Стандарты оказания медицинской помощи при остром аппендиците

(Н.В.Завада, 2006)

1. Стандарты диагностики острого аппендицита:

1.1. Обязательные методы диагностики острого аппендицита при поступлении больного в хирургический стационар:

1.1.1. Клиническое обследование: сбор анамнеза; осмотр, пальпация, аускультация и перкуссия живота; пульс; определение АД.

1.1.2. В сомнительных случаях: ректальное или вагинальное обследование.

1.1.3. Общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ.

1.1.4. Общий анализ мочи.

1.1.5. В сомнительных случаях:

1.1.5.1. Лапароскопия;

1.1.5.2. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

1.1.5.3. Рентгенография или рентгеноскопия брюшной и грудной полостей.

1.2. Обязательные методы диагностики острого аппендицита через каждые2–3 часа от поступления(при динамическом наблюдении за больным для уточнения диагноза), но не более 6 часов от госпитализации:

1.2.1. Повторное клиническое обследование.

1.2.2. Общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ.

1.3. Обязательные методы диагностики при выписке больного из хирургического стационара и по показаниям:

1.3.1. Общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ.

1.3.2. Общий анализ мочи.

1.4. Дополнительные методы диагностики острого аппендицита (по показаниям) в хирургическом стационаре:

1.4.1. ЭКГ.

1.4.2. Определение группы крови и Rh–фактора.

1.4.3. Эзофагогастродуоденоскопия.

1.4.4. Биохимическое исследование крови: мочевина, билирубин, АсАТ, АлАТ, общий белок, альфамилаза, электролиты: (К, Са, Ка, С1) и другие.

1.4.5. Определение глюкозы крови.

1.4.6. Исследование выпота брюшной полости на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. [При наличии выпота в брюшной полости данное исследование носит обязательный характер].

1.4.7. Консультации смежных специалистов (гинеколога, терапевта, уролога и других).

2. Стандарты лечения острого аппендицита;

2.1. Общие положения:

2.1.1. Больным острым аппендицитом показано экстренное оперативное лечение;

2.1.2. Аппендикулярный инфильтрат при отсутствии признаков перитонита и абсцедирования лечится консервативно (антибиотикотерапия, инфузионная и физиотерапия по показаниям и другие);

2.1.3. Операция при аппендикулярном инфильтрате выполняется при абсцедировании (желательно внебрюшинно), при перитоните или после рассасывания инфильтрата;

2.1.4. Оперативное лечение при установленном диагнозе «острый аппендицит» выполняется в первые 2 часа от поступления больного в стационар.

По решению консилиума врачей оперативное вмешательство может быть задержано для проведения предоперационной подготовки больного или по другим причинам;

2.1.5. При неясном диагнозе выполняется диагностическая лапароскопияили проводится динамическое наблюдениеза больным, длительность которого не должна превышать 6 часов от поступления больного в стационар.

2.2. Предоперационная подготовка:

2.2.1. При отсутствии перитонита,тяжелых сопутствующих заболеваний и при местном перитоните специальной предоперационной подготовки, как правило, не требуется;

2.2.2. При распространенном перитонитепредоперационная подготовка проводится в зависимости от давности заболевания и стадии перитонита;

2.2.3. При наличии тяжелых сопутствующих заболеванийпроводится предоперационная подготовка, направленная так же и на компенсацию функций жизненно важных органов и систем;

2.2.4. За 1–2 часа до операции вводятся один из антибиотиков (цефотаксим 2 г в/в., цефоперазон 2 г в/м или в/в, цефтриаксон 2 г в/в, цефепим 2 г в/в);*

*[А. В соответствии с перечнем основных лекарственных средств (Постановление МЗ РБ №21 от 19.07.2005 г.) цефтриаксон***– «обязателен для наличия в специализированных организациях здравоохранения областного подчинения».

Б. Возможны и другие схемы профилактического введения антибиотиков].

2.2.5. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) по показаниям одним из методов:

2.2.5.1. Препараты низкомолекулярных гепаринов:

– надропарин кальций – инъекция в подкожную клетчатку живота 0,3 – 0,4 мл в зависимости от массы тела пациента один раз в сутки за 2–4 часа до операции и далее ежедневно как минимум до 7 дней;

– дальтепарин натрий – под кожу живота 2,5 тыс. МЕ за 1–2 часа до операции и затем по 2,5 тыс.

МЕ каждый день утром;

2.2.5.2. Гепарин под кожу живота по 5 тыс. МЕ за 1–2 часа до операции и далее через 8 часов.

2.3.Обезболивание – общее. Как исключение по решению консилиума — местная инфильтрационная анестезия.

