Статус локалис при аппендиците после операции
Система органов пищеварения у пациентки на момент курации.
При осмотре полости рта и зева язык средних размеров, симметричный, подвижный, влажный, розового цвета, умеренно покрыт налетом. Зубы: имеются как пломбы, так и коронки, стоматолога посещает не регулярно.
Десны розовые, кровоточивости, боли, разрыхления или выделений не наблюдается. Слизистые губ, щек, дужек, задней стенки глотки розовые, блестящие, гладкие.
При осмотре живота конфигурация правильная округлая, живот симметричный, заметно выступает над уровнем грудной клетки, довольно большой (окружность 130 см). Участие в дыхании равномерное. Пупок втянут, визуально диастаза прямых мышц живота нет, выбуханий нет. Имеются 2 экхимоза в правой и левой подвздошной области 1,5 см в диаметре после инъекций. Также на передней брюшной стенке три послеоперационных шва под асептическими повязками. Видимая перистальтика и пульсация не определяются.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области и возле швов. Тонус брюшной стенки снижен, зон активной и пассивной резистентности нет. При поверхностной скользящей пальпации при напряженных прямых мышцах живота определяются их наружные края, межсегментарные перемычки не пальпируются вследствие хорошо развитого подкожно-жирового слоя. Диастаза прямых мышц живота и дефектов в апоневрозе не выявлено. Пупочное кольцо не расширено, выбуханий нет.
При глубокой методичной скользящей пальпации по Гленару-Образцову-Гаусману в левой подвздошной области на протяжении 5 см пальпируется сигмовидная кишка диаметром около 1,5 см, ее поверхность гладкая, мягкая, пальпация безболезненна; в правой подвздошной области глубокая пальпация не проведена. При бимануальной глубокой скользящей пальпации ввиду усиленного развития ПЖК восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пропальпировать не удалось. Поперечная ободочная кишка также не определяется. Большая кривизна желудка определяется физическими методами на 2 см выше пупка.
Патогномоничные симптомы, типичные для аппендицита (Воскресенского, Бартомье-Михельсона, Ситковского, Образцова, Ровзинга) отрицательны, симптомы острого холецистита (Керра, френикус-симптом, Ортнера-Грекова, Мерфи) отрицательны, симптомы острого панкреатита (Керте, Мюсси-Георгиевского, Мейо-Робсона, Воскресенского) отрицательны, перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга, Менделя) отрицательны.
При аускультации перистальтика выслушивается по всей поверхности передней брюшной стенки.
Печень: При толчкообразной пальпации по правой среднеключичной линии край печени не выступает из-под реберной дуги. При глубокой пальпации печени ее край пропальпировать не удалось. При перкуссии определяются границы печени по Курлову: 9х8х7.
Селезенка: В левой подреберной области живота пассивной резистентности при толчкообразной пальпации не выявлено. Диафрагмально-инспираторной пальпацией на спине и по Сали селезенка не пальпируется. Перкуторно определяемые границы селезенки по Курлову составляют 6х5 см.
Система органов пищеварения при классическом остром аппендиците.
Боли при флегмонозном аппендиците довольно интенсивны и постоянны. Они чётко локализуются в правой подвздошной области и нередко носят пульсирующий характер. Рвота для этой формы острого аппендицита не характерна, больные жалуются на постоянное чувство тошноты. Из анамнеза выявляют характерное начало заболевания (симптом смещения болей Кохера-Волковича).
Язык обложен.
При осмотре живота отмачается умеренное отставание при дыхании передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Рубца от аппендэктомии на передней брюшной стенке не должно быть.
Поверхностная ориентировочная пальпация определяет активную мышечную резистентность и болезненность в правой подвздошной области. Поверхностная скользящая пальпация при напряженнх мышцах живота и глубокая пальпация не информативны.
Патогномоничные симптомы, типичные для аппендицита (Воскресенского, Бартомье-Михельсона, Ситковского, Образцова, Ровзинга) положительны, симптомы острого холецистита (Керра, френикус-симптом, Ортнера-Грекова, Мерфи) отрицательны, симптомы острого панкреатита (Керте, Мюсси-Георгиевского, Мейо-Робсона, Воскресенского) отрицательны, перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга, Менделя) положительны в правой подвздошной области.
При аускультации перистальтика сохранена. Печень и селезенка в пределах нормы.
