Внематочная беременность и аппендицит дифференциальная диагностика
.jpg "Внематочная беременность и аппендицит дифференциальная диагностика")
В неотложной хирургии диагностические трудности представляют не типичные формы внематочной беременности, характеризующиеся острой болью в животе, коллапсом, внутрибрюшным кровотечением, а стертые и затяжные, при которых больные нередко доставляются «скорой помощью» с диагнозом острого аппендицита.
Ошибки при распознавании внематочной беременности до сих пор составляют от 5 до 30%. Ошибку «скорой помощи», доставившей женщину с внематочной беременностью как больную с острым аппендицитом, нередко повторяют и в стационаре, ибо симптоматика этих заболеваний во многом совпадает, особенно при правосторонней трубной беременности. X. А. Хакимов обнаружил внематочную беременность у 23 больных из 245 женщин, доставленных с диагнозом острого аппендицита, т. е. в 10%. И. С. Брейдо и С. С. Цивин на большом материале (3966 операций по поводу острого аппендицита у женщин) зафиксировали такую ошибку лишь в 0,9% (25 больных), Г. П. Барсуков и П. И. Гуров — в 2,34%.
Рихтер и Грабнер на 586 аппендэктомий у женщин в 7 случаях нашли внематочную беременность.
Г. И. Иванов нашел внематочную беременность у 66 больных, которым до операции ставили диагноз острого аппендицита, и у 10 женщин с предположением хронического аппендицита.
Мондор начинает свою работу о внематочной беременности не с описания тяжелобольных, умоляющих о немедленной помощи, а о тех, кто спокойно ждет очереди к гинекологу, заходит к врачу во время прогулки, чтобы пожаловаться на кровянистые выделения или боли в животе, или учащенное мочеиспускание. Большинство этих женщин не подозревают о беременности. При тщательном расспросе и осмотре среди этих больных, не внушающих с первого взгляда тревогу, выявляются и такие, которые нуждаются в срочной операции.
Для классической картины прерывавшейся внематочной беременности характерна резкая внезапность заболевания: острая боль в животе и коллаптоидное состояние, развившееся на фоне беременности, небольших сроков. В этих случаях наблюдается характерная симптоматика: резкая бледность покровов, снижение содержания гемоглобина и числа эритроцитов, нитевидный пульс, болезненный живот, притупление перкуторного звука в его отлогих частях, нависание и резкая болезненность соответствующего свода влагалища. Так протекает разрыв трубы, а трубный аборт, естественно, дает более скудную клиническую картину, обусловленную меньшей кровопотерей.
Однако нас сейчас интересуют не эти обычные случаи, явно требующие срочной. операции, а атипичные формы внематочной беременности, которые смешивают с острым аппендицитом. При этих нетипичных формах внематочной беременности нет ни очевидных признаков беременности, ни острой анемии, и даже боль, этот основной сигнал катастрофы в брюшной полости, не столь интенсивна. Ждать этих симптомов — значит оперировать при коллапсе, в невыгодных условиях или допустить развитие осложнения — инфицированного гематоцеле.
Нельзя согласиться с тем, что для аппендицита в отличие от внематочной беременности характерен желудочный дискомфорт. Наоборот, неопределенные желудочные жалобы в высшей степени специфичны для беременности ранних сроков, в том числе и трубной. Так, Г. Амфитеатров наблюдал 4 больных с внематочной беременностью, у которых заболевание началось с сильных болей в подложечной области и напоминало гастроэнтерит. Он даже считает, что внезапно начавшийся гастроэнтерит у женщин со «скомпрометированным» гинекологическим анамнезом и неправильностью последней менструации должен вызвать мысль о возможности трубной беременности.
Чтобы выявить среди больных, доставленных с диагнозом острого аппендицита, случаи внематочной беременности, надо внимательно проанализировать жалобы и среди них подчеркнуть не свойственное аппендициту частое (но не постоянное) отсутствие эпигастральной фазы боли и характерную для трубного аборта схваткообразную боль е иррадиацией в лопатку, ключицу, поясницу. Уточняя характер боли, можно добиться довольно точного описания ее и установить предшествующую нарушению беременности «трубную колику»: односторонние периодические схваткообразные боли, постепенно нарастающие и учащающиеся.
