Реферат на тему аппендицит у беременных

Острый аппендицит -это самая частая причина неотложных хирургических операций во время беременности. Аппендицит представляет собой воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Примерно в 2-5 процентах во время беременности развивается аппендицит. Беременность подвергает женщину более высокому риску нагноению аппендикса. При этом около в 60 процентах случаев заболевание приходится на первую половину беременности, в основном на первые 10 недель.

Причины

Основной причиной развития аппендицита во время беременности является смещение слепой кишки вместе с червеобразным отростком вверх и кнаружи вместе , в следствие чего увеличивается матка

Склонность к запорам способствует застою кишечного содержимого и сократительной активности кишечной микрофлоры

Имунная система перестраивается , в том числе и лимфоидный аппарат слепой кишки

Во время беременности ослабляются имунные системы организма , что приводит к изменению свойств крови. Возникает предрасположенность к сосудистым тромбозам и спазмам

Большую роль в развитии воспаления играет питание и различные варианты расположения отростка в брюшной полости.

Симптомы и диагностика

Наиболее часто – в 63 % случаев, во время беременности встречается катаральный аппендицит, представляющий собой простую форму данной патологии. Более осложненные, деструктивные формы, такие как флегмонозный, гангренозный, перфоративный аппендицит, встречаются во время беременности с частотой до 37% наблюдений. В большинстве наблюдений острый аппендицит встречается в первой половине беременности, а около 25% случаев заболевания отмечается во второй ее половине. Осложненные деструктивные формы в основном имеют место в III триместре беременности и после родов.Для развития этих стадий нужно определенное время : для катарального аппендицита — 6-12 часов, для флегмонозного — 12-24 часа, для гангренозного — 24-48 часов; позднее может наступить и перфорация отростка, при которой содержимое кишечника попадает в брюшную полость.

При беременности защитные силы организма определенным образом ослабевают. В этой связи клиническая картина острого аппендицита может носить стертый характер, и типичные симптомы заболевания могут проявляться только при распространенном процессе.

Боли в животе при аппендиците могут быть не такими выраженными, как у небеременных. В этой связи о наличии и степени выраженности заболевания следует судить и по таким признакам, как увеличение частоты пульса, подъ ем температуры тела, рвота, вздутие живота, одышка, затрудненное дыхание. Наличие болей в животе во время родов может быть замаскировано схватками, а после родов – болями, связанными с воспалительными заболеваниями матки и ее придатков.

У беременных роль ранней диагностики острого аппендицита очень велика, ибо от нее, в конечном счете, зависит прогноз для матери и плода.

Диагностика острого аппендицита у беременных основывается на тех же симптомах, что и вне беременности. Характерными признаками является внезапность заболевания, возникновение болей сначала в эпигастрии, затем смещение их в правую подвздошную область, учащение пульса, появление рвоты, локальная болезненность при пальпации правой подвздошной области, повышение температуры тела. В дальнейшем присоединяются симптомы раздражения брюшины, защитное напряжение мышц и др. аппендикулярные симптомы.

Наиболее яркие отличия от типичного течения острого аппендицита возникают во второй половине беременности. Заболевание начинается внезапной резкой болью в животе, которая приобретает постоянный ноющий характер и перемещается в место локализации отростка (в правой подвздошной области – в нижних отделах живота или выше, вплоть до подреберья, в зависимости от степени смещения отростка маткой). Нередко появляющиеся тошнота и рвота не имеют диагностического значения, так как присущи беременным. У 35— 40 % женщин выявляют тахикардию свыше 100 ударов в 1 мин, у 20 % — температура тела достигает 38 °С и выше. Только у половины беременных при аппендиците определяют незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки. Характерно усиление боли в положении лежа на правом боку, вследствие давления беременной матки на воспаленный очаг.

