Аппендицит у стариков инструментальная диагностика
Аппендицит представляет наибольшую опасность в пожилом возрасте, когда реактивность организма снижена и не всегда удается вовремя отметить начало заболевания. Вначале болезнь может протекать почти без симптомов, но развивается быстро и приводит к перитониту. В послеоперационном периоде высок риск образования пролежней и других осложнений.
Особенности аппендицита в пожилом возрасте
Аппендицит более всего опасен в пожилом возрасте по двум причинам: воспаление протекает стремительно, а симптомы смазаны и проявляются с задержкой. В начале заболевания температура не поднимается до критических значений – она субфебрильная, что характерно для многих хронических заболеваний.
Боль выражена слабо и сочетается с нарушениями моторики кишечника и сухостью во рту. Из-за того что мышцы передней стенки брюшной полости ослаблены, напряжение брюшной мышцы практически отсутствует. В целом клинические проявления не соответствуют истинной картине заболевания. Поэтому аппендицит у пожилых нередко диагностируется с запозданием и часто приводит к послеоперационной летальности.
В пожилом возрасте в 4% случаев аппендицит осложнен аппендикулярным инфильтратом, окружающим червеобразный отросток. В такой ситуации вводится антибиотик до тех пор, пока инфильтрат не рассосется. Иногда наступают полная атрофия и некротические изменения всего аппендикса, что сопровождается обширным воспалением.
Острый аппендицит у пожилых людей, как правило, осложняется другими сопутствующими заболеваниями. У многих к этому возрасту наблюдается атеросклероз, патологии сердечно-сосудистой, дыхательной систем, калькулезный холецистит и другие недуги. Все это затрудняет диагностику, влияет на проявления заболевания и становится причиной осложнений во время и после операции.
Симптомы
Для пожилого возраста характерно запоздалое и непостоянное проявление симптомов. Это объясняется замедленной реакцией организма на патологический очаг. Поэтому важно при первых подозрениях на недуг обратиться за медицинской помощью.
Острая боль, температура, ярко проявляющиеся у молодых, в пожилом возрасте выражены умеренно. Так, болевые импульсы не интенсивны и часто локализуются вне правой подвздошной области, хотя развитие воспалительного процесса не замедленное и столь же опасное. Очаг боли может быть неявным, смещенным, отдающим в область поясницы.
Температура лишь в 10% случаев высокая, в 50% – субфебрильная и в 40% – нормальная. Что касается анализов крови, то в 15% случаев число лейкоцитов в крови нормальное, а изменения проявляются лишь спустя 2–3 дня после начала заболевания. У молодых пациентов мышечная защита обычно выражена – мышцы передней брюшной стенки при аппендиците напряжены. У пожилых людей, напротив, живот прощупывается легко.
Аппендицит в преклонном возрасте почти всегда сопровождается задержкой стула, сухостью языка и общим недомоганием. Проявление этих симптомов становится более ярким с возрастом. Из-за смазанной картины аппендицит легко спутать с новообразованиями слепой кишки. Поэтому для уточнения клинической картины рекомендуется делать пальцевое обследование прямой кишки и вагинальное обследование у женщин.
Диагностика
Диагностировать аппендицит у пожилых людей довольно сложно: симптомы ослаблены, проявляются не сразу, из-за возрастного притупления тактильной, температурной и болевой чувствительности пациент мало что может сообщить врачу. Кроме того, с возрастом червеобразный отросток атрофируется, его просвет зарастает, способствуя развитию деструктивной формы аппендицита.
Поскольку поверхностный осмотр и опрос жалоб не дают основания для постановки диагноза, необходима срочная госпитализация и диагностика с помощью современного медицинского оборудования. Проводятся УЗИ, лабораторные анализы, учитываются дополнительные симптомы (тошнота, рвота, сухость языка, задержка стула). При остром аппендиците необходима срочная операция, поскольку велик риск развития перитонита.
