìåíåå èíòåíñèâíûé è ðåçêèé õàðàêòåð, äîñêîîáðàçíîãî íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè òàêæå íå íàáëþäàëàñü. Ïðè ïàëüïàöèè
áîëåçíåííîñòü âîçíèêàëà òîëüêî â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â îòëè÷èå îò ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû ïðè êîòîðîé ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü âîçíèêàåò â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ïåðêóòîðíî
ïðè ïåðôîðàòèâíîé ÿçâå îïðåäåëÿåòñÿ ñâîáîäíûé ãàç â áðþøíîé ïîëîñòè, ïåðêóññèÿ íàøåãî áîëüíîãî ñ îñòðûì àïïåíäèöèòîì òàêîãî ñèìïòîìà íå îïðåäåëèëà. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêè òàêæå ìîæíî ïðè ïåðôîðàòèâíîé ÿçâå îïðåäåëèòü ñâîáîäíûé ãàç â áðþøíîé ïîëîñòè. Îòëè÷èå çàêëþ÷àåòñÿ òàêæå è â òîì, ÷òî â ïåðâûå ÷àñû ïîñëå ïåðôîðàöèè ( äî ðàçâèòèÿ ïåðèòîíèòà ) òåìïåðàòóðà òåëà áîëüíûõ îñòà¸òñÿ íîðìàëüíîé, òàê êàê â íàøåì ñëó÷àå èìåëî ìåñòî ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû. Ïðè ïåðôîðàòèâíîé ÿçâå ñèìïòîì Ù¸òêèíà Áëþìáåðãà õîðîøî îïðåäåëÿåòñÿ íà îáøèðíîì ó÷àñòêå ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ, à â íàøåì ñëó÷àå ýòîò ñèìïòîì èìåë îãðàíè÷åííóþ ëîêàëèçàöèþ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè.
Îñòðûé õîëåöèñòèò îòëè÷àåòñÿ ëîêàëèçàöèåé áîëåé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ñ õàðàêòåðíîé èððàäèàöèåé â ïðàâîå ïëå÷î, íàäïëå÷üå ëîïàòêó, ìíîãîêðàòíîé ðâîòîé æåë÷üþ, íå ïðèíîñÿùåé îáëåã÷åíèÿ, ÷åãî ó äàííîãî áîëüíîãî íå áûëî. Áîëè ÷àùå âîçíèêàþò ïîñëå ïîãðåøíîñòåé â äèåòå, à äàííûé áîëüíîé åë àáñîëþòíî âñ¸. Ïðè ïàëüïàöèè
æèâîòà áîëåçíåííîñòü íàïðÿæåíèå ìûøö è ñèìïòîì Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà îïðåäåëÿåòñÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, òîãäà êàê àíàëîãè÷íûå ñèìïòîìû ó äàííîãî áîëüíîãî îðåäåëÿþòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Òàê æå ÷àñòî ïàëüïèðóåòñÿ óâåëè÷åííûé, íàïðÿæ¸ííûé æåë÷íûé ïóçûðü, à ó íàøåãî áîëüíîãî æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðîâàëñÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà ó áîëüíûõ ïðè îñòðîì àïïåíäåöèòå îáû÷íî âûøå, ÷åì ïðè àïïåíäåöèòå (ó áîëüíîãî ñàìàÿ âûñîêàÿ áûëà 37,2î
Ñ).
Îñòðûé ïàíêðåàòèò îòëè÷èå â òîì, ÷òî ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå ðâîòà, êàê ïðàâèëî, ìíîãîêðàòíàÿ, áîëè ëîêàëèçóþòìñÿ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, î÷åíü èíòåíñèâíûå, ïðè ïàëüïàöèè çäåñü æå îïðåäåëÿåòñÿ ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü, âûðàæåííîå çàùèòíîå íàïðÿæåíèå ìûøö æèâîòà, òåìïåðàòóðà íîðìàëüíàÿ, íåêîòîðîå âçäóòèå æèâîòà â ðåçóëüòàòå ïàðåçà êèøå÷íèêà. Âñå âûøåïåðå÷èñëåííûå ñèìïòîìû îòëè÷àþòñÿ îò êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ó äàííîãî áîëüíîãî. Ïðè ïàíêðåàòèòå áîëåçíåííîñòü ïðè íàäàâëèâàíèè â ëåâîì ð¸áåðíî-ïîçâîíî÷íîì óãëó, ÷åãî ó äàííîãî áîëüíîãî íå íàáëþäàëîñü. Ïàòîãíîìîíè÷íî äëÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ïîâûøåíèå â êðîâè è ìî÷å óðîâíÿ äèàñòàçû, ÷åãî íåò ó äàííîãî áîëüíîãî.
