Рекомендации по мерцательной аритмии 2015

Клинические рекомендации по лечению аритмий

В свободном доступе опубликованы клинические рекомендации по лечению пациентов с мерцательной аритмией. Рекомендации подготовлены Американским колледжем кардиологов и Американской ассоциацией кардиологии и обобщат ранее выпущенные клинические руководства 2006 и годов. Они охватывают вопросы фармакологического и немедикаментозного лечения мерцательной аритмии в отношении контроля сердечного ритма и профилактики тромбоэмболий.

Дополнение от 27/07/. В свободном доступе также опубликованы рекомендации Агентства исследования качества в здравоохранении по лечению мерцательной аритмии .

Дополнение от 25/07/. В свободном доступе опубликованы основные положения и полные рекомендации по лечению мерцательной аритмии от Национального института наилучшей клинической практики Англии.

Дополнение от 02/11/. В бесплатном доступе опубликованы рекомендации по ведению пациентов с мерцательной аритмией Американской кардиологической ассоциации, Американского колледжа кардиологов и Общества по лечению нарушений ритма сердца.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: аритмия, смертность, тромбоэмболические осложнения, анамнез, эмболия, атеросклероз, аорта, Варфарин

Ишемический инсульт (ИИ) представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему, так как часто приводит к смерти или стойкой инвалидизации больных [1]. Результаты крупных проспективных исследований, проведенных в 1980-90-х годах, показали, что назначение Варфарина способствует снижению риска тромбоэмболических осложнений на 61%, в то время как назначение аспирина – только на 22% [2–6].

Несмотря на то, что введенная система стратификации больных МА по степени риска тромбоэмболий (ТЭ) введена с 2001 года, по-прежнему в рутинной клинической практике риск инсульта и системных эмболий у больных МА часто недооценивается. В Америке Варфарин получают только половина стационарных и треть амбулаторных больных, нуждающихся в нем.

В 2001 году была предложена шкала CHADS2 (Cardiac Failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke), позволяющая спрогнозировать риск инсульта у каждого конкретного больного [7]. Такие факторы, как хроническая сердечная недостаточность (ХСН), артериальная гипертония (АГ), возраст 75 лет и сахарный диабет, оцениваются в 1 балл, а ИИ/транзиторная ишемическая атака (ТИА) или системные эмболии в анамнезе – в 2 балла (табл. 1).

Частота инсультов увеличивается пропорционально возрастанию количества баллов по шкале CHADS2. Низким и средним риском тромбоэмболических осложнений обладают пациенты, имеющие 0 и 1 балл по шкале CHADS2 соответственно. Больным низкого риска показана терапия аспирином, для больного среднего риска возможен выбор между Варфарином и аспирином. Больные, получившие 2 и более баллов по шкале CHADS2, имеют абсолютные показания к терапии варфарином.

Шкала CHADS2 имеется два несомненных преимущества – простоту и удобство использования в реальной клинической практике. Однако накопление новых данных в течение последних лет позволило определить некоторые ограничения. Действительно ли «низкий риск» отражает реально низкий риск? И не служит ли трактовка формулировки «или варфарин или аспирин» в отношении больных среднего риска в реальной клинике поводом не назначения варфарина в группе пациентов среднего риска?

В 2009 году группой исследователей из Бирмингема под руководством Lip [8] была предложена новая система стратификации больных, названная ими CHA2DS2-VASc, которая вошла в Рекомендации Европейского общества кардиологов, изданные в 2010 году.

Общие положения Рекомендаций Европейского общества кардиологов по лечению мерцательной аритмии

Антитромботическая терапия рекомендована всем больным МА, кроме больных низкого риска (идиопатическая МА, возраст

Американский колледж кардиологии (АСС) и Американская кардиологическая ассоциация (AHA) совместно занимаются разработкой методических рекомендаций в области сердечнососудистых заболеваний с 1980г. Большой честью для членов специального комитета является то, что в разработке этих рекомендаций с 2001г.

участвует Европейское кардиологическое общество (ESC). Данный документ редактируется рецензентами и ежегодно пересматривается рабочей группой. Эксперты тщательно анализируют научную литературу, при обсуждении методов фармакотерапии используются результаты клинических исследований лекарственных средств, зарегистрированных в Северной Америке и/или Европе.