От качества и своевременности диагностики острого аппендицита у беремен ных зависит дальнейший прогноз для матери и плода. Женщины чаще связывают наличие болей в животе с угрозой прерывания беременности и нередко занимаются безуспешным самолечением предполагаемого ими осложнения. Это приводит к позднему обращению к врачу, запоздалой госпитализации, усугублению и осложненному течению острого аппендицита и к поздней операции. Большая часть беременных с острым аппендицитом поступают в родильный дом с ложным диагнозом угрозы прерывания беременности. Правильный диагноз до госпита лизации ставится не более чем в 1/3 наблюдений.

Для диагностики аппендицита, помимо данных осмотра и изучения жалоб, применяют лабораторное, инструментальное обследование. Так, общий анализ крови показывает увеличение количества лейкоцитов.

В начальные сроки беременности диагностика аппендицита мало отличается от таковой у небеременных, но и она бывает затрудненной: обилие жалоб у женщин в эти сроки приводит к тому, что им не уделяется должного внимания. Характерные для беременности запоры, тошнота, рвота и т.п. не могут рассматриваться как признаки аппендицита при отсутствии других симптомов.

Для диагностики острого аппендицита у беременных в настоящее время используются такие методики, как ультразвуковое исследование, допплеровское исследование кровотока в червеобразном отростке и лапароскопия — осмотр брюшной полости с помощью специальных оптических приборов, вводимых через небольшой разрез передней брюшной стенки.

Лечение острого аппендицита

Острый аппендицит независимо от срока беременности подлежит только хирургическому оперативному лечению, так как на фоне ослабления защитных сил организма значительно возрастает вероятность деструктивного процесса со всеми его негативными последствиями. Беременную для аппендэктомии и послеоперационного ведения желательно перевести в хирургическое отделение.

В первой половине беременности техника операции не отличается от та ковой вне беременности. Рану зашивают наглухо. Во второй половине бере менности рассечение передней брюшной стенки производят выше, чем обычно. В случае затрудненного доступа к отростку из-за увеличенной матки пациентку следует повернуть на левый бок. Методом выбора является нижнесрединная лапаротомия. В первой половине беременности при неосложненном аппендиците возможно выполнение аппендэктомии с помощью лапароскопии.

В случае возникновения осложнений (перитонит, инфильтрат, абсцесс) выполняют дренирование брюшной полости с введением антибиотиков. Последующий объем лечения зависит от распространенности процесса.

Ведение беременных в послеоперационном периоде, профилактика и терапия осложнений острого аппендицита должны проводиться с учетом ряда особенностей. После операции не накладывают груз и лед на живот, соблюдается осторожность в расширении режима, в выборе средств, направленных на борьбу с парезом кишечника — явлением, при котором кишечник не перестальтирует, то есть «не работает». Используется физиотерапия: диатермия (глубокое прогревание тканей токами высокой частоты и большой силы, получаемыми от специального аппарата) области солнечного сплетения (в начале беременности) или поясничной области (в поздние сроки), которые не только помогают справиться с парезом кишечника, но и способствуют сохранению беременности. Также применяется рефлексотерапия, в частности, иглоукалывание.

Осложнения

Выкидыш при остром аппендиците объясняется:

Сращениями, которые вызывают преждевременные сокращения матки (наблюдались случаи, когда матка была буквально замурована в спайках, исходящих из аппендикса)

Инфицированием матки контактным путем – по брюшине, через свободный фимбриальный конец фаллопиевых труб

Гнойными метастазами из червеобразного отростка в плаценту, оболочки плодного яйца, непосредственно в яйцо и стенку матки.

К этому можно добавить ряд факторов, способствующих сокращению матки при аппендиците: повышение внутрибрюшинного давления при приступе, рефлекторную передачу раздражения с брюшины отростка на брюшину, покрывающую матку.

Никакая форма аппендицита, в том числе и осложненная перитонитом, не является основанием для прерывания беременности любого срока. Опасения генерализации инфекции вследствие наступивших после операции родов представляются преувеличенными. К кесареву сечению, производимому перед аппендэктомией, следует прибегать лишь в исключительных случаях сочетания аппендициты с тяжелой акушерской патологией: кровотечением из-за предлежания или преждевременной отслойки плаценты, угрожающим разрывом матки. Необходимость в опорожнении матки может возникнуть и в тех редких случаях, когда величина ее может явиться препятствием к выполнению основной операции.

