Что ощущает человек при аритмии
Какие причины приводят к нарушению сердечного ритма и проводимости? Что чувствует человек, страдающий аритмией? Чем ему может помочь медицина? На эти вопросы ответили в программе «Здравствуйте, доктор!» на СТВ.
Причины возникновения аритмии?
Дмитрий Гончарик, сотрудник лаборатории нарушений ритма сердца РНПЦ «Кардиология», кандидат медицинских наук, доцент:
Аритмия — очень шаркое понятие. Безобидно меняющаяся частота сердечных сокращений, в том числе и связанных с фазами дыхания, то есть это абсолютно нормальная ситуация. Могут возникать при эмоциональном воздействии, выделении адреналина. Люди могут ассоциировать это с какими-то плохими, якобы опасными нарушениями ритма сердца. Таких, например, более половины обращений к врачам-терапевтам, кардиологам. Но с другой стороны, есть и реально опасные нарушения ритма сердца, здесь есть тоже другая крайность — люди годами, иногда десятилетиями имеют нарушения ритма сердца и не обращаются к специалистам. Там тоже есть свои градации по степени сложности, по степени опасности для здоровья.
Есть аритмия, которая вызывает много симптомов, но реально жизнеопасными не являются. Есть те, которые могут случаться 1 раз в 5-6 лет и несут с собой высочайшую угрозу для жизни.
В основе причины аритмии лежат несколько основных факторов. Это могут быть генетические факторы: то, что передается от поколения к поколению. Могут быть врожденные факторы, с которыми человек родился, но они не передаются. Могут быть приобретенные факторы, связанные с пронесенными заболеваниями. Самой частой аритмией является предсердие. Это обычно образ жизни, который ведет человек, то есть у него есть артериальная гипертензия, но он ее не лечит, а потом, 10 лет спустя, он имеет фибрилляцию предсердия и удивляется.
Тяжелая гипертензия, которую плохо лечили, приводит к необратимым изменениям в камерах сердца, в том числе и в левом предсердии, что является фактически причиной фибрилляции предсердия. Когда эта ситуация возникает, и эти срывы становятся достаточно частыми, устранить первопричину фибрилляции предсердия уже у большинства больных не удается.
Какие наиболее часто встречающиеся формы аритмии, которые подлежат коррекции, с которыми работает врач-кардиолог?
Дмитрий Гончарик:
Есть аритмии, которые можно выделить из наиболее часто встречающихся — экстрасистолия, которая есть практически у каждого здорового человека. Небольшие участки, заложенные в процессе формирования сердца иногда дополнительный удар создают, и люди чувствуют переворачивающееся что-то внутри, замирающее. Если это происходит нечасто, то обычно человека это не беспокоит.
Симптомы, которыми сопровождается нарушение ритма
Ольга Козич, врач-аритмолог:
Тахиаритмия. В основе процесса лежит ускорение сердцебиения, повешения частоты сердечных сокращений.
Брадиаритмия. У человека снижается пульс, уменьшается частота сердечных сокращений. Многие пациенты описывают: слабый пульс, ослабленный пульс.
Главный признак аритмии — быстрое равномерное сердцебиение.
В прочем, сердце иногда напротив, как будто замирает и стучит неравномерно. Человек может ощущать что-то похожее на удар. Сердце как будто переворачивается, больному не хватает воздуха или становится страшно. Самый опасный симптом — потеря сознания.
Ольга Козич:
Чаще всего потеря сознания связана или с тахиаритмией, когда очень быстро проводится возбуждение с предсердия на желудочки и желудочки сердца работают с большой частотой сердечных сокращений — больше 200, тем самым снижается объем, выбрасываемой крови в круги кровообращения, ухудшается кровоснабжение головного мозга, что проявляется потерей сознания.
Любой случай потери сознания, не имеющий явного объяснения обязательно требует внимания врача.
Ольга Козич:
Я порекомендую не заниматься самолечением, а обращаться к врачам, дообследоваться и проводить определенную полноценную коррекцию лечения.
Диагностика
Как диагностировать это состояние?