В диагностике внематочной беременности огромную роль играет анамнез. Это справедливо подчеркивает Р. Р. Макаров, напоминая, что К. М. Фигурнов, крупный советский акушер-гинеколог, учитель старшего поколения современных специалистов, во многих случаях ставил точный диагноз только на основании подробного расспроса. Однако собирание анамнеза требует большого умения и заключается не только во внимательном выслушивании рассказа больной. «Врач не должен отдаваться во власть повествования больной о своем заболевании», а обязан направлять этот рассказ в правильное русло и наводящими вопросами уточнять его, уделяя особое внимание задержке менструаций, характеру выделений, локализации и иррадиации болей. При подробном расспросе больной о менструальном цикле почти всегда выявляются нарушения: небольшая задержка или, наоборот, преждевременное наступление последней менструации, ее необычная скудность или затяжной характер, появление кровянистых выделений после закончившейся менструации. На этом необходимо фиксировать внимание потому, что иногда женщины принимают за очередную менструацию патологические выделения, которые при внематочной беременности имеют грязно-бурый, кофейный цвет, часто они крошковатые или слизистые, с запахом. Для этого контингента больных характерны гинекологические заболевания и бесплодие в анамнезе.
Среди объективных данных для отличия внематочной беременности от аппендицита имеют значение более низкая локализация боли, менее выраженное мышечное напряжение и раздражение брюшины, отрицательный симптом Воскресенского. Отсутствие мышечного напряжения при выраженной резкой пальпаторной болезненности и раздражении брюшины считается характерным для внематочной беременности. Притупление перкуторного звука в отлогих местах сигнализирует о больших скоплениях крови или экссудата. Осмотр молочных желез в ряде случаев выявит нагрубание, пигментацию сосков, выделение молозива. Больные с внематочной беременностью даже при общем хорошем состоянии более беспокойны, чем больные с аппендицитом, они часто меняют позу, не предпочитая обычное для аппендицита положение на правом боку. Для этих больных характерны зябкость, жажда.
Внутреннее исследование у таких больных нужно производить очень осторожно, не стремясь во что бы то ни стало отконтурировать матку или придатки. На внематочную беременность достаточно убедительно указывают цианоз слизистых оболочек наружных половых органов, некоторое увеличение матки, размягчение и утолщение шейки, выбухание, тестоватость заднего свода, болезненность дугласова пространства, положительный симптом Промптова, темно-коричневые скудные выделения, в которых при гистологическом исследовании иногда можно обнаружить децидуальную ткань без ворсинок хориона
Увеличение придатков, колбасовидное утолщение трубы удается выявить у худощавых женщин с дряблой брюшной стенкой. Стремиться во всех случаях бимануально пропальпировать придатки — значит грубо давить на стенку трубы, истонченную, растянутую плодным яйцом, кровью и измененную под расплавляющим влиянием трофобласта. К сожалению, так поступают изредка, и разрыв трубы иногда происходит не только самопроизвольно или под влиянием физического усилия больной, но и после слишком энергичного гинекологического осмотра.
Как завершающий этап распознавания ряд авторов рекомендуют пункцию заднего свода. Другие считают пункцию показанной лишь в случаях неясной диагностики.
Пункция заднего свода влагалища
Пункция заднего свода проводится на гинекологическом кресле. После того как опорожнен мочевой пузырь, наружные половые органы и шейку матки обрабатывают спиртом и йодом. Под контролем зеркал захватывают пулевыми щипцами заднюю губу шейки матки и оттягивают ее кпереди (кверху, по направлению к лонному сочленению). Прокол заднего свода производят на глубину 2 см длинной острой иглой с широким просветом. Пунктат (не менее 3-4 мл) добывают медленно, отводя поршень шприца и одновременно плавно извлекая иглу. Кровь из шприца выливают в чистую пробирку. Для крови, излившейся в брюшную полость, характерен темный цвет, наличие крошек — мелких сгустков, несвертываемость, объясняющаяся отсутствием фибрина и протромбина, израсходованного на образование сгустков.
