Стандарт лечения аппендицита в стационаре
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
4 сентября 2006 г.
N 636
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ
В соответствии со ст. 39 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607) приказываю:
1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с острым аппендицитом.
2. Рекомендовать руководителям государственных и муниципальных учреждений здравоохранения использовать стандарт медицинской помощи больным с острым аппендицитом при оказании скорой медицинской помощи.
Заместитель Министра
В.И.СТАРОДУБОВ
УТВЕРЖДЕНО
приказом Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 4 сентября 2006 г. N 636
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ
1. Модель пациента:
Категория возрастная: взрослые, дети
Нозологическая форма: острый аппендицит
Код по МКБ-10: K35
Фаза: острое состояние
Стадия: первое обращение
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Условия оказания: скорая медицинская помощь
1.1. ДИАГНОСТИКА
Код | Наименование | Частота | Среднее |
A01.31.009 | Сбор анамнеза и жалоб | 1 | 1 |
A02.31.001 | Термометрия общая | 1 | 1 |
A01.31.010 | Визуальный осмотр | 1 | 1 |
A01.31.011 | Пальпация | 1 | 1 |
A01.31.016 | Перкуссия | 1 | 1 |
A02.12.001 | Исследование пульса | 1 | 1 |
A02.10.002 | Измерение частоты | 1 | 1 |
A02.12.002 | Измерение артериального | 1 | 1 |
A02.09.001 | Измерение частоты | 1 | 1 |
1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 30 МИНУТ
Код | Наименование | Частота | Среднее |
A01.31.009 | Сбор анамнеза и жалоб | 1 | 1 |
A02.12.001 | Исследование пульса | 1 | 1 |
A02.10.002 | Измерение частоты | 1 | 1 |
A02.12.002 | Измерение артериального | 1 | 1 |
F05.01.02 | Транспортировка | 1 | 1 |
Источник
Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)
Классификация:
Морфологическая форма: катаральный, флегмонозный, гангренозный.
Осложнения: аппендикулярный инфильтрат, перфорация, аппендикулярный абсцесс, перитонит (отграниченный, распространенный), забрюшинная флегмона, пилефлебит.
Диагностика.
В приемном отделении, после осмотра хирургом, в течение 1 часа со времени поступления, больному должны быть проведены следующие исследования: общий клинический анализ крови, биохимия крови, коагулограмма, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор, ЭКГ, рентгенография грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование брюшной полости.
В случаях неясной клинической картины выполняется компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза. Все пациенты женского пола подлежат осмотру гинекологом. При необходимости производятся консультации урологом и терапевтом.
При неясной клинической картине и отсутствии явных признаков другой острой хирургической патологии показано динамическое наблюдение в течение 12 часов с оценкой клинических, лабораторных инструментальных данных в динамике.
При сохраняющейся после 12-часовго наблюдения неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, в качестве заключительного этапа диагностики показано проведение диагностической лапароскопии, которая при необходимости может быть трансформирована в лапароскопическую аппендэктомию.
В любых сомнительных случаях, при невозможности исключить острый аппендицит, выбор лечения решается в пользу операции. При установленном диагнозе острого аппендицита оперативное лечение должно быть начато в течение 2 часов с момента установления диагноза.
Анестезия.
Приоритетным вариантом является комбинированный эндотрахеальный наркоз.
Хирургическая тактика.
Приоритетным является выполнение видеолапароскопической аппендэктомии.
Противопоказанием к видеолапароскопической аппендэктомии являются: тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, распространенный перитонит, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, грубый рубцовый процесс на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенных операций. При наличии противопоказаний к видеолапароскопической аппендэктомии и отсутствии показаний к выполнению срединной лапаротомии (см. ниже) показано выполнение аппендэктомии из доступа по Волковичу-Дьяконову.
