Аппендицит в куполе слепой кишки

Кишечник человека имеет несколько отделов, каждый из которых выполняет свои функции во время процесса пищеварения, усвоения пищевого кома и эвакуации кала. Один из них – слепая кишка.

Купол слепой кишки

Слепая кишка находится в начале толстого кишечника, ниже илеоцекального клапана, из-за своей широкой полости напоминает мешок или купол. Находится она в брюшной полости справа, симптомы, связанные с ней, проявляются тоже в правой части живота. Купол слепой кишки широкой частью направлен к тазу. Она сбоку соединена небольшим проходом с подвздошной кишкой.

Слепая кишка свободно движется и закрыта со всех сторон брюшиной, кроме задней ее части, которая иногда бывает открыта. Она невелика – длина до 8 см, ширина в наиболее широкой части – 5-9 см. Но большинство болезней кишечника, в том числе рак, связаны с ней.

Из слепой кишки выходит аппендикс – червеобразный отросток, соединенный с ней брыжейкой, располагается чаще всего в правой подвздошной ямке. Ширина аппендикса – 3-4 мм, длина может достигать 12-13 см. Точное его расположение у каждого индивидуально, бывают случаи, когда аппендикс находится за слепой кишкой, покрыт брюшиной или вне нее. Вокруг него располагается ободочная кишка, в составе слизистой присутствует лимфоидная ткань.

Особое значение в строении слепой кишки играет подвздошно-кишечный сосочек, участвуя в антирефлюксном механизме. Он находится на границе толстого и тонкого кишечника и вместе с мышечной тканью предотвращает возврат содержимого обратно в тонкий кишечник. Изучив анатомию слепой кишки, можно лучше понять особенности симптомов новообразований в ней, в том числе развития рака.

Функции слепой кишки

Главной функцией слепой кишки является всасывание жидкой составляющей из химуса – полужидкого комка, состоящего из полупереваренной еды, ферментов и кислот желудочного сока, желчи отшелушенного эпителия, различных микроорганизмов. Стенка слепой кишки по своему строению похожа на толстый кишечник. Слизистая имеет небольшие складки из мышечных волокон, в ней находятся бокаловидные клетки и Либеркюновы железы – углубления эпителия в виде трубочек, которые важны для нормальной моторики кишечника. Роль аппендикса тоже очень серьезна. Его многочисленные фолликулы являются защитой от враждебных чужеродных агентов, выполняют барьерную функцию.

Заболевания

В слепой кишке, несмотря на относительно небольшой размер, по сравнению со всем органом, часто развиваются серьезные заболевания. Если не заметить их в самом начале, то лечение будет продолжительным и непростым.

Тифлит

Тифлит – воспаление слепой кишки. Возникает из-за распространения острой инфекции, застоя каловых масс, деятельности болезнетворных микроорганизмов в толстом кишечнике, может быть занесено током крови из других органов. Симптомы схожи с симптомами аппендицита. Пациент обычно чувствует ноющую боль в правой подвздошной области, сильнее после еды. Боль усиливается во время ходьбы, в вертикальной или горизонтальной позиции. Возможны: вздутие, отрыжка, понос, урчание, тошнота.

Лечение назначается в зависимости от вызвавшей воспаление причины. Если это инфекция, то назначается антибактериальная терапия, массаж кишечника, другие вспомогательные процедуры. В случае нарушений в питании показана строгая диета, возможно назначение приема ферментов, пробиотиков.

Полипы

Наросты на слизистой оболочке кишечника на ножке в виде гриба или рыхлой структуры называются полипами. Эти доброкачественные новообразования часто локализуются в слепой кишке. Диагностируются в процессе эндоскопии с помощью колоноскопа.

Различают:

• аденоматозный – способен быстро увеличиваться в размерах, может вызвать непроходимость кишки, перерасти в злокачественный;
• гиперпластический – мелкий, нет угрозы разрастания и онкологии;
• воспалительный – есть опасность рака, в составе многочисленные клетки крови.

Симптоматика проявляется только после сильного разрастания полипа. Обычно это интенсивная ноющая боль в правой части живота, ближе к паховой области, вкрапления крови в кале, вздутие и уплотнение живота справа, болезненное при пальпации, анемия, потеря веса, слабость. Связаны симптомы наличия полипа в слепой кишке с вызванной им непроходимостью и спазмами в результате. Кроме того, полипы могут покрываться язвами и вызывать перфорацию стенки кишки. Отсюда кровь в кале и анемия.