2.4. Оперативное лечение: 2.4.1.Аппендэктомия может выполняться как традиционнымоткрытым (инвагинационным), так и лапароскопическим(лигатурным или другим) способом;

2.4.2. При наличии распространенного перитонита показана срединная лапаротомия, аппендэктомия, удаление экссудата, туалет и дренирование брюшной полости. Интубация и декомпрессия кишечника по показаниям;

2.4.3. Показания к постановке тампонов в брюшную полость:

2.4.3.1. плотныйаппендикулярный инфильтрат,

2.4.3.1. гнойная полость абсцесса,

2.4.3.3. оставленные в брюшной полости некротизированные ткани,которые удалить не представляется возможным,

2.4.3.4. ненадежный гемостаз.

2.5. Лечение в послеоперационном периоде: 2.5.1. Анальгетики:

2.5.1.1. Наркотические по показаниям:

– тримепередин [Тrimeperidini Hydrochloridum – промедол] п/к или в/в по 1 мл 1% или 2% раствора через 4–6 часов;

– морфин п/к 1 мл 1% раствора через 4–8 часов;

2.5.1.2. Ненаркотические:

– метамизол [Меtamizol – анальгин] в/м или в/в по 2 мл 50% раствора через 6–8 часов;

– трамадол по 50–100 мг в/в или в/м через 6–8 часов и другие;*

*[А. В соответствии с перечнем основных лекарственных средств (Постановление МЗ РБ №21 от 19.07.2005 г.) в «Терапевтическую подгруппу Анатомо – терапевтическо – химической классификационной системы лекарственных средств» вошли фармакологические подгруппы «N02А. Опиоиды» и «N02В. Прочие анальгетики–антипиретики».

К Опиоидам (N02А) отнесены средства со следующими Международными непатентованными наименованиями: Морфин*, Тримеперидин*, Фентанил*, Бупренорфин, Буторфанол *, Трамадол («*»– обязательны для наличия во всех государственных организациях здравоохранения соответствующего профиля для стационарного оказания медицинской помощи). К прочим аналгетикам-антипиретикам (N02В) отнесены: Ацетилсалициловая кислота, Метамизол и Парацетамол.

Б. По показаниям могут быть использованы и другие анальгетики]

2.5.2. Антибактериальная терапия:

2.5.2.1. При отсутствии перитонитаи при местном перитоните цефалоспорины 3–4 поколения:

– цефотаксим 1–2 г в/в или в/м через 4–12 часов.,

– цефоперазон 1,0 – 4.0 г в сутки через 12 часов в/м или в/в,

– цефтриаксон 1–2 г в/в или в/м 1 раз в сутки или по 0,5 – 1,0 г через 12 часов,

— цефепим 0,5–2 г в/в или в/м через 12 часов;*

*[В соответствии с перечнем основных лекарственных средств (Постановление МЗ РБ №21 от 19.07.2005 г.) в фармакологическую подгруппу «J01D Прочие бета–лактамные антибиотики» вошли цефалоспорины и их аналоги со следующими Международными непатентованными наименованиями: Цефазолин, Цефалексин, Цефепим, Цефоперазон, Цефотаксим, Цефтриаксон ***, Цефтазидим *** («***» — обязательны для наличия в специализированных организациях здравоохранения областного подчинения)]

2.5.2.2. При распространенном перитоните:

а) эмпирическая антибиотикотерапия:

полусинтетические пенициллины(оксациллин 2 г в/в через 4 часа и другие) в сочетании с аминогликозидами(амикацин 0,5 г в/в через 8 часов и другие) и метронидазолом(0,5 г в/в через 12 часов);*

*[В соответствии с перечнем основных лекарственных средств (Постановление МЗ РБ №21 от 19.07.2005 г.):

– в фармакологическую подгруппу «J01С Бета-лактамные антибиотики – пенициллины» вошли антибиотики со следующими Международными непатентованными наименованиями: Амоксициллин, Ампициллин, Бензатин бензил-пенициллин, Бензилпенициллин, Оксациллин, Амоксициллин / Клавулановая кислота****, Ампициллин/ сульбактам *** («***»– обязательны для наличия в специализированных организациях здравоохранения областного подчинения; «****» – обязательны для наличия в специализированных организациях здравоохранения республиканского подчинения);

– в фармакологическую подгруппу «JО1G Аминогликозидные антибиотики» вошли антибиотики со следующими Международными непатентованными наименованиями: Стрептомицин, Амикацин**, Гентамицин, Канамицин («**» – обязательны для наличия в специализированных организациях здравоохранения, центральных районных аптечных организациях и аптечных организациях, имеющих прикрепленные на лекарственное обеспечение специализированные организации здравоохранения)]

– цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим 1–2 г в/в или в/м через 4–12 часов., цефоперазон 1,0 – 4,0 г/сут. через 12 часов в/м или в/в, цефтриаксон 1–2 г в/в или в/м 1 раз/сут или 0,5–1,0 г через 12 часов, цефепим 0,5–2 г в/в или в/м через 12 часов);

