Тромбозы и антитромботическая терапия при аритмиях

«Ой, сынок, посмотри – что там в этой мобилке написано?», «Я ж уже старая, плохо соображаю!» Знакомо? А замечали ли вы склонность человека «за 60» к падениям, появление у него головокружений, периодических болей в сердце? Или, может, он начал хромать? Это – симптомы не старости, а болезни.

В большинстве случаев такие признаки говорят о том, что в сосудах имеются атеросклеротические бляшки. Это опасно: они в любой момент могут раскрошиться, и тогда на них наслоится тромб. Появление сверху бляшки кровяного сгустка чревато инфарктом, инсультом, гангреной конечности или другими опасными последствиями. Остановить этот «сценарий» помогает антитромботическая терапия.

Почему – после 60 лет

60 лет – это своеобразный рубеж. До этого возраста организм еще старается  «починить» возникающую поломку сразу же. Но после 60 его силы сопротивляться хроническим болезням истощаются – проблемы начинают расти как снежный ком. В медицине это состояние называется синдромом старческой астении.

В основе старческой астении – замкнутый круг:

• Человек не старается питаться полноценно и здоровой пищей: для восполнения собственных потребностей и борьбы со своими хроническими болезнями приходится расходовать собственные ткани, в первую очередь – мышцы (там много белка).
• Человек продолжает двигаться – организм понимает, что нельзя расщеплять мышечную ткань «подчистую», значит, нужно «включать экономию» – замедлять метаболизм. Он замедляется и в головном мозге, в том числе. От этого страдают: а) мыслительная деятельность – человек не понимает, что ему нужно хорошо питаться; б) центр голода – у него снижается аппетит.
• От недостатка питательных веществ страдает и сам желудочно-кишечный тракт. Из-за этого аппетит снижается еще больше.
• Снижение аппетита приводит к еще большему дефициту нужных белков, витаминов и микроэлементов. Круг замыкается, так как это приводит к еще большему усугублению состояния организма.

При синдроме старческой астении организм  постоянно находится в состоянии стресса, из-за чего в нем поддерживаются воспалительные изменения. Это приводит к увеличению свертываемости крови, и в результате только сам по себе этот синдром ассоциируется с более высоким риском ишемического

инсульта

и смерти.

Пока покрышка атеросклеротической бляшки целая не повреждена, человек ощущает одни и те же симптомы, зависящие от ее локализации. Так, если она расположена в артериях шеи, питающих головной мозг, будет отмечаться головокружение, головные боли, шум в ушах и подобные симптомы. Если бляшка поражает сосуды сердца, появляются признаки стенокардии.

Но атеросклероз – это такое заболевание, которое склонно к прогрессированию. Бляшки растут и, дорастая до определенных размеров, трескаются. Это вызывает сюда тромбоциты – и в результате дефект бляшки прикрывается тромбом. Его размеры то увеличиваются (чему способствует постоянное воспаление), то уменьшаются, и орган, получающий кровообращение из такой артерии, начинает испытывать «перебои с питанием». В случае с сердцем – это симптомы нестабильной стенокардии; при поражении сосудов мозга – транзиторные ишемические атаки (микроинсульты).

Когда тромб растет быстро, что не мудрено в условиях старческой астении и при сопутствующих заболеваниях, он полностью перекрывает артерию. Так развиваются:

• инфаркт миокарда;
• инсульт;
• инфаркт почки;
• гангрена конечности.

Тромбы появляются не только в артериях (на атеросклеротических бляшках), но и в венах – из-за того, что кровоток очень медленный. По такому же принципу кровяные сгустки оккупируют и плохо сокращающиеся полости сердца. Излюбленные места появления тромбов – в области варикозного «мешочка», в ушке сердца (естественном его «кармане») или аневризме сердца («кармане», появившемся в результате инфаркта). Это те локализации, где кровь застаивается. И такие тромбы очень опасны: они в любой момент могут покинуть «насиженное» место и начать «путешествовать» по кровотоку, становясь тромбоэмболами. Когда они находят подходящую по диаметру артерию, то закупоривают ее. Так развиваются тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, инфаркт селезенки.

