Разрез по шпренгелю при аппендиците

М.Г. Кенжаев дмн., Кенжаев А.М.

Медицинский центр Кыргызской Государственной Медицинской Академии,

г. Бишкек, Кыргызская Республика (Директор – д.м.н. Касымбеков Т.Т.)

Резюме

Разработана и внедрена в практику техника линейного доступа при аппендэктомиях у 26 больных, а так же определены показания к нему. Показана эффективность линейного доступа при аппендэктомиях. Определено косметическое значение линейного доступа при аппендэктомиях. Правильный выбор оперативного доступа во многом определяют успех хирургического вмешательства. Для выполнения аппендэктомии было предложено много оперативных доступов, это: косой разрез Ридигера, поперечный доступ Винкельмана и Шпренгеля, продольный разрез Шеде и другие, среди которых наиболее широкое распространение получил доступ Мак-Барни и его модификация по Н.В.Волковичу и Л.И.Дъяконову, а так же параректальный разрез по Ленандеру. Каждый из этих доступов имеют свои показания, преимущества, недостатки. Основными преимуществами этих разрезов являются их соответствие в большинстве случаев проекции слепой кишки, а рекомендуемые при этом длина разреза не менее 6 см. должна обеспечить, по мнению многих хирургов [1, 2, 3, 4], достаточный обзор и поле для маневра. Эти доводы, конечно, были оправданы соответствующим течением времени, когда аппендэктомии в основном проводились под местной анестезией и хирурги не могли до операции точно определить расположение червеобразного отростка. Существенным недостатком существующих разрезов является то, что они проходят поперек силовым линиям кожи и в большинстве случаев из-за этого получаются грубые, деформирующие рубцы (гипертрофические, келоидные), т.е. пересекаются сосудистые и нервные волокна, а так же эти доступы не учитывают косметические результаты операции.

По сводным данным многих авторов примерно в 1/3 случаях червеобразный отросток имеет низкое и тазовое расположение, хирурги при этом продолжают использовать вышеназванные доступы, которые не отвечают эстетическим ожиданиям пациентов. Современные методы визуальной (МТ, ЯМР, УЗИ, лапароскопия) диагностики позволяют точно определить месторасположение червеобразного отростка, а общий наркоз с хорошей миорелаксацией создает оптимальные условия для спокойного проведения операции с осуществлением полноценной ревизии органов брюшной полости даже из минимальных разрезов. Поэтому разработка доступов в зависимости от месторасположения червеобразного отростка для проведения аппендэктомий обеспечивающий минимальную травматичность и с хорошими косметическими результатами являются актуальной.

Цель работы.

Целью настоящего исследования явилось разработка линейного доступа и определения показаний к ним при аппендэктомиях.

Материалы и методы исследования:

В хирургическом отделении Медицинского центра КГМА организована круглосуточная ультразвуковая служба, что позволило нам проводить экстренное УЗИ органов брюшной полости всем больным, поступающим с подозрением на острый аппендицит, что позволяло определить точную локализацию червеобразного отростка и выбрать наиболее оптимальные разрезы, в том числе разработанный нами линейный доступ. При типичном доступе по Волковичу — Мак Барни выполняют косой разрез параллельно правой паховой связке выше и ниже линии, соединяющей пупок и передне-верхнюю ость подвздошной кости, причем 1/3 длинны разреза идет выше, а 2/3 длины — ниже этой линии. При доступе Леннандера выполняют косо—продольный разрез по наружному краю прямой мышцы живота, причем линия, соединяющая пупок и передне—верхнюю ость подвздошной кости проецируется по середине линии разреза. Поперечный разрез Винкельмана-Шпренгеля проходит через точку Мак Барни, брюшная полость вскрывается путем поперечного рассечения передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота. При нашей модификации разрез начинается ниже уровня линии проходящей между передне-верхними остями подвздошных костей, направляется вниз и медиально по силовым линиям кожи соответствующей подлежащим ходу волокон наружной косой мышцы живота длиною до 3-4 см.

