Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста
Острые желудочно-кишечные заболевания. В отличие от острого аппендицита при острых желудочно-кишечных заболеваниях на первый план выступают диспепсические, расстройства и только потом или одновременно с ними появляются болевые ощущения. Быстро нарастает токсикоз, сопровождающийся многократной рвотой, кишечной дисфункцией. В отличие от аппендицита рвота в данном случае приносит облегчение. На фоне довольно тяжелой интоксикации объективные признаки со стороны брюшной полости минимальны: живот остается мягким, хотя возможно непостоянное активное напряжение мышц, проходящее при осторожной пальпации на вдохе. Отмечается болезненность в эпигастрии и в области пупка. Нередко в анамнезе выявляются погрешности в диете. Интоксикация, эксикоз, частый жидкий стул могут наблюдаться при остром аппендиците уже в осложненных случаях, когда при обследовании живота удается установить локальную болезненность и пассивное мышечное напряжение. Как правило, подобная клиническая картина при остром аппендиците отмечается в более поздние сроки заболевания.
Из желудочно-кишечных заболеваний инфекционного характера заслуживает особого внимания дизентерия, так как нередко дизентерию принимают за острый аппендицит. Обычно типичная или, как ее еще называют, «классическая» картина дизентерии не представляет больших диагностических трудностей, заболевание начинается довольно остро, появляются температура, рвота и схваткообразные боли в животе. Отмечаются тенезмы, спазм сигмовидной кишки, податливость ануса. Стул жидкий (в небольшом количестве) с патологическими примесями.
Значительные трудности в диагностике доставляют врачам стертые или атипичные формы дизентерии. В данных случаях особое значение имеют целенаправленный эпидемиологический анамнез и критический анализ первых клинических симптомов в динамике заболевания.
При этом исследование живота позволяет, как правило, выявить урчание и умеренное напряжение мышц и локальную болезненность в левой подвздошной области, сигмовидная кишка пальпируется в виде плотноэластического скользящего тяжа. Имеет значение также состояние ануса, цвет и запах каловых масс.
Довольно значительная группа заболеваний, которая нуждается в дифференциальной диагностике с острым аппендицитом, представлена урологической патологией. Чаще всего речь идет о воспалительных явлениях на фоне врожденных или приобретенных заболеваний мочевыводящих путей. При этом комок слизи, продвигающейся по мочеточнику, может вызвать боль в правой половине живота. В отличие от острого аппендицита боли в этом случае схваткообразные, ребенок беспокоен, меняет положение тела. Нередко можно отметить иррадиацию болей в поясничную область или на внутреннюю поверхность бедра и в паховую область. Мочеиспускание учащено и болезненно. Нередко бывает озноб. Во время приступа болей можно наблюдать напряжение мышц живота справа, но оно носит более диффузный характер, чем при аппендиците, и исчезает в «светлый промежуток». Зона болезненности проецируется по ходу мочеточника. Симптом Пастернацкого положительный. В трудных для диагностики случаях, особенно при частых коликах, целесообразно произвести новокаиновую блокаду семенного канатика или круглой связки матки. При остром аппендиците блокада не уменьшает болей и не ликвидирует напряжения мышц.
В сомнительных случаях необходимо срочно провести диагностическое нефроурологическое исследование.
Копростаз — задержка стула, довольно часто встречается в детском возрасте, сопровождаясь болями в животе, и нередко ошибочно принимается за острый аппендицит. При копростазе в отличие от острого аппендицита общее состояние не страдает и остается удовлетворительным. Лишь в запушенных случаях могут быть выражены явления каловой интоксикации. Повышение температуры при копростазе отмечается в редких случаях (в пределах 37,2—37,6°С). Число лейкоцитов, как правило, бывает нормальным и лишь в единичных наблюдениях удается установить лейкоцитоз в пределах 10 000—15 000.