При лапароскопической аппендэктомии брыжейка червеобразного отростка по частям коагулируется с использованием биполярной электрокоагуляции Ligasure и пересекается. Основание отростка перевязывается тремя лигатурами с формированием узлов Редера. Между двумя дистальными лигатурами червеобразный отросток пересекается, культя обрабатывается йодом или спиртом, затем, в зависимости от диаметра, отросток извлекается из брюшной полости через троакар или в эндоконтейнере через троакарный разрез.
При наличии воспалительных изменений в области основания червеобразного отростка его культя, после предварительной перевязки лигатурой, погружается в кисетный и (или) «Z»-образный шов. В случае невозможности надежного укрытия культи червеобразного отростка кисетным и (или) «Z»-образным швом показано выполнение резекция купола слепой кишки с культей червеобразного отростка аппаратами Eshelon или EndoGia. Операция всегда завершается оставлением в полости малого таза как минимум одной дренажной трубки.
При визуальной картине катарального аппендицита и несоответствии клинической картины заболевания морфологическим изменениям, показана дополнительная ревизия подвздошной кишки (не менее 1 метра), придатков матки на предмет патологии этих органов.
При вторичном (поверхностном) аппендиците санируется основной (первичный) патологический процесс; аппендэктомия выполняется только при наличии деструктивной формы воспаления червеобразного отростка (флегмонозная, гангренозная).
Удаленный червеобразный отросток направляется на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляется на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
В случаях обнаружения во время операции распространенного фибринозного (гнойно-фибринозного) перитонита показано выполнение срединной лапаротомии, аппендэктомии (см. раздел «Перитонит»).
Применение антибиотиков при остром аппендиците.
- Антибиотикопрофилактика.
Антибиотикопрофилактика показана во всех случаях операций по поводу острого аппендицита.
Антибиотикопрофилактика проводится цефалоспоринами генерации. Первая доза препарата (2 г) вводится внутривенно за 30 минут до начала операции.
При остром катаральном аппендиците повторно вводится 2г препарата через 12 часов.
При деструктивных формах аппендицита в послеоперационном периоде проводится антибактериальная терапия.
- Антибактериальная терапия.
При остром флегмонозном аппендиците проводится терапия цефалоспоринами генерации в дозировке 2г х 2 раза в сутки – 5 суток.
При остром гангренозном аппендиците, при осложнениях в виде перфорации, абсцесса, перитонита показана комбинация из цефалоспаринов III поколения (4 г/сут), аминогликозидов (амикацин 7,5 мг/кг – 2 раза в сутки), метронидазола (2 г/сут).
Хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате.
Клиническая и инструментальная картина аппендикулярного инфильтрата без признаков абсцедирования является противопоказанием к операции — показана госпитализация, консервативная терапия (антибактериальная, локальная гипотермия), компьютерная томография, УЗИ в динамике с целью исключения его абсцедирования. После рассасывания инфильтрата больные должны быть обследованы (через 3-6 месяцев) и при необходимости оперированы в плановом порядке, В случаях абсцедирования аппендикулярного инфильтрата, подтвержденного данными УЗИ или компьютерной томографии, показано вскрытие и дренирование абсцесса под контролем УЗИ или внебрюшинным доступом по Пирогову.
В случае, когда при лапароскопии обнаруживается плотный аппендикулярный инфильтрат, выполняется дренирование брюшной полости. При обнаружении плотного аппендикулярного инфильтрата в ходе традиционной операции аппендэктомия недопустима — область инфильтрата должна быть отграничена 2-3 марлевыми тампонами, выведенными через рану. В дальнейшем этим больным проводится антибактериальная терапия вплоть до резорбции инфильтрата.
Статья добавлена 31 мая 2016 г.
