Тромбы в левом предсердии при мерцательной аритмии

Риск инсульта и системных эмболий у пациентов с неклапанной ФП связан с целым рядом подлежащих патофизиологических механизмов. 

При ФП «нарушение кровотока» проявляется в виде стаза крови в ЛП, снижения скорости кровотока в ушке ЛП и визуализации спонтанного эхоконтрастирования при чреспищеводной эхокардиографии. Ушко ЛП представляет собой слепой карман с выраженной трабекулярностью внутренней поверхности (рис. 1, A). Чем меньше скорость кровотока из ушка ЛП, тем выше риск формирования тромбов в его полости. На некропсийном материале объем ушка ЛП (по методике слепков) составил 0,7-19,2 мл (рис. 1, Б). Существует также значительная вариабельность размеров устья ушка ЛП (5-27 мм) и его максимального диаметра (10-40 мм). Ушко ЛП у пациентов с верифицированной ФП имело больший размер, чем у пациентов без аритмии. Персистирование ФП сопровождается структурным ремоделированием, дальнейшим снижением функции ушка ЛП. 

Рис. 1. Разрез через ушко левого предсердия (A). Виден МК и требекулярная часть стенки ЛП. Объем ушка ЛП измерен с помощью заливки при патологоанатомическом исследовании (Б). Определено, что объем сильно варьирует и находится в пределах 0,7-19,2 мл. 

Материал предоставлен: Dr. Andreas Göette, Королевская больница Бромптона, Великобритания.

«Изменения сосудистой стенки», особенно анатомические и структурные, при ФП включают прогрессирующую дилатацию предсердий, повреждение эндокарда и отечно/фиброэластическую инфильтрацию экстрацеллюлярного матрикса. Ушко ЛП — основной источник эмболий у пациентов с ФП, при неклапанной ФП в 91% эмболы исходят из ушка ЛП. 

«Изменения компонентов крови» при ФП широко освещены в литературе и включают активацию гемостаза и тромбоцитов, а также воспаление и патологические изменения фактора роста. «Триада» нарушений: локальный кровоток, сосудистая стенка и компоненты крови — представляет собой триаду тромбогенеза Вирхова и сочетается с протромботическим гиперкоагуляционным статусом при ФП, что было впервые описано в 1995 г. 

Мишени эмболий

Эмболы, возникающие в фибриллирующем ЛП, могут с током крови следовать в любой орган. Однако встречаемость инсульта и клинически значимых системных эмболий при неклапанной ФП значительно отличается от пропорции кровототока в мозге и остальной части тела. Частота возникновения инсульта в 10 раз выше, чем частота системных эмболий у пациентов с неклапанной ФП без антитромботического лечения. В одном исследовании было показано, что у пациентов с неклапанной ФП и эпизодами периферических эмболий эмболы малого калибра чаще оседали в системе церебральной циркуляции из-за гидродинамических, анатомических и физических факторов, связанных с ФП. 

Такие факторы, как пожилой возраст, увеличение предсердий и некоторые другие, могут приводить к образованию «более крупных эмболов», которые в силу своего размера могут попросту обходить устье сонной артерии. Однако «немые» эмболии чаще выявляют в общем циркуляторном русле, хотя возникают они и в церебральных артериях.

Опубликовал Константин Моканов

Тромбы возникают не только в сосудах, но и в сердце. Еще в 19 веке Вирхов сформулировал триаду тромбообразования (изменение состава крови, нарушение кровотока и повреждение сосудистой стенки).

Наличие даже одного из этих факторов увеличивает риск образования тромбов в разы. Если у пациента имеются все три фактора — заболевания не избежать. Разберем причины и клиническую картину тромбов в сердце.

Основные причины тромбозов сердца

1. Установка венозного катетера. Пациентам, находящимся на длительном лечении в стационаре, часто устанавливают катетер в подключичную вену.

   В идеале диаметр катетера должен быть меньше диаметра сосуда, чтобы кровоток сохранялся. Однако, при несоответствии диаметров катетера и вены, происходит нарушение оттока венозной крови от верхней конечности. В результате в вене застаивается кровь и сгущается.

   При удалении катетера, нормализуется циркуляция крови и сформировавшийся тромб по верхней полой вене попадает в правое предсердие.

2. Ревмокардит — одно из проявлений ревматизма (системное заболевание соединительной ткани), сопровождается поражением разных слоев сердечной мышцы и клапанного аппарата.

