Инфекции наружных покровов бешенство столбняк
Столбняк — острое инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое анаэробной спорообразующей бациллой, экзотоксин которой поражает ЦНС с развитием судорог.
Этиология. Возбудитель столбняка (Clostridium tetani) относится к роду Clostridium, семейству Bacillaceae — это грамположительные подвижные палочки размером 4..12 мкм на 0,3..1,1 мкм, имеют длинные жгутики, образуют терминально расположенные споры круглой формы. Фактором патогенности возбудителя столбняка является экзотоксин, включающий тетаноспазмин — один из сильнейших бактериальных токсинов (летальная доза для человека составляет 150 нг).
Вегетативные формы возбудителя столбняка высокочувствительны к нагреванию, действию дезинфектантов, антибиотиков. Но, споры бацилл устойчивы в окружающей среде и в высушенном состоянии сохраняются до 10 лет, погибают в автоклавах при температуре 121°C в течение 10..15 минут, малочувствительны к средствам дезинфекции.
Эпидемиология. Источником возбудителя являются животные (в основном травоядные) и человек, в кишечнике которых вегетативные формы столбняка продуцируют экзотоксин, который не проникает через целостную слизистую оболочку. Возбудитель выделяется с фекалиями во внешнюю среду, где споры бацилл живут до 30 лет (в почве). Как правило, заражение человека происходит спорами из почвы при нарушении целостности кожных покровов (порез, огнестрельные ранения, ожог…). Также инфицирование возможно при парентеральных вмешательствах, гинекологических манипуляциях, проводимых с использованием нестерильного инструмента, при операциях на пищеварительном тракте, при воспалительных или язвенных процессах в коже и слизистых оболочках. Повышенному риску заражения подвержены внутривенные потребители наркотических веществ. Восприимчивость к столбняку всеобщая. В повышенной группе риска находятся сельские жители, особенно в период сельскохозяйственных работ.
Патогенез. Проникшие в организм споры столбняка трансформируются в вегетативные формы, которые размножаются и выделяют экзотоксин. За пределы раневой поверхности и регионарных лимфоузлов возбудитель столбняка не распространяется. Развитие ведущих симптомов заболевания вызвано действием тетаноспазмина, который с током крови достигает спинного и продолговатого мозга, поражая при этом двигательные центры. У больного возникают тоническое напряжение скелетных мышц, частые тетанические судороги. Поражая продолговатый мозг, тетаноспазмин влияет на деятельность дыхательного центра, может воздействовать на проводящую систему сердца. Смерть, обычно, наступает по причине паралича дыхания, от возникающей во время тонических судорог асфиксии, или паралича сердца. В результате перенесенной болезни иммунитет не формируется.
Клиническая картина. Инкубационный период болезни в среднем составляет неделю. Тяжесть течения зависит со сроками инкубационного периода (чем он короче, тем тяжелее болезнь).
Различают следующие виды столбняка:
- общий или генерализованный;
- местный или локализованный;
- головной или бульбарный.
В зависимости от темпов развития болезни выделяют:
- молниеносную форму;
- острую форму;
- подострую форму;
- хроническую форму.
По степени тяжести:
- легкая степень (I);
- средней тяжести (II);
- тяжелая (III);
- очень тяжелая (IV).
Наиболее частой и наиболее опасной формой столбняка является генерализованная форма (80% всех случаев). Кардинальным симптомом болезни является тризм (судорожное напряжение жевательных мышц). После чего появляется напряжение мышц лица в виде искаженной улыбки. Постепенно тонические напряжения мышц распространяется на мышцы глотки, шеи, спины, груди, живота, конечностей (за исключением кистей рук и стоп). Тонические судороги сопровождаются сильными болями. При возникновении судорог дыхательных мышц и диафрагмы появляются признаки удушья, спазм гортани, во время которого может наступить смерть от асфиксии. На фоне тонического напряжения мышц наблюдаются приступы тетанических судорог как реакция на незначительные внешние раздражители. Больные находятся в сознании, температура тела несколько повышена, мочеиспускание и дефекация затруднены. Длительность судорожных приступов и их частота определяют тяжесть течения болезни. В случае благоприятного исхода интенсивность судорог постепенно ослабевает. Выздоровление наступает через 15-60 дней.
