Заболевания уха горла носа аденоиды

    Некоторые клетки нашего организма, отвечающие за выработку иммунитета, формируют лимфоидную ткань. Эта ткань находится в стенке кишечника, в лимфоидных элементах костного мозга, из нее состоят вилочковая железа, миндалины.

    Открыв рот перед зеркалом, легко увидеть небные миндалины.

    Но это не единственные лимфоидные образования глотки. Имеется еще одна миндалина (третья миндалина), которая называется глоточной. Увеличение ее размеров называют аденоидными разращениями (вегетациями), или просто аденоидами (от греч. aden — железа и eidos — вид).

    Если воспалительные процессы небных миндалин (ангины, острые и хронические тонзиллиты) легко обнаруживаются уже при осмотре полости рта, то с глоточной миндалиной ситуация иная.

    Что надо делать, если ребенку поставлен диагноз «аденоиды»?

Расположение аденоидов

    Разглядеть аденоиды при осмотре полости рта невозможно, но представить, где они находятся, легко. Открыв рот перед зеркалом, попробуйте «подняться» вверх по задней стенке глотки до свода верхней части глотки (носоглотки) — именно там расположена глоточная миндалина. Она как бы подвешена к своду носоглотки и напоминает большое кофейное зерно, разделенное глубокой вертикальной расщелиной на две половинки.

Предназначение аденоидов

    Вместе с небными миндалинами (а также язычной и гортанной) аденоиды образуют так называемое глоточное кольцо — своеобразную замкнутую линию обороны от инфекции (которая содержится во вдыхаемом через нос воздухе). Это форпост иммунитета на подступах к дыхательной системе.

    Во время болезни ребенка аденоиды увеличиваются. Когда воспалительный процесс проходит, аденоиды возвращаются в исходное состояние. Если малыш, едва выздоровев, подхватывает новую инфекцию, лимфоидная ткань не успевает уменьшиться в объеме. Раз за разом она все больше разрастается, блокируя носоглотку.

    Как правило, аденоиды разрастаются после 3 лет, когда ребенок идет в сад и начинает часто болеть. В период полового созревания (12-14 лет) лимфоидная ткань уменьшается до незначительных размеров. Но сидеть и ждать, когда все «рассосется», не стоит. Во-первых, к этому времени можно заработать массу серьезных болячек, поскольку возможны осложнения на уши, нос, легкие. Во-вторых, на практике бывают случаи, когда аденоиды портят жизнь и в 30, и в 40 лет. Замечено: большинство пациентов с хроническим гайморитом и хроническим тонзиллитом — это те, у кого в детстве не были вовремя удалены или пролечены аденоиды.

    Что способствует появлению аденоидов?

    —  Наследственность — если родители страдали аденоидами, ребенок в той или иной степени может столкнуться с этой проблемой.

    —  Воспалительные процессы в носу, гортани, глотке, в том числе при некоторых инфекционных заболеваниях (ОРВИ, кори, коклюше, скарлатине, ангине и т.п.).

    —  Нарушения питания — особенно перекармливание.

    —  Склонность к аллергическим реакциям, врожденная и приобретенная недостаточность иммунитета.

    —  Ребенок редко бывает на свежем воздухе, а в помещении воздух, которым он дышит, очень теплый, сухой, содержит много пыли, примесей вредных веществ.

Диагностика аденоидов

    Диагноз «аденоиды» ставится только после обследования. Самый древний способ диагностики, который, однако, чаще всего используют в детских поликлиниках, — это пальцевое исследование носоглотки. Миндалину ощупывают пальцами через рот. Процедура очень болезненна и субъективна (один врач нащупает аденоиды, другой — не заметит их). Так же неприятен и метод задней риноскопии, то есть введение зеркальца глубоко в полость рта и осматривание носоглотки. Манипуляция эта проста только теоретически, поскольку у пациента часто возникают позывы на рвоту и прочие неприятные ощущения.