Природа полипов в генетической предрасположенности, вероятность их появления выше у людей с хроническими заболеваниями кишечника, у тех, кто длительное время питается неправильно – всухомятку, нерегулярно, употребляя вредную пищу.

Медикаменты бесполезны для лечения полипов. Их нужно только удалять. Способ хирургического вмешательства зависит от места расположения, размеров и количества новообразований. Небольшие по размеру полипы удаляются при помощи колоноскопа, методом электрокоагуляции или с помощью лазера. В случае множественных наростов или крупного полипа удаляется часть стенки или кишки. Купол слепой кишки поражается полипами реже всего из-за особенностей своего строения.

Аппендицит

Воспаление аппендикса вызывает боль, которая начинается в эпигастрии, постепенно переходя и локализуясь в подвздошной области справа. У больного повышается температура, возникает рвота, диарея или запор. Стенка брюшины напряжена. При проведении анализа крови количество лейкоцитов завышено. Необходима срочная госпитализация, а при подтверждении диагноза – хирургическая операция. Аппендикс наполняется гноем за короткий срок, что грозит его разрывом с последующим перитонитом.

Рак

В 40% случаев у пациентов с заболеваниями слепой кишки по результатам гистологии диагностируется рак. Злокачественные новообразования различной природы и типа поначалу никак себя не проявляют. Первым симптомом является появление крови в кале.

Если это явление наблюдается неоднократно, то необходима срочная консультация врача и дальнейшее обследование с целью постановки диагноза. Рак успешно лечится на начальных стадиях, в запущенной форме прогноз неблагоприятный.

Злокачественное новообразование исследуется различными способами:

• колоноскопия с проведением биопсии;
• ректророманоскопия;
• МРТ.

Это необходимо, чтобы выяснить степень поражения, локализацию, размер опухоли. Затем проводится хирургическая операция по удалению опухоли, прилегающих к ней пораженных лимфатических узлов и некоторых мягких тканей. Для предупреждения рецидива проводятся курсы лучевой и химиотерапии. Если операция уже не даст результата или невозможна, назначается только курс химиотерапии. Он может продлить жизнь онкологическому больному и несколько улучшить ее качество.

На поздних стадиях рака появляются боли, больной быстро теряет вес, при метастазах в печени возникает механическая желтуха. Поэтому с визитом к врачу при появлении симптоматики любого заболевания слепой кишки затягивать нельзя.

Профилактика

Профилактическими мероприятиями для предупреждения заболеваний ЖКТ, в том числе слепой кишки, является здоровое, качественное, регулярное питание, отсутствие вредных привычек, здоровый активный образ жизни, качественная вода, отсутствие стрессов. Современная жизнь с ее темпом редко предоставляет человеку возможность легко выполнить такие рекомендации. Поэтому очень важно не игнорировать профилактические медицинские осмотры, а при первых неприятных симптомах и недомогании сразу обращаться к специалисту, чтобы не упустить время.

На сегодняшний день диагностика острого аппендицита в типичных случаях не представляет трудностей для врачей разных профилей, однако, несмотря на это, летальность от острого аппендицита определяется в пределах 0,20-1,2% [6]. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый аппендицит составляет от 58% до 72% [2].  При данной патологии 99% больных подвергаются оперативному вмешательству. И.И. Греков называл аппендицит из-за чрезвычайного многообразия клинических проявлений «хамелеоноподобным заболеванием». Диагностическая точность острого аппендицита,  по данным различных авторов, за последние 100 лет составила только 82%[4,5].  Ошибки диагностики, а, следовательно, и запоздалое  оперативное лечение могут иметь место на любом этапе диагностики и лечения, даже в ходе активного наблюдения в хирургическом стационаре [3].  Пельвиоперитонит, аднексит, параметрит, кисты придатков и другие заболевания гинекологической сферы относятся к основной категории болезней, вызывающих трудности при их дифференциальной диагностике от острого аппендицита [4,5]. Однако нельзя забывать и о возможности двух одновременно существующих заболеваний, одно из которых — острый аппендицит — требует оперативного вмешательства. Существуют различные методики завершения операции при остром аппендиците: ушивание операционной раны наглухо после тщательной санации и осушивании полости подвздошной ямки и полости малого таза; дренирование брюшной полости силиконовыми трубками и перчаточным дренажом, как через операционную рану, так и через контрапертуры; подведение сигарообразного дренажа к ложу червеобразного отростка; ограничение слепой кишки от свободной брюшной полости марлевыми салфетками с подведением сигарообразного дренажа к культе червеобразного отростка (при вероятности несостоятельности культи отростка) [1]. Таким образом, проблема аппендицита остается актуальной постоянно.