Лечение
Острый аппендицит у пожилых людей требует срочного оперативного вмешательства. Операцию должен проводить опытный хирург, поскольку успешность зависит от техники выполнения и щадящего отношения к тканям. Пациенту делают местный как можно более щадящий наркоз. При перитоните и ряде осложнений операцию проводят под масочным или интубационным наркозом.
Реабилитация
После операции у пожилых высок риск пареза кишечника, что переносится крайне тяжело. Вздутие петель кишечника приподнимает диафрагму и приводит к нарушению функций легких и сердца. Это в свою очередь может стать причиной пневмонии, сближения и сжатия стенок легкого (ателектаз), острой сердечно-сосудистой недостаточности. Чтобы избежать подобной ситуации, проводится постоянная аспирация содержимого желудка.
Успех реабилитации также зависит от профилактики сосудистых заболеваний и сердечно-легочной недостаточности. Пациентам назначают банки, горчичники, кислородотерапию, возвышенное положение тела, раннее вставание, дыхательную гимнастику, сердечные препараты. Для профилактики пролежней необходимо тщательно следить за состоянием кожи и соблюдать меры гигиены.
Внимание!
Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.
Записаться на прием к врачу
Источник
Характерными лабораторными симптомами острого аппендицита (как и многих других острых воспалительных заболеваний) служат повышение содержания лейкоцитов в периферической крови и палочкоядерный сдвиг, выявляемые при проведении клинического анализа крови. Чаще наблюдаются показатели лейкоцитоза 12—15 • 109/л. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в настоящее время не служит сколько-нибудь серьезным критерием диагностики и дифференциальной диагностики острого аппендицита. Общий анализ мочи в типичных случаях не изменен. Редко определяются лейкоцитурия и микрогематурия (при тазовом аппендиците с сочувственным циститом). Биохимические показатели крови у больных неосложненным аппендицитом, как правило, не изменены. Тем не менее, как и при других острых воспалительных процессах, при аппендиците характерно повышение уровня С-реактивного белка.
Инструментальную диагностику проводят больным, у которых имеются сомнения в диагнозе аппендицита. Первый ее этап — ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и малого таза.
Визуализация нормального аппендикса возможна не всегда (примерно в 30% случаев). При деструктивных формах аппендицита этот показатель возрастает примерно до 80%. Воспаленный отросток виден как трубчатая структура со слоистой стенкой, отходящая от слепой кишки. Он не пери- стальтирует и не сжимается при дозированной компрессии брюшной стенки датчиком. Характерно отчетливое утолщение стенки и увеличение диаметра органа по сравнению с нормой (рис. 22.3).
Рис. 223. Ультразвуковая картина при остром флегмонозном аппендиците. Продольный (а) и поперечный (б) срезы аппендикса (Л), полученные при ультразвуковом сканировании правой подвздошной области. Аппендикс представляется трубчатой структурой с расслоенной и утолщенной (указано стрелкой) стенкой
В просвете могут определяться как вязкое содержимое (жидкий кал, гной), так и копролиты.
При гангренозном воспалении слоистость стенки исчезает за счет омертвения слизисто-подслизистого слоя. Визуализация отростка затрудняется при его перфорации: содержимое вытекает в брюшную полость, и просвет перестает определяться. В таких случаях на первый план выходит выявление локальных жидкостных скоплений в правой подвздошной области, инфильтрации стенки слепой кишки, брыжейки; иногда находят пузырьки газа.
Вторичными эхопризнаками аппендицита выступают инфильтрация мезоап- иендикса, признаки локального пареза подвздошной кишки (в виде ее расширения и скопления жидкости в просвете), а также наличие жидкости в брюшной полости.
Высокой разрешающей способностью УЗИ обладает в диагностике аппендикулярных инфильтратов и абсцессов.
Если червеобразный отросток не визуализируется, а есть подозрение на тазовый аппендицит, целесообразно выполнение сонографии трансвагинальным датчиком.
В диагностике острого аппендицита большие перспективы имеет использование такого варианта УЗИ, как цветное допплеровское сканирование.