После разреза кожи все остальные этапы операции соответствуют классическому ходу аппендэктомии. Преимуществом данного доступа является то, что заживление раны происходит без формирования грубых деформаций с первичным натяжением, так как не происходит поперечного пересечения силовых линий, по которым проходят сосудистые и нервные волокна, вследствие чего не нарушается иннервация и трофика кожи. Кроме этого данный доступ имеет эстетический аспект, поскольку формирующийся рубец остается под линией «бикини», что имеет важное косметическое значение. Показанием к применению данного доступа является типичное, медиальное и тазовое расположение червеобразного отростка. Под нашим наблюдением находилось 26 больных с различными формами острого аппендицита за 2006 год, которым была произведена аппендэктомия указанным доступом. Возраст пациентов колебался от 6 до 55 лет.

Результаты и обсуждения Из 26 прооперированных больных у 7 оказалась катаральная, 18 флегмонозная, 1 гангренозно-перфоративная форма аппендицита, что подтвердилось данными гистологического исследования удаленных отростков. Из числа всех больных у 15 расположение червеобразного отростка было типичное, у 9 тазовое и у 2 медиальное. Линейный доступ применен в 21 случае, в 5 случаях применен доступ Волковича-Мак Барни. При указанных расположениях отростка, вывести купол слепой кишки в рану из линейного доступа и произвести аппендэктомию не составило технических затруднений. Явления местного серозного перитонита интраоперационно подтвердилось у 14 больных, которым были оставлены микроирригаторы в брюшной полости, удаленные на 2 сутки. Среднее количество койко-дней составило 3.9 суток, осложнений со стороны послеоперационных ран не наблюдалось ни в одном случае. Заживление ран происходило первичным натяжением. Швы удалялись на 5-7 сутки.

Анализируя истории 26 больных, и результаты их лечения мы пришли к выводу о целесообразности использования линейного доступа при аппендэктомиях (учитывая расположение червеобразного отростка) в виду того, что данный доступ снижает риск осложнений со стороны послеоперационной раны и придает косметическую направленность отдаленных результатов.

Выводы

1. При типичном и тазовом расположении червеобразного отростка может быть использован линейный разрез.

2. Линейный доступ, проходящий по силовым линиям кожи, снижает риск возникновения осложнений со стороны послеоперационной раны и способствует ее лучшему заживлению.

3. Рубец на коже остающийся после применения линейного разреза проецируется ниже линии «бикини», что имеет большое косметическое значение для пациентов.

Литература

1. Колесов В.И. Острый аппендицит. Л., Медгиз,1959, 289 с.

2. Матяшин И.М., Балтайтис Ю.В., Яремчук А.Я. Осложнения аппендэктомии. Киев «Здоровья»,1974,223 с.

3. Русанов А.А. Аппендицит. М., «Медицина»,1979,173 с.

4. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. М., «Медицина»,1980,207 с.

Источник

Хирургическая тактика при остром аппендиците у детей принципиально мало чем отличается от таковой у взрослых. Однако имеется ряд особенностей при оперативном лечении различных форм аппендицита в детском возрасте. Наиболее выражены эти особенности в первые годы жизни ребенка. Больные оперируются в экстренном порядке. Операция может быть отложена только при наличии плотного инфильтрата который бывает у детей старшего возраста. У детей же ранней возрастной группы инфильтраты всегда находятся в состоянии абсцедирования и требуют срочного оперативного вмешательства.

Больные с осложненными формами аппендицита требуют специальной предоперационной подготовки для коррекции возникших обменных нарушений. Нецелесообразно выполнять немедленную операцию также в неясных случаях, когда требуется несколько часов на обследование больного и наблюдение, чтобы уточнить диагноз и избежать ненужного хирургического вмешательства.

Предоперационная подготовка

Немедленное оперативное вмешательство при перитоните в условиях значительных нарушений внутренней среды организма является серьезной ошибкой. Эти сдвиги могут усугубляться во время операции и в послеоперационном периоде под влиянием операционной травмы, погрешностей анестезии и дальнейшего прогрессирования патологического процесса.