После выписки из стационара всех беременных, перенесших аппендицит, включают в группу риска по угрозе преждевременного прерывания беременности, которое может наступить по прошествии значительного времени после операции.

Источник

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ

Поиск учебного материала на сайте

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.


Наименование:	реферат Беременность и острый аппендицит
Информация:	Тип работы: реферат. Добавлен: 18.09.2012. Год: 2012. Страниц: 11. Уникальность по antiplagiat.ru:
Описание (план):
	Беременность и острый аппендицит Острый аппендицит (ОА) — наиболее распространенное хирургическое заболевание у беременных, угрожающее жизни матери и плода. Аппендицит во время беременности встречается в 0,03-5,20% случаев. Перфорация червеобразного отростка наблюдается в 14% оперативных вмешательств, произведенных в связи с подозрением на аппендицит во время беременности, и отмечается у 25-43% больных с подтвержденным диагнозом. При этом в подавляющем большинстве случаев длительность заболевания превышает 24 ч. В целом на первую половину беременности приходится 3/4 всех наблюдений острого аппендицита. Наиболее часто аппендицит возникает в I (19-32%) и II триместрах (44-66%) беременности, реже в III триместре (15-16%) и послеродовом периоде (6-8%). Деструктивные формы аппендицита чаще возникают в III триместре и послеродовом периоде, а перинатальные исходы бывают хуже, если заболевание развилось во II триместре беременности. Во время беременности диагностика острого аппендицита, как и других заболеваний, сопровождающихся симптомами «острого живота», более сложна, чем у небеременных. По данным исследования Н.М. Подзолковой и B.C. Семеновой, почти 2/3 больных с аппендицитом, обратившихся за помощью в женскую консультацию, были направлены в родильный дом с диагнозом угрозы преждевременного прерывания беременности. В целом на догоспитальном этапе правильный диагноз ОА был установлен только у 42,9% беременных. Таким образом, более чем в 50% наблюдений аппендицита у беременных допускалась диагностическая ошибка, что влекло за собой непрофильную госпитализацию больных и отсрочку операции. В связи с трудностями клинической диагностики острого аппендицита у каждой третьей беременной аппендэктомия выполнялась более чем через 24 ч от начала заболевания. Ведение беременной с острой болью в животе и подозрением на хирургическую патологию до установления окончательного диагноза рекомендуется осуществлять одновременно акушером-гинекологом и хирургом. Наиболее распространенными признаками ОА являются боли, болезненность при пальпации в правой подвздошной области, тошнота, рвота, повышение температуры тела и лейкоцитоз. Некоторые авторы указывают, что симптомы острого аппендицита у беременных не отличаются от таковых у небеременных женщин. Однако большинство исследователей считают, что клиническая картина ОА зависит от срока беременности и выраженности патологического процесса в червеобразном отростке. В.Н. Серов указывает, что клинические проявления аппендицита не отличаются от симптомов данного заболевания вне беременности только в первой ее половине. Однако следует учитывать, что такие симптомы, как повышение температуры тела, тошнота и рвота в начале беременности теряют свою диагностическую ценность, так как могут быть обусловлены ранним токсикозом, а абдоминальные боли являются типичными для таких осложнений, как угроза выкидыша, внематочная беременность. С увеличением срока беременности наблюдается более выраженное изменение клинических признаков аппендицита, процесс протекает более стремительно и в III триместре диагностика данного заболевания становится наиболее сложной. Начиная с 20-21-й недели беременности, слепая кишка и червеобразный отросток смещаются вверх и к наружи, в результате чего наблюдаются его перегибы, усугубляются нарушения микроциркуляции, отмечаются застой содержимого и функциональная перестройка лимфоидной ткани. Брюшная стенка в этот период своеобразно ригидна из-за растяжения ее увеличенной маткой. Определенное значение в диагностике острого аппендицита у беременных имеют данные лабораторных исследований. Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево лейкоцитарной формулы, лимфоцитопения свидетельствуют в пользу аппендицита. Вместе с тем, данные лабораторных исследований при подозрении на острый аппендицит у беременных часто оказываются недостаточными для принятия решения о хирургическом вмешательстве. Диагностическая ценность клинического анализа крови увеличивается при сопоставлении лейкоцитоза с частотой пульса. Частота пульса выше 100 ударов в 1 мин в сочетании с лейкоцитозом более 12-14х109/л даже на фоне нормальной температуры может свидетельствовать о тяжелом деструктивном аппендиците. Кроме того, по степени выраженности лейкоцитоза можно судить о глубине морфологических изменений в червеобразном отростке. Однако данная зависимость прослеживается не во всех случаях. Стертость клинической картины, снижение диагностической ценности симптомов, характерных для острого аппендицита во время беременности, определяют важное значение применения дополнительных методов исследования для выявления данного заболевания. Ввиду опасности лучевой нагрузки на плод частота использования полипозиционной рентгенографии в диагностике аппендицита у беременных постоянно снижается. В настоящее время имеется большое количество публикаций, свидетельствующих о более высокой информативности и эффективном использовании с этой целью ультразвукового исследования. Важным преимуществом ультразвукового обследования беременных с подозрением на ОА является возможность исключения другой хирургической и акушерско-гинекологической патологии (холецистит, панкреатит, перекрут ножки кисты яичника, угроза выкидыша, отслойка плаценты и др.). Для улучшения визуализации червеобразного отростка в настоящее время разработана методика дозированной компрессии линейным датчиком при трансабдоминальном исследовании в правом нижнем квадранте живота. До применения методики дозированной компрессии ультразвуковой диагноз аппендицита устанавливали только в случае обнаружения абсцесса или наличия выпота в брюшной полости. В настоящее время точность и специфичность сонографии в диагностике острого аппендицита достигают соответственно 96 и 98%. C.S. Marn считает, что внедрение методики дозированной компрессии для диагностики воспаления червеобразного отростка имеет такое же важное значение, как трансвагинальное сканирование для диагностики гинекологической патологии. С учетом больших размеров матки сонографическое исследование в III триместре беременности рекомендуется проводить в положении женщины лежа на левом боку. T.J. Barloon описывает сонографическую картину острого аппендицита как выявление слепо заканчивающейся трубчатой многослойной структуры диаметром более 6 мм. W.B. Schwerk на основе результатов обследования 523 больных определил, что, кроме диаметра червеобразного отростка (более 7 мм), важным признаком аппендицита является отсутствие перистальтики отростка. Новый подход к использованию ультразвуковых методов в диагностике острого аппендицита предложен Н.В. Patriquin, который использовал допплеровское исследование кровотока в червеобразном отростке и обнаружил, что при нормальном состоянии отростка допплеровские кривые характеризуются отсутствием или низкими значениями диастолического кровотока (индекс резистентности (ИР 0,85-1,0). При остром неосложненном аппендиците наблюдается значительное увеличение количества допплеровских сигналов с высоким диастолическим кровотоком (ИР 0,4-0,77). При наличии некротических изменений в червеобразном отростке допплеровские сигналы в области некроза отсутствуют и отмечается резкое снижение их количества в остальной части отростка (ИР 0,33-0,9). Таким образом, развитие ОА сопровождается воспалительной гиперемией, проявляющейся увеличением количества допплеровских сигналов и усиление диастолического кровотока по сравнению со здоровыми. Однако следует учитывать, что другие острые воспалительные процессы в правом нижнем квадранте живота также могут приводить к изменению допплеровских кривых, что не позволяет точно дифференцировать источник этих сигналов. Анализ перечисленных данных свидетельствует о том, что ультразвуковые методы исследования (трансабдоминальная сонография с использованием дозированной компрессии, трансвагинальное сканирование, а также допплеровское