Школьникова аритмии у детей скачать

УДК 616.12-008.318-053.2.7

Ю.А. Шастун, Н.В. Горелик, Г.С. Першина

ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИЕ АРИТМИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Краевой клинической центр охраны материнства и детства (г. Владивосток),

Владивостокский государственный медицинский университет

Ключевые слова: брадиаритмия, синдром слабости синусового узла, дети.

Нарушения сердечного ритма у детей представляют наиболее трудный для педиатров и кардиологов раздел клинической педиатрии. Это обусловлено многообразием клинико — электрокардиографических вариантов аритмий. В течение последнего десятилетия стало очевидным, что клинически значимые аритмии занимают одно из первых мест в структуре сердечно-сосудистой патологии детского возраста. Жизнеугрожающими (клинически значимыми) считаются аритмии, способные вызвать нарушение кровообращения, кардиогенный шок, внезапную сердечную смерть. Кроме того, нарушения сердечного ритма нередко сопровождаются тяжелыми состояниями и симптомами в виде болей в груди, одышки, приступов слабости, головокружения, потери сознания, требующими неотложной помощи [7, 11].

Все жизнеугрожающие нарушения ритма сердца можно разделить на брадиаритмии и тахиаритмии. Наиболее частыми формами брадиаритмий, встречающимися в детском возрасте и могущими привести к летальному исходу, являются синдром слабости синусового узла (СССУ), остановка (отказ) синусового узла, идиовентрикулярный ритм, атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) различной степени выраженности [2, 14, 15].

В подростковом возрасте среди жизнеугрожающих аритмий чаще диагностируется СССУ, который является одним из наиболее полиморфных, тяжелых и сложных для диагностики и лечения нарушений ритма сердца, сопряженных с риском развития син-копальных состояний и внезапной сердечной смерти. Данный клинико-электрокардиографический феномен отражает структурные повреждения сино-атри-ального узла, его неспособность выполнять функцию водителя ритма. Причинами СССУ могут быть врожденные и наследственные аномалии проводящей системы и пороки сердца, усиление вагусной импульса-ции на фоне выраженной вегетативной дисфункции, кардиомиопатии, послеоперационные осложнения, воспалительные заболевания сердца, токсическое повреждение сино-атриального узла, нервно-психическое и физическое перенапряжение, истощение; в ряде случаев причину выявить не удается [4, 6—8, 11].

М.А. Школьниковой в 1999 г. [11] выделено 4 варианта течения СССУ по нарастанию тяжести кли-

нических проявлений. I вариант — синусовая бради-кардия до 60—50 уд./мин, миграция водителя ритма, паузы ритма до 1,5 с, адекватное учащение ритма при физической нагрузке. II вариант характеризуется сино-атриальной блокадой, выскальзывающими сокращениями и ускоренными ритмами, паузы ритма до 2 с, недостаточный прирост числа сердечных сокращений при физической нагрузке. II вариант сочетается с АВ-диссоциацией (до полной АВ-блокады).

III вариант проявляется тахи- и брадикардией, паузы ритма до 2 с. Этот вариант также может сочетаться с АВ-диссоциацией вплоть до полной АВ-блокады.

IV вариант — ригидная синусовая брадикардия менее 40 уд./мин, эктопические ритмы с единичными синусовыми сокращениями, мерцание/трепетание предсердий, отсутствие восстановления устойчивого синусового ритма и адекватного учащения при физической нагрузке, паузы ритма 2 с и более, нарушение АВ-проведения, удлинение интервала QT более чем на 0,5 с, нарушение процессов реполяризации.

Основными клиническими проявлениями, связанными с высоким риском внезапной смерти при СССУ, являются синкопальные состояния (обмороки). Они встречаются при первом и четвертом вариантах синдрома. У больных с I вариантом синкопе являются отражением вегетативного дисбаланса. Эти вазовагальные пароксизмы не носят жизнеугрожающего характера. У детей с тяжелой степенью поражения синусового узла приступы потери сознания развиваются вследствие длительной асистолии, отказа синусового узла, возникающего, как правило, на фоне выраженной брадикардии (менее 40 уд./мин) или после залпа тахикардии — в основном у детей с III и IV вариантами. Наиболее тяжелым вариантом СССУ является IV вариант, при котором отмечается поражение нижележащих отделов проводящей системы сердца и появляется электрическая нестабильность миокарда [1, 7, 8, 11].

За период с 2001 по 2006 г. специалистами детской кардиологической службы ККЦОМД обследовано 1127 детей с сердечно-сосудистой патологией: 672 мальчика и 455 девочек. Возрастная структура обследованных: до 1 года — 116 человек (10,3%), 1—3 года — 202 (17,9%), 4-11 лет — 477 (42,3%), 12-18 лет — 332 (29,5%). Проводилось изучение анамнеза и жалоб, общеклиническое обследование, электрокардиография (в т.ч. холтеровское мониторирование), пробы с физической нагрузкой, эхокардиография. Холте-ровское мониторирование электрокардиограммы является неотъемлемой частью обследования детей с жизнеугрожающими нарушениями сердечного ритма и проводится на базе отделения детской кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ККЦОМД с февраля 2006 г.

