Сестринский процесс при аппендиците задача

Задача №1

В хирургическое отделение доставлен пациент с диагнозом острый аппендицит. После смотра хирург отдал распоряжение медицинской сестре готовить больного к
операции.

Задания:

Сформулируйте настоящие и потенциальные проблемы пациента, сформулируйте приоритетную, решите её по этапам сестринского
процесса.
Назовите методы выявления абсолютных симптомов аппедицита.
Особенности подготовки операционного поля к аппендэктомии.
Дайте рекомендации пациенту по соблюдению режима и диеты в послеоперационном периоде.
Составьте набор инструментов для аппендэктомии.

Ответы:

Настоящие
проблемы пациента:

внезапная боль в животе, вначале чаще в
эпигастральной области, затем спускается в правую подвздошную;
положительный симптом Щеткина-Бюмберга;
напряжение мышц передней живота в правой
подвздошной области;
положительные специальные симптомы –
Ситковского, Ровзинга, Воскресенского;
повышение температуры тела до 38°С;

Потенциальные проблемы:

риск развития перитонита;
летальный исход.

Приоритетная проблема пациента — боль в правой подвздошной области, страх перед оперативным вмешательством.

Цель краткосрочная: уменьшить боль в правой подвздошной области, подготовить пациента к экстренной операции в течение трех
часов

Цель долгосрочная: к
моменту выписки пациента боль в правой подвздошной области исчезнет.

План действий медсестры:

Провести беседу с пациентом – объяснить
необходимость оперативного вмешательства, получить информированное согласие пациента на подготовку его к операции, и её проведение.
Обеспечить проведение: анализов (крови, мочи), необходимых
исследований органов, систем (ЭКГ, рентгеноскопия, лапароцентез и др.) – помощь хирургу в диагностике заболевания.
Пригласить анестезиолога, терапевта – консультация для решения вопроса
вида анестезии при проведении аппендэктомии.
Подготовить операционное поле – профилактика вторичного
инфицирования.
Ввести седативные, десенсибилизирующие препараты по назначению врача
при необходимости – медикаментозная подготовка к анестезии.
Измерить температуру тела, АД, пульс, ЧДД – контроль деятельности
систем организма.
Доставить пациента в операционную – проведение оперативного
вмешательства.

Оценка результата:
необходимые исследования проведены, операционное поле подготовлено, пациент дал согласие на операцию. После аппендэктомии боль уменьшится. Цель достигнута.

При пальпации передней брюшной стенки врач определяет положительные специальные симптомы – Ситковского, Ровзинга,
Воскресенского.

Одномоментная подготовка операционного поля к экстренной операции: частичная санитарная обработка кожи в правой подвздошной
области, депиляция волос гелем.

Постельный режим первые сутки, ранняя активизация (вставать на следующий день); 1-2 дня бульон, жидкие каши, яйцо
всмятку, затем стол 15; швы снимают через 7 дней и выписывают на амбулаторное лечение.

5. Студент собирает набор инструментов для
аппендэктомии.

Задача №2

В хирургическое отделение поступила пациентка 48 лет, которая месяц назад обнаружила уплотнение в правой молочной железе. При
осмотре врач обнаружил в верхнем наружном квадранте правой молочной железы плотное малоподвижное образование неправильной формы размером 4×5 см, спаянное с кожей. В правой подмышечной впадине –
единичные плотные образования размером 1×1 см. Врач отдал распоряжение готовить пациентку к операции – мастэктомии, однако больная сомневается в благополучном исходе операции.

Задания:

Перечислите настоящие и потенциальные проблемы пациентки, сформулируйте приоритетную,
решите её по этапам сестринского процесса.
Назовите методы диагностики рака молочной железы
Участие медсестры в подготовке пациентки к тепловизионному исследованию.
Дайте рекомендации пациентке по уходу за послеоперационном рубцом.
Выполните инструментальную перевязку чистой послеоперационной раны.

Ответы:

Настоящие проблемы
пациента:

Эмоциональный страх перед операцией
Дефицит знаний о характере операции

Потенциальные
проблемы:

Риск образования обеззараживающего рубца
Риск нагноения послеоперационной раны
Риск возникновения отека правой руки
Риск рецидива опухоли

Приоритетная проблема – страх перед предстоящей операцией

Цель – уменьшить страх и эмоциональную напряженность к моменту операции

План действий медсестры:

Провести беседу с пациенткой, ознакомить её с планом лечения, вселить уверенность в
благополучный исход операции – для психологической адаптации пациентки, получения информированного согласия на операцию
Провести беседу с родственниками с разрешения врача – для моральной поддержки
пациентки
Обеспечить взятие и выполнение клинического, биохимического анализа крови; группы
крови и резус-фактора; общего анализа мочи для подготовки к операции
По назначению врача: накануне – легкий ужин накануне не позднее 18 часов,
очистительная клизма, гигиенические процедуры, вечерняя премедикация; в день операции – эпиляция волос в правой подмышечной впадине, короткая премедикация, опорожнение мочевого пузыря – для
опорожнения кишечника, подготовки операционного поля и общего обезболивания
Измерять пульс, АД, ЧДД, температуру тела для контроля за состоянием пациентки

Оценка результата: Беседа с пациенткой и предоперационная подготовка проведены, согласие на операцию получено. Цель достигнута.