Прогноз. Летальные исходы при генерализованной форме столбняка достигают 30%, у пожилых больных еще выше, у новорожденных — 80..100%. При местном столбняке летальные исходы не превышают 1%.
Диагностика. Для подтверждения диагноза используют бактериологические и серологические методы. Большое значение имеют данные эпидемиологического анамнеза, результаты клинического обследования. Столбняк следует дифференцировать от отравления стрихнином (расширение зрачков, отсутствие тризма), бешенства (отсутствует тризм, тоническое напряжение мышц), околоминдаликового абсцесса, истерии, спазмофилии, стволового энцефалита.
Лечение следует начинать немедленно, еще на догоспитальном этапе, введением литической смеси — 2 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2% раствора димедрола, 1 мл 0,05% раствора скополамина. Особое значение следует уделить хирургической обработке раны, обеспечив отток патологического содержимого.
Больной в срочном порядке госпитализируется в специализированный центр реанимации и интенсивной терапии с целью нейтрализации тетанотоксина, купирования судорожного синдрома, обеспечения жизненно важных функций (дыхания, кровообращения), предупреждения и лечения осложнений, создания активного иммунитета.
С целью нейтрализации тетанотоксина применяют гомологичный противостолбнячный иммуноглобулин в однократной дозе 3000..5000 МЕ внутримышечно, при этом часть дозы вводится в виде обкалывания вокруг раны (если таковая существует). С целью создания активного противостолбнячного иммунитета используется столбнячный анатоксин или его ассоциация с дифтерийным анатоксином.
Для борьбы с судорогами больной помещается в отдельное затемненное помещение, защищенное от посторонних шумов, и снабженное аппаратурой для искусственной вентиляции легких.
Этиотропную и противосудорожную терапию сочетают с инфузионной дезинтоксикацией, проводят коррекцию водно-электролитного баланса, назначают антибактериальные препараты. Чрезвычайно важную роль играют тщательный уход и рациональное питание.
Профилактика столбняка направлена на предупреждение травматизма, своевременную и качественную хирургическую обработку рани, создание противостолбнячного иммунитета, что достигается плановой вакцинацией населения ассоциированной дифтерийно-столбнячной вакциной, а также экстренной пассивной иммунизацией травмированных лиц путем введения им антитоксинов. Анатоксин вводят лицам с тяжелыми травмами, сопровождающимися размозжением тканей, людям с глубокими ожогами и обморожениями, женщинам с инфицированными абортами независимо от указаний на предыдущие вакцинации.
Источник
1. СТОЛБНЯК (Tetanus) (А35)
БЕШЕНСТВО (Rabies,
Hydrophobia, Lyssa) (A82)
2.
Столбняк (Tetanus) – одна из наиболее тяжелых
острых инфекционных болезней, вызываемая
токсином анаэробного возбудителя C.tetani.
Характеризуется поражением нервной системы и
проявляется тоническими и тетаническими
судорогами скелетной мускулатуры, приводящими к
асфиксии (tetanus – греч. teino – «тяну»,
«вытягиваю»).