При исследовании ребенка часто можно наблюдать некоторое вздутие живота и разлитую болезненность с большей локализацией в левой подвздошной области. В этой ситуации очистительная клизма имеет не только диагностическое, но и лечебное значение При копростазе после очистительной клизмы удается получить обильный стул; боли уменьшаются или исчезают, а живот становится мягким, безболезненным, доступным пальпации во всех отделах. Очистительная клизма при остром аппендиците облегчения не приносит и даже провоцирует боль.
Большую группу составляют острые вторичные мезадениты, которые отличаются от острого аппендицита схваткообразными болями в животе, локализующимися ближе к пупку, нередко значительным повышением температуры, наличием первичного очага инфекции (тонзиллит, аденовирусная инфекция, грипп и т. д.). В этом случае отмечаются боли в области пупка, а также несколько ниже и справа от него, где имеется зона наибольшей болезненности, которая при положении больного на левом боку смешается к средней линии. Симптом Щеткина — Блюмберга, как правило, отрицателен. В ряде случаев отмечается напряжение мышц над зоной наибольшей болезненности, ко оно непостоянно.
Дифференциальная диагностика острого аппендицита и заболеваний гениталий у девочек очень важна, так как позволяет в некоторых случаях избежать ненужной аппендэктомии и своевременно выявить истинную причину болей в животе.
В патологии гениталий у девочек основную группу составляют дети пубертатного периода (10—14 лет). Именно в этом возрасте наиболее часты овуляторные и функциональные (предменструальные) боли, а также ряд других заболеваний гениталий. В связи с этим у всех девочек, обращающихся к врачу по поводу болей в животе, необходим тщательный сбор гинекологического анамнеза (первые менструации, их характер, периодичность, цикличность). Обязательно также проведение ректоабдоминального исследования. Предменструальные боли, как правило, довольно длительные, схваткообразные. Могут наблюдаться рвота и нарушения пассажа кишечника (поносы). При этом можно отметить эмоциональную лабильность и вегетативные нарушения. Боли чаще бывают у астеничных инфантильных подростков и вызваны усиленной перистальтикой маточных труб и резким сокращением мышцы матки.
У менструирующих девочек могут появиться боли в животе, связанные с фолликулярными и лютеиновыми кистами яичников. Боли при этом недлительные, возникают обычно в период овуляции или за 2—3 дня до менструации.
Причиной абдоминального синдрома может быть гематокольпос. Скопление менструальной крови в полости влагалища, а иногда и матки возникает из-за врожденного отсутствия отверстия в девственной плеве. Как правило, заболевание начинается постепенно: с приступообразных болей в животе, слабости, недомогания, головных болей. Иногда эти явления сопровождаются субфебрильной температурой, тошнотой и рвотой. Боли приобретают циклический характер, возобновляясь почти ежемесячно в течение года. Из анамнеза удается установить полное отсутствие менструации.
При объективном исследовании констатируется заращение девственной плевы, которая куполообразно выбухает наружу. Ректо-абдоминальное исследование позволяет выявить опухолевидное образование внизу живота.
Гематокольпос требует оперативного лечения — крестообразного рассечения плевы до основания. При этом изливается большое количество вязкой дегтеобразной массы.
Из других заболеваний гениталий у девочек очень часто наблюдаются кисты, апоплексии и доброкачественные опухоли яичников. Злокачественные новообразования и воспалительные заболевания придатков встречаются редко.
Для дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и перечисленной патологией гениталий важное значение имеют анамнез, ректоабдоминальное исследование и динамическое наблюдение за больной.
Такие детские инфекционные заболевания, как корь, скарлатина, ветряная оспа, краснуха, а также инфекционный гепатит, часто сопровождаются болями в животе. Это приводит к тому, что больных нередко направляют в хирургический стационар с диагнозом острого аппендицита.
