Таблица дифференциальная диагностика бешенства и столбняка

Диагноз столбняка основывается только на характерном симптомокомплексе, а также правильной оценке эпидемиологических данных и наличии патологических состояний (ранения, отморожения и т. д.). Лабораторная диагностика столбняка довольно ограничена и сводится к выделению из раны возбудителя, что удается не более чем у 30% больных.

Дифференцировать столбняк приходится от отравления стрихнином, которое также проявляется судорогами, напоминающими столбнячные. В отличие от столбняка, в промежутках между судорогами мышечная ригидность полностью отсутствует. При отравлении стрихнином сильно расширяются зрачки, а при столбняке зрачки бывают нормальных размеров.

Головной столбняк с выраженными судорогами глоточных мышц и другими бульбарными явлениями приходится дифференцировать от бешенства. Помимо анамнестических данных (укус), в затруднительных для диагностики случаях надо учитывать, что при столбняке отсутствует аэрофобия, столь характерная для бешенства, а также то, что при последнем имеют место резкое общее возбуждение, временное затемнение сознания, саливация. Если столбнячные больные, как правило, неподвижны, то при бешенстве возникает выраженное психомоторное возбуждение.

Дифференцируют столбняк также от истерии, клиническая картина которой с явлениями судорожного припадка достаточно типична: приступы судорог, даже с выраженным опистотонусом, наступают внезапно на фоне нормального мышечного тонуса и сопровождаются эмоциональными реакциями (плач, рыдания, хохот), дрожанием век и общим двигательным возбуждением (моторный разряд). Во время клонических судорог больные производят целенаправленные движения: рвут одежду, бьются головой о твердые предметы, выкрикивают бранные слова, кусают пальцы и губы.

Падение во время приступа истерии почти никогда не сопровождается сколько-нибудь серьезными травмами. После приступа у больных помрачается сознание, они переживают разнообразные эмоции, выражающиеся в так называемых страстных позах. Потом наступает спокойное бредовое состояние с галлюцинациями, а затем сон или состояние безучастности. С окончанием приступа больные возвращаются к нормальному состоянию.

Дифференциальную диагностику столбняка проводят также с нейромиозитами и радикулитом, перитонзиллитом и заглоточным абсцессом, эпилепсией, менингитами и энцефалитами различной этиологии. При нейромиозитах и радикулите в процесс вовлекаются отдельные группы мышц и отсутствуют тризм и общее повышение мышечного тонуса, нет сардонической улыбки и других признаков столбняка. Перитонзиллит и заглоточный абсцесс протекают с выраженными болями в горле и односторонней припухлостью шеи, затруднением глотания и высокой температурой тела.

При этом возможны тризм и ригидность затылочных мышц, но не бывает сардонической улыбки, а в процесс не вовлекаются другие мышечные группы.

Эпилептический приступ характеризуется не только наличием клонических судорог с тризмом и прикусом языка, но также потерей сознания с последующей прострацией и сном, ретроградной амнезией, непроизвольным мочеиспусканием и полным расслаблением мускулатуры. Нужно помнить, что при столбняке судороги никогда не распространяются на кисти и пальцы рук, а сознание всегда остается ясным.

Тема № 22. Бешенство. Столбняк

План 1. Общая характеристика бешенства. 2. Этиология. Патогенез бешенства. 3. Эпидемиология бешенства. 4. Клиническая картина бешенства. 5. Лечение. Профилактика бешенства.

Бешенство Вирусное заболевание, протекающее с тяжелым поражением нервной системы и заканчивающееся, как правило, смертельным исходом.

Историческая справка В 1804 г. была установлена заразительность слюны бешеного животного. В 1881 г. установили вирусную природу этой болезни. В 1884 г. Л. Пастер нашел способ профилактики бешенства.

Этиология Вирус имеет своеобразную пулевидную форму. Отличается особой патогенностью для млекопитающих, вызывает образование в головном мозге специфических включений-телец Бабеша. Негри, характеризуется строгим нейротропизмом и способностью развиваться исключительно в нервной системе.