3. Возбудитель столбняка (C.tetani)
Крупная грам (+) палочка с
закругленными концами,
0,3-0,8 4-8 мкм
Облигатный анаэроб
Образует споры (чрезвычайно
стойкие в окружающей среде,
сохраняются десятки лет)
Вегетативные формы
вырабатывают очень сильный
экзотоксин (в 1 мл до 100 млн
DLM), погибает при 100°С
через 5 мин, под действием
сулемы – через 15-20 мин
4. Эпидемиология столбняка
Сапроноз (возбудитель – сапрофит кишок многих видов животных и
людей – в виде спор или вегетативных форм; надолго загрязняют
почвы, могут в ней вегетировать и продуцировать токсин)
Больной человек для окружающих не заразен
Инфекция внешних покровов с раневым механизмом
заражения (по Л.В. Громашевскому)
Факторы передачи – любые загрязненные предметы, повлекшие
травму
Чаще болеют сельские жители
Определенная зональность
Сезонность – чаще теплое время года
Восприимчивость высокая
Иммунитет вакцинальный
5. ПАТОГЕНЕЗ СТОЛБНЯКА
Попадание в ткани спор или вегетативных форм
возбудителя
Разновидности столбняка (с учетом входных ворот)
Травматический (раневой, послеоперационный,
послеабортный, послеродовой, новорожденных,
постинъекционный, после ожогов, обморожений,
электротравм)
На почве воспалительных и деструктивных
процессов, язв, пролежней, фурункулов,
распадающихся опухолей
Криптогенный
Возбудитель остается в ране!
6. ПАТОГЕНЕЗ СТОЛБНЯКА
Продукция экзотоксина, поступление его гематогенно,
лимфогенно и периневрально в спинной и продолговатый мозг,
ретикулярную формацию ствола
Связывание тетаноспазмина с ганглиозидами мембран
вставочных нейронов полисинаптических рефлекторных дуг
Избирательное блокирование тормозящего действия (паралич)
вставочных нейронов на мотонейроны
Дискоординация эфферентной импульсации + повышение
пропускной способности нервно-мышечных синапсов,
постоянное тоническое напряжение мышц – с периодическим их
усилением клоническими (тетаническими) судорогами
Поражение дыхательного центра, ядер блуждающего нерва
Метаболический ацидоз
Иммунитет не формируется – доза токсина, вызывающая
столбняк, меньше иммунизирующей
7. Клиническая классификация столбняка
По распространенности процесса и вариантам течения:
Общий (генерализованный):
типичный (нисходящий);
атипичный (бульбарный, или столбняк головы Бруннера,
новорожденных, торако-абдоминальный, молниеносный,
гинекологический, восходящий).
Местный:
лицевой паралитический столбняк Розе.
По тяжести течения:
легкий (I степень), средней тяжести (II ст.), тяжелый (III ст.),
очень тяжелый (IV ст.).
По особенностям течения:
с осложнениями, без осложнений.
8. Клиника столбняка
Инкубационный период – 5-14 дней, иногда до 1 мес.
Продром – недомогание, боль и фибриллярные подергивания мышц вокруг раны,
головная боль, потливость, раздражительность
Ранние симптомы столбняка:
рефлекс жевательных мышц (симптом Лорина-Эпштейна); болевая ригидность и
судорожные сокращения мышц проксимальнее места ранения – после их массажа
Тризм
Затруднение при открывании рта
Сардоническая улыбка
Дисфагия
Ригидность мышц затылка
Гипертонус скелетных мышц (опистотонус, эмпростотонус, плевростотонус) –
«поза акробата»
Гипертермия, потливость, гиперсаливация, тахикардия, нарушения дыхания,
сильные боли
Затруднения мочеиспускания и дефекации
Сознание сохранено
9. Проверка рефлекса жевательных мышц при столбняке
10. «Сардоническая улыбка» (risus sardonicus)
11. Опистотонус у ребенка
12. Местный столбняк
Напряжение мышц и боль вокруг раны
Тетанические судороги отдельных мышечных групп
Часто происходит генерализация процесса
Лицевой столбняк Розе (поражение всех черепно-мозговых