2. Методы диагностики рака молочной железы: самообследование,
маммография, контрастная маммография, УЗИ, термография, биопсия.

3. Накануне теповизионного исследования гигиенические процедуры (кожа должна быть чистой), снять лак с ногтей,
легкий ужин накануне и очистительная клизма. Утром не есть, не пить. Исследование проводится в середине менструального цикла.

4. Рекомендации по уходу за послеоперационном рубцом:

• На следующий день после снятия швов принять теплый (37-38°С) душ или ванну.
• Повторять эту процедуру ежедневно в течение 5 – 10 дней.
• Во время водной процедуры кожу вокруг рубца мыть марлевой салфеткой, а затем вытереть марлевой салфеткой промокательными
движениями.
• После высушивания линию швов («черные корочки») обработать спиртсодержащим антисептиком. Повторять обработку до образования
гладкого рубца.
• Кожу вокруг рубца ежедневно смазывать детским кремом или пропастеризованным растительным маслом
• Накладывать марлевые повязки до отпадения «корочек». Техника изготовления повязки: раскатать тонкий слой ваты, поверх него
наложить широкий бинт и выкроить повязку нужной длины. Помните! К поверхности раны прикладывается бинт.
• Специально изготовленные протезы можно применять через месяц после полного заживления раны.

5. Студент на фантоме выполняет инструментальную перевязку чистой послеоперационной раны.

Источник

Задача №1(постоперационное осложнение острого аппендицита )

Дежурную медицинскую сестру пригласили в палату к пациентке, прооперированной по поводу острого аппендицита четыре дня тому назад. На фоне полного стихания болей у нее вновь появились дергающие боли в области послеоперационной раны. При осмотре – края раны отечны, гиперимированы. Температура тела 38оС, пульс 78 ударов в минуту, А/Д 120/80 мм.рт.ст.

Задания

1. Назовите осложнение и его причину. Какой анализ может подтвердить данное осложнение?

2. Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки.

3. Определите проблемы пациентки, выделите приоритетную.

4. Сформулируйте цель и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

5. Выполните клеоловую повязку.

Эталон ответа

У пациентки

послеоперационное осложнение со стороны раны – инфильтрат.

Причина – вторичное инфицирование раны.

Информация, позволяющая заподозрить осложнение:

▪ дергающая боль в области раны

▪ отек и гиперемия краев раны

▪ повышение температуры

Подтверждение данного осложнения – клинический анализ крови (лейкоцитоз)

У пациентки нарушено удовлетворение потребностей

▪ быть здоровой,

▪ поддерживать состояние,

▪ температуру тела,

▪ работать.

Проблемы пациентки

1.2.3.1 Настоящие:

1. Дергающая боль

2. Повышение температуры

3. Покраснение и отек краев раны

Приоритетная проблема – отек и покраснение краев раны

Цель – снять явления воспаления

№ п/п	Планирование	Мотивация
1. 2. 3. 4. 5.	Пригласите врача Обеспечьте соблюдение СЭР на отделении Под руководством врача выполните инструментальную перевязку: обработаите края раны антисептиком, снимите швы, наложите повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия Проведение курса антибиотикотерапии по назначению врача Обеспечение наблюдения за больным (измерение пульса, А/Д, ЧДД)	— для назначения лечения — для предотвращения распространения инфекции — для снятия признаков воспаления — контроль за состоянием пациентки

1.2.5 Оценка:

боль уменьшилась, явления воспаления стихли. Цель достигнута.

5. Студент на фантоме выполняет манипуляцию согласно алгоритму.

Задача №2 (синдром длительного сдавливания.)

Медицинская сестра по дороге на работу стала свидетельницей автомобильной катастрофы. Работник ГИБДД обратился к ней с просьбой оказать помощь пострадавшему, нижние конечности в течение двух часов сдавлены опрокинувшимся автомобилем. Больной слегка заторможен, на вопросы отвечает неохотно, жалуется на умеренную боль и чувство тяжести в ногах. Общее состояние удовлетворительное, пульс 90 ударов в мин., удовлетворительного наполнения, не напряжен, А/Д 110/80 мм. рт. ст.