Дмитрий Гончарик:
Технологический прорыв, который связан с компьютеризацией, привел к тому, что аритмология за последний десяток лет сильно выросла. Если раньше были доступны обычные кардиограммы, то сейчас это системы длительного мониторинга кардиограммы. Человеку можно повесить кардиограмму, которая будет сниматься сутки, иногда несколько суток. Есть продленные мониторы, которые будут писать до недели. Есть ситуация, когда у человека случается аритмия крайне редко, например, раз в полгода. Шансы поймать ее на холтере составляет ничтожный процент. Может быть имплантирован под кожу специальный маленький кардиограф (по размерам он с хорошую флешку). Такой монитор человек может носить до 3 лет.
Ольга Козич:
Первое, что надо сделать — сходить или в поликлинику, или вызвать скорую помощь для снятия кардиограммы, потому что даже одна кардиограмма может тактически изменить диагноз и тактику ведения пациента.
Если на кардиограмме никаких нарушений ритма явных не зафиксировано, но пациент продолжает рассказывать про нарушения ритма, то мы рекомендуем выполнение такого исследования «суточное мониторирование ЭКГ»: на сутки вешаются электроды, фиксируется кардиограмма, и мы определяем, какие нарушения ритма есть.
Дмитрий Гончарик:
Иногда не удается установить причину и приходится делать инвазивные исследования, то есть внутрь сердца вводятся специальные электроды.
Лечение
Какие методики и возможности существуют у кардиологов существуют на сегодняшний день?
Дмитрий Гончарик:
Иногда достаточно успокоения. Это очень важный момент.
Ольга Козич:
Большинство антиаритмических препаратов носят косметический характер, то есть пока пациенты их принимают, мы можем бороться с аритмией, устранять ее симптомы, улучшать качество жизни пациентов. Как только он прекращает их принимать — аритмия возобновляется.
Есть определенные виды аритмии, возникающие после 50-60 лет и связаны непосредственно с органическим заболеванием сердца, то таким пациентам мы, как правило, рекомендуем постоянную медикаментозную терапию с контролем эффективности лечения.
Человек должен научиться жить с этой аритмией. Он не должен сидеть и ежедневно, ежеминутно ждать срыва ритма или какой-то экстрасистолии.
Дмитрий Гончарик:
Есть пациенты, у которых эта аритмия срывается-восстанавливается. Причиной является синдром слабости синуса узла, например, когда основной ритм сердца работает слишком медленно. Имплантация кардиостимуляторов таких пациентов избавляет, например, от симптомов потерь сознания.
Если доктор предлагает имплантировать кардиостимулятор, то это нужно сделать.
Золотым стандартом лечения некоторых видов аритмий сегодня является радиочастотная аблация.
Дмитрий Гончарик:
Пациент находится обычно в сознании, вся процедура проводится под местной анестезией. Вводится внутрь сердца несколько проводов, управляемых на конце. И мы снимаем кардиограмму с внутренней поверхности сердца, что отображено на мониторе. Высокие технологии позволяют нам, снимая кардиограмму с многочисленных точек сердца, определять, где этот участок расположен. После этого один из электродов имеет на конце разогреваемый элемент (разогревается примерно до 45-60 градусов), он подводится к очагу аритмии, нажимается педаль на аблятор, он разогревается и коагулирует ткань.
Елена Проценко, врач-кардиолог РНПЦ «Кардиология»:
Пароксизмальная тахикардия может возникнуть в любом возрасте. Она бывает чаще всего врожденной, но клинически начинает себя проявлять чаще всего к наступлению периода полового созревания, то есть с 12-15 лет, однако у части детей начинает она себя проявлять и с периода новорожденности.
В РНПЦ «Кардиология» давно проводят операции по устранению нарушения сердечного ритма у детей в возрасте от 5 до 18лет.
До недавнего времени источник аритмии в сердце устранялся при помощи высокой температуры по методике радиочастотной аблации, но не всегда этот метод был безопасен для окружающих здоровых участков сердца, поэтому было решено осваивать с помощью российских коллег новую для Беларуси технологию — криоаблацию.
