У кого был аппендицит в первый триместр

Аппендицит — острое воспаление аппендикса, или червеобразного отростка слепой кишки — в среднем диагностируется у 2-5% будущих мам на разных сроках беременности. Чаще всего заболевание выявляется в первом триместре (более 70% операций проводится в течение первых 10 недель), на второй и третий триместр в целом приходится не более 25% случаев.  Чем больше срок беременности, тем выше вероятность развития серьезных осложнений острого аппендицита. Связано это, в большей степени, с неспецифичностью симптомов, сложностями диагностики аппендицита во время беременности и, как следствие, несвоевременным лечением воспалительного процесса.

Причины развития аппендицита во время беременности

Физиологические изменения, происходящие в организме беременной женщины, повышают риск возникновения воспалительных процессов в аппендиксе.

Так, увеличивающаяся в размерах матка смещает слепую кишку и червеобразный отросток кверху, что приводит к его перегибу, сдавливанию, нарушению кровоснабжения, опорожняемости и закупорке просвета между отростком и кишкой. Кроме того, периодические запоры, к которым склонно большинство женщин, способствует распространению в кишечнике болезнетворной микрофлоры.

Другие предрасполагающие факторы – изменения в иммунной, эндокринной и кровеносной системах, усугубляющие тяжесть острой фазы заболевания. В некоторых случаях они могут способствовать формированию особо тяжелых форм аппендицита с гнойным расплавлением червеобразного отростка, приводящих к гибели плода и преждевременному прерыванию беременности.

Признаки аппендицита при беременности

Симптомы аппендицита напрямую зависят от расположения червеобразного отростка в брюшной полости, а также патологических изменений, происходящих в нем. Заболевание начинается с простой (или катаральной) формы, длящейся около 6-12 часов, затем переходит в флегмонозную (продолжается 12-24 часа), гангренозную (длится 24-48 часов) и заканчивается перфорацией аппендикса с излитием его содержимого в брюшную полость.

Пока воспалительный процесс ограничен стенками отростка, проявлениями заболевания могут выступать:

• боли в разных частях живота разной интенсивности
• усиление этих болей в положении на правом боку
• тошнота
• рвота

При осмотре беременной болезненность при пальпации может определяться в правой поясничной области или чуть выше матки. Если аппендикс расположен низко и граничит  с мочевым пузырем, может возникать картина цистита, сопровождаемая учащенным мочеиспусканием небольшими порциями, и болями, отдающими в промежность и ноги.

Признаки раздражения брюшины (резкая болезненность передней брюшной стенки после надавливания) у беременных, как правило, выражены слабо. Другие указанные симптомы также могут быть невыраженными или отсутствовать вовсе. Затрудняют диагностику острой патологии и физиологические изменения  в составе крови (повышенный лейкоцитоз при беременности – норма).

Из-за стертости симптомов чаще всего будущие мамы поступают в стационар уже при распространенности процесса: на поздних сроках беременности гангренозная форма заболевания встречается в 5-6 раз, а перфорация отростка – в 4-5 раз чаще, чем у небеременных. При развитии перитонита повышается температура тела, учащается пульс, появляется одышка и вздутие живота.

Чем опасен острый аппендицит во время беременности?

Острый аппендицит при беременности может спровоцировать угрозу прерывания беременности, а также способствовать развитию других серьезных осложнений (встречаются в 17% случаев):

• кишечной непроходимости
• преждевременной отслойке плаценты
• развитию послеоперационных инфекционно-воспалительных процессов в брюшной полости
• септическому шоку
• правосторонней плевропневмонии
• гипоксии плода
• нарушениям сократительной функции матки
• возникновению кровотечений после родов.

Потеря беременности встречается в 5-7% случаев. При этом вероятность плохого исхода увеличивается со сроком беременности: во второй половине риск потери ребенка в 5 раз выше, чем в первом триместре.

Основные способы диагностики

Правильно и своевременно диагностировать острый аппендицит у беременных довольно сложно, что связано с неспецифичностью симптомов заболевания. Так, тошноту и рвоту иногда связывают с токсикозом, боли в животе – с метеоризмом или угрозой прерывания беременности. Поэтому для выявления острого состояния наряду с жалобами оценивают формулу крови, микроскопию мочи, частоту пульса, измеряют температуру тела, а также используют разные диагностические методы:

• пальпацию и визуальный осмотр живота;
• ультразвуковое исследование;
• диагностическую лапароскопию.

