Скорая медицинская помощь при аппендиците

Воспаление червеобразного отростка слепой кишки аппендикса – состояние, представляющее опасность для жизни. Его лечение требует хирургического вмешательства. Неотложная помощь при остром аппендиците заключается в немедленной госпитализации больного для диагностических мероприятий и выбора нужной методики лечения.

симптомы болезни

Симптоматические особенности

Клинический симптомокомплекс зависит от места, где располагается червеобразный отросток. Он подвижен, поэтому может располагаться в разных позициях по отношению к слепой кишке. К тому же процессы воспаления в отростке развиваются с различной интенсивностью, зависящей от степени иммунной защиты организма и жизнеспособности микроорганизмов. Иногда переход аппендицита в гангрену происходит за несколько часов.

Исходя из вышеназванных факторов, аппендицит имеет 3 разновидности:

Простой;
Деструктивный;
Осложненный.

В воспалительных формах гнойных проявлений аппендицита выделяют еще 3 разновидности. К деструктивным относятся такие виды воспаления:

Флегмонозные;
Гангренозные;
Перфоративные.

В зависимости от локализации и степени симптоматических проявлений признаки воспаления отростка слепой кишки аппендикса могут немного отличаться.

Патологические проявления начинаются внезапно с болевых ощущений в районе живота справа. Хотя иногда боль не имеет вначале четкой локализации, постепенно концентрируясь в области пупка. Однако по мере развития приступа у всех больных отмечается болезненность в правой подвздошной области.

Характер болевого синдрома также может отличаться. Выделяют такие проявления боли:

Постоянная;
Умеренная;
Ярко выраженная;
Схваткообразная.

Это интересно!
У молодых людей проявления боли ярко выраженные. Чем старше пациент, тем умереннее он чувствует болевой синдром. Поэтому в преклонном возрасте диагностировать острый аппендицит сложнее.

Боль сопровождает ряд дополнительных признаков:

Повышенная температура тела;
Умеренная тахикардия;
Ощущение «сухого» языка;
Слабость во всем теле;
Жар или, наоборот, озноб;
Напряжение в правой подвздошной области, которая дополняется ограничением подвижности передней стенки брюшины;
Рвота, проявляющаяся после сильной тошноты;
Задержка отхода газов.

Соседство аппендикса с мочевым пузырем добавит в качестве дополнительного симптома дизурические расстройства. Близкое расположение с прямой кишкой – понос. В любом случае напряжение в правой стороне живота усиливаются во время передвижения и кашля.

Это интересно!
Иногда при прогрессировании патологии, боли становятся менее интенсивными. Их полное прекращение свидетельствует о развитии перитонита. Однако через непродолжительное время болевой синдром возвращается, сопровождаясь рвотой и тошнотой.

При любых подозрениях на воспаление отростка слепой кишки, пострадавшего нужно доставить в хирургическое отделение больницы для оказания неотложной помощи при остром аппендиците.

порядок действий

Диагностические мероприятия

Диагностика начинается с пальпации подвздошной области. Здесь определяется степень напряжения брюшной стенки и ее болезненности. Еще один характерный признак воспаление аппендикса – симптом Щеткина-Блюмберга. Для его определения врач осторожно надавливает на живот больного и резким движением отнимает руку. Возникновение сильного болевого синдрома характеризует наличие воспалительного процесса в аппендиксе.

Иногда для диагностических целей используют показатели температуры в подмышечной впадине и прямой кишке. Наличие аппендицита проявится разницей в показателях в 1 градус.

Пальцевое прощупывание прямой кишки и влагалищных стенок у женщин помогает «найти» расположение отростка. Данная мера особенно актуальна для пациенток. Она нужна, чтобы исключить воспалительные процессы женской половой системы.

Специфика неотложных действий

При постановке диагноза острого аппендицита или подозрении на него неотложная помощь оказывается только в условиях медицинского учреждения.

Если диагноз очевиден и не требует дополнительных исследований, проводят немедленное оперативное вмешательство. Иногда, когда симптоматика слишком размыта или зафиксировано осложнение аппендицита, за больным некоторое время наблюдают, откладывая операцию. За это время проводят терапию с помощью антибактериальных и противовоспалительных средств. После того, как диагностическое исследование покажет отсутствие инфильтрата, проводят плановое хирургическое вмешательство.

На этапе оказания неотложной помощи категорически запрещены следующие действия:

Предлагать больному еду;
Поить его;
Использовать анальгетические средства;
Очищать кишечник с помощью клизмы.