Цель предоперационной подготовки — уменьшить нарушения гемодинамики, КОС и водно-минерального обмена. Основой предоперационной подготовки является борьба с дегидратацией. Степень обезвоживания может быть определена по следующей формуле с использованием гематокрита (Э.К.Цыбулькин).

Для детей старше 3 лет:

где Р — масса тела.

Для детей до 3 лет:

При проведении инфузионной терапии, прежде всего, назначают растворы гемодинамического и дезинтоксикаиионного действия (гемодез, реополиглюкин, полиглюкин, альбумин, раствор Рингера, плазма крови). Объем и качество инфузионной терапии зависят от тяжести перитонита, характера гемодинами-ческих нарушений и возраста больного.

Весь комплекс предоперационных мероприятий должен быть выполнен в довольно сжатые сроки (не более 2-3 часов).

Важное значение придается рациональной антибиотикотерапии. За 30 мин до начала операции внутривенно вводится антибиотик широкого спектра действия (предпочтительно амоксициллин/клавуланат). После операции проводят комбинированную антибиотикотерапию (цефалоспорин 3-го поколения+аминогликозид+метронидазол). Зондирование и промывание желудка способствует уменьшению интоксикации, улучшению дыхания, профилактике аспирации. Как дополнение к указанным мероприятиям, особенно у детей грудного возраста, важную роль играет борьба с гипертермией пневмонией, отеком легких, судорогами.

К оперативному вмешательству приступают, когда стабилизированы процессы гемодинамики, КОС, водно-минеральный обмен, а температура тела не превышает субфебрильных цифр.

Обезболивание

Обезболивание у детей во всех возрастных группах должно быть только общее (наркоз интубационный с искусственной вентиляцией легких). Необходимо, чтобы анестезиолог установил хороший контакт с больным внушил ему доверие к себе и тем самым уменьшил страх ребенка перед операцией. В качестве премедикации за 30-40 мин до операции детям внутримышечно вводится 0,1% раствор атропина из расчета 0,01 мг на/кг, реланиум 0,5%. -0,35 мг/кг детям в возрасте 1-3 лет, 0,3 мг/кг детям в возрасте 4-8 лет и 0,2-0,3 мг/кг более старшим пациентам. Дифференцированность обусловлена более слабой чувствительностью пациентов младшей возрастной группы к атарактикам. При наличии аллергического анамнеза в премедикацию включается димедрол или супрастин — 0,3-0,5 мг/кг.

Традиционно широко в детских клиниках применяется ингаляционный наркоз с использованием фторотана (галотан, наркотан). Этот галогенсодержащий анестетик так популярен благодаря быстрому введению в общую анестезию и быстрому пробуждению, обеспечению достаточной глубины и управляемости наркоза. Из современных и доступных лекарственных средств для наркоза могут быть использованы диприван и мидазолам, как альтернативные фторотану препараты, не обладающие выраженными побочными эффектами. Всем пациентам после интубации трахеи рекомендуется устанавливать зонд в желудок и катетеризировать мочевой пузырь.

Инфузионная терапия проводится, в основном, кристаллоидными растворами. При необходимости используется одногруппная замороженная плазма, плазмопротекторы (реополиглюкин, полиглюкин), полиионные кристаллоидные растворы, 5-10% растворы глюкозы. При величине гемоглобина менее 100 г/л и гематокрита менее 30%. рекомендуется трансфузия одногруппной эритроцитарной массы. Независимо от выбранного анестетика объем и темп инфузионной терапии определяется из расчета 8-10 мл/кг/час.

При проведении операции и в раннем послеоперационном периоде у больного необходимо осуществление мониторинга, включающего контроль: сердечных тонов, ЭКГ, ЧСС, АД, ЧД, MOB, давления в дыхательных путях, P0 , S0 , ЕТС02 И газового состава крови.

Оперативные доступы к червеобразному отростку

Для удаления червеобразного отростка в детской хирургии наиболее широкое распространение получили следующие доступы: Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова, Ленандера и, реже поперечный Шпренгеля (рисунок 13). При тяжелых запущенных перитонитах у детей старшего возраста применяется и срединная лапаротомия.