Сергей Термосесов, руководитель отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции НИИ педиатрии (г. Москва):
Впервые была выполнена фокусная криокатетерная аблация. Этот метод значительно более щадящий, позволяет в очень сложных местах, где высокий риск повреждения прилегающих структур, выполнить устранение того пути, который мы должны устранить и сохранение нормальной проводящей системы сердца.
Это наиболее щадящий метод воздействия, наиболее безопасный в отличие от традиционного метода, кода ткань нагревается, в этом случае ткань охлаждается. Сначала она охлаждается до минус 30-35°С. В этом случае у нас появляется уникальная возможность выполнить как бы пробное воздействие, то есть те изменения, которые возникают, они носят обратимый характер.
После того, как мы убеждаемся, что наше воздействие достигло цели и оно никак не влияет на структуру нормальной проводящей системы сердца, температура понижается до минус 80°С.
Такая аппаратура, на мой взгляд, должна быть в любой клинике, которая занимается проведением подобных вмешательств у детей. Потому что у детей очень близкое расположение аномальных проводящих путей к структурам проводящей системы сердца, поэтому требуется более щадящий метод воздействия и устранение этих аритмий.
Источник
2 апреля 20191447,9 тыс.
Что это такое
Аритмия – нарушение регулярности и последовательности сокращений сердца. Все, что не является синусовым ритмом, называется этим термином и включает в себя разнообразные патологии образования импульса и его проведения. Но из обывателей мало кто это знает, и считается, что если пациент сказал врачу: «У меня аритмия!», – то он все понял и сразу решит проблему, выписав одно определенное лекарство.
Увы, все не так просто.
Существует не одна классификация аритмий, но поскольку моя задача – познакомить читателей с разнообразием и помочь самостоятельно в нем разобраться, а не провести лекцию для кардиологов, то я разделю их на 2 группы:
- нарушение образования импульса – сюда мы отнесем экстрасистолии и тахикардии;
- патология проведения это же сигнала – блокады и брадиаритмии.
Как происходит нормальное сокращение сердца? В норме верховодит синусовый узел – электростанция, генерирующая импульсы и передающая их дальше через межузловые пути к атриовентрикулярному узлу, от которого сигнал идет по пучку Гиса, на его правую и левую ветвь, к волокнам Пуркинье и к миокарду желудочков.
Причины аритмий
Выделяют три группы причин:
- кардиальные – когда имеется сердечно-сосудистая патология: ишемическая болезнь, гипертония, порок сердца, миокардит, перикардит, кардиомиопатия и так далее;
- экстракардиальные – к ним относятся заболевания других органов и систем (хронический бронхит, патологии щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта), прием лекарственных препаратов (антиаритмики, симпатомиметики, антидепрессанты, диуретики и др.) или токсическое воздействие (курение, алкоголь, наркотики), а также электролитные нарушения (гипо- или гиперкалиемия, гипомагниемия и т. д.);
- идиопатические – когда причину аритмии выявить не удалось.
Механизм возникновения нарушений сердечного ритма
Сердце обладает следующими способностями:
- автоматизм – кардиомиоциты могут спонтанно генерировать импульс (благодаря этому их называют «пейсмейкерами»);
- возбудимость – клетки воспринимают сигнал и реагируют на него;
- проводимость – импульс может распространяться по проводящей системе сердца;
- сократимость – способность сокращаться в ответ на раздражитель.
Таким образом, миокард самостоятельно генерирует электрические токи, которые проводятся по внутрисердечным путям, возбуждают мышцу и вызывают его сокращение.
Как было отмечено ранее, аритмии возникают вследствие нарушения образования импульса либо проведения. Основные механизмы представлены на рисунке ниже.
Изменение автоматизма в синусовом узле является причиной тахикардий, брадикардий (при слабости синусового узла) и других аритмий. Если повышается возбудимость нижележащих звеньев проводящей системы, например атриовентрикулярного соединения, то он берет на себя роль водителя ритма, и возникает эктопический ускоренный ритм.
Триггерная активность – это образование импульсов кардиомиоцитами, в норме не обладающими пейсмекерной (сигналообразующей) функцией. Этот механизм лежит в основе экстрасистолий и тахикардий так же, как и другой, re-entry (в его случае сигнал вызывает одно сокращение, но при определенных условиях он может возбуждать миокард неоднократно из-за циркуляции тока по кругу).
