История болезни острый гангренозный аппендицит у детей
ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ПЕДИАТРИИ
История болезни ребенка: 4 года 9 месяцев
Куратор:
студент 19 группы V курса
Кариков Максим Михайлович
Луганск 2010
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф. И. О:
Возраст: 4 года 9
Пол: женский.
Домашний адрес:
Дата поступления в стационар: 08.01.10. 19часов 45 минут
Диагноз при поступлении: Острый аппендицит
Клинический диагноз: Нейро-артритический диатез. Ацетонемический синдром.
ЖАЛОБЫ:
Тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, боль в животе, вялость, сонливость, запах ацетона изо рта.
Анамнез болезни:
Заболела пару дней назад, когда появился тошнота, рвота, боли в животе и жидкий стул была вызвана карета скорой помощи, был поставлен диагноз: острый аппендицит, госпитализирована в хирургическое отделение Луганской областной клинической больницы. На следующий день после снятия диагноза: острый аппендицит, пациентка переведена в лечебно-диагностическое отделение для уточнения диагноза.
Анамнез жизни:
Девочка родилась от первой беременности. Роды срочные, физиологичные. Из роддома была выписана на 5-е сутки. Отпадение пуповины и заживление пупочной ранки в срок. Девочка находилась на грудном вскармливании. Фиксировать предметы глазами начала в 1 мес. Стала узнавать мать в 2,5 месяца. Сидеть начала в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8. В 3 месяца начала произносить отдельные гласные буквы, а в 10 месяцев сказала первое слово «мама».
Умственно и физически после первого года жизни росла и развивалась нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и экссудативного диатеза не наблюдались.
Прививки: Привита по возрасту.
Здоровье членов семьи: Мать здорова, отец здоров. Аллергоанамнез: не отягощён. Материально-бытовые условия семьи хорошие.
Рост – 116 см
Вес – 16 кг
STATUS PRАESENS:
Состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное, настроение спокойное, реакция на осмотр адекватная, ориентирована в пространстве и времени. В контакт входит быстро и легко.
Кожа и видимая слизистая оболочка. При осмотре: кожа бледно-розовой окраски. Рубцов нет. Волосы хорошей густоты, блестящие, не ломкие. Ногти ровные, розовые, блестящие. Брови и ресницы без особенностей. При пальпации: кожа умеренной влажности, эластична, чувствительность сохранена. Дермографизм красный, время появления — 3 сек. Время исчезновения — 10 сек.
Подкожно-жировой слой.
Подкожно-жировая клетчатка слабо развита, распределена равномерно, видимых отеков на лице и голени нет. При пальпации: подкожно-жировой слой упругий, тургор ткани хороший.
Мышечная система.
При осмотре: мышцы развиты умеренно, распределены равномерно. При пальпации: тонус мышц хороший, симметричный. Сила мышц хорошая, симметричная. Локальных деформаций не выявлено.
Косная система.
При осмотре: походка правильная, ровная, уверенная. Осанка не нарушена. Видимых деформаций скелета нет.
Система органов дыхания
ОСМОТР: Кожа лица бледно-розовая, видимые слизистые оболочки розовой окраски. Одышки и цианоза носогубного треугольника нет. Дыхание через нос не затрудненное. Носовые ходы не отечные, без слизистых выделений. Голос не изменён. Кашля нет. Грудная клетка цилиндрической формы, правая и левая половины грудной клетки симметричны. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно; вспомогательные мышцы в акте дыхания участия не принимают. Тип дыхания смешанный. Над- и подключичные ямки обозначены достаточно, одинаково выражены справа и слева. Частота дыхания — 16/мин. Ритм дыхания правильный. Соотношение пульс/дыхание — 5/1 (пульс = 90/мин). Зев не гиперемирован. Миндалины не гипертрофированы.
ПАЛЬПАЦИЯ: При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается, эластичность удовлетворительная. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Толщина кожно-подкожной жировой складки на симметричных участках под ключицей и лопаткой одинакова, не утолщена.
ПЕРКУССИЯ:
Сравнительная перкуссия.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука нет.
Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек:
справа спереди 2,5 см выше уровня ключицы
слева спереди 2,5 см выше уровня ключицы
справа сзади на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка
слева сзади на 0,5 см выше уровня остистого отростка 7-го шейного позвонка
Ширина полей Кернига: справа — 4 см, слева — 4 см.
Нижние границы легких:
топографическая линия справа слева
среднеключичная 6 ребро —
средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
лопаточная 10 ребро 10 ребро
паравертебральная остистый отросток 11грудного позвонка
Подвижность нижнего края легких:
на вдохе на выдохе сумма
по лопаточной линии 3 см 2 см 5 см
АУСКУЛЬТАЦИЯ: Дыхание везикулярное (слышится 2/3 вдоха и 1/3 выдоха), побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Жалоб нет.
Осмотр: дыхание средней глубины, ритмичное, ЧДД — 18/мин. Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно-розового цвета. Отеков ног при осмотре не выявлено. Акроцианоза нет. При осмотре сосудов шеи определяется слабая пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсации в эпигастральной области не выявлено. Форма пальцев не изменена. На груди и животе венозный рисунок отсутствует.
ПАЛЬПАЦИЯ: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Он локализован, средней силы, нормальной резистентности. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральная пульсация не выявляется. Симптома «кошачьего мурлыканья» не выявлено. Пульс на лучевых артериях одинаков на обеих руках. ЧСС — 90/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный. Дефицита пульса нет — PS = ЧСС = 90/мин. На височной, сонной, подколенной, задней большеберцовой, бедренной артериях и на артериях тыла стопы пульсация симметричная, синхронная. Венный пульс на яремных венах без особенностей. Д — 100/60. Капиллярного пульса нет.
ПЕРКУССИЯ:
Границы относительной тупости сердца:
правая у правого края грудины
левая 0,5 см кнутри от среднеключичной линии на уровне 5-го межреберья
верхняя на уровне 3 ребра, по парастернальной линии
Поперечник относительной тупости сердца 5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая левый край грудины
левая совпадает с левой границей относительной тупости
верхняя на уровне 4 ребра, по парастернальной линии
Поперечник абсолютной тупости сердца 5 см. Правая и левая границы сосудистого пучка расположены во 2-ом межреберье, по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка 3,5 см.
АУСКУЛЬТАЦИЯ: Тоны сердца ясные, звучные. На верхушке — соотношение 1 и 2 тонов не нарушено. Шумов нет. Над аортой — соотношение тонов не нарушено. Над легочной артерией — соотношение тонов не нарушено. Акцента и расщепления не выявлено. Над проекцией трехстворчатого клапана (в области мечевидного отростка) — тоны звучные ясные, соотношение 1 и 2 тона не изменено. В точке Боткина — Эрба соотношение 1 и 2 тона не нарушено. Тоны звучные, ясные. Шумов нет. Тоны сердца нормальной звучности. ЧСС — 90/мин. Ритм правильный. АД — 100/60. При аускультации сосудов изменений не выявлено.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Жалобы на снижение аппетита, тошноту, рвоту. Глотание безболезненное. Стул с начала заболевания 2-3 раза в день, неоформленный, светло-коричневой окраски, обычного запаха, не содержит патологических примесей.
ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА И ЗЕВА: Запах обычный. Слизистая губ розовой окраски, достаточной влажности, без трещин и герпетических высыпаний.
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, десен розовой окраски, влажная, блестящая, высыпания и изъязвления отсутствуют. Десны не кровоточат. Слизистая оболочка мягкого и твердого неба розовой окраски, достаточной влажности, без высыпаний и изъязвлений.
Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, достаточно влажный, без трещин и язв, обложен белым, легко снимающимся налетом. Зев ярко гиперемирован. Миндалины рыхлые, гипертрофированы.
ОСМОТР ЖИВОТА: Конфигурация живота в положении ребенка лежа и стоя обычная. Живот в объеме не увеличен. Живот симметричен. Мышцы передней брюшной стенки равномерно участвуют в акте дыхания. Патологической перистальтики не отмечается. Грыжевых выпучиваний не отмечается.
ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА: болезненность в эпигастральной и правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области. Расхождение мышц передней брюшной стенки не выявлено.
ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ: Методом соскальзывания на высоте вдоха нижний край печени пальпируется по среднеключичной линии на 1 см ниже правого края реберной дуги. Нижний край печени безболезненный, острый, мягко-эластичный, ровный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный.
ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ:
Размеры печени по Курлову:
По правой среднеключичной линии 9 см
По передней срединной линии 7 см
По левой реберной дуге 5 см
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА: При аускультации выслушиваются умеренные перистальтические шумы.
Селезенка не пальпируется.
ОРГАНЫ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.
Жалоб не предъявляет.
ОСМОТР: Отеков лица не отмечено. Форма и размеры живота не изменены.
При осмотре поясничной области отечности и гиперемии кожи нет. АД — 100/60.
Источник
I.Паспортные данные.
1.Ф.И.О.
Мишарев Юрий Евгеньевич
2.Пол.
мужской
3.Возраст.
15 лет
4.Профессия, место работы.
Учащийся средней школы № 73, 9А класса.
5.Место постоянного жительства.
Краснодар, Карасунский округ, ул. Сормовская 177 кв. 28в
6. Время поступления: 22.05.99.
7. ДЗ при пост.: Острый флегмонозный аппендицит. Местный неограниченный перитонит.
II.Жалобы.
На интенсивные боли в нижних отделах живота справа, схваткообразно усиливающиеся. Тошноту,озноб. Общую слабость, недомогание.
Cчитает себя больным с 21.05.99,когда около 4 часов утра возникли боли в эпигастрии. Выпил таблетку спазмолитика( Но-шпы ), боли несколько уменьшились, но не прошли. Постепенно боли из эпигастрия сместились в правую подвздошную область. Боли носили постоянный интенсивный характер, схваткообразно усиливаясь. Появились озноб, тошнота, общая слабость, чувство недомогания. 22.05.99г обратился за врачебной помощью. Был доставлен в БСМП и был госпитализирован.
IV. Anamnesis vitae.
Родился третим ребёнком, от 4-ой беременности. Роды срочные, физиологичные. Вес при рождении 3400 г, рост=52 см. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Успешно обучается в средней школе.
Перенесённые заболевания в детстве и последующей жизни: эпидемический паротит, корь.
За последние 3 недели нарушения стула не отмечает.
Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулёз в анамнезе отрицает.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Гемотрансфузий не производилось.
Не курит, выпивает редко.
V.Данные объективного исследования.
Общие данные:
Общее состояние больного средней тяжести. Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Положение больного вынужденное.
Рост 185 см. Вес 80 кг, умеренной упитанности правильного телосложения.
Температура тела 37,2oС. Кожные покровы и видимые слизистые чистые , обычной окраски , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка умерено выражена
Осмотру и пальпации доступны сонные , подключичные, лучевые , височные , бедренные , тыльная артерия стопы . Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный , среднего наполнения , 84 удара в минуту , АД — 160/90 мм. рт. ст.
Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки . Вены безболезненны , с окружающими тканями не спаяны , без уплотнений . Варикозного расширения вен нет .
Лимфатические узлы не видны и не пальпируются .
Мускулатура развита средне. Атрофии мышц при осмотре не обнаружено
Деформаций , асимметричности , болезненности при пальпации лицевого , мозгового черепа нет .
Форма грудной клетки коническая. Деформаций , переломов нет .
Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет .
Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.
Органы дыхания.
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный . ЧДД 16 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна , правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания . Перкуторно — ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .
Сердечно-сосудистая система.
Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.
Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Эпигастральной пульсации нет .
Перкуторно. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости несколько расширены влево.
Аускультативно. Тоны сердца приглушены, ритмичные . Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .
Пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения. АД — 160/90 мм. рт. ст.
Пищеварительная система.
ЖКТ
Осмотр. Язык сухой , у корня обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски . Миндалины не изменены . Запах изо рта обычный .
Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует . Грыжевых выпячиваний нет . При дыхании правая половина живота отстаёт от левой. Венозные коллатерали отсутствуют .
Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется защитное напряжение мышц , положительный симптом Воскресенского. Расхождения мышц брюшного пресса , грыжи , поверхностно расположенные опухоли не определяются .
При методической , топографической , глубокой , скользящей пальпации по Образцову — Стражеско :
резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.
Инфильтратов, опухолей нет .
Перкуссия. Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над желудком . Перкуссия в правой подвздошной области болезненна.
Газы отходят. Перистальтика выслушивается. Последний стул 10. 02. 99. около 18.40. кашицеобразный, обычного цвета.
Печень , селезёнка
Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый, поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка не пальпируется. Перкуторно : длинник — 7 см , поперечник — 5 см .
Мочеполовые органы.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не пальпируются . Дизурических расстройств нет .
Эндокринная система.
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная железа не видна и не пальпируется .
Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно.
St. lokalis.
При пальпации определяется резкая болезненность в правой подвздошной области, там же имеется защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина- Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.
VI.Предварительный диагноз.
На основании анамнеза(приступы болей в правой подвздошной области в течение 1,5 лет ), жалоб больного(на интенсивную схваткообразную боль вправой подвздошной области, общую слабость, чувство недомогания,тошноту, озноб), объективного исследования(при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Воскресенского, Бартомье-Михельсона,Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова)
можно поставить предварительный диагноз: острый флегмонозный аппендицит, местный перитонит.
VII.Дополнительные методы исследования.
1. Лабораторно-клинические исследования .
22.05.99. МОР отрицательна .
22.05.99. ОАК
22.05.99. сахар крови 4,5 ммоль/л
22.05.99г. ОАМ
· цвет светло жёлтый
· реакция кислая
· удельный вес 102
· прозрачность нет
· белок нет
Микроскопия осадка .
1. Эпителиальные клетки
· Плоские 1-1-2
2. Лейкоциты 2-3-3
3. Эритроциты 0-1-0
4. Слизь отр.
5. Бактерин отр.
· Плоские 2-1-2
1. Лейкоциты 1-1-0
2. Эритроциты 0-0-1
3. Соли + ураты
СОЭ 30 мм/час
Две операции : диагностическая лапороскопия и аппендеэктомия.
22.05.99.
Комбинированная лапороскопия.
Под внутривенным наркозом над пупком произведён разрез до 40 см. , введён лапароскоп и манипулятор. При осмотре брюшной полости: париетальная брюшина гладкая, в правой подвздошной области сосуды её инъецированы. Здесь же мутноватый с хлопьями фибринозный выпот. Петли кишечника умеренно раздуты. Выделен червеобразный отросток- напряжён, серозная оболочка его инъецирована с наложениями фибрина. Здесь же подпаян сальник. Печень красно-коричневого цвета. Поверхность ровная.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: признаки деструктивного аппендицита, местного перитонита.
УЗИ- почек.
ПРАВАЯ:
Размеры- длина, толщина, ширина- N.
Положение обычное. Контуры ровные, дифференциация на слои сохранена. Толщина паренхимы в среднем сегменте обычная. Дыхательная экскурсия свободная. Состояние почечного синуса без особенностей: единичные чашки до 8 мм, лоханки 17 мм.
ЛЕВАЯ то же.
Мочевой пузырь объём- 700 мл. , овальной формы , просвет гомогенный.
ЭКГ.
Отклонение электрической оси влево.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ритм синусовый, ЧСС 80 в мин. нормальное положение электрической оси.
Анализ крови и мочи нормальные.
VIII. Дифференциальный диагноз.
Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.
При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер, локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер, доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не наблюдалась. При пальпации болезненность возникала только в правой подвздошной области в отличие от перфоративной язвы при которой резкая болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье. Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома не определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации ( до развития перитонита ) температура тела больных остаётся нормальной, так как в нашем случае имело место повышение температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина – Блюмберга хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в правой подвздошной области.
Источник