Áîëåçíü Êðîíà è âîñïàëåíèå äèâåðòèêóëà Ìåêêåëÿ
äàþò ñõîäíóþ êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó, ïîýòîìó äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç äî îïåðàöèè òðóäåí. Åñëè âî âðåìÿ îïåðàöèè èçìåíåíèÿ â ÷åðâåîáðàçíîì îòðîñòêå íå ñîîòâåòñòâóþò âûðàæåííîñòè êëèíè÷åñêîé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ, ñëåäóåò îñìîòðåòü ó÷àñòîê ïîäâçäîøíîé êèøêè íà ïðîòÿæåíèè 1 ì, ÷òîáû íå ïðîïóñòèòü áîëåçíü Êðîíà èëè âîñïàëåíèå äèâåðòèêóëà Ìåêêåëÿ.
Îñòðàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü
äèôôåðåíöèðîâàòü íóæíî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïðè÷èíà èíâàãèíàöèÿ òîíêîé êèøêè â ñëåïóþ, ÷òî ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ó äåòåé. Õàðàêòåðíû ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè, íîíî íåò íàïðÿæåíèÿ ìûøö æèâîòà, è ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû âûðàæåíû ñëàáî. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿþò ìàëîáîëåçíåííîå ïîäâèæíîå îáðàçîâàíèå èíâàãèíàò. Îò÷¸òëèâûå ñèìïòîìû êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè âçäóòèå æèâîòà, çàäåðæêà îòõîæäåíèÿ ñòóëà è ãàçîâ, ïðè ïåðêóññèèæèâîòà îïðåäåëÿþò òèìïàíèò. ×àñòî â ïðÿìîé êèøêå âûÿâëÿþò ñëèçü ñ êðîâüþ.
Ïëåâðèò è ïðàâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ
, òàê êàê èíîãäà ñîïðîâîæäàþòñÿ áîëÿìè â æèâîòå è íàïðÿæåíèåì ìûøö áðþøíîé ñòåíêè. Íóæíî âíèìàòåëüíî îñìîòðåòü áîëüíîãî, ïðîâåñòè ôèçèêàëüíîå îáñëåäîâàíèå ë¸ãêèõ, âñ¸ ýòî ïîçâîëÿåò èçáåæàòü äèàãíîñòè÷åñêèõ îøèáîê. Ïðè ïëåâðîïíåâìîíèè êàøåëü, îäûøêà, öèàíîç ãóá, â ë¸ãêèõ õðèïû, èíîãäà øóì òðåíèÿ ïëåâðû
Îñòðûé ãàñòðîýíòåðèò è äèçåíòåðèÿ
îòëè÷àþòñÿ áîëåå èíòåíñèâíûå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè, ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà ïèùåé, ïîíîñ, ÷åãî ó äàííîãî áîëüíîãî íå áûëî. Òàê æå åù¸ áîëüíûå óêàçûâàþò íà ïðè¸ì íåäîáðîêà÷åñòâåííîé ïèùè. Ïðè ïàëüïàöèèíå óäà¸òñÿ òî÷íî îïðåäåëèòü ìåñòî íàèáîëüøåé áîëåçíåííîñòè, íåò íàïðÿæåíèÿ ìûøö áðþøíîé ñòåíêè è ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû, ÷òî ïðîòèâîðå÷èò ðåçóëüòàòàì ïàëüïàöèè ó äàííîãî áîëüíîãî. Ïðè ãàñòðîýíòåðèòå è äèçåíòåðèè â àíàëèçå êðîâè íîðìàëüíîå êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ.