Блокада возникает, когда импульс сталкивается с тканью, неспособной прореагировать на сигнал, например с постинфарктным рубцом, занявшим место поврежденной проводящей системы сердца.
Признаки и симптомы: какие жалобы у пациентов
Палитра клинических проявлений разнообразна и красочна: от нормального самочувствия до потери сознания и аритмогенного шока.
В зависимости от вида аритмии, психоэмоционального статуса и сопутствующих заболеваний пациенты предъявляют следующие жалобы:
- замирание сердца;
- удары сердца о грудную клетку;
- учащенное сердцебиение;
- головокружение, потемнение в глазах;
- одышка, чувство нехватки воздуха;
- слабость, утомляемость;
- потеря сознания и так далее.
Эти симптомы сопровождаются чувством страха и не всегда являются специфичными. Подобную картину заболевания описывают также соматически (телесно) здоровые люди, страдающие паническими атаками, неврозами или фобиями. В этих ситуациях речь идет о психосоматике, и требуется работа с психотерапевтом, а не лечение у кардиолога.
Случай из практики: аритмия у женщины
В моей практике был интересный случай: обратилась женщина средних лет с жалобами на эпизоды потери сознания. Они происходили во время физической нагрузки (подъем по лестнице, езда на велосипеде), которая сопровождалась выраженной одышкой, и перед тем, как упасть, она ощущала сердцебиение. До обращения к кардиологу больная прошла обследование у невролога, но никаких отклонений не было выявлено.
При проведении эхокардиографии сердца визуализировано: вторичная гипертрофическая кардиомиопатия, развившаяся в результате субклапанного стеноза аорты. Утолщенный миокард левого желудочка – фактор риска развития жизнеопасных тахикардий и внезапной сердечной смерти. Во время суточного мониторирования ЭКГ были зафиксированы пробежки желудочковой аритмии различной продолжительности.
Пациентка направлена на оперативное лечение – коррекцию порока сердца и абляцию (прижигание) зоны аритмии.
Особенности у мужчин
Особенностью у нарушений ритма у мужчин является «синдром праздничного сердца». Это состояние, при котором после кратковременного употребления больших доз алкоголя (обычно во время застолий) возникает аритмия. Чаще случается фибрилляция предсердий (мерцалка) или желудочковые нарушения ритма.
Клинически данный синдром проявляется ощущением сердцебиения, чувством слабости, одышкой, дискомфортом в грудной клетке, которые могут привести к аритмогенной смерти. Механизмы влияния спиртного на сердце заключается как в прямом токсическом действии, так и в повышении активности симпатической нервной системы и электролитном дисбалансе. При хроническом алкоголизме развивается кардиомиопатия, основными проявлениями которой являются сердечная недостаточность и нарушения ритма сердца.
Если вовремя отказаться от употребления спиртного, есть шанс восстановить насосную функцию сердца, но где тот предел, когда еще не поздно, ученым выяснить не удалось. Отношение к выпивке в нашей стране очень легкомысленное, в народе считается, что алкоголь «чистит сосуды» и его употребление связано с пользой для здоровья. Да, у систематически выпивающих людей редко случаются инфаркты — они умирают от внезапных аритмий, не доживая до тромбоза.
Классификация аритмий
Поскольку статья общеобразовательная, не буду перегружать вас научными терминами, патофизиологией и прочими характеристиками, а в общих чертах объясню, на какие основные группы делятся аритмии.
По источнику (топографически) они бывают наджелудочковыми (все, что возникает выше атриовентрикулярного узла) и желудочковыми. По частоте ритма выделяют тахикардии (с ЧСС более 90-100 в минуту) и брадикардии (замедление ритма до 50-60 ударов и меньше). Тахикардии в свою очередь подразделяются на наджелудочковые и желудочковые, пароксизмальные и непароксизмальные.
В основе брадикардий лежит нарушение проводимости импульса – блокада, которая может быть синоатриальной, атриовентрикулярной, межпредсердной и внутрижелудочковой. Это наиболее часто встречаемые аритмии, и подобная классификация дает представление о том, как нужно их лечить.