Задания

1. Определите характер повреждения, объясните его особенности

2. Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента

3. Определите проблемы пациента, выберите приоритетную

4. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

5. Наложите циркулярную бинтовую повязку на голень.

Эталоны ответа

У пациента

– синдром длительного сдавливания. Особенности этого повреждения – характерные симптомы развиваются после освобождения от сдавливания

У пациента нарушено удовлетворение потребностей

▪ – быть здоровым,

▪ избегать опасности,

▪ двигаться,

▪ одеваться,

▪ раздеваться,

▪ работать

Проблемы пациента

2.2.3.1 Настоящие:

1. Сдавливание ног тяжелым предметом

2. Боль в ногах

3. Дефицит самоухода

2.2.3.2 Потенциальные:

1. Риск возникновения шока

2. Олигурия

3. Альбуминурия

4. Гематурия

5. Риск возникновения обширного некроза

Приоритетная – сдавливание тяжелым предметом

Цель – освободить нижние конечности от сдавливания

№ п/п	Планирование	Мотивация
.	Введение обезболивающих препаратов (ненаркотические или наркотические анальгетики) Наложение жгутов на обе ноги выше места сдавливания Освобождение пострадавшего из-под автомобиля Снятие жгутов и тугое бинтование ног от периферии к центру Выполнение транспортной иммобилизации (аутоиммобилизация) Охлаждение нижних конечностей (полиэтиленовые мешки со снегом, льдом, холодной водой) Проведение простейших противошоковых мероприятий (обильное питье – содово-солевой раствор, горячий чай с добавлением алкоголя, укрыть одеялом Вызов бригады «скорой помощи»	— предупредить усиление боли — предупредить всасывание продуктов распада — прекращение действия повреждающего фактора — предупреждение всасывания продуктов распада — создание покоя для нижних конечностей — замедление процессов всасывания продуктов распада — предупреждение развития шока — доставка пациента в ЛПУ для оказания квалифицированной помощи и лечения

2.2.5 Оценка:

ноги пациента освобождены от сдавливания. Цель достигнута.

5. Студент на статисте выполняет манипуляцию согласно алгоритму.

Задача №3 (вывих левого плеча в плечевом суставе)

В медицинский пункт школы обратился ученик с жалобами на резкую, постоянную боль в левом плечевом суставе, из-за которой ребенок вынужден придерживать больную руку здоровой. Из анамнеза известно, что во время перемены мальчик упал на согнутую в локтевом суставе левую руку. При осмотре – движения в левом плечевом суставе отсутствуют, имеется ступенчатое западение в проекции сустава, головка плеча прощупывается в подмышечной впадине. Пульс на левой лучевой артерии несколько ослаблен, ритмичный, 80 ударов в мин.

Задания

1. Определите характер повреждения

2. Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента

3. Определите проблемы пациента, сформулируйте приоритетную проблему

4. Определите цель и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией

5. Выполните косыночную повязку на предплечье

Эталон ответа

По данным анамнеза и осмотра

можно заподозрить вывих левого плеча в плечевом суставе

Абсолютные симптомы вывиха – постоянная сильная боль, усиливающая при попытке движения, деформация в области сустава, полное отсутствие активных движений в суставе и резкое ограничение – пассивных, «пружинищая фиксация», изменение длины конечности

У пациента нарушено удовлетворение потребностей

▪ быть здоровым,

▪ избегать опасности,

▪ одеваться,

▪ раздеваться

Проблемы пациента

3.2.3.1 Настоящие:

1. Боль в левом плечевом суставе

2. Деформация в области плечевого сустава

3. Дефицит самоухода

Потенциальная

Риск возникновения привычного вывиха

Приоритетная – резкая постоянная боль в плечевом суставе

3.2.4 5. Цель – уменьшить боль в течение 20 мин.

№ п/п	Планирование	Мотивация
1. 2. 3. 4.	Дача анальгетика (таблетки анальгина, баралгина) Выполнение транспортной иммобилизации шиной Крамера от кончиков пальцев до внутреннего края здоровой лопатки в вынужденном положении Простейшие противошоковые мероприятия (горячий чай, содово-солевой раствор, тепло укрыть) Вызов врача «скорой помощи»	· уменьшение боли · создание функционального покоя · профилактика травматического шока · доставка пациента в травматический пункт для оказания квалифицированной помощи и лечения

3.2.5 Оценка:

боль уменьшилась. Цель достигнута.

5. Студент на статисте выполняет манипуляцию согласно алгоритму

Задания

1. Определите характер повреждения

2. Перечислите, удовлетворения каких потребностей нарушено у пациентки

3. Сформулируйте проблемы пациентки, выделите приоритетную

4. Определите цель приоритетной проблемы и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией

5. Выполнить транспортную иммобилизацию предплечья шиной Крамера

Эталон ответа

Оценка

– боль в правом предплечье уменьшилась. Цель достигнута.