    Во многих лечебных учреждениях для диагностики аденоидов используются рентген, компьютерная томография или эндоскопия, когда в полость носа вводится металлическая трубочка (эндоскоп), соединенная с видеокамерой. По мере продвижения трубочки на мониторе отображаются все скрытые участки носа и носоглотки — не больно и информативно.

    Предположить, что у ребенка аденоиды, помогает выраженная симптоматика. Симптомы, сопровождающие появление аденоидов, обусловлены прежде всего тем местом, где расположена глоточная миндалина. Именно там, в области свода носоглотки, находятся, во-первых, отверстия (устья) слуховых (евстахиевых) труб, соединяющих носоглотку с полостью среднего уха, а во-вторых — отверстия (хоаны), которыми заканчиваются носовые ходы.

    Увеличение размеров глоточной миндалины с учетом описанных анатомических особенностей формирует два главных симптома, свидетельствующих о наличии аденоидов, — нарушение носового дыхания и нарушение слуха.

    Отоларингологи различают аденоиды I, II, и III степени.

    I степень. Аденоиды закрывают треть пространства носоглотки. Днем ребенок дышит достаточно свободно, рот закрыт, а во время сна (в горизонтальном положении тела), когда объем аденоидов увеличивается, дышать ему становится тяжелее, появляется посапывание.

    II — III степень. Разрастания закрывают хоаны на две трети или полностью. Дети часто храпят во сне, вынуждены дышать ртом круглые сутки.

    Если ребенок не может дышать носом:

    —  в дыхательные пути попадает не обработанный воздух — не очищенный, не согретый и не увлажненный. Это многократно увеличивает вероятность воспалительных процессов в миндалинах, глотке, гортани, трахее, бронхах, легких (ангины, фарингиты, ларингиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии, ОРВИ);

    —  это отражается и на работе самого носа — возникают застойные явления, отек слизистой оболочки носовых ходов, непроходящий насморк, нередко бывают гаймориты. Нарушение проходимости слуховых труб приводит к частым отитам (воспалению среднего уха);

    —  организм недополучает кислород, необходимый для работы головного мозга. Поэтому у детей снижается работоспособность, они менее внимательны, плохо учатся;

    —  дети храпят по ночам, жалуются на головные боли;

    —  нарушается рост костей лицевого скелета. Это, в свою очередь, вызывает изменение формы лица, неблагоприятно влияет на формирование речи. Ребенок не выговаривает отдельных букв, гнусавит.

    Внешний вид ребенка с аденоидами обычно удручающий. Постоянно открытый рот, густые сопли, раздражение под носом. У врачей даже есть такой термин — «аденоидное лицо».

    Это лишь основные нарушения, которые возникают при аденоидных вегетациях. На самом деле их значительно больше: и изменения состава крови, и расстройства функций нервной системы, почек, и энурез, и искривление позвоночника, и другие. К счастью, эти симптомы встречаются не так часто.

    Ради справедливости надо сказать, что если ребенок не дышит носом, в этом не всегда виноваты аденоиды. К причинам следует отнести аллергические и вазомоторные риниты, искривление носовой перегородки и др. Качество лечения во многом зависит от того, насколько точно врач проведет диагностику.

Методы лечения аденоидов

    Тактику лечения должен подбирать специалист. На ранних стадиях заболевания хорошие результаты дают гомеопатия, лазеротерапия, криотерапия, антибактериальная терапия, иглоукалывание, фитотерапия. Консервативное лечение хорошо сочетать с постепенным закаливанием организма.

Консервативные методы лечения аденоидов

    Многие отоларингологи в качестве основного метода лечения аденоидов детям старше десяти лет предлагают лазерную терапию. Как правило, курс составляет 12-15 сеансов, причем степень увеличения аденоидов для успеха лечения значения не имеет. Эффективность данного курса-72-75%, но для закрепления эффекта необходимо провести несколько курсов. Иногда после такого лечения у ребенка на месте лазерного ожога может развиться рубцовая ткань, приводящая к заращению устьев слуховых труб, но это бывает не часто.