Лечение острого аппендицита при беременности

Лечение острого аппендицита проводится только хирургическим путем. Даже своевременные операции при беременности не всегда позволяют предотвратить осложнения, поэтому самолечение и консервативное лечение в данном случае только затягивает процесс, что крайне опасно.

В зависимости от недели беременности и степени выраженности процесса операция может быть осуществлена как лапароскопическим, так и лапаротомическим доступом. На поздних сроках беременности при наличии показаний вместе с аппендэктомией может быть произведено и экстренное кесарево сечение.

В послеоперационном периоде, который длится дольше, чем у небеременных, проводится профилактика осложнений и назначается терапия, направленная на сохранение беременности. Для этого применяются:

• препараты, расслабляющие мускулатуру матки (токолитики)
• успокоительные препараты
• витамины Е и С, эндоназальный электрофорез витамина В
• антибактериальная терапия
• физиотерапия
• рефлексотерапия, в том числе иглоукалывание.

После выписки из стационара беременных, перенесших аппендэктомию, относят к группе риска по невынашиванию беременности, за их состоянием и состоянием плода постоянно наблюдают и проводят профилактику фетоплацентарной недостаточности. При внутриутробном страдании малыша проводят  соответствующую терапию, а роды ведут с особым вниманием. При необходимости укорачивают второй период родов при помощи применения акушерских щипцов и рассечения промежности.

Боли в животе будущие мамы обычно связывают с беременностью. В большинстве случаев это верно. Именно поэтому во время беременности можно пропустить симптомы аппендицита. Чтобы этого не произошло, нужно знать о том, как проявляется это коварное заболевание.

Аппендицит, или воспаление червеобразного отростка, — одно из самых распространенных заболеваний органов брюшной полости. Среди женщин, больных аппендицитом, встречается до 3-3,5% беременных. Заболеваемость острым аппендицитом у беременных несколько выше, чем у остальных женщин.

Точные причины развития аппендицита до конца не известны. Существуют несколько версий. По одной из них считают, что развитие аппендицита напрямую связано с закупоркой просвета между слепой кишкой и червеобразным отростком. Закупорка может возникать вследствие формирования мелких каловых камней — копролитов, которые закрывают просвет, тем самым нарушая кровоснабжение в отростке, что приводит к его отеку и воспалительным проявлениям.

Беременность может являться предрасполагающим фактором для развития аппендицита. Это объясняется ростом и увеличением матки, которая, занимая в малом тазу все больше места, сдавливает червеобразный отросток, нарушая его кровоснабжение, что приводит к развитию воспаления.

Проявление заболевания

Различают простую (т.е. катаральную) и деструктивные (флегмонозную, гангренозную и перфоративную) формы аппендицита. Все они являются стадиями развития единого процесса, и для их возникновения при прогрессирующем течении заболевания необходимо определенное время: для катарального аппендицита (когда в процесс воспаления вовлечена лишь слизистая оболочка отростка) — 6-12 часов, для флегмонозного (изменения прослеживаются на слизистом, подслизистом и частично на мышечном слое) — 12-24 часа, для гангренозного (когда отмечается отмирание всех слоев стенки червеобразного отростка) — 24-48 часов: позднее может наступить и перфорация отростка, при которой содержимое кишечника попадает в брюшную полость.

Проявления аппендицита во многом зависят от патологических изменений в отростке, а также от его расположения в брюшной полости. До тех пор, пока воспалительный процесс ограничивается самим отростком, не переходя на брюшину — слой соединительной ткани, покрывающей стенки и органы брюшной полости, — проявления заболевания не зависят от расположения в брюшной полости относительно других органов и выражаются болями в верхней трети живота, которые постепенно смещаются вниз, в правую половину живота. При этом могут появиться тошнота, рвота. Боли в животе могут быть незначительными и возникать не только в правой подвздошной области, но и в других отделах живота. Зачастую болезненность при осмотре выявляется не сразу и определяется значительно выше матки, нередко наибольшая болезненность определяется в правой поясничной области. Характерно усиление боли в положении лежа на правом боку, вследствие давления беременной матки на воспаленный очаг.

При дальнейшем развитии воспалительного процесса появляется болезненность в правой подвздошной области — в нижних отделах живота или выше, вплоть до подреберья, в зависимости от степени смещения отростка маткой, то есть от срока беременности. Симптомы раздражения брюшины (болезненность при резком отстранении руки, надавливающей на переднюю брюшную стенку) отсутствуют у беременных или слабо выражены из-за растяжения брюшной стенки. У беременных все симптомы могут быть невыраженными и появляться поздно.

