История болезни острый гангренозный аппендицит детская хирургия

Скачать историю болезни [8,06 Кб] Информация о работе

ФИО:

Возраст:

Пол:

Место жительства:

Профессия:

Дата поступления:

Дата курации:

Клинический диагноз: острый гангренозный аппендицит, местный
перитонит.

Операция: аппендэктомия, дренирование брюшной полости;
19.02.2000, 11.25-12.35.

Жалобы:
тянущие боли в области послеоперационной раны, в течение суток, купируемые
аналгетиками; незначительное головокружение, проявляющееся во время ходьбы;
повышение температуры в вечернее время до 38,5 и в утренние часы до 37, в
течение нескольких дней после операции, сопровождающаяся незначительным ознобом
и потливостью.

Anamnesismorbi:
18.02.2000 в 19.00 появились боли в эпигастрии, постоянного характера не
иррадиирующие; незначительная тошнота.

К 22.00 боли усилились и переместились в правую
подвздошную область. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи, которая
сделала внутримышечную инъекцию анальгина. В течение ночи боли сохранились, в
связи с чем, в 6.00 была повторно вызвана скорая помощь.

В 9.00 больной был доставлен бригадой 03 в 13
городскую больницу с диагнозом острый аппендицит.

При
поступлении больной предъявлял жалобы на боли в правой подвздошной области,
тошноту. При осмотре живот болезненный в правой подвздошной области, симптом
Щеткина-Блюмберга положительный. Температура 37,1; лейкоциты крови 13,7. УЗИ:
нельзя исключить наличие незначительного количества свободной жидкости в правой
подвздошной области, повышенная пневмотизация правых отделов толстой кишки.

Диагноз: острый аппендицит.

В 11.25 больной был прооперирован.

Послеоперационный период без особенностей, состояние
стабильное, мочится самостоятельно. Проводится антибактериальная,
противовоспалительна я и симптоматическая терапия. Перевязки с левомеколем.

Anamnesisvitae: Родился
в 1947 году в Москве. Рос и развивался нормально без отклонений.

Работает в научно-исследователь ском институте
инженером. Из профессиональных вредностей – работа на компьютере.

Постоянно проживает в Москве по месту прописки в
отдельной квартире, со всеми удобствами, на 9 этаже.

Питание нормальное, регулярное.

Не курит, наркотиков не употреблял.

В детстве перенес ОРВИ, грипп, желтуху.

С 7 лет страдает воспалением легких, последний раз
болел 3года назад.

В 1985 году язва 12 п. кишки, лечился амбулаторно.

Венерические болезни, туберкулез отрицает. Кровь не
переливалась.

Аллергические реакции не отмечает.

Наследственность не отягощена.

Statuspraesens:
Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение больного активное.

Нормостенического телосложения, рост 170 см, вес 65
кг, осанка сутуловатая, походка медленная.

Температура тела 37,2.

Выражение лица спокойное.

Кожные покровы бледно-розовые, сухие, тургор сохранен,
мужской тип оволосения. Видимые слизистые розовой окраски.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков
нет, безболезненная при пальпации.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Зев розовый, чистый, миндалины не увеличены.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен,
безболезненные при ощупывании.

Кости обычной формы, без деформации, безболезненны при
ощупывании и поколачивании.

Суставы без изменений. Движения в суставах
безболезненны, объем активных и пассивных движений сохранен.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при
пальпации.

Система органов кровообращения.

Жалобы не предъявляет.

При осмотре шеи видимой пульсации вен и артерий нет, венозный
пульс на яремных венах отсутствует. Выпячивание и видимых пульсаций в области
сердца нет.

При пальпации верхушечный толчок не определяется.
Сердечного толчка, эпигастральной пульсации, дрожание в области сердца,
пальпаторной болезненности не выявлено.

Перкуссия границ относительной тупости сердца:

Правая – 1см. кнутри от правого края грудины,

Левая – 2см. кнутри от левой срединно-ключичной линии,

Верхняя – третье ребро по левой окологрудинной линии.