    Лекарственную терапию сочетают, как правило, с физиотерапией и лечебной физкультурой. Специальные упражнения дыхательной гимнастики учат ребенка дышать правильно, через нос. В результате такого комплексного лечения (если родители проводят его не от случая к случаю, а в той последовательности, которую рекомендует врач — отоларинголог) ребенок будет значительно реже болеть острыми респираторными заболеваниями, что, в свою очередь, создаст предпосылки к уменьшению аденоидов. Кроме того, по мере роста ребенка объем носоглотки станет увеличиваться. В результате носовое дыхание улучшится.

    При консервативном лечении требуется постоянное наблюдение детского отоларинголога: если этот метод окажется неэффективным, а тем более если возникнут осложнения, следует вовремя прибегнуть к хирургическому лечению, то есть сделать ребенку операцию по удалению аденоидов.

Хирургическое лечение аденоидов

     Наиболее распространенным и достаточно эффективным методом лечения аденоидов у детей является их хирургическое удаление — аденотомия. Но чтобы решение об операции было обоснованным, необходимо провести ребенку все возможные диагностические процедуры. К операции следует прибегать только в случае острой необходимости, когда исчерпаны все средства консервативного лечения. Показания для аденотомии — стойкое затруднение носового дыхания, приводящее к частым простудным и инфекционным заболеваниям ребенка, снижение слуха, рецидивирующие отиты, осложнения со стороны придаточных пазух носа (синуситы), синдром обструктивного апноэ (храп) во время сна и др.

    К сожалению, в отечественной медицине часто встречается шаблонный подход. Многие ЛОР-врачи считают удаление аденоидов обязательным и банальным мероприятием — отрежем «очаг инфекции», и ребенок перестанет болеть. Поэтому, если в поликлинике вам сказали, что у ребенка аденоиды и их надо обязательно удалять, проконсультируйтесь у другого доктора. Диагноз и рекомендации могут и не подтвердиться. Вообще, окончательное решение об операции должен вместе с вами принимать хирург, а не отоларинголог из поликлиники.

Золотой стандарт

    Многие родители, услышав от врача, что ребенку нужна операция, этого боятся, потому что знают, как обычно делают эти операции. Ребенка привяжут к специальному креслу, и будут удалять аденоиды «на живую». Тот, кому в детстве «вырывали» гланды или аденоиды, помнят эту экзекуцию всю жизнь. У детей, которых оперировали без наркоза, впоследствии возникали ночные недержания мочи, тики, заикания. Такой подход давно устарел. Ребенок не должен присутствовать на своей операции — это табу.

    Сейчас аденоиды у детей удаляют с помощью эндоскопической техники, применяя обезболивание. Это стандарт. Если врач от него отступит, родители могут обратиться в суд. Операции такого рода проводятся как под местной анестезией, так и под общим обезболиванием (наркозом). Обезболивание влияет на качество операции. Под наркозом ребенку не больно, он не сопротивляется, и хирург может более тщательно удалить аденоидную ткань, не травмировав при этом соседние органы.

    Техника аденотомии под местным обезболиванием хорошо знакома оториноларингологам. Специальный кольцевидный нож (аденотом) вводится в область свода носоглотки, прижимается к нему — в этот момент аденоидная ткань входит в кольцо аденотома. Одно движение руки — и аденоиды удалены.

    Наряду с очевидными преимуществами (возможность выполнения в амбулаторных условиях, кратковременность и относительная техническая простота операции), традиционная аденотомия имеет ряд существенных недостатков. Одно из них — отсутствие визуального контроля во время операции, что не дает возможности хирургу достаточно полно убрать аденоидную ткань, из-за чего довольно часто происходит повторное разрастание аденоидов. Причиной для рецидива может стать и не до конца удаленная ткань, и аллергия, и наследственная предрасположенность. Не редкость, когда аденотомию детям делают два, три и даже четыре раза. Кроме того, некоторые врачи считают, что если удалять аденоиды в более раннем возрасте, то риск их нового появления гораздо выше.