нервов, особенно VII пары)
Тризм
Ригидность мышц затылка
Спазм глоточной мускулатуры, затруднение глотания
Непаралитическая форма Бруннера
Периферический паралич мышц лица (VII, III, IV, VI,
XII) на пораженной стороне (паралитический Крейтера)
13. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ СТОЛБНЯКЕ
Ранние
Трахеобронхиты, пневмонии. Асфиксия
Сепсис
Разрыв мышц и сухожилий, переломы костей, вывихи
Инфаркт миокарда, миокардит, эмболия легочной артерии
Паралитическая кишечная непроходимость
Анафилактический шок, сывороточная болезнь
Поздние
Астено-невротический синдром
Контрактуры мышц и суставов, параличи ІІІ, VI i VII пар
черепно-мозговых нервов
Компрессионная деформация позвоночника или тетанускифоз
Хронические неспецифические заболевания легких
14. Дифференциальная диагностика столбняка в начальном периоде
Паратонзиллярный или заглоточный абсцесс, стоматит,
воспаление суставов нижней челюсти, ненормальное
прорезывание зубов мудрости
Менингит, энцефалит
Сепсис
Эпилепсия
Истерия
Тетания
Отравление стрихнином
Прием препаратов фенотиазинового ряда и
метоклопрамида
15. Критерии диагноза столбняка
Анамнез (травма, ожоги, хирургическое
вмешательство, роды во внебольничных условиях)
Клиника (тризм, «сардоническая улыбка», дисфагия,
гипертонус мышц, тетанические судороги, обильное
потоотделение)
Выделение C. tetani из ран и очагов воспаления
(выращивание в анаэробных условиях; определение
токсигенности культуры на белых мышах или
гвинейских свинках)
Иммунитет поствакцинальный, защитный титр
1:20 и выше
16. Лечение столбняка
Госпитализация больных в ОРИТ, обеспечение полного покоя
Противосудорожная терапия (хлоралгидрат, нейроплегическая
смесь, транквилизаторы, барбатураты, нейролептаналгезия,
миорелаксанты)
Хирургическая обработка раны
Нейтрализация циркулирующего в крови токсина – доза ПСС
500 ЕД/кг, человеческого иммуноглобулина – 900 МЕ (6 мл)
Мониторинг и поддержание основных жизненно важных
функций организма
Борьба с гипертермией
Профилактика и лечение осложнений
Обеспечение питания
17. Поильник с резиновой трубкой
18. ПРОФИЛАКТИКА СТОЛБНЯКА
Плановая
Препараты, содержащие столбнячный анатоксин – АКДСвакцина, АДС-М-анатоксин, АС-анатоксин
Вакцинация проводится по Календарю прививок
3-4-5 мес. – 18 мес. – 6 –14 – 18 лет и далее каждые 10 лет
Экстренная
Препараты — противостолбнячный иммуноглобулин
(человеческий) – 250 МЕ; противостолбнячная сыворотка
(лошадиная) – 3000 МЕ;
АС-анатоксин очищенный
Показания для проведения экстренной профилактики
травмы с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек
обморожения и ожоги II, III, IV степеней
внебольничные аборты, внебольничные роды
гангрена или некроз тканей любого типа, абсцессы
укусы животных
проникающие повреждения пищеварительного канала
19. Бешенство (rabies) –
острая зоонозная вирусная болезнь,
возникающая после укуса или
ослюнения зараженным
животным и характеризующаяся
развитием смертельного
энцефалита
20. ВОЗБУДИТЕЛЬ БЕШЕНСТВА
Neuroryctes rabiei – миксовирус (семейство рабдовирусов)
РНК-содержащий
Хорошо сохраняется при низких температурах, замораживании и
вакуумном высушивании в замороженном состоянии
Быстро погибает при кипячении, под действием дезсредств
(2-3 % лизол, хлорамин, 0,1 % сулема)
Тельца Бабеша-Негри
в цитоплазме нейронов
21. Вирусы бешенства
дикий (уличный)
циркулирует в природе;
заразен для всех при
парентеральном пути
передачи;
вызывает смертельный
энцефалит;
инкубационный период 12-28
суток при субдуральном
введении кроликам;
выделяется со слюной.