Эпидемиология Источник инфекции: животные Механизм передачи: укусы, ослюнение. Наиболее опасные укусы лица и кисти. Слюна заразна за 7 -10 дней до появления признаков болезни и в течение всего периода болезни. Возможен аэрогенный и трансплацентарный пути заражения. Не исключается передача вируса от человека к человеку.

Патогенез Вирус ↓ По периневральным пространствам в ЦНС ↓ слюнные железы ↓ В мозговой ткани формируется энцефаломиелит ↓ В цитоплазме- тельца Бабеша- Негри

Дифференциальная диагностика Столбняк (тетанические судороги, отсутствует нарушения сознания, нормальное психическое состояние). Энцефалиты (до развития паралитической фазы отсутствует стадия возбуждения).

Клиническая картина 1. Инкубационный период от 10 дней до 1 года. 2. Продромальная стадия: в месте укуса зуд, боль. Рубец на месте укуса воспаляется становится болезненным. Стадия продолжается 1 -3 дня. 3. Период возбуждения: водобоязнь, воздухобоязнь, приступы буйства(тело вздрагивает, руки дрожат, вытягиваются вперед, голова и туловище отклоняются назад. Отвращение к воде, при виде воды возникает спазм мышц гортани и глотки, ощущение неминуемой смерти. Обильное выделение слюны, которую больные сплевывают, так как не могут глотать. Если на третий день стадии возбуждения смерть не наступила, то болезнь переходит в паралитическую стадию. 4. Паралитическая.

Клиническая картина Паралитическая стадия. Вначале наступает зловещее успокоение. Падает АД, тахикардия, гипертермия до 42 -43 С. Параличи развиваются с области укуса. Затем распространяются вверх. Длительность паралитического периода 12 -20 часов. Смерть наступает от паралича дыхания. Болезнь продолжается 3 -7 дней.

Диагностика 1. Эпидемиологические данные. 2. Клинические данные. 3. Посмертное исследование мозга (тельца Бабеша-Негри). 4. Прижизненная диагностика- биопробы на новорожденных мышах, отпечатки роговицы методом флюоресцирующих антител, выделяют вирус из слюны, цереброспинальной жидкости.

Лечение Эффективных методов нет. В основном симптоматическое, направленное на уменьшение психомоторного возбуждения и страдания больного. Его помещают в отдельную палату, используют методы парентерального питания и регидратации.

Столбняк

План 1. 2. 3. 4. 5. 6. Общая характеристика столбняка. Этиология. Патогенез столбняка. Эпидемиология столбняка. Клиническая картина столбняка. Лечение. Диспансеризация. Профилактика столбняка.

Общая характеристика Столбняк- одна из самых тяжелых инфекционных болезней человека, характеризуется тоническими судорогами, возникающими вследствие поражения нервной системы токсином столбнячной палочки.

Этиология Возбудитель-анаэроб, спорообразующие крупные грамположительные палочки. Выделяемый ими экзотоксин относится к сильнейшим бактериальным ядам. Споры очень устойчивы во внешней среде, в почве, на различных предметах могут сохраняться годами.

Патогенез Входные ворота -раны. Токсин по двигательным волокнам периферических нервов и через кровь проникает в спинной и продолговатый мозг, и поражает двигательные центры. В результате в ответ на любые раздражения возникают тоническое напряжение мышц и частые судороги. Поражение продолговатого мозга может привести к остановке дыхания или параличу сердца. Иммунитет после перенесенного заболевания не формируется.

Эпидемиология Источником инфекции являются травоядные животные и человек, в кишечнике которых обитают вегетативные формы столбнячных палочек, выделяющих токсин, который не всасывается в кишечнике. Болезнь развивается лишь при попадании возбудителя в рану. Поэтому столбняк считается эпидемией войн. В мирное время 80% заболеваемости приходится на сельских жителей. Механизм передачи-контактный. Заболевание может развиваться у рожениц и новорожденных при нарушении правил асептики.