Источник
C÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 21.05.99,êîãäà îêîëî 4 ÷àñîâ óòðà âîçíèêëè áîëè â ýïèãàñòðèè. Âûïèë òàáëåòêó ñïàçìîëèòèêà( Íî-øïû ), áîëè íåñêîëüêî óìåíüøèëèñü, íî íå ïðîøëè. Ïîñòåïåííî áîëè èç ýïèãàñòðèÿ ñìåñòèëèñü â ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ îáëàñòü. Áîëè íîñèëè ïîñòîÿííûé èíòåíñèâíûé õàðàêòåð, ñõâàòêîîáðàçíî óñèëèâàÿñü. Ïîÿâèëèñü îçíîá, òîøíîòà, îáùàÿ ñëàáîñòü, ÷óâñòâî íåäîìîãàíèÿ. 22.05.99ã îáðàòèëñÿ çà âðà÷åáíîé ïîìîùüþ. Áûë äîñòàâëåí â ÁÑÌÏ è áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí.
IV. Anamnesis vitae.
Ðîäèëñÿ òðåòèì ðåá¸íêîì, îò 4-îé áåðåìåííîñòè. Ðîäû ñðî÷íûå, ôèçèîëîãè÷íûå. Âåñ ïðè ðîæäåíèè 3400 ã, ðîñò=52 ñì. Ôèçè÷åñêîå è óìñòâåííîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Óñïåøíî îáó÷àåòñÿ â ñðåäíåé øêîëå.
Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ â äåòñòâå è ïîñëåäóþùåé æèçíè: ýïèäåìè÷åñêèé ïàðîòèò, êîðü.
Çà ïîñëåäíèå 3 íåäåëè íàðóøåíèÿ ñòóëà íå îòìå÷àåò.
Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, âèðóñíûé ãåïàòèò, òóáåðêóë¸ç â àíàìíåçå îòðèöàåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé.
Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîèçâîäèëîñü.
Íå êóðèò, âûïèâàåò ðåäêî.
V.Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ.
Îáùèå äàííûå:
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî âûíóæäåííîå.
Ðîñò 185 ñì. Âåñ 80 êã, óìåðåííîé óïèòàííîñòè ïðàâèëüíîãî òåëîñëîæåíèÿ.
Òåìïåðàòóðà òåëà 37,2o
Ñ. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå , îáû÷íîé îêðàñêè , âëàæíûå . Êðîâîèçëèÿíèÿ , ñûïè è ðóáöû íà êîæå è ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ îòñóòñòâóþò . Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà óìåðåíî âûðàæåíà
Îñìîòðó è ïàëüïàöèè äîñòóïíû ñîííûå , ïîäêëþ÷è÷íûå, ëó÷åâûå , âèñî÷íûå , áåäðåííûå , òûëüíàÿ àðòåðèÿ ñòîïû . Ñòåíêè àðòåðèé ýëàñòè÷íû. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé , ñðåäíåãî íàïîëíåíèÿ , 84 óäàðà â ìèíóòó , ÀÄ — 160/90 ìì. ðò. ñò.
Èç ïîâåðõíîñòíûõ âåí îñìîòðó è ïàëüïàöèè äîñòóïíû áîëüøàÿ ïîäêîæíàÿ âåíà íîãè è ìåäèàëüíàÿ ïîäêîæíàÿ âåíà ðóêè . Âåíû áåçáîëåçíåííû , ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè íå ñïàÿíû , áåç óïëîòíåíèé . Âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí íåò .
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå âèäíû è íå ïàëüïèðóþòñÿ .
Ìóñêóëàòóðà ðàçâèòà ñðåäíå. Àòðîôèè ìûøö ïðè îñìîòðå íå îáíàðóæåíî
Äåôîðìàöèé , àñèììåòðè÷íîñòè , áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè ëèöåâîãî , ìîçãîâîãî ÷åðåïà íåò .
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè êîíè÷åñêàÿ. Äåôîðìàöèé , ïåðåëîìîâ íåò .
Ïàòîëîãè÷åñêèõ èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà, äåôîðìàöèé êîñòåé òàçà íåò .
Ñóñòàâû áåçáîëåçíåííû ïðè àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ, êîíôèãóðàöèÿ èõ íå èçìåíåíà.
Îðãàíû äûõàíèÿ.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ íå çàòðóäíåíî. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé . ×ÄÄ 16 â ìèíóòó . Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ , äåôîðìàöèé íåò , ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà , ïðàâàÿ è ëåâàÿ ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ . Ïåðêóòîðíî — ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê . Àóñêóëüòàòèâíî âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå , õðèïîâ íåò .
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Âèäèìûõ âûïÿ÷èâàíèé è ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà íåò.
Ïàëüïàòîðíî .
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ðàñïîëàãàåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè . Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ . Ýïèãàñòðàëüíîé ïóëüñàöèè íåò .