Иногда в пунктате может оказаться кровь, добытая из сосуда, которую по неопытности можно принять за излившуюся кровь. Для того чтобы правильно оценить результаты пункции заднего свода, рекомендуют сравнивать пунктат с кровью из периферической вены: последняя светлее и быстро свертывается.
Отрицательный результат пункции еще не позволяет достоверно исключить нарушенную внематочную беременность. Спаечный процесс, ограничение небольшой позади маточной гематомы, образование сгустков, скопление крови только в трубе могут быть причиной отрицательного результата пункции.
По данные Г. И. Иванова, пункция дала положительный результат у 5 из 19 больных с внематочной беременностью. Среди описанных Ю. Г. Зуевым и Ю. М. Рудневым 49 женщин с внематочной беременностью, оперированных с ошибочным диагнозом острого аппендицита, шесть были переведены из гинекологической клиники, где внематочная беременность была отвергнута на основании отрицательных данных пункции.
Р. Р. Макаров приводит очень интересное наблюдение, иллюстрирующее несостоятельность диагностической пункции.
В клинику была доставлена в бессознательном состоянии больная, подобранная «скорой помощью» на улице. Придя в сознание, она пожаловалась на боли внизу живота справа. Больной 20 лет, она 2 года замужем, ни разу не беременела. Последняя менструация 3 недели назад. При внутреннем исследовании: матка в нормальном положении, слегка увеличена, справа от нее определяется опухоль величиной со сливу, подвижная, болезненная при ощупывании, левые придатки тоже слегка увеличены. Была заподозрена внематочная беременность. Для уточнения диагноза было решено произвести пункцию заднего свода: получена свежая яркая кровь в небольшом количестве. Считая пункцию положительной, больную оперировали. На операции обнаружено: матка небольших размеров, правые придатки слегка увеличены; червеобразный отросток резко воспален. Произведена аппендэктомия. Больная выписана из клиники в хорошем состоянии.
Правда, следует еще раз подчеркнуть, что в приведенном случае имела место и неправильная интерпретация исследования, и техническая погрешность, и это, конечно, не должно дискредитировать метод, которому некоторые гинекологи отводят строгие показания. Однако мы считаем справедливым мнение тех, кто весьма сдержанно относится к диагностической ценности этого метода и считает его небезопасным. В широкой практике неотложной хирургии окончательный диагноз стертой формы внематочной беременности ставится не на основании пункции заднего свода, а путем диагностической лапаротомии.
Биологические реакции на беременность, даже самые скоростные, мало используются в неотложной хирургии, так как они с известной достоверностью подтверждают или отвергают только факт беременности, но не дают ответа на вопрос, является ли она нормальной или эктопической.
Кроме того, при гибели плодного яйца эти реакции становятся отрицательными.
Большие перспективы для экстренной хирургии представляет разработка диагностики внематочной беременности (а не беременности вообще) путем гистерографии и кульдоскопии. Если эти методы будут отработаны, упрощены и широко освоены, их безусловно с готовностью воспримут хирурги, для которых очень важно быстро диагностировать стертые формы внематочной беременности, уточнять ее локализацию.
Среди оперированных 4200 женщин, госпитализированных в нашу больницу с диагнозом аппендицита, у 143 обнаружена внематочная беременность (у 18 — левосторонняя и у 125 — правосторонняя). Эти данные не отражают истинной частоты локализации беременности в правой и левой трубе. По И. Л. Брауде, М. С. Александрову и Л. Ф. Шинкаревой, справа трубная беременность встречается в 52-53%.
Преобладание правосторонней внематочной беременности объясняют соседством червеобразного отростка и тем, что люди чаще спят на правом боку и поэтому чаще оплодотворенная яйцеклетка при овуляции из левого яичника смещается вправо и подхватывается фимбриями правой трубы. Столь резкое преобладание правосторонней локализации внематочной беременности в нашем материале связано с тем, что чаще принимают за острый аппендицит правостороннюю внематочную беременность и этот контингент больных чаще попадает в хирургические отделения.