Поперечник относительной тупости сердца – 12см. Ширина
сосудистого пучка – 5см, конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – левый край грудины,

Левая – 1см. кнутри от границы относительной тупости
сердца,

Верхняя – четвертое ребро по левой окологрудинной
линии.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 84 в мин.,
дополнительные тоны, шумы и шум трения перикарда не прослушиваются.

Исследование сосудов: артериальный пульс на лучевых
артериях одинаков, частота 84 уд. в мин., хорошего наполнения и напряжения.

АД 120/80.

Вены не пульсируют, на глаз, не расширены, на ощупь
безболезненны. В яремной вене шумов не прослушивается.

Система органов дыхания.

Жалобы не предъявляет. Одышки, удушья, кровохарканья
нет.

Форма носа не изменена, дыхание свободное. Гортань не
деформирована, голос тихий.

Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные
ямки слабо выражены, ширина межреберных промежутков умеренная, величина
эпигастрального угла – 90 , лопатки плотно прилежат к грудной клетке, боковой
размер больше переднезаднего, симметрична.

Тип дыхания смешанный, ЧДД – 16.

При пальпации грудная клетка безболезненная,
эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково, проводится
во все отделы грудной клетки.

При перкуссии на симметричных участках звук ясный
легочный.

Границы легких:

Верхняя справа слева

выс. стояния спер. 3см 3см

выс. стояния сзади VII
шейный VII шейный

шир. пол. Кренига 5см 5см

Нижняя

по окологрудинной 6 ребро не
определ.

по среднеключичной 6 ребро не
определ.

по переднеподмышечной 7 ребро 7
ребро

по среднеподмышечной 8 ребро 8
ребро

по заднеподмышечной 9 ребро 9
ребро

по лопаточной 10
ребро 10 ребро

по околопозвоночной 11 ребро 11
ребро

При аускультации на симметричных участках грудной
клетки дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки.

Система органов пищеварения.

Желудочно-кишечный тракт:

Жалобы не предъявляет, диспепсические явления
отсутствуют, аппетит сохранен. Стул один раз в сутки, умеренного количества,
оформленный, коричневого цвета.

Язык розовой окраски, влажный, без налета.

Живот нормальной конфигурации, симметричный, участвует
в акте дыхания. Видимая перистальтика и венозные коллатерали отсутствует.

При перкуссии определяется тимпанический звук
различных оттенков над всей поверхностью живота. Наличие свободной жидкости в
брюшной полости не выявлено.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот
безболезненный. Расхождение мышц живота, наличие грыж и поверхностных опухолей
не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по
Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка определяется в левой подвздошной
области в виде цилиндра диаметром 2,5см., с гладкой поверхностью, без урчания,
безболезненна.

Слепая и восходящая ободочная кишка не пальпируются
из-за послеоперационной раны.

Нисходящая ободочная кишка определяется в левой
боковой области живота, в виде толстого безболезненного, эластического
цилиндра, диаметром 4см.

Граница большой кривизны желудка при перкуторном
методе исследования определяется на уровне 3см выше пупка, здесь она
пальпируется в виде гладкого тяжа, безболезненная.

Привратник и поперечно-ободочную кишку пропальпировать
не удалось.

При аускультации прослушивается периодическая
перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не
прослушиваются.

Печень и желчный пузырь:

Жалобы отсутствуют, желтухи нет.

При осмотре выпячивания и ограничения дыхания в
области правого не обнаружено.

Перкуссия границ печени по Курлову:

верхняя граница абсолютной тупости печени по правой
срединно-ключичной линии на VI ребре,

нижняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединно-ключичной линии – на уровне
реберной дуги,

по передней срединной линии – на границе верней и
средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка,

по левой реберной дуге – на уровне левой
парастернальной линии.

Симптом Ортнера отрицательный.