Источник
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 31 октября 2008 г. N 2140
Региональный стандарт
медицинской помощи больным острым аппендицитом
1. Модель пациента
Категория возрастная: взрослые, дети
Нозологическая форма: Острый аппендицит
Код по МКБ-10: К 35
Фаза: острая
Стадия: любая
Осложнение: вне зависимости от осложнений*
Условие оказания: стационарная помощь
1.1. Диагностика
| Код услуги | Частота предостав- ления | Среднее количество | |
| А01.18.001 | Сбор анамнеза и жалоб при болезнях толстого кишечника | 1 | 1 |
| А01.18.002 | Визуальное исследование при болезнях толстого кишечника | 1 | 1 |
| А01.18.003 | Пальпация при болезнях толстого кишечника | 1 | 1 |
| А01.18.004 | Перкуссия при болезнях толстого кишечника | 1 | 1 |
| А01.18.005 | Аускультация при болезнях толстого кишечника | 1 | 1 |
| А02.31.001 | Термометрия общая | 1 | 1 |
| А02.12.001 | Исследование пульса | 1 | 1 |
| А02.09.001 | Измерение частоты дыхания | 1 | 1 |
| А02.10.002 | Измерение частоты сердцебиения | 1 | 1 |
| А02.12.002 | Измерение артериального давления на периферических артериях | 1 | 1 |
| А11.05.001 | Взятие крови из пальца | 1 | 1 |
| А09.05.003 | Исследование общего гемоглобина крови | 1 | 1 |
| А08.05.004 | Исследование уровня лейкоцитов в крови | 1 | 1 |
| А08.05.006 | Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) | 1 | 1 |
| А12.05.001 | Исследование оседания эритроцитов | 1 | 1 |
| А05.10.001 | Регистрация электрокардиограммы | 0,5 | 1 |
| А05.10.007 | Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных | 0,5 | 1 |
| А11.12.009 | Взятие крови из периферической вены | 1 | 1 |
| А09.05.023 | Исследование уровня глюкозы в крови | 0,5 | 1 |
| А09.28.001 | Исследование осадка мочи | 1 | 1 |
| А09.28.003 | Определение белка в моче | 1 | 1 |
| А09.28.017 | Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи) | 1 | 1 |
| А09.28.023 | Определение удельного веса (относительной плотности) мочи | 1 | 1 |
| А03.31.001 | Лапароскопия диагностическая | 0,3 | 1 |
| А06.31.001 | Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза | 0,1 | 1 |
| А12.05.005 | Определение основных групп (А, В, О) | 1 | 1 |
| А12.05.006 | Определение резус-фактора | 1 | 1 |
| А26.06.082 | Определение антител к Treponema pallidum | 1 | 1 |
| А26.06.036 | Определение HBsAg Hepatitis В virus | 1 | 1 |
| А26.06.048 | Определение антител класса М, G (IgM, IgG) к Human immunodeficiency virus HIV 1 | 1 | 1 |
| А26.06.049 | Определение антител класса М, G (IgM, IgG) к Human immunodeficiency virus HIV 2 | 1 | 1 |
| A08.18.001 | Морфологическое исследование препарата тканей толстого кишечника | 1 | 1 |
| А10.31.001 | Макроскопическое исследование удаленного операционного материала | 1 | 1 |
| B01.001.01 | Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога первичный | 0,5 | 1 |
| В01.014.01 | Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный | 0,1 | 1 |
| B01.047.01 | Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный | 0,5 | 1 |
| B01.053.01 | Прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный | 0,1 | 1 |
—————————-
* При наличии аппендицита с генерализованным перитонитом (К 35.0),
аппендицита с перитонеальным абсцессом (К 35.1) диагностика проводится
согласно стандарту медицинской помощи больным с перитонитом
1.2. Лечение из расчета 7 дней
(длительность лечения может возрастать при наличии осложнений**)
| Код услуги | Наименование | Частота предостав- ления | Среднее количество |
| А01.18.001 | Сбор анамнеза и жалоб при болезнях толстого кишечника | 1 | 7 |
| А01.18.002 | Визуальное исследование при болезнях толстого кишечника | 1 | 7 |