Наши больные были в возрасте от 18 до 47 лет, причем средний возраст больных этой группы составил 30,7 года. 18% поступивших были в тяжелом состоянии, состояние остальных расценено как удовлетворительное, но все же бледность покровов отмечена у 38%. При расспросе выявилось, что сроки заболевания исчислялись временем от 1 часа до 2 недель, составляя в среднем 47 часов. Во всех случаях ведущим симптомом была боль в животе, начавшаяся внезапно, среди полного здоровья (у 65 человек), или исподволь, на фоне недомогания. Боль сразу локализовалась в правой пахово-подвздошной области в 70% случаев, над лобком — в 10% и по всему животу — в 20%.
Половина больных характеризовали боль как схватки, остальные отмечали постоянную, острую боль; у 5% боль была тупая. У 50% женщин боль отдавала в пах, прямую кишку, мочевой пузырь, у 40% отмечались учащенные позывы на мочеиспускание, у 30% — на стул. Френикус-симптом был положительный лишь у 1/5 больных; слабость, головокружение и обморочное состояние наблюдались у 1/3 больных, а тошнота и рвота — у половины больных.
О задержке менструаций на срок от 2 недель до 27г месяцев сообщили 40% больных. На «очередную менструацию» ссылались 30% больных, а кровянистые выделения были у 70%. Некоторые больные скрывали от врача задержку менструаций и свои подозрения на беременность, всячески путая анамнез. 20% больных страдали бесплодием, у 40% в анамнезе были гинекологические заболевания.
Температура тела у большинства больных была в пределах нормы, но в некоторых случаях достигала 38-38,5°. Мышечное напряжение отмечалось у 1/4 больных, а раздражение брюшины — у 1/3.
Мы трижды прибегали к пункции заднего свода и получили положительный результат, но, ретроспективно анализируя эти наблюдения, надо признаться, что особой нужды в пункции здесь не было, так как для диагноза было достаточно клинических данных.
Данные лабораторного исследования не специфичны для внематочной беременности. У наших больных гемоглобин был в пределах 8-13 г% (в среднем 10,5 г%), количество лейкоцитов от 5000 до 18 500 (в среднем 11 200); РОЭ от 6 до 30 мм в час (в среднем 12 мм в час). Однако в некоторых случаях, когда мы сразу не оперировали больных, а вели за ними наблюдение в течение нескольких часов, динамика показывала постепенное падение гемоглобина наряду со снижением артериального давления и учащением пульса.
При всех формах свежей внематочной беременности показана экстренная операция, которая должна быть произведена тем скорее, чем тяжелее состояние больной. Не иначе как анахронизмом можно назвать рекомендацию начинать операцию после выведения больной из шока, когда «создаются более благоприятные условия для операции». Совершенно правы Ф. А. Сыроватко, Р. Р. Макаров и И. Л. Брауде, отказывающиеся от попыток борьбы с падением артериального давления до временной остановки кровотечения зажимами, хотя и в последнее время встречаются горячие сторонники дооперационного переливания крови.
Наши больные были оперированы, как правило, через 1-2 часа после поступления, в отдельных случаях наблюдение продолжалось сутки, а однажды, при прогрессирующей внематочной беременности — 10 суток. Разумеется, что те немногие больные, которые были доставлены с типичной внематочной беременностью или находились при поступлении в состоянии коллапса, были оперированы без промедления.
Страница
1 — 1 из 3
Начало | Пред. |
1
2
3
|
След. |
Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:
Евгений Дехтярь
Источник
Клиническую картину внематочной беременности можно спутать с явлениями раздражения брюшины при перекручивании ножки опухоли. Острое начало заболевания, указания в анамнезе или данные обследования, говорящие за наличие опухоли, которая хорошо контурируется и болезненна при пальпации, позволяют поставить диагноз.