Таблица 1. Классификация аритмий.
По локализации:
|
По частоте сердцебиений:
|
Тахикардии:
|
Блокады:
|
Отдельно выделю экстрасистолию – «королеву» среди аритмий. Подавляющее число пациентов обращаются ко мне именно с этой проблемой. Экстрасистолы – внеочередные сокращения сердца. Они встречаются у всех – как у здоровых, так и у лиц с различными заболеваниями – и нередко отнимают покой и сон у пациентов из-за тягостных ощущений, которые они испытывают во время перебоев ритма.
С этим типом нарушения ритма связан интересный парадокс: у здоровых лиц они не представляют опасности для жизни, несмотря на яркие проявления симптомов. У людей же с серьезными органическими заболеваниями экстрасистолы могут протекать бессимптомно и быть случайной находкой на электрокардиограмме или суточном мониторировании ЭКГ.
Проявления на кардиограмме
Рассмотрим признаки аритмии на электрокардиограмме на примере экстрасистолии, тахикардии и блокады проведения импульса.
Если у пациента есть экстрасистолия, например предсердная, его ЭКГ будет выглядеть следующим образом: на фоне синусового правильного ритма, где между желудочковыми комплексами одинаковые интервалы, появляется внеочередное сокращение, после которого следует пауза различной продолжительности в зависимости от вида экстрасистолы.
Тахикардию разберем на двух примерах: пароксизмальная АВ-узловая и желудочковая. При первом типе аритмии на ЭКГ зафиксирован эпизод ритма с высокой частотой, при этом она сохраняется постоянной на протяжении всего пароксизма. Комплексы на кардиограмме узкие и не будут видны зубцы Р, характерные для синусового ритма.
При желудочковой тахикардии регистрируются расширенные деформированные комплексы, напоминающие блокады ножек пучка Гиса, ЧСС – более 120 ударов в минуту.
В случае развития блокады, например АВ-блокады 1 степени, на ЭКГ мы видим удлинение интервала PQ более, чем на 0,2 сек, что отражает нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам. При АВ-блокаде 2 степени Мобитц 2 возникает внезапное выпадение комплекса, при этом интервал PQ либо удлиненный, либо нормальный.
Лечение нарушений сердечного ритма
«Есть аритмия – должен быть назначен антиаритмик» – логически рассуждает каждый, но это не так.
Аритмия может быть СИМПТОМОМ болезни и не обязательной сердечной! Тиреотоксикоз – состояние, обусловленное избыточным синтезом тиреоидных гормонов. Он осложняется фибрилляцией предсердий, и именно мерцательная аритмия является первым признаком нарушения функции щитовидной железы.
У женщин при климаксе возникают экстрасистолы, и они не требуют лечения антиаритмиками, так как причина устранима другим путем – назначением гормональных препаратов.
У больных с ишемической болезнью сердца одним из симптомов патологии считаются различные нарушения ритма – от экстрасистолии до желудочковой тахикардии – и первый пункт в их лечении – это устранение ишемии миокарда путем операции: стентирование коронарных артерий либо аорто-коронарное шунтирование.
У пациентов с перенесенным инфарктом миокарда субстратом аритмии является участок на границе рубца и здоровой ткани сердца. Этим людям рекомендуется абляция очага нарушения ритма либо гомогенизация этой области.
Большую группу пациентов составляют люди с мерцательной аритмией – нарушением возбудимости, при котором в предсердном миокарде возникают множественные импульсы, вызывающие сокращения мышцы несинхронно с работой желудочков. Помимо антиаритмических препаратов таким людям показаны антикоагулянты и терапия основного заболевания (например, ингибиторы АПФ при артериальной гипертензии), а также хирургическую деструкцию аритмогенных зон.
Пароксизм тахикардии (желудочковой, мерцательной аритмии, ортодромной с участием ДПП и т. д.) может осложниться аритмогенным шоком с падением артериального давления и отсутствием периферического пульса (на руке). Методом выбора в данной ситуации является экстренная электроимпульсная терапия с помощью дефибриллятора. Электрический разряд прерывает волну ре-ентри и восстанавливается синусовый ритм.