IX. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà (ïðèñòóïû áîëåé â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â òå÷åíèå 1,5 ëåò ), æàëîá áîëüíîãî(íà èíòåíñèâíóþ ñõâàòêîîáðàçíóþ áîëü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, îáùóþ ñëàáîñòü, ÷óâñòâî íåäîìîãàíèÿ, òîøíîòó, îçíîá), îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ(ïðè ïàëüïàöèè ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, çàùèòíîå íàïðÿæåíèå ìûøö æèâîòà, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, Âîñêðåñåíñêîãî, Áàðòîìüå-Ìèõåëüñîíà,Ðàçäîëüñêîãî, Ðîâçèíãà, Ñèòêîâñêîãî, Îáðàçöîâà), ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ (äèàãíîñòè÷åñêàÿ ëàïîðîñêîïèÿ ), ïðîâåä¸ííîãî äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ìîæíî ïîñòàâèòü îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: îñòðûé
ôëåãìîíîçíûé àïïåíäèöèò, îãðàíè÷åííûé ïåðèòîíèò.
X.Ëå÷åíèå.
Ëå÷åíèå õèðóðãè÷åñêîå.
Ïðåäîïåðàöèîíííûé ýïèêðèç:
Ó áîëüíîãî Ìèøàðåâà Þðèÿ Åâãåíüåâè÷à, 15 ëåò, ýíäîñêîïè÷åñêè ïðèçíàêè îñòðîãî äåñòðóêòèâíîãî àïïåíäèöèòà. Ïîêàçàíà îïåðàöèÿ- àïïåíäýêòîìèÿ. Ñîãëàñèå ïîëó÷åíî. Íàðêîç âíóòðèâåííî.
Ïðåìåäèêàöèÿ:
Ïðîìåäîë 2%- 1,0 â/ì
Äèìåäðîë 1%-2,0 â/ ì
Àòðîïèí 0,1%-1,0 â/ì
Àïïåíäýêòîìèÿ.
Ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé Sol. novocaini 0,25% âíóòðèâåííûé íàðêîç â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ðàçðåçîì Âîëêîâè÷à- Äúÿêîíîâà ïîñëîéíî âñêðûòà áðþøíàÿ ïîëîñòü. Âûäåëèëîñü äî 10 ìë. ìóòíîãî âûïîòà áåç çàïàõà. Ê ðàíå ïðèëåæèò êóïîë ñëåïîé êèøêè.  ðàíó âûâåäåí êóïîë ñëåïîé êèøêè ñ ôèáðèíîçíî èçìåí¸ííûì ÷åðâåîáðàçíûì îòðîñòêîì äëèíîé 8,0 ñì. Ôèáðèí åñòü. ßâëåíèé òèôëèòà íåò.
Ïðîèçâåäåíà àíòåãðàäíàÿ àïïåíäýêòîìèÿ ñ ïîãðóæåíèåì êóëüòè îòðîñòêà â êèñåòíûé è Z- îáðàçíûé øâû è ïîýòàïíîé îáðàáîòêîé áðûæåéêè îòðîñòêà ñ ïðîøèâàíèåì. Êîíòðîëü ãåìîñòàçà.
Ïðîèçâåä¸í îñìîòð òåðìèíàëüíîãî îòäåëà ïîäâçäîøíîé êèøêè. Îêîëî 1 ì áåç ïàòîëîãèè.
 ìàëîì òàçó âûïîò åñòü äî 30,0 ìë.
Ïîñëîéíûå øâû íà ðàíó. Äðåíèðîâàíèå ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè, éîä, àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà.
ÌÀÊÐÎÏÐÅÏÀÐÀÒ: àïïåíäèêñà 8,0- 0,8 ãèïåðåìèðîâàí, óòîëù¸í, ñ íàë¸òîì ôèáðèíà â ïðîñâåòå íåò.
Ïîñëå îïåðàöèè:
Ïðîìåäîë 2%- 1,0 â/ì
Äèìåäðîë 1%- 2,0 â/ì
Àìïèöèëèí ïî 1,0 ã 4 ðàçà â äåíü â/ì â òå÷åíèå 5 äíåé.
Ãðóç íà ðàíó íà 6 ÷àñîâ.
Ðåëàíèóì 2,0 â/ì 1 ðàç â äåíü.
XI.Äíåâíèê.
ÏÎÑËÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ: 7.00. 22.05. 99.
Ñîñòîÿíèå ñîîòâåòñòâóåò òÿæåñòè ïåðåíåñ¸ííîé îïåðàöèè.  ñîçíàíèè. ßçûê ñóõîé îáëîæåí áåëûì íàë¸òîì. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå ÷èñòûå.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå ÀÄ 140 / 80, . Ps 88 â ìèí. óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåíèÿ. Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè îïåðàöèîííîãî øâà. ßçûê ñóõîé îáëîæåí áåëûì íàë¸òîì. Àóñêóëüòàòèâíî ïåðèñòàëüòèêà íå âûñëóøèâàåòñÿ. Æèâîò óìåðåííî íàïðÿæ¸í, áîëåçíåí â çîíå îïåðàöèè. Ïîâÿçêà ñóõàÿ.