В конце августа 2010г. на Конгрессе ESC, проходившего в Стокгольме были представлены новые рекомендации по ведению больных с ФП. В отличие от предыдущих Рекомендаций (2001г., 2006г.) эти рекомендации исключительно Европейские. В Европе и США для лечения пациентов разрешены различные препараты и по сравнению с Европой в США работает значительно больше врачей кардиологов и электрофизиологов, поэтому Европейские рекомендации ориентированы и на врачей общей практики и семейных врачей.

В целом тактика ведения больных с ФП не требует значительной адаптации для России, но есть некоторые особенности. В России отсутствует ряд лекарственных препаратов, которые приводятся в рекомендациях (1С — фле- каинид и III класс дофетилид, ибутилид). В Европейских рекомендациях не приводятся такие отечественные препараты как нибентан и этацизин.

По мнению некоторых авторов, в России вместо ибутилида для внутривенной кардиоверсии при ФП, по-видимому, можно использовать нибентан, однако, его эффективность и безопасность не изучалась в крупных рандомизированных клинических испытаниях. Ввиду отсутствия в России полного спектра ААП, приводимых в рекомендациях, выбор препарата для кардиоверсии в России может ограничиваться амиодароном, нибентаном, прокаимидом и пропафеноном.

Клинические исследования показали, что стратегия контроля синусового ритма не имеет преимуществ перед контролем частоты желудочкового ритма.

В первую очередь следует выбрать первичную стратегию лечения — контроль ЧСС или ритма. Если выбрана первая стратегия, то не предпринимаются меры, направленные на восстановление и/или удержание синусового ритма. Независимо от выбранной стратегии — контроль ЧСС или ритма — необходимо также использовать антитромботические средства для профилактики ТЭ.

Необходимо оценивать тяжесть симптомов, обусловленных ФП. Для этого можно использовать определение индекса симптомов EHRA.

Таблица 2

Индекс симптомов фибрилляции предсердий

Однако лечение следует подбирать индивидуально с учетом выраженности и частоты симптомов, сопутствующих заболеваний и ответа на лечение. В зависимости от наличия симптомов контроль ЧСС может быть первичной стратегией лечения у пожилых больных с персистирующей ФП. У молодых людей, особенно с изолированной пароксизмальной ФП, может оказаться предпочтительной стратегия контроля ритма.

В лечении используют фармакологические и нефармакологические методы лечения. Лекарственные средства и аблация позволяют контролировать как ЧСС, так и ритм. В определенных ситуациях хирургическое вмешательство имеет преимущества.

Необходимость в антикоагуляции зависит от риска развития инсульта, а не сохранения синусового ритма. Если планируется контроль ритма, то лечение обычно начинают с лекарственных средств, а аблацию рассматривают как метод второй линии, особенно у больных с изолированной ФП. У некоторых больных, особенно молодых людей, у которых ФП сопровождается выраженными симптомами и необходимо удержание синусового ритма, радиочастотная аблация имеет преимущества перед многолетней антиаритмической терапией.

Операция аблации ЛП могут быть дополнением к аортокоронарному шунтированию или операциям на клапанах сердца, что позволяет предупредить рецидив ФП после хирургического вмешательства. Тромбы в 95% случаев образуются в ушке ЛП, поэтому эту структуру обычно исключают из циркуляции во время кардиохирургических вмешательств у больных группы риска развития послеоперационной ФП, хотя не доказано, что эта мера эффективна в профилактике инсульта.

Если планируется кардиоверсия, а длительность ФП не известна или превышает 48 ч, то больным, с отсутствием факторов риска, может быть проведена кратковременная антикоагуляция. Если контроль ЧСС не приводит к адекватному симптоматическому эффекту, то целью лечения является восстановление ритма. Ранняя кардиоверсия может оказаться необходимой, если ФП сопровождается артериальной гипотонией или декомпенсацией ХСН.

В предыдущих рекомендациях для оценки факторов риска ТЭ предложен индекс CHADS2.Терапия антагонистами витамина К (АВК) показана CHADS2 {amp}gt; 2, при отсутствии противопоказаний. Риск инсульта считают низким при CHADS2 =0. Все факторы риска, оцениваются в 1 балл, а наличие перенесенного инсульта или ПНМК в 2 балла.