Единственное средство, которое можно использовать на этапе до госпитализации, чтобы облегчить боль, – это прикладывание холода на живот. Затем больной должен быть немедленно доставлен в медицинское учреждение. Транспортировка осуществляется в положении больного на левом боку.

Период госпитализации

Если диагноз установлен, проводится немедленная аппендэктомия. Исключением является наличие плотного инфильтрата, на котором нет признаков абсцесса. Выявленные осложнения аппендицита служат причиной для проведения срединной лапаротомии.

Тампонаду брюшной полости проводят только в таких случаях:

Источник инфекции устранить полностью нет возможности;
Периаппендикулярный абсцесс полностью вскрыт;
Гемостаз ненадежен.

Дренирование брюшной полости полихлорвиниловыми трубками проводят при аппендиците деструктивного типа, а также при выявлении перитонита. В этих случаях послеоперационная рана «закрывается» первично отсроченными швами.

После того, как первая медицинская и доврачебная помощь оказана, больному показана комплексная терапия, которая включает в себя следующие процедуры:

Строгий постельный режим;
Диетическое питание;
Прием антибиотиков парентерально;
Лечение с помощью физиотерапии;
Регулярные перевязки.

Важно знать, что аппендицит – патология, устранить которую может только хирургия. Поэтому неотложная помощь в виде госпитализации должна быть оказана немедленно. Иначе грозных осложнений не избежать.

Источник

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В развитии острого аппендицита участвует транслокация патогенной микрофлоры из просвета кишечника в интрамуральные лимфоидные образования аппендикса и их последующее воспаление. В ряде случаев острый аппендицит развивается вследствие лимфогенного инфицирования.

Обструкция просвета аппендикса (у молодых чаще вследствие гипертрофии подслизистых лимфоидных фолликулов, у взрослых — каловые камни, редко — опухоль, стриктуры, инородное тело) приводит к транслокации и росту патогенной микрофлоры, затем к воспалению, ишемии, некрозу и, наконец, перфорации.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от варианта течения заболевания выделяют аппендицит:

■ простой,

■ деструктивный,

■ осложнённый.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Приступ аппендицита обычно развивается внезапно, появляется острая боль, первоначально локализующаяся в подложечной области или около пупка. Через некоторое время боль локализуется в правой подвздошной области и нарастает. На фоне боли может развиться диспепсия, тошнота, бывает однократный жидкий стул, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мочеиспускание у мужчин. При деструктивном остром аппендиците развивается классический симптомокомплекс «острого живота», появление которого свидетельствует о развитии острого, резко ухудшающего прогноз заболевания.

Для лиц пожилого возраста характерно стёртое течение, малоинтенсивные боли, нередко больные поздно поступают в стационар (у 2% пациентов анамнез составляет 2 нед), что обуславливает высокую смертность, достигающую 20%.

Возможные осложнения. Прободение червеобразного отростка, образование аппендикулярного абсцесса, перитонит, формирование аппендикулярного инфильтрата при позднем обращении за медицинской помощью.

Дифференциальная диагностика.

Проводят со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости, у женщин — с заболеваниями матки и придатков.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Позвольте больному принять удобную для него позу.

■ Не давайте больному есть и пить.

■ Не давайте больному обезболивающие лекарственные средства.

■ При подозрении на лихорадку измерьте температуру тела больного.

■ Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ В каком месте живота Вы ощущаете боль? Каков характер боли? Перемещаются ли боли? Сколько времени продолжаются?

■ Была ли рвота?

■ Повышалась ли температура?

■ Изменился ли характер стула?

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

■ Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные), видимых слизистых (сухой язык, наличие налета), участия живота в акте дыхания.

■ Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).

■ Пальпация живота: боль и напряжение мышц в правой подвздошной области.

■ Выявление симптомов острого аппендицита.
□ Кохера-Волковича — смещение боли из эпигастрия или верхних отделов живота в правую подвздошную область.

□ Бартомье—Михельсона — усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

□ Образцова — усиление боли во время пальпации в правой подвздошной области при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноге.

□ Ровзинга — появление или усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область.

□ Ситковского — появление или усиление боли в правом боку при повороте больного на левый бок.

□ Щёткина-Блюмберга (перитонит) — усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки.

■ Ректальное пальцевое исследование: болезненность и нависание передней стенки прямой кишки.

■ Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, лихорадка, кратковременная диарея, ложные позывы на мочеиспускание у мужчин.

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к госпитализации.

При подозрении на острый аппендицит больной должен быть немедленно госпитализирован в хирургическое отделение стационара. Транспортировка лёжа на носилках.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Введение анальгетиков (особенно наркотических!) и слабительных.