    Повышению качества и эффективности операции способствует развитие и внедрение в детскую оториноларингологию современных методик, таких как аспирационная аденотомия, эндоскопическая аденотомия, аденотомия с применением шейверных технологий под общим обезболиванием.

    Аспирационная аденотомия производится специальным аденотомом — полой трубкой с расширенным на конце приемником для аденоидов в виде башмака. Другой конец аденотома соединен с отсосом. При аспирационной аденотомии исключается возможность аспирации (вдыхания) кусочков лимфоидной ткани и крови в дыхательные пути, а также повреждения близлежащих к носоглотке анатомических образований.

    Эндоскопическая аденотомия производится под общей анестезией (наркозом) с искусственной вентиляцией легких. В ротовую часть глотки до уровня занавески мягкого нёба вводится специальный жесткий эндоскоп. Производится осмотр носоглотки и задних отделов носа. Оцениваются величина аденоидных вегетаций, их локализация, выраженность воспалительных явлений. Затем через полость рта в носоглотку вводится аденотом или аспирационный аденотом. Под контролем зрения хирург проводит удаление лимфоидной ткани. После остановки кровотечения проводится повторный осмотр операционного поля. Врачебный опыт показывает, что у большинства больных однократная манипуляция даже при визуальном контроле не приводит к полному удалению лимфаденоидной ткани из носоглотки. Остатки аденоидов удаляются дополнительно с помощью специальных инструментов.

    К противопоказаниям проведения аденотомии относятся аномалии развития мягкого и твердого нёба — расщелины твердого нёба, возраст ребенка (до 2 лет), заболевания крови, серьезная патология сердечно-сосудистой системы, подозрение на онкологические заболевания, острые инфекционные заболевания, острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, бациллоносительтво (наличие в организме в течение длительного времени возбудителя инфекционного заболевания без признаков заболевания), период до 1 месяца после профилактических прививок. Если ребенок перенес инфекцию, удалять аденоиды можно спустя 1-2 месяца после выздоровления. Во время эпидемии гриппа операцию тоже делать не стоит.

До и после операции по удалению аденоидов

    Операция по удалению аденоидов не является неотложной. К ней можно и нужно подготовиться — пройти комплексное обследование, собрать все необходимые анализы, подлечить зубы, выбрать подходящее время (до операции ребенок не должен болеть в течение месяца).

    После операции дети практически сразу могут вести обычный образ жизни, разве что в первые день-два желательно поменьше бегать. Самое главное — не перегревать ребенка, кормить жидкой, прохладной, нераздражающей пищей, чтобы избежать опасности кровотечений. Ребенок спокойнее отнесется к предстоящему вмешательству, если пообещать ему лечение… мороженым! Снижение местной температуры способствует быстрой остановке кровотечения.

    Как правило, заметное улучшение возникает сразу после операции. Правда, иногда первые дни многие дети продолжают дышать через рот, может какое-то время оставаться гнусавость и заложенность носа. Это послеоперационный отек слизистых оболочек, который, как правило, спадает к 10-му дню. Специальные дыхательные упражнения способствуют укреплению дыхательных мышц, восстановлению правильного механизма внешнего дыхания и устранению привычки дышать через рот. Такую гимнастику проводят под контролем специалиста по лечебной физкультуре или в домашних условиях после соответствующей консультации.

    Окончательный эффект можно оценить через месяц. Ребенку станет легче дышать, исчезнут храп, признаки кислородного голодания (заторможенность, вялость), восстановится слух.

    Если аденоиды успели обрасти «букетом» других болезней, через месяц ребенка необходимо проконсультировать у ЛОР-врача и педиатра для завершения лечения.

Аденоидит

Глоточная миндалина может воспаляться и без разрастания. Это — аденоидит.