Имеются данные о применении для диагностики аппендицита в неясных клинических случаях рентгеновской компьютерной томографии (КТ). Считается, что в таких ситуациях КТ — довольно эффективное исследование: правильный диагноз устанавливается почти в 95% случаев. Наиболее информативна спиральная КТ с контрастированием кишечных петель водорастворимым контрастом, вводимым через рот или per rectum. Это исследование применяется, как правило, в сложных диагностических случаях при недостаточно убедительных результатах УЗИ (как второй этап «аппаратной» диагностической программы). Однако широкое внедрение КТ для диагностики аппендицита ограничивается значительной лучевой нагрузкой (которая примерно в 400 раз выше, чем при рентгенографии грудной клетки) и высокой стоимостью исследования.
Методом выбора при подозрении на острый аппендицит и наличии диагностических трудностей в настоящее время остается лапароскопия (видеолапароскопия).
Видеоланароскония позволяет произвести осмотр органов брюшной полости со значительным (в 20—30 раз) увеличением; при этом изображение выводится на экран монитора. Исследование выполняется, как правило, под наркозом. Через небольшой прокол в околопупочной области, выполняемый троакаром или специальной иглой Вереша, в брюшную полость нагнетают газ (обычно С02). Это позволяет создать необходимое для манипуляций пространство между брюшной стенкой и внутренними органами. Затем через тот же прокол вводят лапароскоп — оптический прибор в виде длинной трубки, который соединен с видеокамерой (рис. 22.4).
Рис. 22.4. Диагностическая лапароскопия. Лапароскоп введен в брюшную полость
Для осмотра червеобразного отростка требуется использование дополнительного инструмента (манипулятора) — зажима или ретрактора. Его вводят через отдельный троакарный прокол в левой подвздошной области или правом мезога- стрии. Обычно червеобразный отросток прикрыт кишечными петлями и большим сальником. Добиться их смещения можно, поворачивая операционный стол (как правило, опускают его головной конец и поднимают ножной, затем наклоняют стол влево). После этого манипулятором смещают сальник и кишечные петли, освобождая червеобразный отросток для осмотра.
Признаками деструктивного аппендицита выступают: гиперемия, утолщение отростка; отек брыжеечки; фибринозные наложения и др. Когда эти проявления выражены слабо, очень ценным оказывается симптом ригидности отростка. Для его выявления аппендикс приподнимают манипулятором в средней части. При отсутствии воспалительных изменений в стенке органа он свисает с зажима. Наличие упругости, ригидности червеобразного отростка свидетельствует о наличии дестру кти вного ап пен дицита.
При отсутствии лапароскопических признаков аппендицита производят осмотр терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки, желчного пузыря, желудка и двенадцатиперстной кишки, а у женщин — матки и ее придатков. Ревизия брюшной полости необходима для исключения заболеваний, которые могли симулировать картину острого аппендицита.
Квалифицированный специалист, используя современное оборудование, может обеспечить очень высокую точность лапароскопической диагностики. Если червеобразный отросток осмотреть не удалось, изменения со стороны других органов отсутствуют, но в правой подвздошной ямке выявлен мутный, с хлопьями фибрина или гнойный, экссудат, следует предполагать наличие острого аппендицита (как правило, в таких случаях отросток расположен атипично).
Таким образом, лабораторная и инструментальная диагностика при О А важны, особенно если клиническая картина не выражена ярко. Широкое внедрение диагностической лапароскопии, которая сейчас выполняется всегда при подозрении на ОА, позволило свести к минимуму аппендэк- томию при отсутствии деструктивного аппендицита и позволяет своевременно выполнить аппендэктомию (в том числе и лапароскопическую), если имеется деструкция червеобразного отростка.