■ Применение грелок и очистительных клизм, способствующих развитию деструктивного аппендицита.

■ Промывание желудка.

■ Отказ от госпитализации.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

■ Основная задача СМП при остром аппендиците — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара.

■ Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами при перитоните).

Источник

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ

Автор: Э.Г. Цветков, заведующий отделением общей хирургии № 1 Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Определение
Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки является самым частым хирургическим заболеванием органов брюшной полости. Это заболевание может возникнуть в любой возрастной группе, но наибольшая частота его отмечается в юношеском и молодом возрасте. Результаты лечения острого аппендицита имеют прямую зависимость от сроков оперативного вмешательства.

Код по МКБ-10 Нозологическая форма
K35 Острый аппендицит

Этиология и патогенез
Острый аппендицит по своей сущности является неспецифическим воспалением червеобразного отростка, вызываемым преимущественно возбудителями гнойной инфекции, обитающими в просвете кишечника (кишечная палочка, энтерококк, стафилококк, стрептококк и др.). Однако острый аппендицит может быть также следствием специфического инфекционного заболевания — сальмонеллеза, дизентерии, псевдотуберкулеза.
В развитии острого аппендицита участвует транслокация патогенной микрофлоры из просвета кишечника в интрамуральные лимфоидные образования червеобразного отростка и их последующее воспаление. В ряде случаев острый аппендицит развивается вследствие лимфогенного или гематогенного инфицирования. Энтерогенная инфекция червеобразного отростка возможна лишь при определенной степени снижения барьерной функции эпителия его слизистой оболочки, что может быть обусловлено нарушением регионарного кровообращения, повышением давления в его просвете, повреждением слизистой оболочки и, возможно, другими еще не выясненными причинами.

Классификация
Практическая необходимость классификации острого аппендицита обусловлена существенными различиями содержания оперативного вмешательства и исходов лечения в зависимости от характера патологических изменений в червеобразном отростке и прилежащих органах. В зависимости от клинической картины заболевания выделяют:
1. Острый аппендицит с типичной клинической картиной;
2. Острый аппендицит с атипичной клинической картиной:
— с дизурическими расстройствами;
— с симптомами гинекологических заболеваний;
— с симптомами заболеваний желчевыводящих путей;
— с диареей или другими признаками острых желудочно-кишечных инфекций;
— с признаками тяжелой гнойной интоксикации;
— с гиперпирексией.
По характеру морфологических изменений в стенке червеобразного отростка острый аппендицит подразделяется на:
1. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит;
2. Флегмонозный аппендицит;
3. Гангренозный аппендицит;
4. Перфоративный аппендицит.
По распространенности патологического процесса острый аппендицит делится на:
1. Неосложненный;
2. Осложненный (аппендикулярным инфильтратом, аппендикулярным или межкишечным абсцессом, местным или разлитым перитонитом, забрюшинной флегмоной и др.).

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Клиническая картина
Приступ острого аппендицита обычно развивается внезапно. Появляется боль, первоначально локализующаяся в подложечной области или около пупка. Боль может носить разлитой характер. Спустя некоторое время (3-5 часов) боль локализуется в правой подвздошной области (симптом Кохера). Боли при остром аппендиците обычно постоянные, усиливающиеся при движении больного, кашле, физическом напряжении. На фоне боли может развиться вздутие живота, задержка стула и газов, тошнота, рвота, бывает жидкий стул, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мочеиспускание. Наличие этих симптомов указывает на высокую вероятность деструктивных изменений в червеобразном отростке.
Кардинальные признаки типично протекающего острого аппендицита: болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать в первые часы заболевания, при тазовом, ретроцекальном и забрюшинном расположении червеобразного отростка, пожилых и истощенных больных.

Дифференциальная диагностика
В диагностике острого аппендицита главную трудность представляют атипичные клинические формы. В зависимости от характера клинических проявлений острый аппендицит необходимо дифференцировать с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки, внепеченочных желчных путей, острым панкреатитом, острым энтероколитом, острой кишечной непроходимостью, заболеваниями женской половой сферы, почечной коликой справа.
Советы позвонившему
— Позвольте больному принять удобную для него позу.
— Запретите больному есть и пить.
— Запретите больному принимать обезболивающие лекарственные средства.
— Порекомендуйте измерить температуру тела больного.
— Порекомендуйте не оставлять больного без присмотра.

Действия на вызове скорой медицинской помощи

Обязательные вопросы
— В каком месте живота Вы ощущаете боль? Каков характер боли?
Перемещаются ли боли? Сколько времени продолжаются?
— Была ли рвота?
— Повышалась ли температура тела?
— Изменился ли характер стула?