Абдоминальный синдром при всех перечисленных детских инфекциях обусловлен возникновением вторичного мезаденита или даже изменениями лимфоидкого аппарата самого червеобразного отростка. В связи с этим в продромальном периоде этих заболеваний нередко появляются боли в правой половине живота. Всегда важно об этом помнить и тщательно исследовать кожные покровы, зев и слизистые оболочки. Необходимо помнить, что при детских инфекционных заболеваниях живот при пальпации болезнен ближе к пупку. Можно пальпировать несколько расширенную, заполненную воздухом слепую кишку. Истинного же мышечного дефанса, как правило, не бывает.
При удовлетворительном общем состоянии, отсутствии явлений токсикоза и нарастающих явлений со стороны живота показано динамическое наблюдение хирургом и педиатром в условиях боксированного отделения.
Геморрагический капилляротоксикоз (болезнь Шенлейна — Генохэ) при абдоминальной форме нередко симулирует клинику острого аппендицита. Болевой синдром при капилляротоксикозе связан с кровоизлияниями в брюшину и стенку кишечника. Важным отличительным признаком этого заболевания от острого аппендицита является обнаружение геморрагических экзантем в типичных местах (разгибательные поверхности конечностей, ягодицы, голеностопные суставы).
Боль в животе при капилляротоксикозе, как правило, разлитая. Помогают установлению правильного диагноза указания в анамнезе на повышенную кровоточивость и предшествовавшие кровоизлияния.
Особые диагностические трудности возникают при позднем появлении геморрагической сыпи (через 10—15 сут) после появления абдоминального синдрома. В сомнительных случаях необходимо наблюдение хирурга до стихания острых явлений со стороны брюшной полости.
Аскаридоз. В настоящее время все реже приходится проводить дифференциальную диагностику острого аппендицита с аскаридозом. Это связано с повышением гигиенического уровня жизни населения и соответственно значительным снижением заболеваемости аскаридозом в нашей стране.
Боли в животе при аскаридозе связаны с выраженным спазмом отдельных участков кишечника, возникающим в результате выделения токсических продуктов аскаридами. Для аскаридоза характерны приступообразные боли в животе, общая слабость, раздражительность, нарушение аппетита, головокружение, зуд кожи, гиперсаливация. Главным в дифференциальной диагностике между этими заболеваниями является несоответствие интенсивности самостоятельных болей пальпаторным: при остром аппендиците более выражены пальпатерные боли, в противоположность атому при аскаридозе отмечаются резкие самостоятельные боли в животе и отсутствие мышечного напряжения.
Определенную помощь в диагностике аскаридоза оказывает исследование крови. При нормальном содержании лейкоцитов можно установить эозинофилию.
Панкреатит. В детском возрасте острый панкреатит наблюдается редко, но течение его в большинстве случаев бурное с проявлениями общей интоксикации. Абдоминальный синдром при панкреатите у детей не имеет выраженных особенностей. Обычно не удается установить характерных опоясывающих болей, наблюдаемых у взрослых. Чаще всего заболевание протекает со значительным повышением температуры до 38—39°С, с явлениями выраженного токсикоза и эксикоза, иногда даже с бредом и галлюцинациями. Боли в животе разлитые, нередко отмечаются и симптомы раздражения брюшины.
Решающее значение в установлении правильного диагноза имеют динамическое наблюдение больного в условиях стационара и лабораторные исследования (значительное повышение диастазы в моче и крови).
Боли в животе при ревматизме связаны с поражением брюшины (полисерозит). Внезапное начало болей в сочетании с повышенной температурой и повторной рвотой напоминает острый аппендицит. Тщательно собранный анамнез, исследование сердца, суставов и периферической крови помогает поставить правильный диагноз.
Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.
Источник
Плевропневмония, особенно у маленьких детей, может сопровождаться болями в животе. Клинические и рентгенологические признаки пневмонии достаточно типичны и сложности в диагностике обычно возникают только в самом начале заболевания. При сомнениях в диагнозе динамическое наблюдение позволяет исключить диагноз острого аппендицита.