фиксированный
(лабораторный)
утратил способность проникать в
нервную систему при подкожном
введении;
при внутримозговом заражении у
кроликов вызывает заболевание через
4-7 суток;
не образуются тельца Бабеша-Негри
(не успевают);
вызывает паралитическую форму
бешенства;
не выделяется со слюной.
22. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Источник возбудителя – дикие (волки, лисицы,
шакалы, дикие кошки, рысь, летучая мышь — вампир)
и домашние (кошки, собаки) животные
Заражение от человека не доказано
Механизм передачи – раневой (прямой контакт)
– при укусе или ослюнении
Восприимчивость высокая (заболевает 35 %
укушенных бешеными животными)
Очаги бешенства – природные (естественные,
первичные) и антропургические (искусственные,
вторичные, городские)
23. ПАТОГЕНЕЗ
Входные ворота – рана на коже или слизистых
оболочках
Центростремительное распространение вируса по
периневральным пространствам, его размножение –
поражение нервных клеток
Повышенная рефлекторная возбудимость, далее
развитие параличей
Центробежное распространение вируса, попадание в
слюнные железы, выделение со слюной (последние 10
дней инкубационного периода и в течение всего
заболевания)
Место и характер ранения, инфицирующая доза вируса
24. Классификация
Клинические формы:
типичная;
атипичные – бульбарная, паралитическая
(типа Ландри), менингоэнцефалитическая,
мозжечковая.
Стадия:
начальная (депрессии);
возбуждения;
паралитическая.
25. ВИД БОЛЬНОГО БЕШЕНСТВОМ
в период разгара
в паралитическом периоде
26. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
вирусологический метод (очень редко) выделение вируса из слюны или слезной
жидкости (при жизни больного), ткани мозга –
методом внутримозгового заражения
новорожденных белых мышей.
Прижизненное выявление антигенов
возбудителя в отпечатках роговицы, посмертно
– в головном мозге, слюнных железах (методом
флюоресцирующих антител).
гистологический обнаружение в
продолговатом мозге и аммоновом роге
умерших телец Бабеша-Негри.
27. Противоэпидемические мероприятия
Нейтрализация источника возбудителя среди животных:
Строгий контроль за содержанием домашних собак и кошек
(обязательная регистрация собак, ежегодные прививки против
бешенства)
Отлов бродячих животных
Регулирование численности диких животных в природных очагах
и охотничьих хозяйствах (особенно волков и лисиц)
Животное, повредившее человеку, стараются отловить, осмотреть
и при отсутствии признаков бешенства карантинировать под
наблюдение ветеринара на 10 дней. Если ж это животное погибло,
то его труп направляют на обследование в ветеринарную
лабораторию в опечатанной металлической коробке.
Мероприятия, направленные на второе звено эпидемического
процесса:
Работа медицинского персонала в защитной одежде — для
защиты от попадания слюны больного на кожу и слизистые.
Текущая
дезинфекция, а после смерти больного –
заключительная.
28. ПОКАЗАНИЯ К ПРИВИВКАМ ПРОТИВ БЕШЕНСТВА
Безусловные (жизненные) показания (укус или ослюнение)
явно больным или подозрительным на бешенство животным
диким животным
неизвестным животным (в т.ч. бездомными собаками, кошками и т.д.)
Условные показания (домашнее животное, находится под наблюдением
ветеринара 10 дней)
тяжелые укусы (по локализации, глубине, распространенности)
Схема вакцинации против бешенства
КОКАВ (культуральная очищенная концентрированная антирабическая
вакцина Внуково-32) вводится в 0, 3, 7, 14, 30 и 90-й дни после укуса, в/м
Антирабический иммуноглобулин – 40 МЕ/кг (человеческий – 20 МЕ/кг)
однократно, по показаниям
Если животное в течение 10 дней не заболело бешенством, прививки
прекращают
Местная обработка ран (повреждений)
Раневую поверхность обильно промывают водой с мылом, края раны
обрабатывают 70 % спиртом или 5 % настойкой йода.
По возможности следует избегать наложения швов на рану.
Профилактика столбняка
Источник