Рисунок 13. Оперативные доступы при удалении червеобразного отростка у детей:

а) доступ Мак-Бурнея у детей раннего возраста; б) доступ Мак-Бурнея у детей старшего возраста; в) доступ Ленандера; г) поперечный доступ Шпренгеля

Доступ Ленандера обычно используется в тех случаях, когда диагноз острого хирургического заболевания не совсем ясен и требуется более широкая ревизия органов брюшной полости.

Некоторые детские хирурги прибегают к поперечному доступу Шпренгеля, считая, что он создает удобства при выполнении оперативного вмешательства. Однако, большинство хирургов считают, что наиболее удобным и целесообразным является доступ Мак-Бурнея. Он позволяет выполнить не только аппендэктомию при атипичном расположении отростка (тазовое, медиальное, ретроцекальное), но и произвести другое оперативное вмешательство в случае изменения плана операции (заболевания гениталий у девочек, патология желчного пузыря и др.). В этой ситуации необходимо лишь в соответствии с обнаруженной патологией продлить косой разрез в правой подвздошной области.

Доступ Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова

У детей проекция разреза должна проходить в правой подвздошной области параллельно пупартовой связке, как это принято у взрослых, но отступая на одинаковое расстояние выше и ниже линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость крыла подвздошной кости В связи с более высоким расположением слепой кишки у детей раннего возраста, разрез нужно производить на 3-4 см выше. Длина разреза должна быть не менее 6-8 см, что позволяет при различных формах аппендицита и при любом расположении отростка выполнить аппендэктомию без особого труда.

Опыт показал, что у детей вполне обоснована аппендэктомия лигатурным способом (без погружения культи в кисетный шов) — как наиболее простой, технически легко выполнимый и не травмирующий слепую кишку. К тому же лигатурный метод не более опасен, чем погружной, но обладает рядом преимуществ: ускоряет время операции и уменьшает опасность перфорации стенки слепой кишки при наложении кисетного шва. Последнее обстоятельство особенно важно у детей раннего возраста, у которых стенка кишки тонкая. Важно также избежать опасности деформации илеоцекального клапана (ба-угиниевой заслонки), который у маленьких детей расположен близко к основанию отростка: при наложении кисетного шва может возникнуть ее недостаточность или стенозирование.

Лигатурный метод аппендэктомии

После перевязки кетгутом брыжейки отростка, на его основание его накладывается зажим Кохера. На 0,5 см выше места пережатия накладывается второй зажим. По борозде, образованной от первого пережатия, отросток туго перевязывается капроновой лигатурой (капрон №4-5) или любым другим нерассасывающимся материалом. Вслед за этим отросток отсекается скальпелем непосредственно по нижнему краю второго зажима. Слизистая оболочка культи тщательно обрабатывается 5% раствором спиртовой йодной настойки (рисунок 14). Концы нити отрезаются на 0.5 см от узла, и культя червеобразного отростка вместе с куполом слепой кишки погружается в брюшную полость.

Рисунок 14. Лигатурный метод аппендэктомии:

а) проведение лигатуры подоснование червеобразного отростка; б)перевязка и пересечение брыжеечки;

в) перевязка и отсечение червеобразного отростка; г) обработка культи отростка 5% раствором йода

Лигатурный метод аппендэктомии используется детскими хирургами у 85% больных. Противопоказанием к данному методу являются выраженные воспалительные изменения в основании отростка. При подобных изменениях, а также при запущенных формах гангренозно-перфоративного аппендицита с перитонитом считаем более целесообразным погружной метод (культя червеобразного отростка погружается только в кисетный шов). Расширять показания к погружному методу у детей не следует, так как это увеличивает риск возникновения указанных выше осложнений.