Кишечные инфекции сопровождаются болевым абдоминальным синдромом, однако, в подавляющем большинстве случаев для них характерны тошнота, многократная рвота, жидкий стул, схваткообразные боли в животе, выраженная лихорадка. При этом живот, как правило, остается мягким, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Динамическое наблюдение также позволяет исключить наличие острой хирургической патологии.
Вирусные респираторные заболевания часто сопровождаются болями в животе. Тщательный сбор анамнеза, клиническое обследование, ультрасонография и динамическое наблюдение позволяют исключить диагноз острого аппендицита.
Абдоминальный синдром болезни Шенлейна-Геноха сопровождается резкими болями в животе, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела. Следует очень внимательно осмотреть кожу ребенка, так как при болезни Шенлейна-Геноха обычно имеются геморрагические петехиальные высыпания, особенно в области суставов.
Почечная колика, особенно при поражении правой почки может давать картину, очень схожую с острым аппендицитом. Проведение анализа мочи, ультразвукового исследования почек и мочевых путей дает возможность установить правильный диагноз.
Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (пельвиоперитонит, перекрут кисты яичника, дивертикулит) бывает достаточно сложно дифференцировать с острым аппендицитом. Ультразвуковое исследование в ряде случаев позволяет выявить подобные состояния. Если же диагноз не удается исключить, показано выполнение экстренной операции, при наличии соответствующих условий выполняют диагностическую лапароскопию. Следует отметить, что даже точное установление диагноза заболевания, имитирующего острый аппендицит, не позволяет исключить собственно острый аппендицит, так как возможно их сочетание, о чем всегда следует помнить.
Копростаз.Задержка стула более 2 сут может сопровождаться болями в животе, однако общее состояние остается удовлетворительным. Лишь в очень запущенных случаях могут быть вырвжены явления каловой интоксикации. Повышение температуры тела при копростазе наблюдается редко (в пределах 37). Количество лейкоцитов, к.п.нормальное. При обследовании ребенка часто можно наблюдать некоторое вздутие живота и разлитую болезненность с преимущественной локализацией в левой подвздошной области. Очистительная клизма имеет не только диагностическое, но и лечебное значение. При копростазе после очистительной клизмы удается получить обильный стул. Боли уменьшаются или совсем исчезают, а живот становится мягким, безболезненным, доступным при пальпации во всех отделах. Очистительная клизма при остром аппендиците облегчения не приносит даже провоцирует боль.
Инвагинация кишечника. Яркая клиническая картина – схваткообразные боли в животе, кровянистые выделения из прямой кишки. Объективно – отсутствие пассивного напряжения мышц живота и симптомов раздражения брюшины.
В нац руководстве написано, что еще дифференцируют с Отитом. Т.к при переходе воспаления на барабанную полость сильно выражен интоксикационный синдром (лихорадка, рвота). Но при объективном исследовании напряжения мышц передней брюшной стенки не наблюдается.
Преимущественноу детей старшего возраста дифференцируем с неинфекционными заболеваниями ЖКТ и заболеваниями желчевыводящей системы.
Первичный перитонит. Причины возникновения. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
Перитонит— воспаление брюшины, вызываемое бактериальным или химическим агентом.
Под первичным перитонитом предлагается понимать распространённое воспаление брюшины, обусловленное гематогенной или иной транслокацией возбудителей из экстраперитонеального очага. «Спонтанный» перитонит у детей возникает в неонатальном периоде или в возрасте 4-5 лет. В последнем случае предрасполагающим фактором могут служить системные заболевания (красная волчанка) или нефротоксический синдром. Спонтанный перитонит взрослых возникает при длительном использовании перитонеального диализа или вследствие транслокации бактерий в брюшную полость из влагалища через фаллопиевы трубы у женщин. Туберкулёзный перитонит является следствием гематогенного инфицирования брюшины при специфических поражениях кишечника, а также при туберкулёзном сальпингите и нефрите.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническое обследование
Клинические проявления распространённого перитонита многообразны и складываются в большинстве случаев из симптомов основного заболевания и «наслоения» на них признаков воспаления брюшины, абдоминального сепсиса или септического шока. Так же как симптомы местного перитонита являются составной частью клинических проявлений острых заболеваний органов брюшной полости, так и семиотика распространённого воспаления брюшины включает проявления этих заболеваний.