В результате обследования нарушения ритма сердца выявлены у 249 пациентов — 22,1% от общего количества больных с сердечно-сосудистой патологией. В Российской Федерации данный показатель

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

67

Таблица

Структура жизнеугрожающих нарушений ритма сердца

Возраст пациентов, лет

Аритмии

до 1 1-3 4-11 12-18 все

Брадиаритмии

Синдром слабости синусового узла 0 0 3 6 9

Остановка синусового узла 0 0 1 1 2

Полная АВ-блокада 0 2 2 4 8

Всего: 0 2 6 11 19

Тахиаритмии

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии 4 2 0 1 7

Хронические непароксизмальные наджелудочковые тахикардии 4 0 2 1 7

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Желудочковые тахикардии 2 2 0 1 5

Трепетание и мерцание желудочков 2 2 0 0 4

Синдром удлиненного QT 1 0 3 2 6

Всего: 13 6 5 5 29

колеблется от 15 до 38% [7, 12]. По полу дети распределились следующим образом: мальчики — 142 (57%), девочки — 107 (43%). Необходимо отметить, что жизнеугрожающие нарушения ритма сердца составили 19% (48 детей) от всех выявленных нарушений ритма сердца. Чаще они наблюдались у мальчиков (28 человек), чем у девочек (20 человек). Брадиаритмии зарегистрированы в 39,6% случаев (19 из 48), тахиаритмии — в 60,4% случаев (29 пациентов). Среди всех больных основную долю составили подростки 12—18 лет (табл.). Таким образом, полученные нами результаты подтверждают данные других авторов о том, что жизнеугрожающие брадиаритмии в основном представлены СССУ и встречаются чаще в подростковом возрасте [5, 9, 10].

Частота выявления СССУ в кардиологических клиниках у детей с нарушениями сердечного ритма составляет 4—6% [7, 9]. В нашей клинике данный показатель составил 3,6%. Среди пациентов с СССУ 66,6% были подросткового возраста, а 33,4% — в возрасте 4—11 лет. Мальчики составили 77,7% (7 больных), что соответствует результатам исследований таких ученых, как М.А. Школьникова, О.А. Мутафьян, ГА. Глазыри-на и др. [5, 7, 11]. На собственном материале I вариант СССУ зарегистрирован у 5 человек (55,6%). II вариант — у 2 детей (22,2%), III и IV варианты встретились в 1 наблюдении каждый (по 11,1%).

Среди вероятных причин возникновения СССУ определены врожденные аномалии проводящей системы сердца (2 ребенка) и усиление вагусной регуляции (2 ребенка), с равной частотой встречались следующие причины — врожденный порок сердца, кардиомиопатия, послеоперационные осложнения, миокардит, наследственный СССУ.

Одним из методов лечения жизнеугрожающих бра-диаритмий является имплантация электрокардиостимулятора. Показаниями к электрокардиостимуляции

при СССУ являются: наличие синкопальных состояний независимо от варианта синдрома, ригидная бра-дикардия с числом сердечных сокращений ниже критической для данного возраста, отсутствие учащения синусового ритма на нагрузочные и лекарственные пробы, синдром бинодальной слабости, семейный (наследственный) вариант СССУ. При суточном мо-ниторировании электрокардиограммы у таких больных регистрируются паузы более 2,5-3 с на фоне комплексной терапии. Современные кардиостимуляторы не только контролируют брадикардию, но и оценивают состояние атриовентрикулярной проводимости, частоту и характер предсердных аритмий, позволяя сохранить нормальную физиологию сердечного сокращения и уменьшить риск возникновения фибрилляции предсердий. Один из наиболее важных аспектов детской электрокардиостимуляции — это выбор момента, когда необходим электрокардиостимулятор, который имплантируется в основном для предотвращения внезапной смерти и/или улучшения качества жизни и увеличения толерантности к физической нагрузке [3, 13]. На собственном материале выздоровление отмечено в 10,5% случаев (2 детей), электрокардиостимулятор имплантирован 7 пациентам (36,8%), остальные 10 человек находятся под динамическим наблюдением (52,7%). Летальный исход отмечен у 2 из 19 больных (10,5%), оба пациента имели имплантированный электрокардиостимулятор.

Таким образом, проведенное нами исследование свидетельствует о высокой распространенности нарушений ритма сердца в популяции детей и подростков с сердечно-сосудистой патологией, причем жизнеугрожающие брадиаритмии чаще встречаются в подростковом возрасте, преимущественно у мальчиков. Для определения характера аритмии у детей и подростков необходимо наряду с комплексным обследованием проводить суточное мониторирование

электрокардиограммы с целью уточнения диагноза и определения тактики дальнейшего ведения.

Литература

1. Белькова Т.А., Минаева Н.В., Зубов Е.В. и др. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы VРоссийского конгресса. — М., 2006. — С. 123-124.