Есть и еще одна опасность тромбоза: если тромбообразование и гнойное воспаление идут бок о бок, то отрываясь, тромб не только будет закупоривать артерии внутренних органов, но и вызывать в них воспаление.

Как развивается тромб

Антитромботические препараты существуют в виде нескольких групп. Каждая из них направлена на определенный механизм тромбообразования. Чтобы понять, когда и почему нужен именно такой препарат, нужно ознакомиться с тем, как происходит формирование тромба.

Развивается тромб в несколько этапов:

1. Поврежденная внутренняя стенка сосуда (или поврежденная атеросклеротическая бляшка) выделяют в кровь специальные вещества. Одни из них «призывают» тромбоциты к месту травмы, другие подавляют вещества, мешавшие тромбоцитам склеиваться между собой.
2. Тромбоциты чувствуют «зов» и приклеиваются к раненой стенке сосуда или треснувшей атеросклеротической бляшке. Дефект закрывается – «призыв» заканчивается. На месте раны образуется рыхлый тромб из одних тромбоцитов.
3. Тромбоциты также выделяют молекулы в кровь. Это активирует свертывающую систему крови, которая уплотняет тромб.
4. В норме должна включиться и противосвертывающая система, которая разрушает лишние участки тромба, чтобы он только служил временной «заплаткой», но не препятствовал кровотоку по этому сосуду.

Со временем, когда сосуд отстроит необходимый участок (это не касается повреждения атеросклеротической бляшки), небольшой тромб должен раствориться. Большие сгустки намертво приклеиваются и или прорастают полностью соединительной тканью, или внутри соединительнотканного тромба появляется канал, по которому кровь будет продолжать циркулировать.

При патологии тромб может быть расплавлен микробами, может оторваться, став эмболом, в нем могут отложиться соли кальция, и тогда он станет флеболитом (венозным камнем).

Антитромботическая терапия

Из механизма тромбообразования ясно, что на тромб можно воздействовать одним из трех способов:

Не дать тромбу образоваться, воздействуя на тромбоциты

Воздействовать на этот механизм тромбообразования нужно при:

• атеросклерозе (по умолчанию считают, что после 60 лет он есть у всех);
• ИБС (она почти всегда вызывается именно атеросклерозом), в том числе после перенесенного инфаркта миокарда;
• гипертонической болезни (в ее образовании также участвует атеросклероз);
• операциях на сердце;
• нарушениях сердечного ритма;
• сахарном диабете;
• хронической сердечной недостаточности;
• болезнях сердца – чтобы нарушение ритма, которым часто сопровождаются такие заболевания, не привело к образованию тромбов в полостях сердца.

Если же нарушение сердечного ритма сопровождается варикозным расширением вен, то, пока в них не образовался тромб, препятствовать оседанию эритроцитов на сосудистую стенку нужно обязательно! Так можно избежать инсульта или тромбоэмболии, пока человек решается на операцию по удалению варикозных вен, которую возможно выполнить даже в пожилом и старческом возрасте.

Препараты, которые будут препятствовать агрегации (склеиванию) тромбоцитов на сосудистой стенке, называются антиагрегантами. Их существует несколько групп. Основные их представители – это:

• ингибитор циклооксигеназы тромбоцитов: ацетилсалициловая кислота («Аспирин»);
• ингибиторы фосфодиэстеразы: «Пентоксифиллин» («Трентал»), «Дипиридамол»;
• производные тиенопиридина: «Клопидогрель», «Прасугрел», «Тиклопидин»;
• антагонист рецепторов к аденозин-дифосфорной кислоте – «Тикагрелор»;
• ингибиторы рецепторов к гликопротеину: «Абциксимаб», «Руциромаб», «Эптифибатид».