При пальпации край печени определяется сразу под
реберной дугой, острый, безболезненный, мягкий.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии – 9см.,

по переднесрединной линии — 8см.,

по левой реберной дуге – 7см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Шум трения брюшины в области правого подреберья
отсутствует.

Селезенка:

Жалобы отсутствуют.

Выпячивания и отставание в дыхании в области левого
подреберья не обнаружено.

При перкуссии определяются следующие размеры
селезенки:

длинник – 7см., поперечник – 4см.

Шум трения плевры в области левого подреберья
отсутствует.

Поджелудочная железа:

Жалобы отсутствуют.

При пальпации увеличения, уплотнения и болезненности
не выявлено.

Система органов мочеотделения.

Жалобы отсутствуют.

Мочеиспускание не нарушено, моча соломенно-желтого
цвета, отеки отсутствуют.

При осмотре, наличие гиперемии кожи, припухлости,
сглаживание контуров поясничной области не выявлено. Выбухание в надлобковой
области нет.

Симптом поколачивания отрицательный.

Почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Statuslocalis.

На передней брюшной стенке находится послеоперационная
рана размером 10Х2 см, середина которой находится на границе средней и наружной
трети линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком.
Подкожно-жировая клетчатка и кожа не ушиты. Края раны гиперемированы,
незначительно отечны, покрыты фиброзно-некротическ им налетом, раневое
отделяемое серозно-гнойного характера. Чуть ниже и латеральнее имеется рана,
после дренажа, покрытая струпом.

Операция: 19.02.2000 в 11.25 операцияаппендэктоми я,дренированиебрюшно й
полости.

Анестезия спинномозговая, степень риска 2.

В правой подвздошной области по Волковичу-Дьяконову
вскрыта брюшная полость. В подвздошной области небольшое количество мутного
выпота без запаха. Червеобразный отросток резко утолщен, длиной 7,5 см, в
диаметре 1,0 – 1,5 см. Брыжейка резко отечна. Произведена аппендэктомия,
санация и дренирование полости малого таза. Послойный шов операционной раны,
кожа и клетчатка не ушивались из-за высокой вероятности нагноения. Асептическая
повязка.

Лабораторные методы исследования.

Общий анализ крови от 21.02.2000. Нв –129г/л, Эр –
4,23 10 , Лейк – 13,9 10 , СОЭ – 38 мм/ч.

Общий анализ мочи от 19.02.2000. Цв.- соломенный,
прозрачность — полн., реакция кислая, белок и глюкоза отсутствует, эпителий –
неб. количество, лейк – 1-2 в п/зр.

ЭКГ от 21.02.2000 ритм синусовый, нормальное положение
ЭОС, диффузные изменения в миокарде желудочков.

УЗИ от 22.02.2000. пневмотизация тонкой кишки, на
доступных УЗИ участках – свободной жидкости не выявлено. Восходящий отдел
толстой кишки до 30ммо выполнен серыми массами.

Клинический диагноз. Острый гангренозныйаппендиц ит.Местныйперитонит.
Состояние после аппендэктомии.

Скачать историю болезни [8,06 Кб] Информация о работе

Источник

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.Н.БУРДЕНКО» МИНЗДРАВА РФ

(ГБОУ ВПО «ВГМУ им. Н.Н.Бурденко»)

кафедра детской хирургии

История болезни

Ф.И.О. курируемого больного: Купитман Иван

Диагноз: острый флегманозный аппендицит

Преподаватель

Выполнил

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Группа крови, резус-фактор: A(II) Rh(+)

Ф.И.О. больного: Купитман Иван

Пол: мужской

Возраст: 15 лет

Диагноз при поступлении: острый аппендицит

Клинический диагноз основной: острый флегмонозный аппендицит

Сопутствующие заболевания: нет

Осложнения: нет.