| А01.18.003 | Пальпация при болезнях толстого кишечника | 1 | 7 |
| А01.18.004 | Перкуссия при болезнях толстого кишечника | 1 | 7 |
| А01.18.005 | Аускультация при болезнях толстого кишечника | 1 | 7 |
| А02.31.001 | Термометрия общая | 1 | 7 |
| А02.12.001 | Исследование пульса | 1 | 7 |
| А02.09.001 | Измерение частоты дыхания | 1 | 7 |
| А02.10.002 | Измерение частоты сердцебиения | 1 | 7 |
| А02.12.002 | Измерение артериального давления на периферических артериях | 1 | 7 |
| А11.05.001 | Взятие крови из пальца | 1 | 2 |
| А09.05.003 | Исследование общего гемоглобина крови | 1 | 2 |
| А08.05.004 | Исследование уровня лейкоцитов в крови | 1 | 2 |
| А08.05.006 | Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) | 1 | 2 |
| А12.05.001 | Исследование оседания эритроцитов | 1 | 2 |
| А09.28.001 | Исследование осадка мочи | 1 | 2 |
| А09.28.003 | Определение белка в моче | 1 | 2 |
| А09.28.017 | Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи) | 1 | 2 |
| А09.28.023 | Определение удельного веса (относительной плотности) мочи | 1 | 2 |
| А16.18.009 | Аппендэктомия | 0,95 | 1 |
| А16.18.010 | Дренаж аппендикулярного абсцесса | 0,05 | 1 |
| А16.31.006 | Лапаротомия | 0,05 | 1 |
| А16.31.007 | Дренаж перитонеальный | 0,3 | 1 |
| В01.003.01 | Прием (осмотр, консультация) врача-анестезиолога | 1 | 1 |
| B01.003.04 | Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение) | 1 | 1 |
| A17.31.008 | Токи ультравысокой частоты на кожу | 0,3 | 5 |
| А25.18.002 | Назначение диетической терапии при заболеваниях толстого кишечника | 1 | 7 |
| А15.31.002 | Перевязки при полостных операциях органов брюшной полости | 1 | 7 |
| А14.19.002 | Постановка очистительной клизмы | 0,1 | 1 |
| А14.01.017 | Бритье кожи предоперационное или поврежденного участка | 1 | 1 |
| А15.12.002 | Эластическая компрессия нижних конечностей | 0,5 | 7 |
| А14.31.014 | Оценка интенсивности боли | 1 | 7 |
| А11.02.002 | Внутримышечное введение лекарственных средств | 1 | 15 |
| А11.12.003 | Внутривенное введение лекарственных средств | 1 | 3 |
| А14.31.011 | Пособие при парентеральном введении лекарственных средств | 1 | 15 |
—————————-
** При наличии аппендицита с генерализованным перитонитом (К 35.0),
аппендицита с перитонеальным абсцессом (К 35.1) лечение проводится
согласно стандарту медицинской помощи больным с перитонитом
Медикаментозная терапия
| Фармакотера- певтическая группа | АТХ группа | Международное непатентованное наименование | Частота назначения | ОДД | ЭКД |
| Средства для профилактики и лечения инфекций | 1 | ||||
| Антибактериальные средства | 1 | ||||
| Цефоперазон + Сульбактам | 0,1 | 4 г | 20 г | ||
| Ципрофлоксацин | 0,05 | 0,5 г | 2,5 г | ||
| Цефоперазон | 0,05 | 4 г | 20 г | ||
| Цефотаксим | 0,8 | 2 г | 10 г | ||
| Противопротозойные и противомалярийные средства | 0,3 | ||||
| Метронидазол | 1 | 2 г | 20 г | ||
| Средства, влияющие на кровь | 1 | ||||
| Средства, влияющие на систему свертывания крови | 0,3 | ||||
| Гепарин натрия | 0,2 | 20000 ME | 100000 ME | ||
| Надропарин кальция | 0,4 | 0, 3 мг | 1,5 мг | ||
| Эноксапарин натрия | 0,4 | 4 0 мг | 200 мг | ||
| Анестетики, миорелаксанты | 1 | ||||
| Средства для наркоза | 1 | ||||
| Гапотан | 0,3 | 50 мл | 50 мл | ||
| Гексобарбитал | 0,5 | 500 мг | 500 мг | ||
| Динитроген оксид | 0,9 | 25 л | 25 л | ||
| Кетамин | 0,6 | 400 мг | 400 мг | ||
| Пропофол | 0,8 | 800 мг | 800 мг | ||
| Севофлуран | 0,8 | 800 мг | 800 мг | ||
| Тиопентал натрия | 0,5 | 500 мг | 500 мг | ||
| Фентанил | 1 | 1 мг | 1 мг | ||
| Миорелаксанты | 1 | ||||
| Атракурия бесилат | 0,1 | 100 мг | 100 мг | ||
| Пипекурония бромид | 0,9 | 12 мг | 12 мг | ||
| Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры | 1 | ||||
| Наркотические анальгетики | 0,5 | ||||
| Трамадол | 0,5 | 200 мг | 400 г | ||
| Тримеперидин | 0,5 | 80 мг | 160 мг | ||
| Ненаркотические анальгетики и нестеоидные противовоспалительные средства | 0,5 | ||||
| Кеторолак | 1 | 10 мг | 20 мг | ||
| Средства для лечения аллергических реакций | 1 | ||||
| Антигистаминные средства | 1 | ||||
| Клемастин | 0,25 | 30 мг | 60 мг | ||
| Мебгидролин | 0,25 | 2 мг | 4 мг | ||
| Дифенгидрамин | 0,25 | 300 мг | 600 мг | ||
| Хлоропирамин | 0,25 | 60 мг | 120 мг | ||
| Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания | 0,3 | ||||
| Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия | 1 | ||||
| Растворы электролитные моно- и поликомпонентные | 1 | 2000 мл | 6 л | ||
Источник
Утратил силу — Архив
Также:
H-S-036
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)
Категории МКБ:
Острый аппендицит (K35)
Общая информация
Краткое описание
Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Код протокола: H-S-036 «Острый аппендицит у взрослых»
Профиль: хирургический
Этап: стационар
Код (коды) по МКБ-10: К 35 Острый аппендицит
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Классификация
1. Аппендикулярная колика.
2. Острый простой аппендицит (катаральный).
3. Острый деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный).
4. Осложненный аппендицит (перитонит, осумкованные абсцессы, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы печени, пилефлебит и др.).
Диагностика
Диагностические критерии
Клиника острого аппендицита зависит от расположения червеобразного отростка в брюшной полости, реактивности организма, стадии заболевания и наличия осложнений.
Типичная картина острого аппендицита характеризуется приступом боли в правой подвздошной области с выраженной местной и общей реакцией организма.
Жалобы и анамнез
1. Боль — возникает внезапно, в начале заболевания в надчревной области или по всему животу, в динамике локализуется в правой подвздошной области, чаще носит постоянный характер.
2. Тошнота — в первые часы заболевания.
3. Рвота — чаще однократная в первые часы заболевания.
4. Сухость во рту.
5. Температурная реакция – обычно бывает 37,5-37,8°С.
6. Лейкоцитоз – со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при наличии осложнений увеличивается СОЭ.
7. Вынужденное положение тела — чаще на правом боку с приведенными к животу ногами.
Физикальное обследование
При обследовании брюшной полости определяется ряд основных, характерных симптомов:
1. При пальпации в правой подвздошной области отмечается боль и напряжение мышц передней брюшной стенки.
2. Симптом Щеткина-Блюмберга — усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания.
3. Симптом Ситковского — усиление болезненности в правой подвздошной области при положении больного на левом боку.
4. Симптом Ровзинга — усиление болезненности в правой подвздошной области при пальпации в левой подвздошной области с перемещением газов по толстой кишке.
5. Симптом Воскресенского — появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке от реберного края книзу.
Проявление местных симптомов зависит от расположения червеобразного отростка, но общая реакция организма остается типичной:
1. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка — болезненность в правой подвздошной области, напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать. Отмечается болезненность в правой поясничной области, в области поясничного треугольника (симптом Яуре-Розанова). С переходом воспаления на мочеточник или лоханку почки может отмечаться появление небольшого количества белка и единичных эритроцитов в моче.