   При поражении сердечной мышцы происходит замещение миоцитов на соединительную ткань (кардиосклероз), что непосредственно приводит к нарушению ритма.

   Поражение клапанов характеризуется образованием на их створках вегетаций (разрастание соединительной ткани). К вегетациям приклеиваются клетки крови, и формируются тромбы.

3. Протезы клапанов приводят к нарушению тромборезистентности эндокарда и к формированию турбулентных потоков крови через протез.

   Синтетический клапан вызывает активность иммунной системы, что приводит к «налипанию» тромбоцитов к створкам. А нарушенный ток крови лишь усугубляет ситуацию и может привести к отрыву тромба.

4. Аневризма — это расслоение сердечной стенки с формированием межмышечного кармана, в котором собирается и застаивается кровь. Впоследствии кровь, находящаяся в аневризме сгущается и образуется тромб.

   Избыточная физическая нагрузка или нервное напряжение приводят к учащению и усилению сердечной деятельности. В итоге сгусток выталкивается из аневризматического кармана и попадает в системный кровоток.

5. Мерцательная аритмия — это заболевание сопровождающееся нарушением сердечного ритма. Предсердия сокращаются неправильно и не проталкивают кровь в желудочки. В результате полнокровия, формируются сгустки в ушках предсердий (чаще всего поражается ушко левого предсердия).
6. Врожденные и приобретенные пороки сердца. Обширная группа аномалий сердечного строения.

   К ним относят стенозы клапанов, аномальное количество створок клапанов (вместо трех створок — 2 или 4), незаращение овального окна (располагается в стенке между правым и левым предсердиями), дополнительные хорды в желудочках (образуют препятствия для потока крови) и др.

   Пороки нарушают нормальный кровоток, чем дополнительно травмируются стенки сердца. Поврежденные участки выделяют тканевой плазминоген, который активирует свертывающую систему крови. В результате имеется нарушенный кровоток, повреждения стенок и изменение состава крови.

   Тромбообразования можно избежать лишь своевременным обращением за медицинской помощью.

7. Инфаркт миокарда — повреждение и выключение из работы участка сердечной мышцы. В итоге снижается сократительная способность желудочков (чаще всего инфаркту подвержены именно желудочки), что приводит к неполному опорожнению полостей.

   Избыток крови накапливается и растягивает травмированные стенки желудочков. Подобные нарушения проводят к развитию постинфарктных аневризм, аритмий и выраженной сердечной недостаточности. О чем уже написано выше.

В группу риска по повышенному формированию тромбов в сердце относят:

• курильщиков со стажем;
• пациентов с артериальной гипертензией;
• беременных и родильниц;
• пациентов с ожирением;
• лиц, часто употребляющих алкоголь;
• людей, ведущих малоподвижный образ жизни;
• пациентов, после оперативного вмешательства на органах малого таза и др.

Клиническая картина наличия тромба в сердце

Тромбоз сердца протекает бессимптомно при условии, что он плотно прикреплен к стенкам. Иногда пациенты предъявляют жалобы на ускоренное сердцебиение и одышку в покое.

Когда тромб отрывается от места первичного образования, возникает рефлекторный спазм сосудов (особенно артерий головного мозга). Это реакция защиты организма, однако сопровождается она временной утратой сознания и головокружениями, так как начинается кислородное голодание мозга.

В дальнейшем клиническая картина тромбоэмболии будет зависеть от того, какой сосуд был закупорен. К примеру:

1. Оторвавшийся тромб из правого желудочка попадает в легочной ствол и закрывает его просвет, данное состояние называется тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Нарушается кровоснабжение легкого, что приводит к отеку легочной паренхимы. При несвоевременном медицинском вмешательстве, человек может погибнуть от гипоксии.
2. Появлению тромба в левом желудочке способствуют постинфарктная аневризма, аритмии, митральный стеноз, дополнительные хорды и миокардиты. Специфических симптомов нет до момента отрыва тромба. Далее клиника зависит от места закупорки сосуда в большом круге кровообращения.
3. При тромбозе в митральном клапане пациенты жалуются на одышку в покое, перебои в работе сердца. Аускультативно отмечается усиленный первый тон над пораженным клапаном.
4. Тромбирование ушка левого предсердия сопровождается частыми головокружениями и обмороками.
5. Тромбоз стента или шунта коронарных артерий проявляется ишемическими болями в сердце. Пациентам, у которых установлен стент или коронарный графт, подобные симптомы уже знакомы. Выраженный болевой синдром за грудиной (отдающие в руку, спину или лопатку), перебои в работе сердца, одышка и страх смерти.