Название операции: Аппендэктомия, дренирование брюшной полости

Обезболивание: в/в тиопентал натрия (общая анестезия)

Послеоперационные осложнения: нет

Исход болезни – выздоровление

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ

На постоянные боли в нижней части живота справа, ноющего характера, повышение температуры до 37,4°С.

ANAMNESIS MORBI (ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ)

В 8 часов утра внезапно появились сильные постоянные боли в нижней части живота справа (интенсивные постоянные боли в правой подвздошной области). Дома принимал препарат Но-Шпа, боли не проходили. Обратились за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, после чего был направлен в больницу.

При обследовании обьективно: состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы бледно-розовые, температура 37,4°С. Пульс 106 удара в минуту. АД 150/80 мм.рт.ст. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот не вздут, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. При пальпации живот напряжен, резко болезнен в правой подвздошной области. Симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга положительны. Выполнены общий развернутый анализ крови. С диагнозом: острый аппендицит больной госпитализирован в хирургическое отделение. В экстренном порядке выполнена операция: аппендэктомия, дренирование брюшной полости. На фоне проведения антибактериальной, симтоматической терапии состояние больного улучшилось: купирован болевой синдром, температура тела нормализовалась. В настоящее время больной находится на стационарном лечении.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ: незначительные боли в области швов.

ANAMNESIS VITAE (ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО).

Родился в г. Воронеж третьимпо счету ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Из перенесенных в детстве заболеваний отмечает ОРВИ, ветряную оспу. Туберкулез, онкологические, венерические, наследственные заболевания, гепатит, сахарный диабет у себя и ближайших родственников отрицает.Материально-бытовые условия хорошие. Питание полноценное. Вредные привычки:нет. Аллергический анамнез благополучный.

STATUS PRAESENS

(ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ).

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Конъюнктива век розового цвета, склеры белого цвета. Пигментации, кровоподтеков, красноты, сыпи, расчесов, шелушения, сосудистых «звёздочек», рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Тургор кожи не снижен. Ногтевые пластинки округлой формы, бледно-розового цвета. Отёков нет.

Дыхательная система.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка цилиндрической формы. Левая и правая половины грудной клети симметричны. Эпигастральный угол составляет 90°. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания — 19 в минуту. Ритм дыхания правильный. Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.

Аускультация легких: При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание; побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Сердечнососудистая система.

Аускультация сердца: тоны сердца ясные. ЧСС-85 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Патологических шумов не выслушивается. Шум трения плевры и перикарда отсутствует. АД 115/80 мм.рт.ст.,

Система органов пищеварения.

Аппетит в норме. Вкусовые ощущения не изменены. Стул бывает ежедневно, утром. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета без видимых примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.

Осмотр живота: При осмотре живот обычной формы, симметричный, не вздут.

Не участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается. В подвздошной области имеется послеоперационная рана, на которую наложена асептическая повязка, следов крови нет.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота: живот мягкий, безболезненный. Защитного напряжения передней брюшной стенки не выявляется.

Глубокая пальпация живота: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, урчание отсутствует. В правой подвздошной области отмечается нерезкая болезненность. На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.

Защитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптомы Раздольского, Ровзинга, Бартомье, Ситковского, Образцова, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга отрицательные.

Аускультация живота: выслушиваются характерные перистальтические кишечные шумы. Патологических кишечных шумов нет.

Желудок: большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого, безболезненного валика на 2 см выше пупка.

Печень и желчный пузырь: печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненная. Передненижний край печени закруглен, мягко-эластической консистенции.

Размеры печени по Курлову:

по правой окологрудинной линии — 7 см; по правой среднеключичной линии — 7 см; по левой реберной дуге — 6 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Поджелудочная железа: Опухолевидных образований в области поджелудочной железы нет.

Селезенка: При пальпации селезенка не определяется.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в день. Почки не пальпируются.

Нервно-психический статус.

Сознание ясное. Больной правильно ориентирован во времени пространстве и собственной личности. Общительный, адекватный, охотно идет на контакт. Уровень интеллекта средний. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет.