Не дать тромбу разрастись, воздействуя на свертывающую систему крови

Это необходимо при:

• уже образовавшихся тромбах;
• синдроме старческой астении, когда повышается свертывание;
• заболеваниях, при которых повышена свертываемость крови (тромбофилиях), что связано с наследственным или вызванном болезнью дефицитом белков – факторов свертывания, из-за чего начинает преобладать противосвертывающая система крови;
• установленных эндопротезах, кардиостимуляторе, искусственных клапанах сердца;
• для профилактики повторных инсультов, тромбоэмболии легочной артерии.

Препараты подобного действия называются антикоагулянтами и бывают прямыми, непрямыми и новыми. Отдельно выделяется препарат «Бивалирудин».

Прямые антикоагулянты инактивируют основной фактор свертывания крови, который активируют тромбоциты – тромбин. Непрямые антикоагулянты – это те, которые мешают образованию тромбина, тормозя цепочку биохимических реакций по его образованию.

К прямым антикоагулянтам относятся только инъекционные препараты: «Гепарин» и его более «безопасные коллеги»: «Фраксипарин», «Клексан», «Фондапаринукс», «Эноксипарин».

Непрямые антикоагулянты существуют в виде таблеток. Почти все они работают так, что мешают одному из основных факторов свертывания – витамину K – образовываться в печени. К непрямым антикоагулянтам относят «Варфарин», «Фенилин», «Синкумар», «Неодикумарин».

Недавно появилась группа новых антикоагулянтов. Это «Ксарелто», «Прадакса» и «Эликвис». Они угнетают образование тромбина (почти как гепарины), но при этом существуют в виде таблеток.

В отличие от антиагрегантов, антикоагулянты вызывают более высокий риск кровотечений. Поэтому их принимают только под контролем коагулограммы – анализа крови на свертываемость. Основной показатель, который оценивается как при приеме непрямых антикоагулянтов, так и при прохождении курса инъекций прямых антикоагулянтов – это МНО (международное нормализованное соотношение). И если у здорового человека оно должно быть 0,7-1,3, то при приеме варфарина показатель должен держаться в пределах 2,0-3,0 (до 3,5 при протезированных клапанах сердца).

Контролируется МНО не реже раза в месяц. При приеме антикоагулянтов обязательно соблюдать диету, обедненную витамином K: придется отказаться от зеленого чая, шпината, зеленого лука, чечевицы и морской капусты.

Если у пожилого человека нарушена устойчивость и он склонен к падениям, то антикоагулянты назначаются по строгим показателям – после оценки риска инсульта. Рассчитывается этот риск по шкале CHA2-DS2-VASc:

Если риск выше трех баллов, то лечение антикоагулянтами крайне необходимо. Если ниже, то вопрос решается, исходя из противопоказаний.

Если пожилой человек:

• часто падает;
• один раз на фоне лечения антикоагулянтами уже возникало кровотечение;
• перенес операцию на суставе;
• имеет высокий риск падений,

ему назначают препараты из группы новых антикоагулянтов. Хоть они менее активны, чем непрямые антикоагулянты, но они не так повышают риск кровотечений и не требуют такого частого контроля МНО.

Но все же лучше предпочесть «Варфарин», чем новые антикоагулянты, если:

• достигнуто оптимальное МНО на «Варфарине»;
• ухудшилась работа почек;
• непереносимость новых антикоагулянтов;
• нет желания/возможности принимать новые антикоагулянты.

Воздействовать сразу на 2 механизма тромбообразования

У пожилых людей:

• с протезированными клапанами сердца;
• с нестабильной стенокардией;
• после перенесенного инфаркта миокарда, особенно если он был обширным и передним, или осложнился развитием тромба в полости сердца;
• после перенесенных операций на сердце (в том числе аорто-коронарного и маммаро-коронарного шунтирования);
• с мерцательной аритмией;
• с хронической сердечной недостаточностью;
• при уже перенесенной тромбоэмболии,

наиболее эффективно предупреждает ухудшение прием не одного антитромботического средства, а нескольких препаратов. Так, после инфаркта это «Аспирин» и «Клопидогрель», а после протезирования клапанов сердца – «Аспирин» и «Варфарин» или «Аспирин» и «Прадакса». Комбинацию антитромботических препаратов принимают не менее 3 месяцев, после чего врач решает, какой из препаратов и в какой дозе оставлять.