Яичниковые кровотечения из разрыва фолликула или желтого тела дают клиническую картину, весьма схожую с таковой при внематочной беременности. Разрыв фолликула происходит чаще всего между 12-м и 18-м днем менструального цикла, а разрыв желтого тела — в течение последней недели цикла или во время самой менструации. Распознавание облегчает отсутствие признаков, соответствующих беременности. При яичниковых кровотечениях не бывает задержки менструации, нет синюшной окраски слизистой’ оболочки влагалища и шейки матки, матка не увеличена и не размягчена. При внематочной беременности самых ранних сроков указанные симптомы тоже могут отсутствовать, тогда окончательный диагноз при наличии внутреннего кровотечения, шока или коллапса устанавливается во время необходимого в таких случаях срочного чревосечения. При отсутствии показаний к немедленной операции больную оставляют под наблюдением, так как при небольшом кровотечении из фолликула или желтого тела в большинстве случаев целесообразно провести консервативное лечение, которое в основном заключается в обеспечении строгого постельного режима.
При наличии приступообразных болей с локализацией их справа внизу живота, появлении рвоты и напряжения брюшной стенки при пальпации правой’ подвздошной области приходится дифференцировать внематочную беременность с аппендицитом.
С этой целью можно воспользоваться схемой, приведенной ниже.
Отличить внематочную беременность от аппендицита помогает и признак Промптова. При аппендиците исследование больной через прямую кишку вызывает значительную болезненность в области дугласова кармана, в то время как смещение матки пальцем, упирающимся во влагалищную часть шейки, почти безболезненно. При внематочной беременности во время инсульта или вскоре после него поднимание матки пальцем вызывает резкую боль, а чувствительность дна дугласова кармана незначительная. В неясных случаях проводится наблюдение за больной в условиях стационара.
Отличительные признаки трубной беременности и аппендицита (по М. С. Малиновскому и А. Д. Аловсксму, 1945, 1957)
Внематочная беременность | Аппендицит |
Признаки беременности налицо. Кровянистые мажущиеся выделения, резкая боль схваткообразного характера, часто сопровождающаяся обморочным состоянием. Тошнота и рвота слабо выражены или отсутствуют, температура нормальная и субфебрильная, редко выше 38°. Напряжение мышц передней стенки слабо выражено, часто совсем отсутствует. Френикус-симптом налицо или отсутствует. Характерный вид больной: резкая бледность лица, нередко обморочное состояние, синюшность губ и ногтей. Лейкоцитоза нет. Картина крови обычная для вторичной анемии. Матка часто увеличена. Залний свод опущен, выпячен, в нем обычно определяется толстоватость или через Токовой свод опухоль, низко расположенная, малоподвижная, нерезко болезненная СОЭ, как при маточной беременности. При пункции заднего свода получают жидкую кровь. Отхождение Decidua | Признаков беременности нет. Кровянистые выделения отсутствуют. Боли не такие острые, тошнота и рвота более резко выражены, лихорадка. Напряжение мышц брюшной стенки всегда налицо, особенно справа. Симптомы Блюмберга — Щеткина, Ровзинга также налицо. Френикус-симтом, как правило, отсутствует. Больная находится скорее в состоянии возбуждения (покраснение лица). Обычно всегда лейкоцитоз. Картина красной крови нормальная. Матка и придатки нормальные. Своды свободны. Инфильтрат располагается значительно выше, над пупартовой связкой, и обычно через влагалище трудно достигается и не ограничивает подвижность матки. СОЭ ускорена При пункции заднего свода крови не получают Decidua не отходит. |
Заматочную кровяную опухоль при внематочной беременности приходится дифференцировать с воспалительной опухолью придатков матки и тазовым перитонитом с образованием выпота в дугласовом пространстве.
Наличие выраженных явлений воспаления (высокая температура, болезненность при исследовании, резкое ускорение СОЭ, лейкоцитоз и др.), отсутствие признаков беременности и выраженного малокровия характерны для воспалительного процесса. Указание в анамнезе на воспаление придатков матки с обострениями или возникновение заболевания вскоре после аборта также говорят больше за воспалительный процесс. При распространении воспалительных явлений на параметральную клетчатку слизистая оболочка влагалища становится неподвижной над инфильтратом, а последний нередко доходит до стенок таза. Болезненная опухоль неравномерной консистенции обычно воспалительного происхождения. Заматочная кровяная опухоль смещает матку кпереди, вверх, и нередко в ту или иную сторону, прижимая ее к симфизу. Опухоль отдавливает задний свод влагалища книзу, выпячивая его в той или иной степени с просвет влагалища. Заматочная кровяная опухоль обычно интимно спаяна с маткой, кишечными петлями и сальником и может достигать верхней границей до уровня пупка. При пальпации указанная опухоль бывает мягкоэластическай консистенции, безболезненная, сопровождается явлениями анемии, длительными, мажущимися, дегтеобразными выделениями крови из матки, а в анамнезе имеются указания на начало заболевания после задержки менструаций. Пробная пункция заднего свода влагалища позволяет окончательно подтвердить диагноз.