2. Бокерия О.Л. //Детские болезни сердца и сосудов. — 2004. — № 1. — С. 5—13.

3. Бокерия О.Л. // Анналы аритмологии. — 2006. — № 3. — С. 5—11.

4. Болсуновский В.А., Любомудров В.Г., Кунгурцев В.Л. и др. // Вестник аритмологии. — 2002. — №25. — С. 105.

5. Глазырина Г.А., Волосников В.А., Козловская Н.А. // Детская кардиология — 2004: Тезисы всероссийского конгресса. — М., 2004. — С. 147—148.

6. Грысык Е.Е., Камаладинова Э.Г. // Вестник аритмологии. — 2002. — № 15. — С. 122.

7. Мутафьян О.А. Аритмии сердца у детей и подростков, клиника, диагностика и лечение. — СПб. : Невский диалект; М.: БИНОМ, 2003.

8. Орлова Н.В., Солдаткин Э.В. Жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма и проводимости у детей. — СПб. : СПбМАПО, 2001.

9. Приходько В.С., Сенаторова А.С., Вергелис И.В. и др. // Вестник аритмологии. — 2002. — № 25. — С. 108.

10. Страшок А.И., Приходько В.С., Хаин М.А. // Вестник аритмологии. — 2002. — № 25. — С. 110.

11. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей. — М., 1999.

12. Школьникова М.А., Осокина Г.Г., Капущян О.В. и др. // Вестник аритмологии. — 2000. — № 15. — С. 120.

13. Яковлев В.Б. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца: пособие для врачей. — М.: БИНОМ, 2003.

14. Sliz N., Johns J. // Cardiol. Rev. — 2000. — Vol. 8, No. 4. — P. 22-39.

15. Waish C.K., Krongrad E. // Amer. J. Cardiol. — 1983. — Vol. 51. — P. 557—561.

Поступила в редакцию 09.02.2007.

LIFE-THREATENING ARRHITMIAS IN CHILDREN AND TEENAGERS Yu.A. Shastun, N.V. Gorelik,

G.S. Pershina

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Regional Mother and Child center (Vladivostok),

Vladivostok State Medical University

Summary — The prevalence and structure of life-threatening arrhythmias in children till 18 years of age in Primorsky Krai is described. 1127 children with heart diseases are examined. Arrhythmias are revealed in 22.1% of cases. It is shown, that life-threatening bradiarrhythmias, in most cases — the syndrome of sinus node weakness —were typical at male teenagers. For clarifying the character of arrhythmias the 24-hours monitoring of the electrocardiogram is recommended.

Pacific Medical Journal, 2007, No. 2, p. 66—68.

УДК 616.127-005.8-036.11-085.324

А.М. Кононова, Э.В. Полякова, О.Н. Хмелевская,

Ю.В. Кулаков, О.П. Моднова, Н.Н. Исакова,

Л.М. Молдованова, О.Г. Помогалова, В.А. Невзорова

ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ ТРАНСМУРАЛЬНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА ПРИ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Владивостокский государственный медицинский университет,

Городская клиническая больница № 1 (г. Владивосток),

Городская клиническая больница № 4 (г. Владивосток)

Ключевые слова: инфаркт миокарда, тромболитическая терапия, догоспитальный этап.

Инфаркт миокарда (ИМ) относится к одной из наиболее тяжелых форм коронарной болезни сердца. Распространенность ИМ в среднем составляет около 500 на 100 000 мужчин и 100 на 100 000 женщин. В 2001 г. более 160 000 россиян перенесли это заболевание. Тромболитическая терапия является базисным методом лечения ИМ и относится к основным достижениям последних 30 лет [6—7, 9].

Исследование эффективности тромболитической терапии, выполненное более чем у 700 пациентов на протяжении 17 лет в отделении неотложной кардиологии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосов-ского, показало значительное снижение летальности при трансмуральном ИМ [4]. Многоцентровые международные исследования свидетельствуют, что тромболитическая терапия с использованием аль-теплазы, ретеплазы, тенектеплазы сопровождается рядом эффектов (реперфузионные аритмии, кровотечения и кровоизлияния). Это отражает наличие специфической активности и не является неожиданным или необычным, однако требует повышенного внимания к отбору больных [8, 10-12]. Самая прямая зависимость эффективности тромболизиса от времени его начала дает основание считать целесообразным его использование на догоспитальном этапе [5, 11].

Проведен анализ 100 историй болезни пациентов с трансмуральным ИМ, находившихся на стационарном лечении в ГКБ № 1 и ГКБ № 4 Владивостока за 2005-2006 гг. Больные были разделены на две группы. В 1-ю вошли 50 человек, которым на догоспитальном этапе проводилась тромболитическая терапия аль-теплазой (торговое название Асй^е) в дозе 100 мг: 15 мг — болюсно, 50 мг — инфузионно в течение 60 мин и 35 мг — инфузионно в течение 60 мин в условиях стационара. В состав 2-й (контрольной) группы было