Он бывает как у детей, так и у взрослых, особенно часто — после удаления миндалин.

При аденоидите надо прежде всего восстановить носовое дыхание.

—  Закапывать в нос сосудосуживающие капли (називин, отривин, нафтизин, санорин и т.п.) по 2-3 капли в каждую ноздрю 3-4 раза в день. Перед закапыванием нос надо тщательно прочистить. Детям раннего возраста отсасывают слизь из носа с помощью резинового баллончика.

—  Сосудосуживающие средства можно сочетать с антисептическими растворами (колларгол, протаргол, альбуцид, сок колланхоэ и др.), которые надо закапывать в нос после сосудосуживающих капель.

—  Принимать витамины, особенно витамин С или аскорутин.

—  Использовать физиотерапевтическое лечение — ультрафиолетовое облучение, электрофорез, токи УВЧ на область носа, лазерную терапию.

Фитотерапия аденоидита

Для промывания носа можно использовать следующие травяные настои (при отсутствии аллергии к конкретному растению):

   —   Травы зверобоя, вереска и хвоща полевого, листья мать-и- мачехи, цветы календулы — все взять в равных количествах. 15 г сбора залить 250 мл кипятка, кипятить 10 минут, настаивать в тепле 2 часа, процедить. Закапывать в нос по 15-20 капель каждые 3-4 часа.

   —   Листья кипрея и подорожника, цветы ромашки, семена моркови, трава хвоща полевого, корневище горца змеиного. Готовить и применять, как первый сбор.

   —   Лепестки розы белой, трава тысячелистника, семена льна, корневище солодки, листья березы и земляники лесной. Готовить и применять, как первый сбор.

    —  Травы череды, зверобоя, ряски малой и полыни, цветы клевера, корневище аира. Готовить и применять, как первый сбор.

Возможен прием настоев лекарственных растений внутрь:

    — Корень алтея, листья вахты, мать-и-мачехи, травы зверобоя и кипрея, плоды шиповника. Все взять в равных количествах, 6 г сбора залить 250 мл кипятка, настаивать в термосе 4 часа. Принимать по 1/4 стакана 4-5 раз в день в теплом виде.

     —  Листья березы и ежевики, корневище девясила, цветы календулы, ромашки и тысячелистника, трава череды — все взять в равных количествах. 6 г сбора залить 250 мл кипятка, настаивать в термосе 2 часа. Принимать по 1 /4 стакана 4-5 раз в день в теплом виде.

    —  Травы чабреца и лабазника, солома овса, плоды шиповника, цветы калины и клевера, листья малины — все взять в равных количествах. 6 г сбора залить 250 мл кипятка, настаивать в термосе 2 часа. Принимать по 1/4 стакана 4-5 раз в день в теплом виде. Кроме того, в начальной стадии заболевания дает определенный эффект закапывание в нос сока сырой моркови по 5-6 капель 4-5 раз в день. Дополнительно назначают пить сок моркови по 1 /4 стакана в день независимо от возраста. Если же ребенок прооперирован, после удаления аденоидных вегетаций необходимо тщательное лечение воспалительного процесса в носоглотке такими же способами, какие применяются в лечении ринита.

Советы родителям:

—  Укрепляйте иммунитет ребенка, закаливайте его, больше гуляйте с ним, занимайтесь спортом.

—  Если ребенок не вылезает из болезней, задумайтесь, где он подхватывает новую инфекцию.

—  Не отправляйте недолеченного ребенка в детский сад или в школу.

—  Следите за тем, как дышит ваш ребенок. Затрудненное носовое дыхание — это опасность гипоксии (кислородного голодания) мозга

—  Не откладывайте визита к врачу.

Если сомневаетесь в диагнозе, проконсультируйтесь с несколькими специалистами. Родители должны быть убеждены в том, что предпочтителен именно тот или иной метод лечения.

«Будь здоров» 2006 г. №6