Ïåðêóòîðíî
. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè íåñêîëüêî ðàñøèðåíû âëåâî.
Àóñêóëüòàòèâíî
. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå . ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 80 óäàðîâ â ìèíóòó , ïàòîëîãè÷åñêèå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ .
Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, ñðåäíåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ÀÄ — 160/90 ìì. ðò. ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
ÆÊÒ
Îñìîòð
. ßçûê ñóõîé , ó êîðíÿ îáëîæåí áåëûì íàë¸òîì. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âíóòðåííèõ ïîâåðõíîñòåé ãóá, ù¸ê, í¸áà, çåâ íîðìàëüíîé îêðàñêè . Ìèíäàëèíû íå èçìåíåíû . Çàïàõ èçî ðòà îáû÷íûé .
Ôîðìà æèâîòà îáû÷íàÿ . Æèâîò ñèììåòðè÷åí , íå âçäóò . Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà è àíòèïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà îòñóòñòâóåò . Ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íåò . Ïðè äûõàíèè ïðàâàÿ ïîëîâèíà æèâîòà îòñòà¸ò îò ëåâîé. Âåíîçíûå êîëëàòåðàëè îòñóòñòâóþò .
Ïàëüïàöèÿ
. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, ãäå îïðåäåëÿåòñÿ çàùèòíîå íàïðÿæåíèå ìûøö , ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Âîñêðåñåíñêîãî. Ðàñõîæäåíèÿ ìûøö áðþøíîãî ïðåññà , ãðûæè , ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûå îïóõîëè íå îïðåäåëÿþòñÿ .
Ïðè ìåòîäè÷åñêîé , òîïîãðàôè÷åñêîé , ãëóáîêîé , ñêîëüçÿùåé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó — Ñòðàæåñêî :
ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïîëîæèòåëüíû ñèìïòîìû Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà, Ðàçäîëüñêîãî, Ðîâçèíãà, Ñèòêîâñêîãî, Áàðòîìüå-Ìèõåëüñîíà, Îáðàçöîâà.
Èíôèëüòðàòîâ, îïóõîëåé íåò .
Ïåðêóññèÿ
. Íàä áðþøíîé ïîëîñòüþ îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê , áîëåå âûñîêèé íàä êèøå÷íèêîì è áîëåå íèçêèé íàä æåëóäêîì . Ïåðêóññèÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè áîëåçíåííà.
Ãàçû îòõîäÿò. Ïåðèñòàëüòèêà âûñëóøèâàåòñÿ. Ïîñëåäíèé ñòóë 10. 02. 99. îêîëî 18.40. êàøèöåîáðàçíûé, îáû÷íîãî öâåòà.
Ïå÷åíü , ñåëåç¸íêà
Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ó êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè : êðàé îñòðûé, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ , áåçáîëåçíåííà . Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9ñì-8ñì-7ñì .
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíî : äëèííèê — 7 ñì , ïîïåðå÷íèê — 5 ñì .
Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû.
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïîêðàñíåíèÿ, ïðèïóõëîñòè, áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåííî. Íàïðÿæåíèÿ ïîÿñíè÷íûõ ìûøö íåò . Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí . Ïî÷êè , ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ . Äèçóðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íåò .
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.
Ïåðâè÷íûå è âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò ïîëó è âîçðàñòó. Íàðóøåíèÿ ðîñòà íåò . ×àñòè òåëà ïðîïîðöèîíàëüíû . Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå âèäíà è íå ïàëüïèðóåòñÿ .
Ïåðâè÷íîé ïàòîëîãèè ñî ñòîðîíû íåðâíîé ñèñòåìû è îðãàíîâ ÷óâñòâ
íå âûÿâëåííî.
St. lokalis.
Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, òàì æå èìååòñÿ çàùèòíîå íàïðÿæåíèå ìûøö æèâîòà, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Ù¸òêèíà- Áëþìáåðãà, Âîñêðåñåíñêîãî, Ðàçäîëüñêîãî, Ðîâçèíãà, Ñèòêîâñêîãî, Áàðòîìüå-Ìèõåëüñîíà, Îáðàçöîâà.
VI.Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç.