– фторхинолоны:офлоксацин 0,2–0,4 г в/в через 12 часов с метронидазолом(0,5 г в/в через 12 часов);*

*[В соответствии с перечнем основных лекарственных средств (Постановление МЗ РБ №21 от 19.07.2005 г.) в фармакологическую подгруппу «J01M Антибактериальные средства, производные хинолона» вошли антибиотики со следующими Международными непатентованными наименованиями: Ломефлоксацин, Левофлоксацин****, Офлоксацин, Ципрофлоксацин]

–карбапенемы:имипенем/циластатин 0,5 г в/в через 8 часов, меропенем 0,5 г в/в через 8 часов;

б) направленная антибиотикотерапия лекарственными средствами в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры;

2.5.3.Инфузионная терапия по показаниям;

2.5.4.Физиотерапевтическое и симптоматическое лечение по показаниям.

3.Средняя длительность пребывания больных острым аппендицитом в хирургическом стационаре:

При неосложненном течении послеоперационного периода составляет 6–7 дней.

4.Исход заболевания:

4.1. Восстановление здоровья;

4.2. В отдельных случаях возможны:

4.2.1. развитие нового заболевания, связанного с основным,

4.2.2. летальный исход.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Амельченя, О.А. Острый аппендицит у беременных / О.А. Амельченя // Хирургия. Восточная Европа, 2012. — №2. —С. 139 — 152.

2. Гринберг, А.А. Неотложная абдоминальная хирургия / А.А. Гринберг. — М., 2000. — 456 с.

3. Жебровский, В.В. Осложнения в хирургии живота: Руководство для врачей / В.В.

Жебровский, А.Д. Тимошин, С.В. Готье [и др.]. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 448 с.

4. Завада, Н.В. Неотложная хирургия органов брюшной полости (стандарты диагностики и лечения) / Н.В. Завада. — Минск: БелМАПО, 2006. — 117 с.

5. Клиническая хирургия / Конден Р. [и др.]; под общ. ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. — М., Практика, 1998. — 716 с.

6. Ковалев, А.И. Школа неотложной хирургической практики / А.И. Ковалев, Ю.Т. Цуканов. — Москва. — 2004. — 911 с.

7. Ковалев, А.И. Пропедевтика хирургической патологии / А.И. Ковалев [и др.]; под общ. ред. Ковалева А.И., Чадаева А.П. — М.: Медицинская книга, 2006. —640 с.

8. Петров, С.В. Общая хирургия / С.В. Петров. — СПб.: Изд-во «Лань», 1999. — 672 с.

9. 50 лекций по хирургии / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева.

– М.: Изд-во «Триада-Х», 2004. — 752 с.

10. Савельев, В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под редакцией В.С Савельева. — М., Издательство «Триада–Х», 2005. — 640 с.

11. Сажин, В.П. Лапароскопическая аппендэктомия при беременности / В.П. Сажин [и др.] // Хирургия, 2009. —№2. — С. 12—15.

12. Справочник по хирургии / Шварц С. [и др.]; под общ. ред. С. Шварца, Дж. Шайерса, Ф. Спенсера. Пер. с англ. — СПб.: Питер Пресс, 1999. — 880 с.

13. Стрижаков, А.Н. Беременность и острый аппендицит / А.Н. Стрижаков, А.Ф. Черноусов [и др.] // Вестник хирургической гастроэнтерологии. —2010. — №3. — С.4—16.

14. Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005.

15. Шапкин, Ю.Г. Эффективность лапароскопии в диагностике острого аппендицита / Ю.Г. Шапкин [и др.] // Эндоскопическая хирургия. —2008. —№1. —С. 15—18.

16. Шатобалов, В.К. Диагностическая система Alvarado при остром аппендиците / В.К. Шатобалов, Р.Р. Рамазанов // Хирургия, 2012. —№4. — С. 36—42.

17. Шотт, А.В. Курс лекций по частной хирургии / А.В. Шотт, В.А. Шотт. –— Минск: Асар, 2004. — 525 с.

18. Forrest, A.P.M. Principles and practice of surgery / A.P.M. Forrest, D.C. Carter, J.B. Macleod. — Churchill Livingstone, 1989. — 672 p.

19. Kirshtein, B. Safety of laparoscopic appendectomy during pregnancy / B. Kirshtein [at all] // World J Surg.-2009, Vol.33. —P. 475 — 480.

20. Lemieux, P. Laparoscopic appendectomy in pregnant patients: are view of 45 cases / P. Lemieux [at all] // Surg Endosc. —2009. —Vol.23. —P. 1701 — 1705.

21. Mann, Ch.V. Bailey and Love’s short practice of surgery / Ch.V. Mann, R.C.G. Russel. — 21st Ed. — Chapman and Hall Medical, 1992. — 1519 p.

22. Sabiston, D.L. Textbook of surgery. The biological basis of modern surgical practice / D.L. Sabiston, 2001. — 2158 p.

Учебное издание