Status localis:

Живот округлой формы, симметричный, не вздут. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается. Отмечается отставание правой половины живота в дыхательных движениях, отмечается болезненность и локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Симптомы Раздольского, Ровзинга, Бартомье, Ситковского, Образцова, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга положительные.

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с

пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости,

органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки,

с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли

появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер,

локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное»

напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также

появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер,

доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не

наблюдалась. При пальпации болезненность возникала только в правой

подвздошной области в отличие от перфоративной язвы при которой резкая

болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье.

Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной

полости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома не

определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить

свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и в том, что в

первые часы после перфорации ( до развития перитонита ) температура тела

больных остаётся нормальной, так как в нашем случае имело место повышение

температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина – Блюмберга хорошо

определяется на обширном участке эпигастральной области и правого

подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в

правой подвздошной области.

Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с

характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной

рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было.

Боли чаще возникают после погрешностей в диете, а данный больной ел

абсолютно всё. При пальпации живота болезненность напряжение мышц и симптом

Щёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные

симптомы у данного больного оределяются в правой подвздошной области. Так

же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный пузырь, а у нашего

больного желчный пузырь не пальпировался. Температура тела у больных при

остром аппендеците обычно выше, чем при аппендеците (у больного самая

высокая была 37,2оС).

Острый панкреатит отличие в том, что при остром панкреатите рвота, как

правило, многократная, боли локализуютмся в эпигастральной области, очень

интенсивные, при пальпации здесь же определяется резкая болезненность,

выраженное защитное напряжение мышц живота, температура нормальная,

некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все

вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у данного

больного. При панкреатите болезненность при надавливании в левом рёберно-

позвоночном углу, чего у данного больного не наблюдалось. Патогномонично

для острого панкреатита повышение в крови и моче уровня диастазы, чего нет

у данного больного.

Острая кишечная непроходимость дифференцировать нужно в тех случаях, когда

причина инвагинация тонкой кишки в слепую, что часто наблюдается у детей.

Характерны схваткообразные боли, ноно нет напряжения мышц живота, и

симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации определяют

малоболезненное подвижное образование инвагинат. Отчётливые симптомы

кишечной непроходимости – вздутие живота, задержка отхождения стула и

газов, при перкуссииживота определяют тимпанит. Часто в прямой кишке

выявляют слизь с кровью.

Плеврит и правосторонняя пневмония, так как иногда сопровождаются болями в

животе и напряжением мышц брюшной стенки. Нужно внимательно осмотреть

больного, провести физикальное обследование лёгких, всё это позволяет

избежать диагностических ошибок. При плевропневмонии кашель, одышка, цианоз

губ, в лёгких хрипы, иногда шум трения плевры

Острый гастроэнтерит и дизентерия отличаются более интенсивные

схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного

больного не было. Так же ещё больные указывают на приём недоброкачественной

пищи. При пальпациине удаётся точно определить место наибольшей

болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения

брюшины, что противоречит результатам пальпации у данного больного. При

гастроэнтерите и дизентерии в анализе крови нормальное количество

лейкоцитов.

Лабораторные, инструментальные, специальные исследования.

Развернутый анализ крови (+определение группы крови по системе АВ0 и Rh-фактора):

Развернутый анализ крови

Гемоглобин 124 г/л

Эритроциты 3,96*1012 /л

Лейкоциты 17,3*109 /л

э-1, б-1, п/я – 4, с/я – 73, л – 12, м – 9.

СОЭ – 16 мм/ч

Заключение: Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Группа крови: A(II) Rh(+)

Диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больного на постоянные боли в нижней части живота справа, ноющего характера, повышение температуры до 37,3°С, анамнеза заболевания (В 8 часов утра внезапно появились сильные постоянные боли в нижней части живота справа. Дома принимал препарат Но-Шпа, боли не проходили. Обратились за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, после чего был направлен в ГКБ №1)

Локального статуса: язык сухой, покрыт белым налетом. Живот не вздут, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. При пальпации живот напряжен, резко болезнен в правой подвздошной области. Симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга положительны. И изменений в данных лабораторных исследований: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.Можно поставить диагноз: острый аппендицит.