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà(ïðèñòóïû áîëåé â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â òå÷åíèå 1,5 ëåò ), æàëîá áîëüíîãî(íà èíòåíñèâíóþ ñõâàòêîîáðàçíóþ áîëü âïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, îáùóþ ñëàáîñòü, ÷óâñòâî íåäîìîãàíèÿ,òîøíîòó, îçíîá), îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ(ïðè ïàëüïàöèè ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, çàùèòíîå íàïðÿæåíèå ìûøö æèâîòà, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, Âîñêðåñåíñêîãî, Áàðòîìüå-Ìèõåëüñîíà,Ðàçäîëüñêîãî, Ðîâçèíãà, Ñèòêîâñêîãî, Îáðàçöîâà)
ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
: îñòðûé ôëåãìîíîçíûé àïïåíäèöèò, ìåñòíûé ïåðèòîíèò.
VII.Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ.
1.
Ëàáîðàòîðíî-êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ .
22.05.99. ÌÎÐ
îòðèöàòåëüíà .
22.05.99. ÎÀÊ
| Hb | Ýðèòðîöèòû | Ëåéêîöèòû |
| 150 | 5,0 | 12,0 Ã/ë |
22.05.99. ñàõàð êðîâè
4,5 ììîëü/ë
22.05.99ã. ÎÀÌ
· öâåò ñâåòëî æ¸ëòûé
· ðåàêöèÿ êèñëàÿ
· óäåëüíûé âåñ 102
· ïðîçðà÷íîñòü íåò
· áåëîê íåò
Ìèêðîñêîïèÿ îñàäêà
.
1. Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè
· Ïëîñêèå 1-1-2
2. Ëåéêîöèòû 2-3-3
3. Ýðèòðîöèòû 0-1-0
4. Ñëèçü îòð.
5. Áàêòåðèí îòð.
· Ïëîñêèå 2-1-2
1. Ëåéêîöèòû 1-1-0
2. Ýðèòðîöèòû 0-0-1
3. Ñîëè + óðàòû
ÑÎÝ 30 ìì/÷àñ
Äâå îïåðàöèè : äèàãíîñòè÷åñêàÿ ëàïîðîñêîïèÿ è àïïåíäåýêòîìèÿ.
22.05.99
.
Êîìáèíèðîâàííàÿ ëàïîðîñêîïèÿ.
Ïîä âíóòðèâåííûì íàðêîçîì íàä ïóïêîì ïðîèçâåä¸í ðàçðåç äî 40 ñì. , ââåä¸í ëàïàðîñêîï è ìàíèïóëÿòîð. Ïðè îñìîòðå áðþøíîé ïîëîñòè: ïàðèåòàëüíàÿ áðþøèíà ãëàäêàÿ, â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ñîñóäû å¸ èíúåöèðîâàíû. Çäåñü æå ìóòíîâàòûé ñ õëîïüÿìè ôèáðèíîçíûé âûïîò. Ïåòëè êèøå÷íèêà óìåðåííî ðàçäóòû. Âûäåëåí ÷åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê- íàïðÿæ¸í, ñåðîçíàÿ îáîëî÷êà åãî èíúåöèðîâàíà ñ íàëîæåíèÿìè ôèáðèíà. Çäåñü æå ïîäïàÿí ñàëüíèê. Ïå÷åíü êðàñíî-êîðè÷íåâîãî öâåòà. Ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ.
ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ:
ïðèçíàêè äåñòðóêòèâíîãî àïïåíäèöèòà, ìåñòíîãî ïåðèòîíèòà.
ÓÇÈ- ïî÷åê.
ÏÐÀÂÀß:
Ðàçìåðû- äëèíà, òîëùèíà, øèðèíà- N.
Ïîëîæåíèå îáû÷íîå. Êîíòóðû ðîâíûå, äèôôåðåíöèàöèÿ íà ñëîè ñîõðàíåíà. Òîëùèíà ïàðåíõèìû â ñðåäíåì ñåãìåíòå îáû÷íàÿ. Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ ñâîáîäíàÿ. Ñîñòîÿíèå ïî÷å÷íîãî ñèíóñà áåç îñîáåííîñòåé: åäèíè÷íûå ÷àøêè äî 8 ìì, ëîõàíêè 17 ìì.
ËÅÂÀß òî æå.
Ìî÷åâîé ïóçûðü îáú¸ì- 700 ìë. , îâàëüíîé ôîðìû , ïðîñâåò ãîìîãåííûé.
ÝÊÃ.
Îòêëîíåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè âëåâî.
ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ:
ðèòì ñèíóñîâûé, ×ÑÑ 80 â ìèí. íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè.
Àíàëèç êðîâè è ìî÷è íîðìàëüíûå.
VIII. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà îñòðîãî àïïåíäåöèòà äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ ñ ïÿòüþ ãðóïïàìè çàáîëåâàíèé: ñ çàáîëåâàíèÿìè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, îðãàíîâ çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà, ñ çàáîëåâàíèÿìè îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè, ñ èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè, ñ áîëåçíÿìè ñîñóäîâ è êðîâè.