Растворить уже сформировавшийся тромб, пока не погибла часть органа

Это – тромболитическая терапия, которую применяют в острых случаях: при первых признаках инфаркта миокарда с зубцом Q на кардиограмме, в первый час развития ишемического инсульта, а также при тромбоэмболии легочной артерии. Тромболизис проводится врачами или специализированных бригад «Скорой помощи», или уже в стационаре. Тромболитические препараты самостоятельно не принимаются.

К препаратам-тромболитикам относятся:

• «Метализе»;
• «Стрептокиназа»;
• «Проурокиназа»;
• «Альтеплаза».

У лиц старше 75 лет риск кровотечений при проведении тромболизиса более высокий, чем у более молодых людей, поэтому для них доза препарата должна быть снижена.

Рекомендации при приеме антитромботической терапии

Перед назначением антитромботической терапии пожилому человеку нужно сдать анализы:

• коагулограмма (особенно МНО);
• общий анализ крови (особенно эритроциты, гемоглобин);
• печеночные пробы;
• проба Реберга (креатинин в крови и моче с привязкой к росту и весу человека);
• общий анализ мочи;
• анализ кала на скрытую кровь (на предмет незначительного кишечного кровотечения);
• ФЭГДС – осмотр желудка и 12-перстной кишки с помощью «зонда» с видеокамерой;
• УЗИ почек, сердца, печени, малого таза;
• допплерография сосудов конечностей;
• допплерография сосудов шеи и головы;
• осмотр глазного дна;
• если был перенесен инсульт – повторная МРТ головного мозга;
• женщинам – осмотр гинеколога.

По результатам анализов и осмотра оценивают риск кровотечения по наличию таких параметров:

1. повышение артериального давления выше 160 мм рт.ст.;
2. нарушенная работа печени;
3. возраст старше 65 лет;
4. ухудшение работы почек (креатинин крови выше 220 мкмоль/л, трансплантация почек, необходимость в диализе);
5. перенесенный инсульт;
6. предрасположенность к кровотечениям или уже происходившее кровотечение;
7. изменяющиеся параметры МНО или высокое МНО;
8. злоупотребление алкоголем (более 8 порций в неделю);
9. прием обезболивающих препаратов (большинство из них действует подобно антиагрегантам).

Если 3 и более ответа положительны – риск высокий. Врач будет оценивать пользу от антикоагулянтов, и если риск сосудистой катастрофы тоже высок, начнет с минимальных доз антиагрегантов.

В процессе лечения пожилой человек должен 5-6 раз в год сдавать кровь и мочу для проведения пробы Реберга (так оценивается работа почек). Исходя из почечной функции, врач должен вносить коррективы в дозировки препаратов (чтобы лекарства не накапливались в организме, а выводились).

Если пожилой человек вынужден принимать обезболивающие препараты, он должен обязательно сообщить об этом своему лечащему врачу. В этом случае, во избежание желудочных кровотечений, доза антитромботических средств должна быть уменьшена.

При приеме антикоагулянтов человек не должен употреблять продукты, содержащие витамин K — они изображены на рисунке:

Для пожилых людей, принимающих антитромботические препараты (особенно антикоагулянты), нужно проводить обязательную профилактику падений. Для этого нужно:

• обязательно провести коррекцию зрения: прооперировать катаракту, глаукому, подобрав очки с правильными диоптриями;
• обязательно двигаться, не залеживаться;
• при ходьбе опираться на трость или ходунки;
• вставать с постели постепенно, во избежание резкого падения артериального давления;
• оборудовать ванну и туалет поручнями, за которые человек мог бы взяться;
• купить ему удобную обувь, в идеале – с ортопедическим?