Показания к операции:

Наличие у больного острого аппендицита является показанием к экстренной операции.

Планируется аппендэктомия под общей анестезией – в/в тиопентал натрия. Противопоказаний нет. Согласие больного на операцию получено.

Протокол операции:

Операция: Аппендэктомия, дренирование брюшной полости.

Под общей анестезией, после обработки операционного поля раствором антисептика дважды, в правой подвздошной области из доступа Волковича-Дьяконова брюшная полость вскрыта послойно. В рану выведен купол слепой кишки с червеобразным отростком, последний размером 12,0 х 1,5 см, гиперемирован, инфильтрирован, отечен. Червеобразный отросток перевязан у основания, брыжейка отростка взята на зажим, отсечена, прошита, перевязана. Культя червеобразного отростка погружена в кисетный и «Z» швы. Осмотрена подвздошная кишка на дивертикул Меккеля — нет. Брюшная полость ревизована на гемостаз и инородные тела. В малый таз введен трубчатый ирригатор. Рана ушита послойно. Наложена асептическая повязка.

Макропрепарат: червеобразный отросток размером 12,0 х 1,5 см, гиперемирован, инфильтрирован, отечен, у верхушки наложения фибрина. Отправлен на гистологическое исследование.

Послеоперационный диагноз: Острый флегмонозный аппендицит.

Результаты гистологического исследования

В препарате – червеобразный отросток, дифференцировка слоев затруднена, отмечается тромбоз капилляров, лимфогистиоцитарная инфильтрация стенки, брыжейки. Патоморфологическая картина соответствует диагнозу: флегмонозный аппендицит.

Обоснование окончательного клинического диагноза:

На основании клиники заболевания у больного, в которой выделены синдромы: болевой, воспалительный, диспептический; положительных аппендикулярных симптомов (Ситковского, Бартомье-Михельсона, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга), учитывая интраоперационные данные (червеобразный отросток гиперемирован, инфильтрирован, отечен); результаты гистологического исследования (затруднена дифференцировка слоев стенки отростка, отмечается тромбоз капилляров, лимфогистиоцитарная инфильтрация стенки, брыжейки) можно поставить окончательный клинический диагноз:

Острый флегмонозный аппендицит

Назначения

Общее лечение.
Диета №1а
Режим стационарный.
Антибиотикотерапия (Ampicillini1,0 х 4 раза в/м).
Обезболивающие препараты, противовоспалительная терапия
(Sol. Ketanov 3% — 2 ml).
Местное лечение: ежедневные перевязки, в микроирригатор Sol. Dioxydini1%-10,0
1 раз в день.

Лечение:

холод на рану обезболивающие: Rp.: Sol. Ketanov 3% — 2 ml D. t.d № 10 in ampul.

В/м по 2мл. 2 раза в сутки.

антимикробная терапия:

Rp.: Ampicillini 1,0 D. t.d № 25 S. По 1, 0 в/м 4 раза в сутки, предварительно разведя в 2 мл воды для инъекций.

Этапный эпикриз:

Больной Купитман И.С 15лет, находится на стационарном лечении в хирургическом отделении с диагнозом: острый флегмонозный аппендицит. Больнму произведена операция: аппендэктомия, дренирование брюшной полости под общим наркозом.

В послеоперационном периоде больной получает противовоспалительную терапию, на фоне которой отмечена положительная динамика.

На вторые сутки удален дренаж из брюшной полости. В настоящее время больной находится на стационарном лечении . Планируется снятие швов на 7-е сутки и выписка под наблюдение хирурга амбулаторно.

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.

Источник