Антиаритмические препараты систематизированы в 4 группы и назначаются только врачом. Несмотря на то, что они созданы для лечения нарушений ритма, эти лекарства могут приводить к возникновению аритмий, поэтому применение требует осторожности и контроля кардиолога. Антиаритмики 1 класса противопоказаны пациентам с перенесенным инфарктом миокарда, хронической сердечной недостаточностью и гипертрофией левого желудочка более 14 мм.
Что касается блокад, то тактика их ведения зависит от уровня поражения и степени. АВ-блокада 3 степени, остановки синусового узла с асистолией желудочков являются абсолютными показаниями к имплантации постоянного кардиостимулятора. АВ-блокада высокой степени может сопутствовать инфаркту миокарда нижней стенки левого желудочка. Ранняя реваскуляризация приводит к восстановлению работы атриовентрикулярного узла.
Советы врача: как избавиться от аритмии
Золотое правило «легче предупредить, чем лечить» остается актуальным и в случае с аритмией. Занятия физическими упражнениями, здоровое сбалансированное питание, контроль артериального давления и отказ от вредных привычек всегда стоят во главе угла. Профилактика – наше все!
Неправильный ритм жизни, короткий сон, злоупотребление алкоголем, кофеинсодержащими напитками, психостимуляторами, стресс тоже вредят здоровью и могут провоцировать нарушения ритма и проводимости, поэтому нормализация режима труда и отдыха – далеко не последний компонент терапии аритмий. Пациентам с неврозами необходимо дать рекомендацию обратиться за помощью к психотерапевту.
Прежде чем лечить аритмию, нужно выяснить ее этиологию. Бессмысленно устранять симптом, если мы не знаем первопричину. У меня на приеме была молодая беременная женщина с жалобами на учащенное сердцебиение. У нее отсутствовали заболевания сердечно-сосудистой системы, и для уточнения диагноза я назначила ей общий анализ крови и сывороточное железо.
В итоге диагностирована железодефицитная анемия с гемоглобином 80 мг/л, которая и послужила причиной тахикардии у женщины. Назначение этиотропной терапии – препарата железа – купировало через некоторое время все симптомы. Бета-блокаторы для урежения пульса не решили бы проблему, а только усугубили ее.
В чем опасность и каковы прогнозы
Для определения прогноза пациента используется классификация, созданная Дж. Биггером. В зависимости от типа аритмии, наличия кардиоваскулярного заболевания оценивается риск внезапной сердечной смерти, и исходя из этого нарушение ритма считается доброкачественным или злокачественным. Чем серьезнее и опаснее проблема, тем интенсивнее ее необходимо устранять, а у пациентов с предсердной экстрасистолией и без патологии сердца аритмию искусственно убирать не стоит.
В процессе лечения оценивается возможный риск и польза от приема антиаритмических препаратов. Если есть риск развития нежелательных последствий (проаритмогенный эффект в первую очередь), то назначение нерационально и опасно.
Помимо терапии аритмии, обязательный пункт – лечение заболевания, последствием которого она стала. Частой причиной фибрилляции предсердий служит артериальная гипертония, и без контроля систолического и диастолического давления изменения в сердце продолжают развиваться, а пароксизмы мерцательной аритмии возникают чаще. Также при усугублении хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы наблюдается формирование легочного сердца и ухудшение течения аритмии.
Проведение катетерной абляции (модификации АВ-узла при пароксизмальной АВ-узловой тахикардии) в малом проценте случаев осложняется развитием полной поперечной блокады с дальнейшей необходимостью имплантации электрокардиостимулятора. Также операция может усугубиться гемоперикардом, перфорацией камер сердца, но это весьма редкие ситуации. Абляция остается главным способом устранить пароксизмальную тахикардию раз и навсегда.
У пациентов с синдромом WPW и редкими, малосимптомными приступами возможно динамическое наблюдение у врача. При этом существуют не медицинские, а социальные показания к разрушению ДПП (той же абляции). Данный пункт касается летчиков, космонавтов, профессиональных спортсменов и др. Если же пароксизмы протекают с выраженной симптоматикой, нарушающей повседневную жизнедеятельность, то катетерная деструкция является вариантом выбора в любом случае.
Источник