Приводим наш случай течения  острого аппендицита.

Больная А., 1987 года рождения поступила в отделение гнойно-септической гинекологии 09.10.2007 по направлению одного из ЛПУ г. Казани с жалобами на боли внизу живота, слабость,  повышение температуры тела до 38ºС, тошноту. Со слов больной, заболела за 3 дня до этого. В направившем учреждении  при проведения УЗИ: матка в aнтeфлексии, размеры 41x22x40, очаговых изменений нет; правый яичник четко не визуализируется, размерами 48х20х30, с жидкостными включениями с максимальным диаметром до 20 мм, левый яичник 32х13х25, в позадиматочном пространстве и в полости малого таза жидкость до 31см³; была осмотрена хирургом и выставлен диагноз: правосторонний аднексит, пельвиоперитонит?

При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, АД 120/80 мм Hg, пульс 84 уд/мин, температура тела 37,8ºС, периферические лимфоузлы не увеличены, живот болезненный в нижних отделах, там же определяется слабо «+» симптом Щеткина-Блюмберга. Стул в норме. При влагалищном исследовании наружный зев шейки матки закрыт, тело матки болезненное, левые придатки не определяются; справа и кзади от матки пальпируется  яичник 5 на 5 см. Выделения — белые. Под местной анестезией раствором новокаина 0,25%-5,0 произведена пункция заднего свода, добыто 10,0 мутного отделяемого. Пунктат из брюшной полости: лейкоциты — большое количество.  При микроскопии влагалищного мазка- признаки бактериального вагиноза,    при бактериологическом анализе обнаружена  Candida albicans.

Общий анализ крови: Hb — 90 г/л, лейк. — 12,3×10 /л : п-10%, с-61%, э-1%, м-9%, л-19%, СОЭ — 21 мм/ч.

Общий анализ мочи:  белок — 0,066‰, лейк.- 12-14-18 в п/зрения, эпит.   — 10-14-20 в п/зрения, эрит. — 2-3 в п/зрения, слизь — «++», бактерии -«++».

Консультирована дежурным хирургом   клиники: «на момент осмотра данных за острую хирургическую патологию не выявлено»

Выставлен диагноз: острый пельвиоперитонит.

Назначено консервативное лечение: цефалоспорины в/в, аминогликозиды в/м,  НПВС,  препараты кальция в/в,  антигистаминные препараты в/м, инфузионная терапия (кристаллоиды и р-р глюкозы 5%) до 1000,0 в/в, холод на гипогастральную область. С 10.10.2007г. к лечению добавлено: сорбифер per os, раствор аскорбиновой кислоты в/в, нитроксолин per os. Состояние больной оставалось стабильным.

С 11.10.2007г. жалобы на боли в надлонной области. Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, температура теле до 38,4ºС, АД 100/70 мм Hg, пульс 92-94 уд/мин. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в гипогастральной области. Стул и диурез не нарушены. Продолжалось консервативное лечение.

12.10.2007г. Состояние больной остается средней тяжести. Появились жалобы на слабость, анорексию, жидкий стул. АД 100/70 мм Hg, пульс до 100 уд/мин. Язык сухой, обложен серым налетом. Боли, напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в надлонной и правой подвздошной области. Hb -91г/л, лейк. — 12,5х10 /л: п-14%, с-56%, м-8%, л-20%, СОЭ — 21мм/ч. По данным УЗИ: «выраженный метеоризм, за маткой свободная жидкость до 15 мм». Per vaginum: «в полости малого таза определяется опухолевидное образование, состоящие из матки, правых придатков и вероятно пряди большого сальника». Выставлен диагноз: Воспалительная опухоль правых придатков. Острый аппендицит. Абсцесс малого таза.