Источник
При болях в правой части живота у ребенка или взрослого диагностируется часто аппендицит. Но это не единственный случай, вызывающий острую боль и несущий угрозу жизни пациента. Важно правильно определить заболевание, не путая с заболеваниями органов ЖКТ или мочеполовой сферы. Для верного определения используется ряд видов диагностики. К основным относят дифференциальный и инструментальный способ диагностирования аппендицита. Особенности указанных методов описаны в статье.
Патологические состояния в органах ЖКТ появляются по разным причинам. В основе недомоганий лежит нерациональное питание, вредные привычки, отсутствие должного внимания к здоровью, наличие хронических очагов воспалений.
Состояние острого аппендицита вызывает наличие патогенной микрофлоры. Опасны стафилококк, стрептококк, кишечная палочка. При снижении иммунитета человека микрофлора развивается, что приводит к воспалению. Часто воспаление отростка слепой кишки происходит у беременных женщин по указанной причине снижения защитных сил организма. Взрослое половозрелое население нередко обнаруживает сложности с опорожнением кишечника.
Данная ситуация вызывает скопление каловых масс и развитие микробной среды, приводящей к заболеваниям.
Диагностические методы:
- Лабораторное исследование.
- Дифференциальное исследование или кратко ДИФ.
- Инструментальное исследование.
При поступлении пациента в хирургическое отделение достаточно прощупать живот при осмотре. При нажатии на область брюшины с правой стороны, в области пупка, пациент ощущает резкую боль. Ощущение проходит после отрыва руки специалиста. Отдельные случаи предполагают пальцевое ректальное обследование. При помощи описанного метода обнаруживается нависание передней стенки прямой кишки. Обследование женщин предполагает метод пальпации гинекологом. При этом определяется выпячивание правого влагалищного свода. При необходимости больного направляют на сдачу анализов мочи и крови, для подтверждения диагноза. При наличии повышенного уровня лейкоцитов в анализах – говорится о воспалении в одном из органов.
Важна ранняя диагностика при состоянии острого живота, потому что заболевания, включенные в понятие острый живот, несут угрозу жизни пациента.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика аппендицита применяется для исключения прочих возможных заболеваний, связанных с органами пищеварения. Алгоритм исследования заключается в отличии заболевания от иных со схожей симптоматикой. Исследование исключает наличие или определяет такие заболевания, как:
- Панкреатит. Часто становится причиной ошибочных вариантов диагностики. Отличие от аппендицита в том, что болезненность располагается в верхней части живота. У пациента наблюдаются приступы рвоты. Определяющим фактором при отличии от панкреатита становится исследование мочи на наличие повышенной диастазы.
- Острый холецистит. Схожий симптом с аппендицитом в болезненности справа. При ощупывании живота может чувствоваться болезненность под ребрами в правой стороне.
- Заболевания печени, желудка, двенадцатиперстной кишки.
- Правосторонняя почечная колика. Схожесть с приступом аппендицита возможна при прохождении камня по мочеточнику. Но потом боль отдает в наружные половые органы или правое бедро. Проявляются приступы недержания мочи. Пациенты с приступом почечной колики эмоционально очень возбудимы, мечутся, а при аппендиците пациент сохраняет спокойствие.
При поступлении женщин с острым аппендицитом важно определить, не является ли приступ проявлениями гинекологических заболеваний, вроде воспаления придатков, внематочной беременности. Обязательно пациентка осматривается гинекологом. При обнаружении проблемных ситуаций в области женских половых органов пациенткой занимается гинекология.
У детей приступ аппендицита важно дифференцировать от ОРВИ, заболеваний мочеполовой системы и органов пищеварительного тракта, различных инфекций детского возраста. Ребёнок не всегда способен верно описать симптомы, поэтому суть метода крайне важна. Дифференциальная диагностика играет большую роль при устранении возможных ошибок и неправильного лечения.
Инструментальная диагностика
Инструментальная диагностика определения или исключения аппендицита включает:
- Лапароскопию.
- УЗИ.
- МРТ.
- КТ брюшной полости.
Некоторые из указанных видов диагностирования противопоказаны пациентам по индивидуальным причинам. Способ определяется врачом, исходя из показателей состояния человека и индивидуальных особенностей.