Вопросы завершения оперативного вмешательства при неосложненных формах острого аппендицита наименее дискуссионны. Брюшная полость зашивается наглухо. Исключение составляют:

а) периаппендикулярный гнойник;

б) опасность несостоятельности культи отростка вследствие воспалительных изменений купола слепой кишки;

в) кровотечение из спаек, разрушенных во время операции, которое не удалось остановить лигированием. В данной ситуации к ложу отростка подводится марлевый тампон.

Оперативное вмешательство при перитоните проводят с целью устранения первичного очага, санации и дренирования брюшной полости. Основным доступом при аппендикулярном перитоните является широкий доступ по Мак-Бурнею-Волковичу-Дьяконову. Срединная лапаротомия выполняется при запущенных перитонитах у детей старше 3-х лет.

После удаления червеобразного отростка и тщательной санации (осуществляется промывание изотоническим раствором хлорида натрия или раствором фурациллина) брюшная полость ушивается наглухо при всех формах перитонита с оставлением в малом тазу силиконового дренажа или полиэтиленовой трубки от одноразовой системы для переливания крови (дренирование по А.И.Генералову). Дренаж вводится через дополнительный разрез-прокол в правой подвздошной области несколько выше и ла-теральнее «аппендикулярного» разреза.

Для его правильной фиксации брюшная стенка прокалывается в косом (под углом 45°) направлении, после чего дренаж укладывается в правый латеральный канал и максимально на дно малого таза (у мальчиков между прямой кишкой и мочевым пузырем; у девочек между прямой кишкой и маткой). Диаметр отверстий отдела трубки, находящегося в малом тазу, не должен превышать 0,5 см. При меньших отверстиях дренаж быстро забивается, а при больших — возможно присасывание кишечной стенки, жировых подвесок. На коже дренажная трубка фиксируется швами (рисунок 15).

Рисунок 15. Дренирование брюшной полости

Послеоперационное лечение

После операции больному создают возвышенное положение в кровати путем поднятия ее головного конца под углом 30°. что облегчает дыхание ребенка и способствует оттоку экссудата в нижние отделы живота. Под согнутые колени подкладывают валик, чтобы ребенок не сползал вниз.

Чрезвычайно важно контролировать сердечную деятельность (пульс, артериальное давление, ЭКГ), дыхание, белковый состав крови, гидроиионный баланс, КОС крови. В течение первых 2-3 суток через 2-4 часа контролируют температуру тела, пульс, артериальное давление, частоту дыхания. Измеряют объем выпитой и парэнтерально введенной жидкости, а также выделенной с мочой и рвотными массами.

Чрезвычайно важными показателями течения воспалительного процесса брюшной полости, помимо общего состояния (реакция на окружающее, аппетит, нормализация функции желудочно-кишечного тракта), являются динамика температурной реакции и картина периферической крови. Комплекс лечебных мероприятий складывается из следуюших моментов:

борьба с токсикозом и инфекцией;
устранение гемодинамических нарушений и гиповолемии;
коррекция гидроионных и метаболических сдвигов;
ликвидация анемии и гипопротеинемии.

Большое значение следует придавать профилактике и лечению респираторных нарушений. В комплекс этих мероприятий входит декомпрессия желудка путем введения в него зонда. Постоянное нахождение зонда в первые 2-3 суток после операции предупреждает аспирацию, способствует снижению внутрибрюшного давления, повышая вентиляционные возможности дыхательной системы.

Предупреждение и лечение дыхательной недостаточности необходимы в течение всего ближайшего послеоперационного периода. По показаниям проводят катетеризацию трахеобронхиального дерева с последующим отсасыванием слизи и введением антибиотиков. Это дает возможность предупредить развитие ателектазов и, как их следствие — пневмонии.

В раннем послеоперационном периоде могут возникнуть нарушения гомеостаза, обусловленные операционной травмой и продолжающимся воспалительным процессом. Основными из них являются нарушение гемодинамики, КОС и водно-солевого баланса. Более чем у 1/3 больных с разлитым перитонитом имеются подобные нарушения с явлениями выраженного метаболического ацидоза. Крайне редко, при очень тяжелых формах перитонита, отмечаются явления и метаболического алкалоза. Коррекция гемодинамических изменений и метаболического ацидоза не отличается от проводимой в предоперационном периоде терапии и достигается внутривенным введением плазмы, декстранов, 4% раствора бикарбоната натрия.