исследование кровотока) могут быть успешно использованы при обследовании беременных с предположительным диагнозом ОА. Однако вариабельность клинической картины аппендицита и трудности исследования правых отделов живота у беременных не позволяют установить или исключить этот диагноз в 100% наблюдений, что определяет необходимость использования экстренной лапароскопии. В настоящее время диагностика заболеваний, сопровождающихся симптомами, характерными для ОА, с помощью лапароскопии получает широкое распространение. Полная визуализация червеобразного отростка при лапароскопии у женщин возможна в 93% наблюдений. Наиболее часто при лапароскопии осуществляется дифференциальная диагностика между аппендицитом и такими заболеваниями, как киста яичника, острый сальпингоофорит, внематочная беременность, холецистит, а также кишечная непроходимость. При этом аппендицит встречается у каждой пятой женщины. Внедрение лапароскопической диагностики данной патологии позволяет более чем в 4 раза снизить частоту осложнений острого аппендицита, а усовершенствование техники позволяет осуществлять аппендэктомию даже в амбулаторных условиях. Еще недавно беременность считалась противопоказанием к лапароскопическим хирургическим вмешательствам, но в последнее время в литературе появились данные об успешно проведенных лапароскопических аппендэктомиях, а также холецистэктомиях у беременных. Важность уточнения диагноза при лапароскопическом исследовании определяется высокой частотой осложнений у женщин, перенесших оперативное вмешательство во время беременности. По данным J.R. Alien после хирургических вмешательств у беременных в 21% наблюдений отмечены преждевременные роды, а в 5,6% — антенатальная смерть плода. А.А. AI-Mulhim и I.L. Tamir обнаружили, что в наблюдениях с неподтвердившимся клиническим диагнозом острого аппендицита проведение лапаротомии в 6,5-9% наблюдений привело к антенатальной смерти плода в послеоперационном периоде. В то же время, по данным И.П. Коркан, при диагностической лапароскопии среди 96 беременных с предполагаемым ОА было обнаружено воспаление червеобразного отростка только у 2 (2,1%), у 9 — внематочная беременность и у 4 — другие заболевания органов брюшной полости. Таким образом, использование диагностической лапароскопии позволяет избежать неоправданного оперативного вмешательства у 84% пациенток данной группы. Данные литературы о безопасности лапароскопической аппендэктомии во время беременности немногочисленны. А.Т. Gurbus выполнил 4 лапароскопические операции в I триместре, 7 — во II и 4 — в III. Ни в одном наблюдении не было отмечено осложнений (материнской или перинатальной смертности, преждевременного прерывания беременности, врожденных пороков развития плода). Вместе с тем, авторы указывают на необходимость тщательного мониторного наблюдения за состоянием матери и плода в процессе лапароскопии и после нее. По данным В.М. Lemaire, J.H. Schreiber, число осложнений лапароскопической аппендэктомии не превышает 0,75%. Однако J.D. Amos при сопоставлении исходов беременности у женщин, оперированных с помощью лапароскопической техники под общей анестезией с использованием CO2-пневмоперитонеума и путем обычной лапаротомии, обнаружили более высокую частоту неблагоприятных исходов для плода после лапароскопического лечения. Выполненные авторами экспериментальные работы показали развитие ацидоза у плодов животных при создании СО2-пневмоперитонеума. В связи с этим считается необходимым дальнейшее изучение патофизиологических изменений, вызываемых лапароскопическим вмешательством во время беременности. При любой форме острого аппендицита у беременных показано хирургическое лечение. Некоторые авторы при выполнении аппендэктомии во время беременности отдают предпочтение разрезу по Мак-Бурнею (в отечественной литературе — по Волковичу-Дьяконову). В то же время, В.Н. Серов рекомендуют использовать данную методику только при возникновении аппендицита в первой половине беременности. При ОА, особенно с деструктивными изменениями, во второй половине беременности авторы считают более целесообразным проводить нижнесрединную лапаротомию для улучшения осмотра червеобразного отростка, прямокишечно-маточное пространство и задней поверхности матки для исключения абсцесса, проведения туалета брюшной полости и установления дренажей. Вместе с тем, у женщин в первой половине беременности для удаления червеобразного отростка может быть успешно использован лапароскопический доступ. По данным Н.