Ïðè ïåðôîðàòèâíîé ÿçâå æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè
áîëè ïîÿâëÿþòñÿ âíåçàïíî íîñÿò ðåçêèé ÷ðåçâû÷àéíî èíòåíñèâíûé õàðàêòåð, ëîêàëèçóþòñÿ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, òàêæå íàáëþäàåòñÿ «äîñêîîáðàçíîå» íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. À ó íàøåãî áîëüíîãî áîëè òàêæå ïîÿâèëèñü âíåçàïíî, íî íîñèëè ìåíåå èíòåíñèâíûé è ðåçêèé õàðàêòåð, äîñêîîáðàçíîãî íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè òàêæå íå íàáëþäàëàñü. Ïðè ïàëüïàöèè
áîëåçíåííîñòü âîçíèêàëà òîëüêî â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â îòëè÷èå îò ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû ïðè êîòîðîé ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü âîçíèêàåò â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ïåðêóòîðíî
ïðè ïåðôîðàòèâíîé ÿçâå îïðåäåëÿåòñÿ ñâîáîäíûé ãàç â áðþøíîé ïîëîñòè, ïåðêóññèÿ íàøåãî áîëüíîãî ñ îñòðûì àïïåíäèöèòîì òàêîãî ñèìïòîìà íå îïðåäåëèëà. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêè òàêæå ìîæíî ïðè ïåðôîðàòèâíîé ÿçâå îïðåäåëèòü ñâîáîäíûé ãàç â áðþøíîé ïîëîñòè. Îòëè÷èå çàêëþ÷àåòñÿ òàêæå è â òîì, ÷òî â ïåðâûå ÷àñû ïîñëå ïåðôîðàöèè ( äî ðàçâèòèÿ ïåðèòîíèòà ) òåìïåðàòóðà òåëà áîëüíûõ îñòà¸òñÿ íîðìàëüíîé, òàê êàê â íàøåì ñëó÷àå èìåëî ìåñòî ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû. Ïðè ïåðôîðàòèâíîé ÿçâå ñèìïòîì Ù¸òêèíà Áëþìáåðãà õîðîøî îïðåäåëÿåòñÿ íà îáøèðíîì ó÷àñòêå ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ, à â íàøåì ñëó÷àå ýòîò ñèìïòîì èìåë îãðàíè÷åííóþ ëîêàëèçàöèþ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè.
Îñòðûé õîëåöèñòèò îòëè÷àåòñÿ ëîêàëèçàöèåé áîëåé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ñ õàðàêòåðíîé èððàäèàöèåé â ïðàâîå ïëå÷î, íàäïëå÷üå ëîïàòêó, ìíîãîêðàòíîé ðâîòîé æåë÷üþ, íå ïðèíîñÿùåé îáëåã÷åíèÿ, ÷åãî ó äàííîãî áîëüíîãî íå áûëî. Áîëè ÷àùå âîçíèêàþò ïîñëå ïîãðåøíîñòåé â äèåòå, à äàííûé áîëüíîé åë àáñîëþòíî âñ¸. Ïðè ïàëüïàöèè
æèâîòà áîëåçíåííîñòü íàïðÿæåíèå ìûøö è ñèìïòîì Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà îïðåäåëÿåòñÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, òîãäà êàê àíàëîãè÷íûå ñèìïòîìû ó äàííîãî áîëüíîãî îðåäåëÿþòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Òàê æå ÷àñòî ïàëüïèðóåòñÿ óâåëè÷åííûé, íàïðÿæ¸ííûé æåë÷íûé ïóçûðü, à ó íàøåãî áîëüíîãî æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðîâàëñÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà ó áîëüíûõ ïðè îñòðîì àïïåíäåöèòå îáû÷íî âûøå, ÷åì ïðè àïïåíäåöèòå (ó áîëüíîãî ñàìàÿ âûñîêàÿ áûëà 37,2î
Ñ).