Способы очищения сосудов головного мозга

Медики тоже владеют несколькими методиками и знают, как почистить кровеносные сосуды. В условиях стационара вам могут предложить следующие методики:

Экстракорпоральная гемокоррекция — метод, при котором во время процедуры забирают примерно 200−500 мл крови пациента, затем с помощью центрифуги разделяют ее на плазму и эритроцитарную массу. Эритроцитарную массу вводят обратно, а плазму подвергают очистке от холестерина. Во время следующей процедуры чистую плазму вводят обратно и берут новую порцию крови для очистки.
Медикаментозная терапия — метод, при котором используются витамин С в больших дозах, витамин В2, а также препараты, растворяющие холестерин и расширяющие сосуды головного мозга.
Фитотерапия — метод, при котором врач советует использовать лечебные свойства растений.

Фитотерапия сосудов головного мозга проводится в домашних условиях. Проводить очистку с целью профилактики, даже если вы совершенно здоровы, нужно минимум 1−2 раза в год, а тем, у кого уже есть проблемы, проводить не меньше 3−4 раз в год.

Помимо очистки, может потребоваться и восстанавливающая терапия для сосудов. Помимо медикаментозной терапии, которую назначает врач, для питания стенок сосудов можно принимать витаминно-минеральные комплексы с содержанием в них витаминов А, Е, С, а также кальция, магния, селена, цинка.

Как почистить сосуды результативно, но в то же время мягко и безопасно? Для этого необходимо соблюдать ряд мер, которые в совокупности дадут хороший результат:

Отказ от курения и приема больших доз алкоголя.
Ввести в рацион больше свежих продуктов и снизить употребление жареной, жирной, консервированной пищи с высоким содержанием холестерина. И вообще, тема «диета при атеросклерозе» — это отдельная тема.
Больше двигаться, ходить пешком, совершать комплекс физических упражнений по утрам и вечерам.
Ну и конечно, проводить очистку сосудов головного мозга несколько раз в год.

Главное, что нужно знать и помнить — это как почистить сосуды от холестерина, так как именно «плохой» или твердый холестерин откладывается на стенках сосудов. Имеются продуты, травы и лечебные растения, в которых есть большое количество сапонинов — это специальные вещества, препятствующие накоплению холестерина в крови.

Самыми часто встречающимися являются такие лечебные травы:

Плоды облепихи.
Кора малины и калины.
Соцветия лечебной ромашки.
Плоды и листья чеснока.
Плоды боярышника.
Зверобой.
Корень женьшеня.

Используя отвары, настойки отдельных компонентов, а также используя разнообразные сборы из этих трав, не будет проблем, как можно почистить сосуды. Если в ежедневный рацион ввести хотя бы что-то их этих растений, можно сделать процесс очистки сосудов головного мозга (и не только головного мозга) приятным и не занимающим много времени и усилий.

В народе есть много рецептов народной медицины, которые помогают поддерживать обмен веществ (особенно жировой и углеводный). Ведь очистить сосуды можно, но если вести прежний образ жизни, холестериновые бляшки окажутся через несколько лет на прежнем месте.

Как почистить сосуды народными средствами и при этом сохранять обмен веществ? Для этого в рационе должны быть растительные продукты, богатые полиненасыщенными жирными кислотами. К ним относятся:

Плоды шиповника.
Ягоды облепихи или масло, полученное из ягод.
Семена укропа или фенхеля.
Листья подорожника.
Листья лимонника.

Помимо этого, полезно в рацион добавлять морскую рыбу, все сорта орехов, растительные масла первого или холодного отжима. Помимо этого, лишний холестерин хорошо выводит грубая клетчатка, к которой относятся все сорта капусты, зелень, яблоки, отруби, практически все злаки, бобовые, семечки. Хорошо растворяет и выводит холестерин зеленый чай, который можно заваривать весь день, особенно тем, у кого уже есть повышенный холестерин в крови. Зеленый чай повышает усвоение мягкого холестерина, нужного нам для работы головного мозга и эндокринной системы.

Рекомендации по мерцательной аритмии 2015

Клинические рекомендации по лечению аритмий

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ

Способы очищения сосудов головного мозга

Рекомендации ESC по лечению фибрилляции предсердий (2016)