Среди других особенностей аппендицита можно выделить атипичное расположение отростка. Так, при «высоком» расположении отростка (под печенью) могут появиться симптомы гастрита с болями в верхней части живота, тошнотой, рвотой. При «низком» расположении (в тазу), особенно если отросток граничит с мочевым пузырем, может наблюдаться картина цистита — воспаления мочевого пузыря, с болями, отдающими в ногу, промежность, с учащенным мочеиспусканием малыми порциями.

Развитие аппендицита у беременных влияет и на плод, особенно если аппендицит развился во втором триместре беременности. Наиболее частым осложнением беременности является угроза ее прерывания. Среди других осложнений выделяют послеоперационные инфекционные процессы, кишечную непроходимость. В редких случаях встречается преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, когда плацента отслаивается от стенки матки на более или менее протяженном участке. В данной ситуации прогноз зависит от степени отслойки — при небольшой отслойке и своевременно начатом лечении беременность удается сохранить. Хориоамнионит (воспаление плодных оболочек) и внутриутробное инфицирование плода требуют проведения антибактериальной терапии.

Вероятность осложнений особенно высока в течение первой недели после операции. В связи с этим всем пациенткам после аппендэктомии назначают препараты, расслабляющие мускулатуру матки. Для профилактики инфекционных осложнений после аппендэктомии у беременных всем пациенткам назначают антибиотики.

Экскурс в анатомию

Аппендикс (лат. appendix — «примыкающий») — это червеобразный отросток. Он представляет собой полую трубку, слепо заканчивающуюся с одной стороны, а с другой примыкающую к слепой кишке. В большинстве случаев аппендикс располагается в нижних отделах живота справа, однако довольно часто встречаются атипичные формы расположения отростка, когда он может спускаться в малый таз или, наоборот, подниматься к печени. Такие атипичные формы расположения аппендикса могут приводить к трудности диагностики его воспаления.

Диагностика

Диагностика начинается с тщательного опроса и осмотра. У пациентов часто повышается температура и возникает болезненность (от терпимой до очень сильной) справа внизу живота, при ходьбе или пальпации (а нередко — и в покое). Если воспаление дошло до брюшины, нередко наблюдается «рикошетная» болезненность. Это означает, что, когда врач надавливает на живот и затем быстро убирает руку, боль ненадолго усиливается.

При наличии инфекции количество белых кровяных клеток (лейкоцитов) в анализе крови увеличено. На ранней стадии аппендицита, до того как инфекция разовьется, оно может быть нормальным, но чаще наблюдают по крайней мере небольшое увеличение количества лейкоцитов. К сожалению, аппендицит — это не единственное состояние, которое вызывает увеличение количества белых кровяных клеток. Почти любая инфекция или воспаление может приводить к увеличению количества лейкоцитов. Поэтому только лишь повышение количества белых кровяных клеток не может рассматриваться как прямое доказательство аппендицита.

Нет ни одного исследования, за исключением лапароскопии, с помощью которого можно диагностировать аппендицит наверняка.

Микроскопия мочи. Это исследование мочи под микроскопом, которое позволяет обнаружить красные кровяные клетки, белые кровяные клетки и бактерии. Анализ мочи обычно изменен, если в почках или мочевом пузыре есть воспаление или камни, которые иногда можно перепутать с аппендицитом. Поэтому изменения в моче указывают на патологический процесс в почках или мочевом пузыре, тогда как нормальные результаты микроскопии мочи более характерны для аппендицита.

Ультразвуковое исследование. Это безболезненная процедура, при которой используют звуковые волны для того, чтобы увидеть внутренние органы. Ультразвуковое исследование может выявить увеличенный червеобразный отросток или абсцесс. Однако при аппендиците червеобразный отросток виден только у 50% пациентов. Поэтому невозможность увидеть червеобразный отросток при ультразвуковом исследовании не исключает аппендицита.

Лапароскопия. Это хирургическая процедура, при которой тонкая оптико-волоконная трубка с камерой вводится в брюшную полость через маленькое отверстие в стенке живота. Лапароскопия позволяет увидеть червеобразный отросток и другие органы брюшной полости и таза.

Если обнаружен аппендицит, можно сразу удалить червеобразный отросток. Операцию проводят на фоне общего обезболивания или эпидуральной анестезии — укола анестетика в пространство над твердой оболочкой спинного мозга, в результате которого обезболиваются область оперативного вмешательства и ноги.