Îñòðûé ïàíêðåàòèò îòëè÷èå â òîì, ÷òî ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå ðâîòà, êàê ïðàâèëî, ìíîãîêðàòíàÿ, áîëè ëîêàëèçóþòìñÿ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, î÷åíü èíòåíñèâíûå, ïðè ïàëüïàöèè çäåñü æå îïðåäåëÿåòñÿ ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü, âûðàæåííîå çàùèòíîå íàïðÿæåíèå ìûøö æèâîòà, òåìïåðàòóðà íîðìàëüíàÿ, íåêîòîðîå âçäóòèå æèâîòà â ðåçóëüòàòå ïàðåçà êèøå÷íèêà. Âñå âûøåïåðå÷èñëåííûå ñèìïòîìû îòëè÷àþòñÿ îò êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ó äàííîãî áîëüíîãî. Ïðè ïàíêðåàòèòå áîëåçíåííîñòü ïðè íàäàâëèâàíèè â ëåâîì ð¸áåðíî-ïîçâîíî÷íîì óãëó, ÷åãî ó äàííîãî áîëüíîãî íå íàáëþäàëîñü. Ïàòîãíîìîíè÷íî äëÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ïîâûøåíèå â êðîâè è ìî÷å óðîâíÿ äèàñòàçû, ÷åãî íåò ó äàííîãî áîëüíîãî.
Áîëåçíü Êðîíà è âîñïàëåíèå äèâåðòèêóëà Ìåêêåëÿ
äàþò ñõîäíóþ êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó, ïîýòîìó äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç äî îïåðàöèè òðóäåí. Åñëè âî âðåìÿ îïåðàöèè èçìåíåíèÿ â ÷åðâåîáðàçíîì îòðîñòêå íå ñîîòâåòñòâóþò âûðàæåííîñòè êëèíè÷åñêîé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ, ñëåäóåò îñìîòðåòü ó÷àñòîê ïîäâçäîøíîé êèøêè íà ïðîòÿæåíèè 1 ì, ÷òîáû íå ïðîïóñòèòü áîëåçíü Êðîíà èëè âîñïàëåíèå äèâåðòèêóëà Ìåêêåëÿ.
Îñòðàÿ êèøå÷íàÿ íåïðîõîäèìîñòü
äèôôåðåíöèðîâàòü íóæíî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïðè÷èíà èíâàãèíàöèÿ òîíêîé êèøêè â ñëåïóþ, ÷òî ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ó äåòåé. Õàðàêòåðíû ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè, íîíî íåò íàïðÿæåíèÿ ìûøö æèâîòà, è ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû âûðàæåíû ñëàáî. Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿþò ìàëîáîëåçíåííîå ïîäâèæíîå îáðàçîâàíèå èíâàãèíàò. Îò÷¸òëèâûå ñèìïòîìû êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè âçäóòèå æèâîòà, çàäåðæêà îòõîæäåíèÿ ñòóëà è ãàçîâ, ïðè ïåðêóññèèæèâîòà îïðåäåëÿþò òèìïàíèò. ×àñòî â ïðÿìîé êèøêå âûÿâëÿþò ñëèçü ñ êðîâüþ.
Ïëåâðèò è ïðàâîñòîðîííÿÿ ïíåâìîíèÿ
, òàê êàê èíîãäà ñîïðîâîæäàþòñÿ áîëÿìè â æèâîòå è íàïðÿæåíèåì ìûøö áðþøíîé ñòåíêè. Íóæíî âíèìàòåëüíî îñìîòðåòü áîëüíîãî, ïðîâåñòè ôèçèêàëüíîå îáñëåäîâàíèå ë¸ãêèõ, âñ¸ ýòî ïîçâîëÿåò èçáåæàòü äèàãíîñòè÷åñêèõ îøèáîê. Ïðè ïëåâðîïíåâìîíèè êàøåëü, îäûøêà, öèàíîç ãóá, â ë¸ãêèõ õðèïû, èíîãäà øóì òðåíèÿ ïëåâðû
Îñòðûé ãàñòðîýíòåðèò è äèçåíòåðèÿ
îòëè÷àþòñÿ áîëåå èíòåíñèâíûå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè, ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà ïèùåé, ïîíîñ, ÷åãî ó äàííîãî áîëüíîãî íå áûëî. Òàê æå åù¸ áîëüíûå óêàçûâàþò íà ïðè¸ì íåäîáðîêà÷åñòâåííîé ïèùè. Ïðè ïàëüïàöèèíå óäà¸òñÿ òî÷íî îïðåäåëèòü ìåñòî íàèáîëüøåé áîëåçíåííîñòè, íåò íàïðÿæåíèÿ ìûøö áðþøíîé ñòåíêè è ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû, ÷òî ïðîòèâîðå÷èò ðåçóëüòàòàì ïàëüïàöèè ó äàííîãî áîëüíîãî. Ïðè ãàñòðîýíòåðèòå è äèçåíòåðèè â àíàëèçå êðîâè íîðìàëüíîå êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ.