Диагностические мероприятия (D,4)
— Оценка общего состояния и жизненно важных функций организма: сознание, дыхания, кровообращения.
— Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные), видимых слизистых (сухой язык, наличие налета), участие живота в акте дыхания.
— Исследование пульса, измерение ЧСС, АД (тахикардия, гипотония).
— Пальпация живота: болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области — кардинальные признаки типично протекающего острого аппендицита.
— Выявление симптомов острого аппендицита.
• симптом Кохера — смещение боли из эпигастрия или верхних отделов живота в правую подвздошную область.
• симптом Бартоломье-Михельсона — усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
• симптом Образцова — усиление боли во время пальпации в правой подвздошной области при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноги.
• симптом Ровзинга — появление или усиление болей в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область.
• симптом Ситковского — появление или усиление болей в правом боку при повороте больного на левый бок.
• симптом Щеткина-Блюмберга (перитонит) — усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки.
— Ректальное пальцевое исследование: болезненность и нависание передней стенки прямой кишки.
— Наличие ассоциированных симптомов: вздутие живота, задержка стула и газов, тошнота, рвота, кратковременная диарея, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мочеиспускание.

Лечение (D,4)
При подозрении на острый аппендицит больной должен быть немедленно доставлен в многопрофильный стационар, где возможно проведение дополнительных исследований и привлечение смежных врачей-специалистов. При этом, в случае атипичной клинической картины, допустимо использовать диагноз направления «острый живот».
Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами при перитоните).
При неснятом диагнозе острого аппендицита противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, а также применение клизм и обезболивающих лекарственных препаратов. Транспортировка осуществляется лежа на носилках.
В случае категорического отказа больного от госпитализации, он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской документации и должно быть организовано динамическое наблюдение за пациентом врачом поликлиники.

Часто встречающиеся ошибки
— Введение аналгетиков (особенно наркотических) и слабительных.
— Применение местного тепла (грелки) и очистительных клизм, способствующих развитию деструктивного аппендицита.
— Промывание желудка.
— Отказ от госпитализации.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СТОСМП)

Наличие болей в животе требует целенаправленного исключения диагноза острый аппендицит с учетом разнообразия его атипичных форм. Задачей врача СтОСМП (приемного отделения) является выявление больных с острым аппендицитом и подготовка их к хирургическому лечению, а также выявление пациентов с подозрением на это заболевание и обеспечение их госпитализации в хирургическое отделение для динамического наблюдения, дообследования и лечения.

Диагностика (D,4)
В СтОСМП больной с болями в животе должен быть осмотрен врачом-хирургом, врачом-терапевтом (при наличии сопутствующей терапевтической патологии). При необходимости врачом-урологом и/или врачом-акушером-гинекологом;
Должны быть взяты клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, а также выполнены ЭКГ, рентгенография груди. При необходимости рентгенография живота, УЗИ органов живота и малого таза, ФГДС (для исключения обострения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита, патологии внепеченочных желчных путей, острой кишечной непроходимости и т.д.).

Критерии диагностики острого аппендицита в СтОСМП
— боль в правой подвздошной, симптом Кохера;
— болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга правой подвздошной области (кардинальные признаки типично протекающего острого аппендицита);
— наличие лейкоцитоза в общеклиническом анализе крови;
— к местным признакам острого аппендицита относится наличие инфильтрата в брюшной полости. Чаще всего этот инфильтрат занимает область правой подвздошной ямки.
Пациент с подозрением на острый аппендицит должен быть осмотрен ответственным дежурным врачом-хирургом. В случае подтверждения диагноза, пациент подписывает информированное согласие на выполнение операции и готовится к оперативному вмешательству. Сомнения в диагнозе острого аппендицита служат основанием для направления больного в хирургическое отделение для динамического наблюдения.
Перед операцией в обязательном порядке производятся опорожнение желудка через введенный зонд и мочевого пузыря, гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства. По специальным показаниям осуществляются проведение медикаментозной подготовки, инфузионной терапии с превентивным введением антибиотиков за 30-40 минут до операции.

В случае категорического отказа больного от госпитализации, он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с проведением консилиума и соответствующей записью в медицинской документации.
В случае самовольного ухода больного до определения диагноза из СтОСМП, врач обязан сообщить об этом в поликлинику по месту жительства пациента для активного его осмотра врачом-хирургом поликлиники на дому.

24.05.2017 | 23:22:46

Источник