2. При тазовом расположении — характеризуется отсутствием значительного напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации определяется значительно ниже типичного расположения и наиболее четко определяется при ректальном исследовании.
3. При подпеченочном расположении — болезненность при пальпации определяется выше типичного расположения, напряжение мышц передней брюшной стенки может отсутствовать.
Лабораторные исследования
1. ОАК: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
2. ОАМ: незначительное количество эритроцитов и лейкоцитов.
Инструментальные исследования
УЗИ: увеличение диаметра червеобразного отростка до 8-10 мм и более.
Обзорная рентгеноскопия: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе подвздошной кишки, пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки.
Показания для консультации специалистов: в зависимости от сопутствующей патологии.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Группа крови и резус-фактор.
4. Микрореакция.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий
УЗИ брюшной полости и малого таза — с целью исключения поражения органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства.
Определение сахара крови — с целью дифференцировки с острым панкреатитом и сахарным диабетом.
Определение диастазы крови — с целью дифференцировки с острым панкреатитом.
Диагностическая лапароскопия — с целью установления диагноза.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз чаще производится со следующими ниже нозологиями.
Почечная колика — боль схваткообразного характера, больные беспокойны, положительный симптом Пастернацкого, бывает повторная рвота, метеоризм, дизурические расстройства; при исследовании мочи обнаруживаются белок, форменные элементы, соли. Диагностическую ценность имеет ультразвуковое исследование.
Острый панкреатит — характерны повторная рвота, быстро нарастающие симптомы общей интоксикации, метеоризм, боль в верхней половине живота, повышение диастазы в крови и моче.
Заболевание придатков и малого таза у женщин является частой причиной ошибочного диагноза. При воспалении придатков справа наблюдаются боли в животе, а на основании пальпации трудно бывает решить вопрос о характере заболевания. При аппендиците боли отдают вверх, а при заболевании придатка матки боли отдают вниз, в таз; часто женщины страдают нарушением менструации; при гинекологическом исследовании находят увеличение придатков матки и болезненность с правой стороны.
Перфорация язвы — при этом наблюдаются боли в животе, нередко в правой подвздошной области, содержимое желудка стекает по правому боковому каналу живота, вызывает раздражение брюшины в области слепой кишки и симулирует острый аппендицит. Мы знаем, что при перфорации язвы желудка имеются симптомы, не свойственные аппендициту: нормальная температура и замедленный пульс и распространенное, резко выраженное напряжение мышц живота. Наконец, при перфорации язвы мы имеем типичный анамнез.
Холецистит, камни желчного пузыря сопровождаются приступами болей в правом подреберье в связи с погрешностями в пище, употреблением обильной и жирной пищи. Холециститом чаще болеют пожилые женщины, тогда как аппендицит чаще встречается у молодых людей до 30 лет. При холецистите наблюдается небольшая желтуха, боли в правом подреберье иррадиируют в правое плечо, правую лопатку, что не наблюдается при аппендиците.
Обследование больного доставленного с диагнозом острый аппендицит не должно превышать 3-4 часов.
В трудных диагностических случаях, когда диагноз нельзя снять (имеются перитонеальные симптомы, ухудшение общего состояния) — показана диагностическая лапароскопия (а при отсутствии эндоскопического оборудования — диагностическая лапаротомия).
Лечение
Тактика лечения
Цели лечения
Всем больным острым аппендицитом, при отсутствии аппендикулярного инфильтрата, независимо от длительности заболевания показана аппендэктомия.
При наличии пальпируемого аппендикулярного инфильтрата, отсутствие его абсцедирования и перитонеальных явлений, показано консервативное лечение. У таких больных оперативное лечение показано при абсцедировании инфильтрата или развитии перитонеальных явлений.
Немедикаментозное лечение: нет.
Оперативный доступ: лапаротомия разрезом по Волковичу-Дьяконову.
Аппендэктомия: кисетным способом.
