Русецкий юрий юрьевич удаление аденоидов

Способ хирургического лечения аденоидов относится к оториноларингологии, а именно к функциональной органосохраняющей эндоскопической аденотомии, и может быть применен при хирургическом лечении детей с гипертрофированной глоточной миндалиной.

Вопросы выбора метода хирургического лечения аденоидов продолжают оставаться актуальными. Аденоиды, являясь механическим препятствием, вызывают симптомокомплекс различных нарушений, таких как расстройство сна, головная боль, головокружение, ночное недержание мочи, эпилептические припадки, бронхиальная астма, нарушение зрения, функции сердечно-сосудистой системы, поэтому необходимость хирургического лечения гипертрофии глоточной миндалины не вызывает сомнений.

По современным представлениям сохранение глоточной миндалины как органа иммунитета становится основополагающим принципом лечения поражений лимфаденоидного кольца глотки.

Известен классический способ хирургического лечения с помощью специального инструмента — аденотома, при котором после терминальной местной анестезии аденотом вводят через полость рта и ротоглотку в носоглотку, продвигают спереди до заднего края сошника и кверху до свода глотки. Затем скользящим движением инструмента спереди назад, на ощупь, прижимая аденотом к своду носоглотки, затем к задней ее стенке, полностью удаляют аденоиды [1]. При этом анализ отдаленных результатов после классической операции аденотомии выявляет рецидив заболевания до 75% случаев [2]. Техническое несовершенство классической аденотомии связано с тем, что операция проводится вслепую.

Наиболее близким по технической сути и достигаемому эффекту является способ эндоскопического удаления аденоидов, при котором производят радикальное удаление всей аденоидной ткани, при этом проводят эндотрахеальный наркоз, вводят стандартный роторасширитель со встроенным шпателем, через полость рта в ротоглотку проводят пластиковый катетер для оттягивания мягкого неба и 70o эндоскоп, через полость носа вводят наконечник шейвера и под контролем изображения на мониторе полностью удаляют лимфоидную ткань до предпозвоночной фасции. Гемостаз осуществляют путем прижатия марлевых шариков на зажиме в свод носоглотки [3, 4]. Данный способ позволяет под контролем зрения полностью удалить аденоидную ткань из носоглотки и восстановить носовое дыхание. Но при данном способе невозможно сохранить часть миндалины как органа, формирующего иммунный барьер слизистых оболочек.

Однако гистологическое и иммуногистологическое изучение аденоидных вегетации подтвердило их соответствие вторичным органам иммунитета, основной функцией которых является индукция иммунного ответа. Глоточная миндалина в состоянии гипертрофии генерирует специфически реагирующие клоны лимфоидных клеток памяти и поставляет их в слизистую оболочку носа и околоносовых пазух, формируя иммунный барьер слизистых оболочек [5]. Задачей предлагаемого технического решения является создание способа, позволяющего восстановить носовое дыхание и сохранить часть миндалины, несущей основную функцию глоточной миндалины — иммунологическую защиту слизистых оболочек.

Поставленная задача решается за счет способа хирургического лечения аденоидов путем эндоскопического удаления глоточной миндалины, при котором проводят эндотрахеальный наркоз, вводят стандартный роторасширитель со встроенным шпателем, через полость рта в ротоглотку проводят пластиковый катетер для оттягивания мягкого неба и 70o эндоскоп, при этом ткань аденоидов удаляют частично в несколько приемов, от аденоидной ткани сначала освобождают угол между задним краем сошника и основанием черепа, затем удаляют участки глоточной миндалины, прилежащие к хоанам, визуально определяют глубину и характер распространения аденоидов в задние отделы полости носа и удаляют эти участки со стороны носоглотки; далее производят удаление части аденоидов, прилежащей к латеральному краю хоаны; при этом эндоскопическое удаление производят с помощью щипцов Юраша и Блейксли.

Разработанный нами способ, как функциональная органосохраняющая эндоскопическая аденотомия, позволит добиться основных целей аденотомии — восстановить носовое дыхание с максимальным сохранением анатомии глоточной миндалины и физиологических механизмов.

Способ хирургического лечения аденоидов реализуют следующим образом. Функциональная органосохраняющая эндоскопическая аденотомия проводится под общей анестезией с интубацией трахеи и тампонадой гортаноглотки, что исключает аспирацию крови. Удаление аденоидной ткани глоточной миндалины производится под контролем хирургической оптики 70o, проведенной со стороны полости рта аденоидными щипцами Juracz (Юраша) и щипцами Blaksley (Блейксли). Инструмент проводится со стороны полости рта.

Сначала от аденоидной ткани освобождается угол между задним краем сошника и основанием черепа, затем удаляются участки глоточной миндалины, прилежащие к хоанам. Визуально определяется глубина и характер распространения аденоидов в задние отделы полости носа. Эти участки удаляются щипцами со стороны носоглотки. Далее производится осторожное удаление части аденоидов, прилежащей к латеральному краю хоаны. Критерием достаточности удаленной ткани служит полная визуализация через 70o оптику границ хоан и задних концов средней и нижней носовых раковин. После проведения основных этапов операции остается сохраненной часть глоточной миндалины в области перехода свода носоглотки в ее заднюю стенку, на задней и боковых стенках носоглотки, на уровне мягкого неба.