Нет ни одного исследования, за исключением лапароскопии, с помощью которого можно диагностировать аппендицит наверняка. Поэтому при подозрении на аппендицит тактика действий может быть следующей. Сначала проводится наблюдение больного в стационаре. Если 2 часа наблюдений не вносят полной ясности, проводят диагностическую лапароскопию или хирургическую операцию, в зависимости от возможностей стационара.

Лечение

При аппендиците возможно только хирургическое лечение — аппендэктомия. Антибиотики начинают давать до хирургического вмешательства, как только поставлен диагноз, с целью профилактики послеоперационных нагноительных осложнений.

В настоящее время для удаления червеобразного отростка используют две методики: традиционную операцию, выполняемую через разрез, и эндоскопическую операцию, которая делается через проколы под контролем телевизора.

При аппендэктомии, выполняемой через разрез, через кожу и слои стенки живота над областью расположения червеобразного отростка делают разрез длиной 8-10 см. Хирург осматривает червеобразный отросток. После осмотра области вокруг червеобразного отростка, чтобы убедиться в отсутствии других заболеваний в этой области, червеобразный отросток удаляют. Если есть абсцесс, он может быть осушен с помощью дренажей (резиновых трубок), которые идут от абсцесса и выводятся через разрез наружу. Затем разрез зашивают.

Новый способ удаления червеобразного отростка включает использование лапароскопа — это оптическая система, соединенная с видеокамерой, которая позволяет хирургу заглянуть внутрь живота через маленькое отверстие-прокол (вместо большого разреза). Если обнаруживают аппендицит, червеобразный отросток удаляют с помощью специальных инструментов, которые вводят в брюшную полость, как и лапароскоп, через небольшие отверстия. Преимущества использования лапароскопии: уменьшение послеоперационной боли (так как боль, в основном, возникает из-за разрезов) и более быстрое выздоровление, а также великолепный косметический эффект. Еще одно преимущество лапароскопии — она позволяет хирургу заглянуть в брюшную полость и поставить точный диагноз в случаях, когда диагноз «аппендицит» ставится под сомнение. Лапароскопический метод удаления является оптимальным методом хирургического лечения, особенно для беременных.

Послеоперационный период

Ведение беременных в послеоперационном периоде, профилактика и терапия осложнений острого аппендицита проводятся по принятым в хирургии правилам с учетом ряда особенностей. После операции не накладывают груз и лед на живот (это может спровоцировать осложнения беременности), соблюдают осторожность в расширении режима, в выборе средств, направленных на улучшение работы кишечника. Используется физиотерапия, которая помогает не только улучшить работу кишечника, но и способствует сохранению беременности. Используют антибиотики, не способные навредить плоду. Профилактика преждевременного прерывания беременности после операции состоит в более долгом сохранении постельного режима и в применении соответствующего лечения: успокаивающих препаратов, при ощутимых сокращениях матки — свечей с папаверином или магния сульфата, эндоназального электрофореза витамина В1.

После выписки из стационара таких беременных включают в группу риска по угрозе досрочного прерывания беременности, которое может наступить и в отдаленные после операции сроки, поэтому проводят профилактические мероприятия, направленные на сохранение беременности.

Плод у этих женщин рассматривают как перенесший внутриматочную инфекцию и принимают необходимые меры слежения за его развитием, состоянием плода и плаценты — (УЗИ, гормональное исследование, допплерометрию). При проявлениях фетоплацентарной недостаточности (когда плод недополучает кислород и питательные вещества) женщину госпитализируют и проводят соответствующую терапию.

Ведение родов, наступивших в раннем послеоперационном периоде (через 1-3 суток после операции), отличается бережностью. Применяют тугое бинтование живота (для предотвращения расхождения швов), полноценное обезболивание с широким использованием спазмолитиков. Во время родов постоянно проводят профилактику внутриматочной гипоксии (недостаток кислорода) плода. Период изгнания укорачивают рассечением промежности, потому что при потугах увеличивается внутрибрюшное давление с нагрузкой на переднюю брюшную стенку, что отрицательно влияет на послеоперационные швы.

Как бы далеко по времени не отстояли роды от хирургического вмешательства, их всегда ведут с достаточной настороженностью в связи со склонностью к осложнениям: аномалиям родовых сил, кровотечениям в последовом и раннем послеродовом периодах.