Опасность заболевания

Однако не всегда тромбоэмболия приводит к тяжелым осложнениям. Все зависит от закупоренной артерии:

• сонные и мозговые — их обтурация приведет к развитию ишемического инсульта;
• подключичные — развитие ишемии верхних конечностей (в запущенном случае приведет к гангрене руки);
• коронарные — инфаркт миокарда;
• легочная — ТЭЛА;
• мезентериальные — инфаркт кишечника;
• почечные — почечная недостаточность;
• подвздошные — синдром Лериша и ишемия органов малого таза;
• бедренные — ишемия нижних конечностей.

В списке представлены наиболее опасные для жизни тромбоэмболии. Но все не так печально, как кажется на первый взгляд. От размера оторвавшегося тромба зависит уровень поражения артерий.

Чем меньше сгусток по размерам, тем менее опасны для жизни осложнения (исключение — коронарные артерии) и проще его удалить.

Диагностика

При наличии плотно прикрепленного тромба в сердце жалобы от пациента не поступают. Отрыв тромба неизбежно приведет к осложнениям. Клинические проявления зависят от того, какой орган или часть тела подверглись ишемии в результате тромбоза.

Пациенту назначают срочные анализы крови (общий и биохимический) и мочи, а также гемостазиограмма.

Из инструментальных методов диагностики используют ЭКГ, УЗИ сердца, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ), ЧПЭхоКГ и коронарография.

1. На ЭКГ тромб в полостях сердца может определить только опытный кардиолог. Заболевание проявляется снижением амплитуды зубцов и изменением ширины сердечных комплексов.
2. УЗИ сердца может указать конкретное положение тромба, однако метод не является специфическим и часто тромб можно принять за хорду желудочка.
3. МСКТ делает снимки организма высокого разрешения, что позволяет детально рассмотреть расположение тромба в сердце и в центральных сосудах.
4. ЧПЭхоКГ (чреспищеводная эхокардиография) информативный метод, помогающий определить положение тромба непосредственно в сердце.
5. Коронарография — помогает визуализировать уровень поражения венечных артерий.

Лечение

В зависимости от расположения, размера тромба и давности заболевания лечебная тактика может отличаться.

При обнаружении сгустка в полости левого желудочка или в ушке левого предсердия используют эндоскопическую тромбэктомию. При этом дополнительно назначается антиагрегантная и антикоагулянтная терапия с целью предотвращения повторного возникновения тромбов.

Если тромб располагается на митральном клапане производится открытое хирургическое вмешательство с заменой клапана на искусственный. Также дополнительно назначают медикаментозное лечение противосвертывающими препаратами.

Тромбирование шунта или стента — показание для аортокоронарного шунтирования. Однако далеко не всем пациентам назначается данная операция. Больным, находящимся в декомпенсированном состоянии, открытое оперативное вмешательство может лишь навредить. Не стоит забывать и про опасность анестезии.

Сугубо медикаментозную терапию назначают пациентам с острыми тромбозами венечных артерий или мелкими пристеночными тромбами. Для этого используют:

1. Антиагреганты (Аспирин, Кардиомагнил, Клопидогрель). Рекомендуются для постоянного применения.
2. Антикоагулянты (Гепарин, Фраксипарин, Клексан, Варфарин). Назначают под контролем МНО (в норме 2–3).
3. Тромболитики (Стрептокиназа, Тенектеплаза, Альтеплаза). Используются в остром периоде и отменяются при устранении тромбоза.

Противопоказания для данных препаратов — индивидуальная непереносимость, диатезы геморрагические, внутренние кровотечения, язвенная болезнь в период обострения, болезни крови сопровождающиеся нарушением свертываемости и др.

Рекомендации

Активный образ жизни, отказ от алкоголя и курения, своевременное лечение основных заболеваний и обращение за медицинской помощью, правильное питание и здоровый 8-часовой сон — это всем известные рекомендации, которые могут спасти жизни и здоровье более чем половине пациентов с тромбозами.

Пациент сам должен следить за своим здоровьем, а не врач. Сложно помочь человеку с тромбозом сердца, который несмотря на рекомендации доктора продолжает пить и курить. Берегите себя и свою сердечно-сосудистую систему!