Пути снижения летальности при остром аппендиците

Несмотря на большое количество работ, посвященных вопросам лечения острого аппендицита, остается нерешенным ряд вопросов, касающихся диагностики, хирургической тактики, дальнейшего снижения послеоперационной летальности. Смерть больных от острого аппендицита заставляет вновь и вновь анализировать ошибки, допущенные при его лечении, изучать причины неудач.

За последние годы отмечается значительное снижение летальности при остром аппендиците. По данным И. Г. Гаспаряна, Г. Я. Иосета, В. И. Стручкова, В. М. Маршак, Г. Я. Арьева, В. И. Колесова, С. Б. Тенета, она колеблется в пределах 0,1-1 % — Это в значительной степени объясняется лучшей постановкой диагностики и своевременностью госпитализации больных, уменьшением технических погрешностей.

До настоящего времени объективными причинами, ухудшающими исход операции при остром аппендиците, остаются в первую очередь трудности диагностики, особенно при атипичных формах, и нередко встречающееся тяжелое («злокачественное») течение послеоперационного периода при сочетании с другими заболеваниями (расстройства сердечно-сосудистой деятельности, тиреотоксикоз, сахарный диабет и др.). На возможность нетипичного течения острого аппендицита указывали многие авторы. Довольно часто такие классические симптомы острого аппендицита, как характер и локализация болей, напряжение брюшной стенки, лейкоцитоз и др. бывают или совсем не выражены, или же определяются слабо.

Наш опыт позволил проанализировать неудачные исходы лечения, вопросы диагностики и хирургической тактики при остром аппендиците. В основе работы лежат данные наблюдений и анализ летальности в клинике общей хирургии имени И. М. Сеченова за период в семь лет. За это время в клинике произведено 15 707 аппендэктомии, что составляет немного более половины всех хирургических вмешательств, произведенных по поводу острых заболеваний органов брюшной полости. Умерло 38 больных.

Основными причинами неудачных исходов лечения острого аппендицита были: 1) запоздалое поступление больного в хирургическое отделение; 2) запоздалая диагностика в хирургическом отделении; 3) сочетание острого аппендицита с другими тяжелыми страданиями, в большинстве случаев с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и легких, диабетом; 4) преклонный возраст больных. Непосредственными причинами смерти были разлитой гнойный перитонит, тромбоз и эмболия сосудов (легких, печени), токсикоз и кахексия, связанные с кишечными свищами, обострением тиреотоксикоза и др.

Запоздалые поступления больных в стационары были обусловлены, во-первых, ошибками врачей направляющего учреждения, во-вторых, поздним обращением больных к врачам. Так, из 19 больных, у которых был поздно установлен диагноз, у 11 допущены ошибки врачей, а 8 больных поздно обратились за помощью.

Все случаи ошибочной диагностики были связаны с атипичным течением заболевания. В большинстве случаев классические симптомы заболевания отсутствовали, боли в животе носили неопределенный характер, количество лейкоцитов было в пределах нормы или слегка повышенным. Обращали на себя внимание значительно выраженные общие явления: слабость, головная боль, ознобы с большим повышением температуры. В ряде случаев имел место жидкий стул. Все это приводило к ошибочному диагнозу, отсюда и к запоздалому (на 4-6-е сутки) поступлению в хирургический стационар. Применявшиеся, как правило, антибиотики еще больше изменяли картину заболевания.

8 больных, поздно обратившихся к врачу, в течение 2-3 суток лечились самостоятельно, применяя промывание желудка, слабительные, клизмы, грелки и т. д. У всех больных в момент поступления были выражены явления перитонита (вздутие живота, признаки общей интоксикации).

Таким образом, главной причиной ошибочной диагностики Острого аппендицита является атипичное течение заболевания и поздняя обращаемость больного за медицинской помощью, что во многих случаях объясняется отсутствием у населения элементарных знаний о ранних симптомах и опасностях этого заболевания.