Клиническая картина Инкубационный период 5 -14 дней. Возможен короткий продромальный период, во время которого появляются недомогание, слабость, потливость, стреляющие боли в области раны.

Развивается напряжение мимических мышц, и лицо приобретает своеобразное выражение, появляется «сардоническая улыбка» : лоб в морщинах, брови приподняты, углы рта растянуты в стороны и опущены. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание

По степени распространенности: üГенерализованный столбняк. üМестный столбняк. a)Локальное поражение в обл. раны (местный гипертонус, локальные судороги). б) бульбарный столбняк (поражение центров продолговатого мозга с избирательным поражением мышц лица, шеи, глотки и гортани). При благоприятном течении столбника приступы судорог становятся более редкими и к 3 -4 неделе болезни прекращаются совсем.

Осложнения 1. Прогноз ухудшается присоединении пневмонии. 2. Абсцессы, флегмоны. 3. Мышечные контрактуры.

Диагностика Лабораторная диагностика имеет второстепенное значение 1. Микроскопия мазков отпечатков. 2. Гистологическое исследование ткани, иссеченной хирургическим путем из раны. 3. Посев на питательные среды раневого отделяемого для выявления возбудителя.

Дифференциальная диагностика • Бешенство (экзофтальм, мидриаз, короткие и частые приступы судорог, гидрофотоакуфобие, расслабление мышц в межприступный период). • Отравление стрихнином (мидриаз, восходящее распространение судорог и отсутствие тонического напряжения мышц). • Тетания возникающая при гипофункции паращитовидных желез (боли в животе, диарея, бронхоспазм, судороги мелких мышц конечностей, «конская стопа» , «рука акушера» . В крови гипокальциемия).

Лечение 1. Обязательная госпитализация в отделение интенсивной терапии (исключение внешних раздражителей). 2. Хирургическая обработка раны. 3. Диета 11. 4. Этиотропная терапия 50 -100 тыс. МЕ противостолбнячной сыворотки или 900 ЕД противостолбнячного иммуноглобулина.

5. Антибиотики для профилактики и лечения пневмонии и сепсиса (ампиокс 4 г в сутки, цефалоспорины 2 и 3 поколения цефотоксимклофоран, цефтриаксим-лонгацеф 2 -4 г/сутки ), фторхинолоны (ципрофлоксацин 0, 4 г/сутки) 6. Противосудорожная терапия (аминазин до 100 мг/сутки, дроперидол до 10 мг/сутки), транквилизаторы (седуксен до 40 -50 мг/сутки) 7. Антигистаминные (димедрол 30 -60 мг/сутки)

Диспансеризация 2 года. Наблюдение у невропатолога. Клинические осмотры проводят в первые 2 месяца 1 раз в месяц, далее 1 раз в 3 месяца. Консультации кардиолога, невропатолога и др. Режим труда и отдыха.

Профилактика Неспецифическая: 1. предупреждение травматизма; 2. исключение возможности заражения операционных, пупочных ран др. Специфическая: плановая вакцинация с 3 -х месячного возраста (столбнячный анатоксин, вакцина АКДС). При угрозе развития столбняка проводят профилактику противостолбнячной сывороткой, в дозе 3000 МЕ, столбнячным анатоксином в дозе 10 -20 МЕ. Сыворотки и анатоксины вводятся в разные участки тела.

Вопросы для самоподготовки 1. Какие виды вирусов бешенства вы знаете? 2. Укажите инкубационный период при бешенстве. От чего зависит длительность периода инкубации? 3. Назовите клинические проявления инкубационного периода. 4. Чем клинически характеризуется стадия разгара при бешенстве? По каким показаниям проводятся профилактические прививки против бешенства. 5. Назовите эпидемиологические особенности при столбняке. 6. Назовите диагностические симптомы столбняка. 7. Назовите основной препарат для лечения столбняка