IX. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà (ïðèñòóïû áîëåé â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â òå÷åíèå 1,5 ëåò ), æàëîá áîëüíîãî(íà èíòåíñèâíóþ ñõâàòêîîáðàçíóþ áîëü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, îáùóþ ñëàáîñòü, ÷óâñòâî íåäîìîãàíèÿ, òîøíîòó, îçíîá), îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ(ïðè ïàëüïàöèè ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, çàùèòíîå íàïðÿæåíèå ìûøö æèâîòà, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè, Âîñêðåñåíñêîãî, Áàðòîìüå-Ìèõåëüñîíà,Ðàçäîëüñêîãî, Ðîâçèíãà, Ñèòêîâñêîãî, Îáðàçöîâà), ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ (äèàãíîñòè÷åñêàÿ ëàïîðîñêîïèÿ ), ïðîâåä¸ííîãî äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ìîæíî ïîñòàâèòü îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: îñòðûé
ôëåãìîíîçíûé àïïåíäèöèò, îãðàíè÷åííûé ïåðèòîíèò.
X.Ëå÷åíèå.
Ëå÷åíèå õèðóðãè÷åñêîå.
Ïðåäîïåðàöèîíííûé ýïèêðèç:
Ó áîëüíîãî Ìèøàðåâà Þðèÿ Åâãåíüåâè÷à, 15 ëåò, ýíäîñêîïè÷åñêè ïðèçíàêè îñòðîãî äåñòðóêòèâíîãî àïïåíäèöèòà. Ïîêàçàíà îïåðàöèÿ- àïïåíäýêòîìèÿ. Ñîãëàñèå ïîëó÷åíî. Íàðêîç âíóòðèâåííî.
Ïðåìåäèêàöèÿ:
Ïðîìåäîë 2%- 1,0 â/ì
Äèìåäðîë 1%-2,0 â/ ì
Àòðîïèí 0,1%-1,0 â/ì
Àïïåíäýêòîìèÿ.
Ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé Sol. novocaini 0,25% âíóòðèâåííûé íàðêîç â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ðàçðåçîì Âîëêîâè÷à- Äúÿêîíîâà ïîñëîéíî âñêðûòà áðþøíàÿ ïîëîñòü. Âûäåëèëîñü äî 10 ìë. ìóòíîãî âûïîòà áåç çàïàõà. Ê ðàíå ïðèëåæèò êóïîë ñëåïîé êèøêè.  ðàíó âûâåäåí êóïîë ñëåïîé êèøêè ñ ôèáðèíîçíî èçìåí¸ííûì ÷åðâåîáðàçíûì îòðîñòêîì äëèíîé 8,0 ñì. Ôèáðèí åñòü. ßâëåíèé òèôëèòà íåò.
Ïðîèçâåäåíà àíòåãðàäíàÿ àïïåíäýêòîìèÿ ñ ïîãðóæåíèåì êóëüòè îòðîñòêà â êèñåòíûé è Z- îáðàçíûé øâû è ïîýòàïíîé îáðàáîòêîé áðûæåéêè îòðîñòêà ñ ïðîøèâàíèåì. Êîíòðîëü ãåìîñòàçà.
Ïðîèçâåä¸í îñìîòð òåðìèíàëüíîãî îòäåëà ïîäâçäîøíîé êèøêè. Îêîëî 1 ì áåç ïàòîëîãèè.
 ìàëîì òàçó âûïîò åñòü äî 30,0 ìë.
Ïîñëîéíûå øâû íà ðàíó. Äðåíèðîâàíèå ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè, éîä, àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà.
ÌÀÊÐÎÏÐÅÏÀÐÀÒ: àïïåíäèêñà 8,0- 0,8 ãèïåðåìèðîâàí, óòîëù¸í, ñ íàë¸òîì ôèáðèíà â ïðîñâåòå íåò.
Ïîñëå îïåðàöèè:
Ïðîìåäîë 2%- 1,0 â/ì
Äèìåäðîë 1%- 2,0 â/ì
Àìïèöèëèí ïî 1,0 ã 4 ðàçà â äåíü â/ì â òå÷åíèå 5 äíåé.
Ãðóç íà ðàíó íà 6 ÷àñîâ.
Ðåëàíèóì 2,0 â/ì 1 ðàç â äåíü.
XI.Äíåâíèê.
ÏÎÑËÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ: 7.00. 22.05. 99.