Метаболический алкалоз коррегируется путем внутри вен ноги введения 7,5% раствора хлорида калия в среднем от 8 до 10 мл (0,5 мл/кг) в разведении.

Респираторный ацидоз, возникающий в послеоперационном периоде, устраняется дозированной оксигенотерапией и эвакуацией желудочного содержимого с помощью поставленного зонда. Коррекция нарушений водно-солевого обмена не отличается от проводимой перед хирургическим вмешательством.

Успех лечения при перитоните во многом зависит от рационального применения антибиотиков Показаны антибиотики широкого спектра действия. Смена их производится в зависимости от чувствительности микрофлоры.

Важным звеном в послеоперационном периоде у больных с перитонитом является нормализация функции кишечника. При тяжелом перитоните парез кишечника нередко держится в течение нескольких дней. Для борьбы с послеоперационным парезом применяют повторные гипертонические клизмы, подкожно назначают средства, стимулирующие перистальтику (0,05%. раствор прозерина по 0,1 мл на 1 год жизни), внутривенно переливают гипертонические растворы глюкозы (10-20 мл 40% раствора), 10%. раствор хлорида натрия (по 2 мл на 1 год жизни) и растворы хлорида калия. Инфузия последнего осуществляется в растворе глюкозы капельно. Наиболее безопасная концентрация хлорида калия — 1% раствор. Необходимо следить за регулярностью стула: при его задержке 1 раз в 2 дня делают очистительные клизмы.

С учетом возможности образования в послеоперационном периоде инфильтратов и абсцессов брюшной полости необходим контроль за температурной реакцией, содержанием лейкоцитов в периферической крови.

У всех больных, даже при отсутствии жалоб, целесообразно периодически производить пальцевое исследование прямой кишки для своевременного обнаружения тазового инфильтрата или абсцесса, так как применение антибиотиков сглаживает их клинические проявления.

Лечение перитонита у детей, особенно раннего возраста — задача, требующая индивидуального подхода с учетом многих факторов. Только массивная комплексная терапия может быть эффективна при этом тяжелом заболевании.

При аппендикулярных инфильтратах не только у детей первых 3-х лет жизни, но и в более старшем возрасте, хирургическая тактика должна быть активной, поскольку они, как правило, находятся в стадии абсцедирования.

При абсцедирующих инфильтратах и отграниченных абсцессах оперативное вмешательство должно заключаться в их вскрытии, аспирации гноя и аппендэктомии. если червеобразный отросток можно легко удалить, не нарушая сращений. отграничивающих воспалительных процесс. В противном случае следует прибегнуть лишь к дренированию абсцесса без удаления червеобразного отростка. Аппендэктомия производится в плановом порядке через 3-4 месяца.

Общая летальность от острого аппендицита у детей в течение последних десятилетий остается стабильной и составляет 0,2-0,3%, однако ее показатели у детей младшей возрастной группы в несколько раз превышают среднестатистические.

Главнейшей задачей сегодняшнего дня является улучшение своевременной и точной диагностики острого аппендицита у детей, особенно младшей возрастной группы. Реальный путь в решении этой проблемы указывает более широкое использование лапароскопии.

Что касается традиционных методов лечения острого аппендицита, то. не смотря на то, что они являются стандартными на протяжении многих десятилетий, они не лишены недостатков. К таковым относятся: инвазивность метода, относительно большое количество осложнений со стороны операционной раны и воспалительных процессов, послеоперационных спаек брюшной полости. В зарубежной и отечественной литературе последних лет появились сообщения об успешном выполнении лапароскопических аппендэктомий.

Результаты применения методики лапароскопической аппендэктомии показали, что она имеет ряд преимуществ перед традиционной. Это и меньшая травматичность операции, и меньшая частота послеоперационных осложнений, и хороший косметический эффект.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

Опубликовал Константин Моканов

Источник