При невозможности вывести слепую кишку из брюшной полости, извлекают только червеобразный отросток и проводят аппендэктомию антеградно.
Когда червеобразный отросток не извлекается свободно из брюшной полости, следует прибегнуть к ретроградной аппендэктомии.
При «замуровывании» червеобразного отростка в сращениях или образовании плотного воспалительного инфильтрата, производят частично субсерозное удаление червеобразного отростка, с последующим оставлением тампона в брюшной полости.
При простом и флегмонозном аппендиците, в случае отсутствия гнойного экссудата в брюшной полости, ее зашивают наглухо.
При флегмонозном и гангренозном аппендиците, протекающим с наличием значительного количества гнойного экссудата, после его удаления брюшную полость санируют и дренируют. Послеоперационную рану дренируют резиновой полоской.
При перфоративном и гангренозном аппендицитах, которые протекают с большим количеством ихорозного и гнилостного выпота брюшную полость дренируют 2 или 3 дренажами.
При сомнениях в прочности перитонизации культи червеобразного отростка, при подозрении на несостоятельность швов ввиду воспалительной инфильтрации слепой кишки, при неостановленном кровотечении из ложа червеобразного отростка, при неполном удалении червеобразного отростка, при вскрытии аппендикулярного абсцесса показана тампонада брюшной полости.
Если во время операции обнаружен аппендикулярный инфильтрат, не диагностированный до операции, то при отсутствии абсцедирования и гнойного экссудата необходимо ограничиться введением в брюшную полость антибиотиков. Аппендэктомию производят после рассасывания инфильтрата.
В тех случаях, когда отросток частично «замурован» инфильтратом, показана аппендэктомия с тщательным гемостазом и последующим дренированием брюшной полости.
При наличии аппендикулярного инфильтрата и гнойного выпота показаны санация, введение антибиотиков и дренирование брюшной полости.
При наличии абсцедирования инфильтрата, обнаруженного во время операции, необходимо отграничить область инфильтрата, вскрыть абсцесс, санировать и дренировать полость гнойника.
Профилактические мероприятия: соблюдение послеоперационного режима.
Дальнейшее ведение: послеоперационная реабилитация в амбулаторных условиях.
Перечень основных медикаментов:
1. *Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 750 мг, 1.5 гр
2. *Цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 гр, 2 г
3. Цефтриаксон 50-100 мгкгсут. х 1 раз в/в
4. Кеторолак 30мг х 3 раза, в/в, в/м
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Амикацин 500 мг х 2 раза в/в, в/м
2. Метронидазол 0,5% 100 мл
Для анестезиологического обеспечения операции:
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
Диазепам 10 мг/2 мл
Тримеперидин 2% -1,0 мл
Дифенгидрамин 1% — 1,0 мл
Атропин сульфат 0,1% -1 мл
Основной список:
Диазепам 10 мг/2 мл
Фентанил 0,005% -2 мл
Кетамин 500 мг – 10 мл
Лидокаин 2% — 2 мл
Фторотан раствор во флаконе 250 мл
Суксаметония хлорид 10 мг/5 мл
Пипекурония бромид 4 мг/2 мл
Дегидробензперидол 2,5 мг 10 мл
Мидозолам 15 мг/3 мл
Тиопентал натрия порошок для инъекции 1,0 г
Оксибутират натрия 20% -10,0 мл
Пропофол 10 мг/1 мл
Мидазолам 15 мг/3 мл
Закись азота баллон
Преднизолон 30 мг/1 мл
Изотонический раствор хлорида натрия 0,9%
Глюкоза 5%
Полиглюкин (декстран 60) 400 мл
Этамзилат 2 мл
Индикаторы эффективности лечения: клинически — отсутствие температуры, заживление раны.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.
Госпитализация
Показания для госпитализации: экстренная, картина острого аппендицита.
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- Д.Ф.Скрипниченко. Неотложная хирургия брюшной полости.-Киев.-1986
М.А.А
- Д.Ф.Скрипниченко. Неотложная хирургия брюшной полости.-Киев.-1986