24.05.99.
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè. ßçûê ñóõîé ó êîðíÿ îáëîæåí áåëûì íàë¸òîì. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíûå.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå ÀÄ 150/80. Ps.80 óä. â ìèí. ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.
Æèâîò óìåðåííî âçäóò, ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â îáëàñòè îïåðàöèîííîé ðàíû. Ñèìïòîìîâ âîñïàëåíèÿ áðþøèíû íåò. Ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû êèøå÷íèêà ïðîñëóøèâàþòñÿ. Ãàçû îòõîäÿò ñàìîñòîÿòåëüíî.
26.05.99.
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. ßçûê âëàæíûé ó êîðíÿ îáëîæåí áåëûì íàë¸òîì.
Êîæíûå ïîêðîâû ìàòîâûå, ÷èñòûå.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå. ÀÄ 140 / 80 , Ps 80 óä â ìèí. óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.
Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî øâà.Ñèìïòîìîâ âîñïàëåíèÿ áðþøèíû íåò. Àóñêóëüòàòèâíî âûñëóøèâàåòñÿ íîðìàëüíàÿ ïåðèñòàëüòèêà. Ãàçû îòõîäÿò ñàìîñòîÿòåëüíî. Æèâîò ìÿãêèé áîëåçíåííûé â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû. Äèóðåç áåç ïàòîëîãèè. Ïîâÿçêà ñóõàÿ.
XII.Ýòàïíûé ýïèêðèç.
Áîëüíîé Ìèøàðåâ Þðèé Åâãåíüåâè÷, ïîñòóïèë â ÁÑÌÏ, 22.05.99.  ýêñòðåííîå õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå, ñ æàëîáàìè íà èíòåíñèâíûå áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ æèâîòà ñïðàâà, ñõâàòêîîáðàçíî óñèëèâàþùèåñÿ. Òîøíîòó,îçíîá, îáùóþ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå. Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç îñòðûé ôëåãìîíîçíûé àïïåíäèöèò. Ìåñòíûé îãðàíè÷åííûé ïåðèòîíèò. Ïðîèçâåäåíî õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå: îïåðàöèÿ àïïåíäýêòîìèÿ. Ïðîâîäèòñÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ äëÿ áîðüáû ñ îñëîæíåíèÿìè.  ïðîöåññå ëå÷åíèÿ íàáëþäàåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Íàáëþäåíèå çà áîëüíûì ïðåêðàùåíî â ñâÿçè ñ îêîí÷àíèåì êóðàöèè.
Ïðîãíîç äëÿ æèçíè è çäîðîâüÿ áëàãîïðèÿòíûé.
Ðåêîìåíäàöèè: â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ èçáåãàòü òÿæ¸ëûõ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê.
XIII.Ëèòåðàòóðà.
1. Êîìàðîâ Ô.È.
ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÁÎËÅÇÍÈ
Ì. Ìåäèöèíà 1991 ã. ñòð . 202 — 249
2.
Ñòàðêîâà Í.Ò.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÝÍÄÎÊÐÈÍÎËÎÃÈß
Ì. Ìåäèöèíà 1991 ã.
3.
Øåëàãóðîâ À.À.
ÏÐÎÏÅÄÅÂÒÈÊÀ ÂÍÓÒÐÅÍÍÈÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ
Ì. Ìåäèöèíà 1975 ã.
4.
×àçîâ Å.È.
ÁÎËÅÇÍÈ ÑÅÐÄÖÀ È ÑÎÑÓÄÎÂ
Ì. Ìåäèöèíà 1992 ã. òîì 3 ñòð. 280 — 442
5.
Åôèìîâ À.Ñ.
ÄÈÀÁÅÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÀÍÃÈÎÏÀÒÈÈ
Êèåâ « ÇÄÎÐÎÂÜÅ » 1973 ã. ñòð. 81 — 93
6.
Êóêåñ Â.Ã.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈß
Ì. Ìåäèöèíà 1991 ã.
Источник