Клинические проявления распространённого перитонита определены сочетанием 3 моментов.
• Синдром, характерный для заболевания или травмы, вызвавших перитонит:
1. — острое начало — «кинжальная» боль; перфорация полого органа, абсцессов или кист, нарушение мезентериального кровообращения, странгуляция кишечника, травма;
2. — постепенное развитие — гнойно-деструктивные заболевания органов брюшной полости, первичный перитонит.
• Синдром распространённого воспаления брюшины:
1. — постоянные боли в животе;
2. — напряжение брюшных мышц;
3. — симптомы раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга, Воскресенского,Куленкампфа);
4. — симптомы кишечной недостаточности (рвота, отсутствие перистальтики и дефекации, вздутие живота).
• Синдром абдоминального сепсиса.
Клинические проявления перитонита во многом определены стадией процесса.
Первая стадия — отсутствие сепсиса. Длительность её составляет от нескольких часов до суток и более. На этой стадии воспалительный процесс в брюшной полости ещё только начинает развиваться, местный перитонит переходит в распространённый. Выпот в брюшной полости серозный или серозно-фибринозный. Если перитонит начинает развиваться в связи с перфорацией органа, то его клиническая картина складывается из симптомов, свойственных прободной язве, перфорации жёлчного пузыря или кишки, перфоративному аппендициту и так далее. Сначала боль локализуется в зоне источника перитонита и постепенно распространяется по всему животу, затем становится постоянной, без «светлых промежутков», плохо локализуется. Общими симптомами этой начальной фазы перитонита, развивающегося в связи с перфорацией, служат внезапные резкие боли в животе, сопровождающиеся картиной шока (очень резко выраженного, например, при прободной язве — ожог брюшины соляной кислотой, менее резко — при прободном аппендиците). Нередко отмечается иррадиация болей в плечи или надключичные области, что связано с раздражением окончаний диафрагмальных нервов излившимся в брюшную полость желудочным или кишечным содержимым (симптом Мюсси-Георгиевского). Обычно с самого начала больной имеет вид тяжелострадающего человека, покрытого холодным потом, лежащего в вынужденном положении (нередко на спине или на боку с приведёнными к животу ногами), лишённого возможности глубоко дышать, но находящегося в полном сознании. Перитонит, осложняющий воспалительные заболевания органов брюшной полости, не имеет такого резкого начала: нет «катастрофы», но есть более или менее быстрое прогрессирование локального процесса.
В первой стадии перитонита больные всегда жалуются на боли, интенсивность и иррадиация которых зависят от причины, вызвавшей перитонит. Кроме боли, почти всегда бывает рефлекторная рвота и тошнота. Температура тела может быть нормальной, но чаще повышена. Пульс частый и малого наполнения, не соответствует температуре. АД в этот период нормальное или слегка понижено. Язык обложен белым налётом, суховат, но слизистая оболочка щёк ещё влажная. Брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания (втягиваются лри вдохе лишь межрёберные промежутки), иногда даже глазом можно определить её ригидность. Клиническое значение этого симптома неоценимо. По мнению знаменитого французского хирурга А. Мондора «…во всей патологии трудно найти более верный, более точный, более полезный и более спасительный симптом», защитное напряжение мышц — это «… сверхпризнак всех абдоминальных катастроф». Один из патриархов отечественной хирургии В.Ф. Войно-Ясенецкий описал, как следует выявлять этот симптом: «Осторожно обнажите весь живот и положите на него плашмя всю руку, едва касаясь кожи; перемещая руку по всей поверхности живота и чуть нажимая вытянутыми пальцами, вы получите весьма важные диагностические данные: таким способом ощупывания тонко определяются даже небольшие различия в резистентности различных отделов живота и степень болезненности их. Начав ощупывать столь нежно, вы скоро получите возможность значительно усилить и углубить его. Грубое же начало сразу делает исследование живота невозможным и безрезультатным. Мы часто видели врачей, грубо тычущих рукою в очень болезненный живот, ничего при этом не узнающих и сразу лишающихся доверия больного. А между тем не только при воспалительных процессах в брюшной полости, но и при полной безболезненности её больные резко реагируют защитным движением на всякое неделикатное ощупывание».