Из 8 больных, у которых острый аппендицит сочетался с другими тяжелыми заболеваниями, у 5 были различные формы сердечно-сосудистых расстройств, у 2 — бронхоэктатическая болезнь и хронический абсцесс легких, у 1 — сахарный диабет. У всех больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями послеоперационный период протекал тяжело. 2 больных умерли на 4-11-е сутки после операции от разлитого гнойного перитонита. У одной больной со стенозом митрального клапана в послеоперационном периоде развился инфаркт правой почки и произошло нарушение мозгового кровообращения. Течение послеоперационного периода у 2 больных осложнилось обострением тромбофлебита нижних конечностей с дальнейшим распространением процесса на вены малого таза, печеночные, образование абсцессов печени.  Послеоперационный период у 2 оперированных больных с бронхоэктатической болезнью протекал крайне тяжело: развились признаки бронхопневмонии со значительной интоксикацией. У больного с сахарным диабетом послеоперационный период осложнился гнойным перитонитом с межкишечными абсцессами: смерть наступила на 9-е сутки.

Преклонный возраст является предпосылкой для более тяжелого течения послеоперационного периода больных острым аппендицитом. При наличии значительных изменений в червеобразном отростке сопутствующие хронические заболевания создают условия для неблагоприятного исхода аппендэктомии. Подобная картина острого аппендицита наблюдалась у 9 больных (4 мужчин и 5 женщин) в возрасте 65-85 лет. В послеоперационном периоде у этих больных следует применять методы профилактики послеоперационных осложнений: лечебную гимнастику, наблюдение за функцией желудочно-кишечного тракта, поддержание сердечно-сосудистой деятельности. 6 из этих больных скончались от осложнений, не связанных непосредственно с аппендэктомией (пневмонии, тромбоэмболии легочных сосудов), трое умерли от перитонита.

У 2 больных причиной смерти была тяжелая интоксикация, развившаяся в послеоперационном периоде: больная с тиреотоксическим зобом умерла на 25-е сутки при явлениях тяжелого тиреотоксикоза, вторая больная умерла через 3,5 месяца после операции. В ближайшем послеоперационном периоде у нее образовались множественные свищи слепой кишки.

Причиной смерти 3 больных были грубые технические ошибки. Эти случаи относятся к далеким семидесятым годам двадцатого века. У одной больной во время выделения отростка была повреждена брыжейка тонкой кишки, что в дальнейшем привело к омертвению тонкой кишки на участке 15 см. У 2 больных в ближайшем послеоперационном периоде развились явления разлитого гнойного перитонита. Вероятно, в результате недостаточной или плохой обработки культи отростка был допущен сквозной прокол стенки купола слепой кишки при наложении кисетного шва.

Значительную роль в неблагоприятных исходах оперативного лечения аппендицита играют изменения самого червеобразного отростка. У всех больных, за исключением тех, причиной смерти которых была грубая техническая ошибка, изменения червеобразного отростка были резко выражены: у 23 из них была гангрена с перфорацией, у 12 — флегмона с вовлечением в процесс брыжейки отростка и купола слепой кишки.

В последнее время отдельные авторы, основываясь на отсутствии гистологических изменений в удаленных червеобразных отростках, высказывают мнение о неоправданности аппендэктомии у этих больных. При анализе 1041 операции за один год в 97 случаях, при гистологическом исследовании червеобразного отростка грубых изменений не было обнаружено. Необходимость аппендэктомии у этих больных была обоснована наличием сильных болей в правом нижнем отделе живота, повышением числа лейкоцитов и др.

По-видимому, для объективного суждения о необходимости аппендэктомии одних данных микроскопического исследования отростка недостаточно. Операция, безусловно, показана в случаях, когда выражен комплекс клинических проявлений острого аппендицита, хотя при последующем гистологическом исследовании в червеобразном отростке изменений не обнаружено или они незначительные. Это относится к так называемым функциональным стадиям острого аппендицита (А. И. Абрикосов, Н. Н. Еланский, А. С. Брумберг, Т. X. Мурлага и др.). Лучшим доказательством правильности этого суждения является то, что при гистологически неизмененном отростке, но при наличии комплекса выраженных признаков острого аппендицита после произведенной аппендэктомии, эти симптомы в дальнейшем не проявляются (О. Е. Елецкая, А. В. Миклашевская сообщают, что такие результаты были у 71,7% оперированных больных, а А. В. Никулина — у 91 % больных).