Произведена нижнее-средне-срединная лапаротомия под эндотрахеальным наркозом. В брюшной полости обнаружено: мутная жидкость до 100,0 (удалена), гиперемия висцеральной и париетальной брюшины, в полости малого таза образование из петель тонкого кишечника, толстого кишечника и пряди большого сальника с выраженным гнойно-некротическим изменением (прядь отделена, резецирована в пределах здоровых тканей). При выделении данного образования из спаечного процесса получено около 100,0 гнойного отделяемого с колибациллярным запахом. С техническими трудностями процесс разделен, обнаружено: купол слепой кишки по задневнутренней поверхности гнойно-некротически изменен размером 15х7 см, в месте соединения с терминальным отделом тонкого кишечника имеет место культя червеобразного отростка до 1.5 см  с явными гангренозно-некротическим изменениями. Остальная часть червеобразного отростка при тщательно проведенной ревизии не обнаружена. Скорее всего, червеобразный отросток в ходе воспаления самоампутировался и лизировался в полости образовавшегося абсцесса данной области. Культя червеобразного отростка отсечена, часть ее погружена узловыми капроновыми швами. Весь некротический измененный участок купола слепой кишки погружен узловыми капроновыми швами. Наложен второй ряд наводящих серо-серозных швов. Ревизия брюшной полости — другой патологии не обнаружено. Тщательная санация водным 0,05% раствором хлоргексидина. Брюшная полость осушена. Через контрапертурный разрез в правой подвздошной области к месту наложения швов на купол слепой кишки подведен марлево-перчаточный «сигарообразный» дренаж. Участок воспаленного кишечника, помимо этого, отграничен через тот же разрез отдельными марлевыми дренажами. В полость малого таза через отдельный разрез в левой подвздошной области подведена ПХВ дренажная трубка. Срединная рана послойно ушита наглухо. Наложены асептические повязки. Послеоперационный диагноз: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит с самоампутацией и аутолизированием. Некротический тифлит. Гнойный оментит. Периаппендикулярный абсцесс. Отграниченный перитонит.

В послеоперационном периоде получала: селемицин в/м, метрогил в/в, меронем в/в, фраксипарин п/к, препараты калия, инфузионную терапию кристаллоидными растворами (до 1000,0), рефортан в/в, одногрупную свежезамороженную плазму с чередованием с белковыми препаратами.

Мочеиспускание самостоятельное — на 2-е сутки, нормализация температуры — на 5-е сутки, начало перистальтики (аускультативно) — на 3-е сутки, активная перистальтика и отхождение газов — на 5-е сутки после операции. Марлевые дренажи подтянуты на 5-е сутки, удалены на 6-е сутки. «Сигарообразный» дренаж подтянут на 6-е сутки, удален на 7-е. Серозное отделяемое из брюшной полости отмечалось до 8-х суток после операции, когда были удалены все дренажи. Швы со срединной раны сняты на 12-е сутки после операции — заживление первичным натяжением. Больная выписана на 18-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии, когда вторичным натяжением закрылась рана в правой подвздошной области. Была осмотрена через 1,5 месяца — жалоб нет.

К.А. Корейба, И.В. Трясоруков

Казанский государственный медицинский университет

Городская клиническая больница №5  г. Казани

Литература:

1.  Краковский А.И., Постолов М.П., Уткина А.И. Аппендикулярный инфильтрат. Ташкент, 1986, 88с.

2.  Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит. Медпрактика, 2002, 224с.

3.   Кокк Х.Э., Сепп Э.И., Пиле А.Я. и др. // Некоторые вопросы лечения      острого аппендицита. /Неотложная хирургическая помощь. Тез. докл. —  Рига, 1983. — С.48-51.

4.   Мяннисте Ю.Э. Редкое и необычайное в абдоминальной хирургии. Таллинн, 1990, 303с.

5.   Barry J., Malt R.A. // Ann. Surg. — 1984. — Vol 200. — N 5.- P. 567-575.

6.   Zachert A., Cotte J. // Zbl. Chir. — 1985. — Bd. 110. — N 11. — S. 671-677.