Вторая стадия — стадия абдоминального сепсиса — наступает спустя 24-72 ч от начала заболевания. Продолжительность её — 2-3 сут. Она характеризуется нарастанием воспалительного процесса в брюшной полости. В выпоте появляются фибрин и гной, фагоцитоз ослаблен, резко нарушается мезентериальное кровообращение, что сопровождается развитием синдрома кишечной недостаточности с нарушением всех функций кишки и в первую очередь барьерной. Состояние больного становится тяжёлым. Его беспокоят слабость и жажда. Продолжается мучительная рвота, к концу она принимает характер срыгивания. Рвотные массы тёмные, бурые, с неприятным запахом (так называемая каловая рвота). Кожа влажная, лицо бледнеет, черты его заостряются, глаза западают. Выявляется цианоз кончика носа, ушных мочек, губ. Конечности становятся холодными, ногтевые ложа — цианотичны. Дыхание учащённое, поверхностное, иногда прерывистое, аритмичное. АД низкое. Тахикардия до 120-140 в мин, не соответствует температуре. Пульс мягкий, то едва ощутим, то более полный, сердечные тоны глухие. Язык сухой, обложен тёмным, плохо снимающимся налётом. Слизистая оболочка щёк также сухая, сухость во рту мешает больному говорить. Живот вздут, умеренно напряжён и умеренно болезнен при пальпации, явно выражен симптом Щёткина-Блюмберга. Выраженность напряжения мышц брюшной стенки уменьшается. При перкуссии живота определяется равномерный высокий тимпанит, а в отлогих местах живота — притупление перкуторного звука, изменяющее свой уровень при поворотах больного, что свидетельствует о скоплении жидкости. Аускультация выявляет резкое ослабление, чаще полное отсутствие кишечных шумов. Газы не отходят, стул отсутствует. Моча становится тёмной, её мало (диурез менее 25 мл/ч). Из-за скопления выпота в полости малого таза мочеиспускание и исследование через прямую кишку могут быть болезнены. Больные в этот период обычно сохраняют сознание, хотя временами могут возникать возбуждение и бред.
На этой стадии, по словам В.Ф. Войно-Ясенецкого «важнейшим основанием диагноза гнойного перитонита являются признаки токсической слабости сердца: очень частый пульс, не соответствующий температуре (у взрослых свыше 110-115, у детей свыше 125) и пониженное кровяное давление, которое проявляется в мягкости пульса, а в тяжёлых случаях даже в цианозе ногтей и губ. Повторная рвота и поверхностное дыхание дополняют число признаков разлитого перитонита. Немедленно надо оперировать, если вы констатируете у больного такие грозные симптомы».
Третья стадия — стадия тяжёлого сепсиса и септического шока, она наступает спустя 3 сут и более от начала болезни (иногда позже), характеризуется нарастающей полиорганной дисфункцией. Состояние больного крайне тяжёлое. Сознание спутанное, иногда наблюдается эйфория. Кожа бледна и желтушна, выражен цианоз. Боли в животе почти отсутствуют. Дыхание поверхностное, аритмичное, частый, еле ощутимый пульс, АД низкое (менее 90 мм рт.ст.), олиго- или анурия. Больной то лежит неподвижно, то мечется, вздрагивает, «ловит мушек», глаза становятся тусклыми. Живот вздут, пальпация его практически безболезненна, напряжения мышц нет, при выслушивании — «гробовая тишина». (Проявления системной воспалительной реакции, абдоминального сепсиса и септического шока подробно представлены в первом томе настоящего руководства.)