Ñîñòîÿíèå ñîîòâåòñòâóåò òÿæåñòè ïåðåíåñ¸ííîé îïåðàöèè.  ñîçíàíèè. ßçûê ñóõîé îáëîæåí áåëûì íàë¸òîì. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå ÷èñòûå.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå ÀÄ 140 / 80, . Ps 88 â ìèí. óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåíèÿ. Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè îïåðàöèîííîãî øâà. ßçûê ñóõîé îáëîæåí áåëûì íàë¸òîì. Àóñêóëüòàòèâíî ïåðèñòàëüòèêà íå âûñëóøèâàåòñÿ. Æèâîò óìåðåííî íàïðÿæ¸í, áîëåçíåí â çîíå îïåðàöèè. Ïîâÿçêà ñóõàÿ.
24.05.99.
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé òÿæåñòè. ßçûê ñóõîé ó êîðíÿ îáëîæåí áåëûì íàë¸òîì. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíûå.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå ÀÄ 150/80. Ps.80 óä. â ìèí. ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.
Æèâîò óìåðåííî âçäóò, ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â îáëàñòè îïåðàöèîííîé ðàíû. Ñèìïòîìîâ âîñïàëåíèÿ áðþøèíû íåò. Ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû êèøå÷íèêà ïðîñëóøèâàþòñÿ. Ãàçû îòõîäÿò ñàìîñòîÿòåëüíî.
26.05.99.
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. ßçûê âëàæíûé ó êîðíÿ îáëîæåí áåëûì íàë¸òîì.
Êîæíûå ïîêðîâû ìàòîâûå, ÷èñòûå.  ë¸ãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå. ÀÄ 140 / 80 , Ps 80 óä â ìèí. óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.
Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîãî øâà.Ñèìïòîìîâ âîñïàëåíèÿ áðþøèíû íåò. Àóñêóëüòàòèâíî âûñëóøèâàåòñÿ íîðìàëüíàÿ ïåðèñòàëüòèêà. Ãàçû îòõîäÿò ñàìîñòîÿòåëüíî. Æèâîò ìÿãêèé áîëåçíåííûé â îáëàñòè ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû. Äèóðåç áåç ïàòîëîãèè. Ïîâÿçêà ñóõàÿ.
XII.Ýòàïíûé ýïèêðèç.
Áîëüíîé Ìèøàðåâ Þðèé Åâãåíüåâè÷, ïîñòóïèë â ÁÑÌÏ, 22.05.99.  ýêñòðåííîå õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå, ñ æàëîáàìè íà èíòåíñèâíûå áîëè â íèæíèõ îòäåëàõ æèâîòà ñïðàâà, ñõâàòêîîáðàçíî óñèëèâàþùèåñÿ. Òîøíîòó,îçíîá, îáùóþ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå. Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç îñòðûé ôëåãìîíîçíûé àïïåíäèöèò. Ìåñòíûé îãðàíè÷åííûé ïåðèòîíèò. Ïðîèçâåäåíî õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå: îïåðàöèÿ àïïåíäýêòîìèÿ. Ïðîâîäèòñÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ äëÿ áîðüáû ñ îñëîæíåíèÿìè.  ïðîöåññå ëå÷åíèÿ íàáëþäàåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Íàáëþäåíèå çà áîëüíûì ïðåêðàùåíî â ñâÿçè ñ îêîí÷àíèåì êóðàöèè.
Ïðîãíîç äëÿ æèçíè è çäîðîâüÿ áëàãîïðèÿòíûé.
Ðåêîìåíäàöèè: â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ èçáåãàòü òÿæ¸ëûõ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê.
XIII.Ëèòåðàòóðà.
1. Êîìàðîâ Ô.È.
ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÁÎËÅÇÍÈ
Ì. Ìåäèöèíà 1991 ã. ñòð . 202 — 249
2.
Ñòàðêîâà Í.Ò.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÝÍÄÎÊÐÈÍÎËÎÃÈß
Ì. Ìåäèöèíà 1991 ã.
3.
Øåëàãóðîâ À.À.
ÏÐÎÏÅÄÅÂÒÈÊÀ ÂÍÓÒÐÅÍÍÈÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ
Ì. Ìåäèöèíà 1975 ã.
4.
×àçîâ Å.È.
ÁÎËÅÇÍÈ ÑÅÐÄÖÀ È ÑÎÑÓÄÎÂ
Ì. Ìåäèöèíà 1992 ã. òîì 3 ñòð. 280 — 442
5.
Åôèìîâ À.Ñ.
ÄÈÀÁÅÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÀÍÃÈÎÏÀÒÈÈ
Êèåâ « ÇÄÎÐÎÂÜÅ » 1973 ã. ñòð. 81 — 93
6.
Êóêåñ Â.Ã.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈß
Ì. Ìåäèöèíà 1991 ã.
Источник