М. Подзолковой лапароскопическая аппендэктомия возможна у 30% от общего числа женщин с острым аппендицитом во время беременности. Данные литературы в выборе метода анестезии неоднозначны. Используют спинномозговую анестезию, эпидуральную анестезию и общее обезболивание. Одним из наиболее сложных вопросов в рассматриваемой проблеме является определение акушерской и хирургической тактики у беременных, имеющих показания к родоразрешению путем кесарева сечения. В.Н. Серов считает, что при наличии острого аппендицита абдоминальное родоразрешение может быть проведено только по жизненным показаниям (кровотечение при отслойке нормально расположенной или предлежании плаценты). При этом после выполнения кесарева сечения объем оперативного вмешательства расширяется до экстирпации матки с маточными трубами. A.Cуrkowicz придерживается мнения, что гистерэктомия после кесарева сечения необходима в случаях осложненного аппендицита. В. Drbniak и E.Joniec допускают возможность одновременного выполнения аппендэктомии и кесарева сечения (без последующего удаления матки) в отсутствие разлитого перитонита. Однако даже своевременно произведенная аппендэктомия не всегда позволяет избежать осложнений. После аппендэктомии у беременных акушерские и хирургические осложнения встречаются в 17% случаев. Материнская летальность колеблется от 0% при неосложненном аппендиците до 16,7% при перфорации и перитоните. Быстрое хирургическое вмешательство позволяет уменьшить частоту перфорации червеобразного отростка, снижает риск развития аппендикулярного абсцесса, септического шока. Вместе с тем, в послеоперационном периоде отмечается большое число случаев (14-28%) преждевременного прерывания беременности. Развитие аппендицита у беременных значительно ухудшает прогноз для плода. При неосложненном ОА перинатальные потери составляют около 2-17% и возрастают до 19,4-50% при перфорации отростка. Наиболее неблагоприятные перинатальные исходы отмечаются при развитии аппендицита во II триместре беременности. Среди других осложнений выделяют послеоперационные инфекционные процессы, которые встречаются в 8,3-14% случаев, кишечную непроходимость. В 86% наблюдений инфекционные осложнения развиваются у беременных с перфорацией отростка. Более редко встречаются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, хориоамнионит и внутриутробное инфицирование плода. Большое значение в развитии осложнений, связанных с острым аппендицитом, имеет атипичность локализации червеобразного отростка при больших сроках беременности. Так, имеется сообщение о развитии правосторонней плевропневмонии в 33 нед беременности при перфорации высокорасположенного червеобразного отростка. Несмотря на высокую частоту осложнений аппендицита во время беременности в доступной нам литературе имеется незначительное количество работ, посвященных вопросам их профилактики. В исследовании R.I, Mazze обнаружено, что повышенный риск преждевременного прерывания беременности существует в течение первой недели после аппендэктомии. M.G. Hunt показал, что эффективность профилактического применения сернокислой магнезии в данной группе беременных низка. В связи с этим C.Juul всем пациенткам после аппендэктомии рекомендует назначать токолитические препараты. В. Kort показал отсутствие эффекта от применения токолитиков во время операции. Однако авторы рекомендуют мониторное наблюдение за сократительной деятельностью матки в послеоперационном периоде с назначением токолитиков при необходимости. Для профилактики инфекционных осложнений после аппендэктомии у беременных А.С. Halvorsen рекомендует назначение антибиотиков всем оперированным женщинам. Другие авторы считают необходимым профилактическое применение антибактериальных препаратов только при осложненных формах аппендицита. и т.д……………..
* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

Источник

Реферат на тему аппендицит у беременных

Беременность и острый аппендицит

Беременность
и острый аппендицит