Компьютерная томография
Упомянутое диагностирование позволяет просмотреть исследуемый объект в виде послойных снимков в полном объёме. Это позволяет установить адекватный диагноз. Данный метод предполагает точное отображение червеобразного отростка, обнаружение воспаления. В случае острого аппендицита способ определяет причину воспаления.
Органы на томографическом снимке
Проведение КТ с применением контраста даёт максимально достоверные результаты. Процедура предполагает подготовку в виде отказа от пищи за 12 часов до исследования, снятие всех металлических предметов и украшений. Противопоказанием к проведению считается лишний вес.
МРТ
Метод МРТ не даёт точного определения воспалительного процесса в червеобразном отростке, но может использоваться при наличии противопоказаний к проведению прочих методов диагностики. Это связано с тем, что КТ и рентген исследование дают частичное излучение, а исследование УЗИ не всегда информативно при определении воспаленного отростка слепой кишки. МРТ часто применяется при поступлении беременной женщины, потому что не несёт угрозу для плода и матери.
Термография
Указанный метод диагностирования проводится при помощи специального оборудования – тепловизора. Прибор чувствителен к тепловым сигналам организма и определяет, в каком органе самая высокая температура, передавая информацию на монитор. Термографический метод точно определяет расположение воспаленного аппендикса, показывает, имеются ли дополнительные очаги воспаления в организме.
Преимущества метода:
- Безопасность;
- Низкая стоимость;
- Отсутствие негативного влияния на здоровье.
Лапароскопия
При исследовании врач делает в полости брюшины отверстия, по которым в полость вводится лапароскоп с небольшой камерой.
Оборудование, введенное внутрь организма, позволяет выполнить детальное изучение органов брюшины. При обнаружении воспаления в аппендиксе специалист может обнаружить его состояние, определить вероятность прорыва стенки червеобразного отростка, изучить соседние органы. Методы лапароскопии информативны, но подходят не всем пациентам.
Рентгенологическое облучение
Исследование на аппендицит при помощи рентген облучения проводится вместе с дифференциальной диагностикой для исключения других заболеваний органов пищеварения. Указанный метод позволяет врачу получить снимки органов, на которых видны воспалительные процессы и новообразования, в случае их наличия. Рентген исследование проводится с применением контраста, вводимого в организм, что предоставляет четкое изображение и делает исследование более информативным.
УЗИ
Один из наиболее часто применяемых методов исследования при остром аппендиците. Преимуществом способа признаётся безопасность для здоровья пациента, возможность видеть состояние внутренних органов в реальном времени. Но специалисты всё чаще отказываются от метода при диагностике аппендицита, так как он не определяет стадию развития воспаления. Недомогание определяется только из-за видимости увеличенного размера органа на экране монитора. Но метод позволяет исключить или обнаружить прочие неприятные ситуации в органах брюшной полости, имеющие схожесть с симптоматикой воспаления аппендикса.
При обнаружении воспаленного червеобразного отростка требуется лечение в кратчайшие сроки, так как состояние несёт угрозу жизни пациента. Вариант лечения острого аппендицита один – удаление. Операцию проводит врач-хирург. Однако прогнозы при своевременном обращении к специалисту и без развития осложненных вариантов приступа оптимистичны. Факторы риска заключаются в развитии перитонита, позднего обнаружения заболевания, подготовки к операции. Пациент при отсутствии осложнений способен вернуться к привычной жизни и труду спустя 3-4 недели после удаления.
При появлении симптомов острого живота, подозрении на воспаление отростка слепой кишки важно сразу обратиться за помощью к специалисту, не тратя время. При невозможности самостоятельно добраться в хирургическое отделение следует вызвать скорую помощь. Диагностика позволит вовремя определить заболевание, не допустить развитие отягощающих состояний и в кратчайшие сроки вернуться к привычному образу жизни, трудовой деятельности, занятиям спортом или любимым хобби.
Источник