Если наступает нагноение заматочной кровяной опухоли, общее состояние ухудшается, температура становится высокой, с большими ремиссиями по утрам, пульс — частым. В этих случаях без пробной пункции нельзя поставить дифференциальный диагноз между пельвеоперитонитом и заматочной кровяной опухолью.
В некоторых случаях трубного выкидыша, когда кровяная опухоль располагается только в дугласовом кармане, ее можно принять за маточный выкидыш при ретрофлектированной беременной матке. При внематочной беременности с образованием hemstocele retrouterina устанавливается значительная болезненность при исследовании через задний свод. Над лоном определяется тело матки, а при ректальном исследовании место отхождения крестцово-маточных связок от матки лежит низко. Мочеиспускание обычно не нарушается. Боли и кровянистые выделения появляются в первые недели трубной беременности, как только начинается ее нарушение.
При начавшемся маточном выкидыше тело беременной матки, расположенное при ретрофлексии в дугласовом кармане, безболезненно при исследовании со стороны заднего свода влагалища. Над шейкой, там, где должно быть в норме тело матки, последнее не определяется. Место отхождения крестцово-маточных связок от матки, определяемое через прямую кишку, лежит выше. На III -месяце беременности наблюдаются выраженные дизурические явления, главным образом затрудненное мочеиспускание. В это же время появляются кровянистые выделения. Боль отсутствует или бывает незначительной. При маточной беременности контуры ретрофлектированной матки определяют ясно, а при заматочной опухоли границы ее нечеткие.
В диагностике внематочной беременности имеет большое значение пробная пункция заднего свода влагалища, применяемая в соответствующих случаях.
При сильном внезапном кровотечении в брюшную полость с выраженными явлениями острого малокровия, шока или коллапса нет никакой надобности в пробной пункции через задний свод влагалища. Состояние больной требует немедленного оказания оперативной помощи, и всякая задержка с операцией может лишь увеличить опасность для здоровья и жизни женщины. Кроме того, состояние больной1 в результате внутреннего кровотечения таково, что и отрицательный результат пробной пункции не позволяет отказываться от операции. Следует также учитывать, что при остром кровоизлиянии и горизонтальном положении больной кровь скапливается в боковых отделах брюшной полости, и пробный прокол может не дать положительного результата. При наличии небольшой перитубарной гематомы или образования кровяной опухоли впереди матки в дугласовом пространстве скопления крови нет и пункцию заднего свода не следует применять.
Иное положение создается при хроническом прерывании внематочной беременности, протекающей со значительным кровотечением. Кровь, излившаяся из трубы при повторных инсультах, стекает в дугласов карман и, скапливаясь там, вызывает выпячивание или уплощение заднего свода. В таких случаях ценным диагностическим методом является пробная пункция через задний свод влагалища (рис. 144).
Рис. 144. Диагностическая пункция через задний свод влагалища при внематочной беременности.
Диагностика внематочной беременности основывается: 1) на отсутствии в полости матки плодного яйца; 2) наличии за пределами матки при ненарушенной трубной беременности округлой или овальной формы образования (рис. 145); 3) появлении при прервавшейся трубной беременности обычно в заматочном пространстве множественных отраженных аморфных эхоструктур или эхонегативного образования, обусловленного скоплением крови, при массивной кровопотере иногда может возникать ультразвуковая картина, напоминающая асцит. Точность диагностики внематочной беременности, по данным kobayashi, Hellman, Fillisti (1969), составляет 76,2%.
Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г
Источник