Дифференциальная диагностика проводится преимущественно в начальной фазе перитонита, когда небольшой срок заболевания и общность ряда симптомов диктует необходимость верификации ряда заболеваний, лапаротомия при которых будет ошибочной. В первую очередь это асептический панкреатогенный перитонит и абдоминальная форма инфаркта миокарда. Сомнения разрешаются применением лабораторных исследований (ферменты крови и мочи, тропониновый тест), функциональных методов (ЭКГ) или средств визуализационной диагностики состояния органов брюшной полости (УЗИ, КТ, лапароскопия).
Лабораторная диагностика
Для перитонита характерны очевидные признаки нарастающей печёночно-почечной недостаточности, неконтролируемое снижение уровня белка, признаки азотемии, воспалительные изменения «белой крови», анемия. Эти изменения, характеризующие абдоминальную катастрофу, общеизвестны и, пожалуй, рутинны
в практике любого хирургического стационара. Из числа «старых» специфичных методов лабораторной диагностики гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости наиболее простым и достоверным остаётся определение лейкоцитарного индекса интоксикации, при расчёте которого используют модифицированную формулу Я.Я. Кальф-Калифа:
ЛИИ = 32Пл + 8Ми + 4Ю + 2П + С/16Э + 2Б + Мо + Л,
где ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации; Пл — плазматические клетки; Ми — миелоциты; Ю — юные нейтрофилы; П — палочкоядерные нейтрофилы; С — сегментоядерные нейтрофилы; Э — эозинофилы; Б — базофилы; Л — лимфоциты; Мо — моноциты (норма = 1,08±0,45).
Уместно напомнить, что изначально формула была предложена для диагностики острого аппендицита.
В качестве дополнительных лабораторных показателей диагностики абдоминального сепсиса и перитонита перспективно определение концентрации прокальцитонина или С-реактивного белка в плазме крови. Накопленный к настоящему времени опыт позволяет считать определение этих показателей важным дополнительным инструментом в дифференциальной диагностике синдрома системной воспалительной реакции септического и абактериального происхождения, в частности, инфицированного и неинфицированного интраабдоминального скопления жидкости, что особенно важно в диагностике послеоперационного и панкреатогенного перитонита.
Инструментальные методы
Поскольку ранние признаки перитонита по существу являются признаками заболеваний, его вызвавших, в диагностике используют различные способы инструментального обследования. Прежде всего, это УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгеновские исследования брюшной полости и грудной клетки, КТ или МРТ; в качестве последнего этапа диагностики выполняют диагностическую лапароскопию. При необходимости эти исследования выполняют в динамике, повторно; они взаимно дополняют друг друга и позволяют выявить прямые или косвенные признаки перитонита или причины, их вызывающие, что облегчает своевременную диагностику и выбор метода лечения. Универсальными признаками, подтверждающими необходимость лапарото-мии, служат:
1. — наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости;
2. — состояние желудочно-кишечного тракта, соответствующее кишечной непроходимости;
3. — нарушение магистрального кровотока висцеральных органов;
4. — признаки гематом или гнойно-деструктивного поражения забрюшинной клетчатки.
Ниже представлены прямые и косвенные признаки визуализационной диагностики распространённого и отграниченного воспаления брюшины
Лечение
Показание — тяжесть физического состояния, превышающая значение 12 баллов по шкале APACHEII. Сроки подготовки к операции не должны превышать 1,5-2 ч.
Этапы:
· рационального доступа;
· удаления патологического содержимого и ревизии органов брюшной полости;
· выбора тактики ведения больного (установления необходимости этапного хирургического лечения);
· устранения источника перитонита (временного или постоянного);
· интраоперационной санации брюшной полости;
· купирования синдрома кишечной недостаточности;
· дренирования брюшной полости.
Рациональный доступ
Лучший доступ при распространённом перитоните — срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости. Если распространённый гнойный или каловый перитонит выявлен только в процессе операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомию.
Источник