5. Студент на статисте выполняет манипуляцию согласно алгоритму

Задания

1. Назовите вид повреждения, обоснуйте причину усиления боли у пациента

2. Перечислите потребности, которые не может удовлетворить пациент

3. Определите проблемы пациента, сформулируйте приоритетную

4. Определите цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

5. Наложите давящую черепичную повязку на коленный сустав

Эталон ответа

Проблемы пациента

5.2.3.1 Настоящие:

1. Боль в правом суставе

2. Дефицит самоухода

Потенциальные

1. Риск развития контрактуры коленного сустава

2. Страх возникновения профессиональной непригодности

Оценка

– боль в правом коленном суставе уменьшилась. Цель достигнута.

5. Студент на статисте выполняет манипуляцию согласно алгоритму

Задания

1. Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки

2. Сформулируйте проблемы пациентки, выделите приоритетную

3. Определите цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией

4. Составьте план предоперационной подготовки пациентки

5. Составьте набор инструментов для аппендэктомии

Эталон ответа

Проблемы пациентки

6.2.2.1 Настоящие:

1. боль в животе

2. дефицит самоухода

3. страх перед предстоящей операцией

4. повышение температуры

6.2.2.2 Потенциальные:

риск смерти от перитонита

Оценка

– пациентка дала согласие на операцию, подготовлена к экстренной операции. Цель достигнута.

1. Студент составляет набор инструментов согласно алгоритму

Задания

1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента

2. Сформулируйте проблемы пациента, выявите приоритетную

3. Определите цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

4. Выполните катетеризацию мочевого пузыря.

Эталон ответа

7.2.1 У пациента нарушено удовлетворение потребностей:

выделять,
поддерживать состояние и температуру тела

Проблемы пациента

7.2.2.1 Настоящие:

1. боли в области послеоперационной раны и животе

2. повышение температуры тела

3. острая задержка мочи

Оценка

– боль в животе уменьшилась, состояние пациента улучшилось, Цель достигнута.

4.Студент на фантоме выполняет манипуляцию согласно алгоритму

Задания

1. Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки

2. Сформулируйте настоящие т потенциальные проблемы пациентки, выделите приоритетную

3. Определите цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией

4. Выполните инстументальную перевязку

Эталон ответа

Проблемы пациента

8.2.2.1 Настоящие:

1. боль в области левой стопы

2. повышение температуры тела

3. уменьшение количества мочи

4. страх перед предстоящим лечением

5. дефицит самоухода

Потенциальные

1. риск прогрессирования омертвения и ампутации стопы

2. риск инвалидизации

Оценка

– боль в области левой стопы уменьшилась. Цель достигнута.

4. Студент на фантоме выполняет манипуляцию согласно алгоритму

Задания

Определите осложнение, симптомы которого появились у пациента
Перечислите удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента
Выделите приоритетную проблему
Сформулируйте цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией
Подготовьте набор для определения группы крови

Эталон ответа

Оценка

– дыхание восстановлена. Цель достигнута.

5. Студент составляет набор для определения группы крови

Задача №10 (обморок)

Больному с тромбофлебитом по назначению врача медсестра приготовилась перелить реополюглюкин. Она попросила студентку медицинского училища принести флакон с полочки для противошоковых препаратов, уложила пациента, зарядила систему для переливания, обработала кожу локтевого сгиба, но больной побледнел, покрылся холодным потом, отказался от вливания и потерял сознание.

Задания

Определите, с чем связан отказ больного от проведения переливания
Назовите удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента
Определите приоритетную проблему пациента
Поставьте цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией
Наденьте стерильные перчатки «на себя»

Эталон ответа

Оценка

– пациент пришел в сознание. Цель достигнута.

5. Студент выполняет манипуляцию согласно алгоритму

Задача №1(постоперационное осложнение острого аппендицита )

Задания

1. Назовите осложнение и его причину. Какой анализ может подтвердить данное осложнение?

2. Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки.

3. Определите проблемы пациентки, выделите приоритетную.

4. Сформулируйте цель и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

5. Выполните клеоловую повязку.

Эталон ответа

У пациентки

послеоперационное осложнение со стороны раны – инфильтрат.

Причина – вторичное инфицирование раны.

Информация, позволяющая заподозрить осложнение:

▪ дергающая боль в области раны

▪ отек и гиперемия краев раны

▪ повышение температуры

Подтверждение данного осложнения – клинический анализ крови (лейкоцитоз)

Прокрутить вверх

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:

Источник