Преимущества предлагаемого способа очевидны, поскольку по нашим наблюдениям аденоидная ткань чаще неравномерно распределяется по задней стенке носоглотки, прикрывает область глоточных отверстий слуховых труб, прилежит к сошнику, хоанам и даже распространяется в задние отделы полости носа. Результаты эндоскопического исследования детей, прооперированных по классической методике, доказывают, что заполнение аденоидной тканью просвета хоаны и задних отделов полости носа выше заднего конца нижней носовой раковины является ключевым моментом возникновения назальной обструкции при аденоидах. Часть глоточной миндалины, расположенная в этой области, недоступна для удаления аденотомом. Большая часть аденоидной ткани, заполняющая другие отделы носоглотки, мало влияет на прохождение воздушной струи, и зачастую, ее удаление не приводит к улучшению носового дыхания.

При частичном удалении глоточной миндалины предложенным способом данные послеоперационного наблюдения у всех детей указывали на благоприятный результат. Это выражалось в полном восстановлении носового дыхания и исчезновении целого ряда симптомов и заболеваний, связанных с нарушением дыхания через нос, таких как головная боль, головокружение, расстройство сна, ночное недержание мочи, эпилептические припадки, бронхиальная астма, нарушение зрения, функции сердечно-сосудистой системы. Вместе с тем способ позволил сохранить глоточную миндалину как важнейший орган иммунитета.

Приводим примеры благоприятного исхода функциональной органосохраняющей эндоскопической аденотомии.

Пример 1. Ребенок А., обратился с жалобами на затруднение носового дыхания, гнусавость, утомляемость, плохую память, повышенную нервную возбудимость. Объективно: при эндоскопическом исследовании носоглотки выявляются аденоиды III степени. Ключевое место возникновения назальной обструкции — часть просвета хоан выше заднего конца нижней носовой раковины и часть задних отделов полости носа заполнено аденоидной тканью. Произведена функциональная органосохраняющая эндоскопическая аденотомия с удалением части глоточной миндалины, распространяющейся в полость носа.

Аденоидная ткань из хоаны удалялась с помощью щипцов Juracz (Юраша). Функционально важная часть глоточной миндалины на задней стенке носоглотки сохранена. Ребенок выписан на 2-е сутки после операции с улучшением носового дыхания. Контрольный осмотр через 6 месяцев после операции показал, что у ребенка полностью восстановилось носовое дыхание, улучшилась речь, память. Ребенок значительно прибавил в росте и весе, физически окреп. Вместе с тем, за время, прошедшее после операции, он ни разу не болел простудными заболеваниями, отитами, синуситами, что обусловлено сохраненной функцией иммунитета.

Пример 2. Ребенок 8 лет, обратился с жалобами на затруднение носового дыхания, головные боли, кратковременные остановки дыхания во сне. Из анамнеза выяснилось, что 4 года назад уже перенес аденотомию по классической методике, однако улучшения это не дало. При эндоскопическом исследовании носоглотки выявлены остатки аденоидной ткани в хоанах и в своде носоглотке. Произведена функциональная органосохраняющая эндоскопическая аденотомия. Часть глоточной миндалины из хоаны удалена, аденоидная ткань в своде носоглотки сохранена как орган иммунитета. Сразу после операции носовое дыхание восстановилось. Через год после операции ребенок здоров, изредка болеет ОРЗ в легкой форме, носовое дыхание свободное.

Источники информации
1. Руководство по оториноларингологии/ Под ред. И.Б. Солдатова. — Изд. 2-е, перераб. и доп. — М.: Медицина, 1997.

2. Дорощенко П.М. Консервативный метод лечения больных с рецидивами аденоидных вегетации // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. — 1996. — 3. — C. 11.

3. Мельников М.Н., Соколов А.С. Эндоскопическая шейверная аденоидэктомия // Российская ринология — 2000. — 1. — С. 4-8.

4. Карпов В.А., Козлов В.С. Аденотомия под контролем гортанного зеркала // Российская ринология — 2000. — 4. — С. 27-30.

5. Быкова В. П. , Пискунов Г.З. Миндалины и аденоиды. IV международный симпозиум в Генте (Бельгия) 2-3 ноября 1999 г. // Российская ринология. — 2000. — 1. — С. 43-45.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ хирургического лечения аденоидов путем эндоскопического удаления глоточной миндалины, при котором проводят эндотрахеальный наркоз, вводят стандартный роторасширитель со встроенным шпателем, через полость рта в ротоглотку проводят пластиковый катетер для оттягивания мягкого неба и 70o эндоскоп, отличающийся тем, что ткань аденоидов удаляют частично в несколько приемов, сначала от аденоидной ткани освобождают угол между задним краем сошника и основанием черепа, затем удаляют участки глоточной миндалины, прилежащие к хоанам, визуально определяют глубину и характер распространения аденоидов в задние отделы носа и удаляют эти участки со стороны носоглотки, далее производят удаление части аденоидов, прилежащей к латеральному краю хоаны.

2. Способ эндоскопического хирургического лечения аденоидов по п. 1, отличающийся тем, что удаление аденоидной ткани производят с помощью аденоидных щипцов Юраша и Блейксли.