Однако чрезмерное и неосмысленное увлечение ранней операцией, иногда легкомысленный подход к вопросам диагностики острого аппендицита приводит к тому, что аппендэктомия производится в тех случаях, когда она совершенно не нужна, а возможно, и вредна.

Нами изучены исходы 1041 аппендэктомии заодин год в ближайшие послеоперационные периоды. Из 97 больных, у которых не было морфологических изменений в отростке, клинические признаки (боли в правом нижнем отделе живота) оставались и после операции у 64 больных. Аппендэктомия у этих больных, очевидно, была недостаточно обоснована.

Как показывают наши наблюдения в целом ряде случаев при остром аппендиците необходим более или менее продолжительный диагностический период (1-3 часа, а иногда и более). За это время хирург динамически наблюдает больного, изучает основные клинические проявления болезни: увеличение или уменьшение болей, нарастание или снижение мышечной защиты, изменение количества лейкоцитов и др.).

Опыт показывает, что это единственно правильная тактика при остром аппендиците, позволяющая избегать как смерти больного от перитонита, так и ненужной или даже вредной операции.

Тот факт, что только 50-60% больных, направляемых в стационар с диагнозом острый аппендицит, подвергается оперативному вмешательству, свидетельствует о том, что во многих случаях невозможно за короткий срок (единичный осмотр больного, наблюдение в течение нескольких минут) правильно ориентироваться в диагнозе острого аппендицита. Так, за два года в клинику было направлено более 3000 больных с диагнозом «острый аппендицит». В приемном отделении этот диагноз подтвердили у 2859, но только 1591 больной был оперирован. Такое несовпадение направляющего, входного и клинического диагноза при остром аппендиците, по-видимому, нельзя объяснить только гипердиагностикой или недостаточным вниманием врача. Необходимо наблюдение над больным в течение определенного времени, что не только не вредит, а, наоборот, способствует уточнению диагноза. Мы ни разу не отмечали вреда для больного при динамическом наблюдении в течение нескольких часов даже в тех случаях, когда во время операции обнаруживали деструктивный червеобразный отросток. Нет необходимости считать минуты до аппендэктомии, если это делается в ущерб уточнению диагноза.

В современных условиях стационара вряд ли показана «профилактическая операция», приносящая зачастую только вред, приводящая, как правило, к путанице в дальнейшем лечении этих больных, поскольку они после этой операции не излечиваются.

Многие авторы неоднократно указывали на то, что в основе диагностики острого аппендицита должен лежать строго индивидуальный подход к каждому больному. В ряде случаев острый аппендицит симулирует заболевания женских половых органов, урологические и др. Когда клиника остается неясной, нет оснований для поспешной операции. Необходимо динамическое наблюдение для выяснения точного заболевания.

До настоящего времени нет единого мнения в отношении введения тампона и дренажа в брюшную полость при деструктивных формах острого аппендицита. Некоторые хирурги указывают на вред этого мероприятия. На 1041 аппендэктомию за один год дренаж и тампон были введены в 41 случае. Все эти больные выздоровели и выписаны и удовлетворительном состоянии. Примерно так же часто использовали тампон и дренаж и в другие годы. Наши наблюдения позволяют утверждать, что введение тампона необходимо в случаях сомнительной остановки капиллярного кровотечения из ложа удаленного отростка. При ретроцекальном расположении деструктивно измененного отростка и выраженных примаках перитонита необходимо введение резиновой трубки для регулярного введения антибиотиков, так как надеяться только на хорошую сопротивляемость брюшины рискованно.

Выводы:

1. Основные причины неблагоприятных исходов при остром аппендиците связаны с атипичным течением заболевания и поздней обращаемостью больного за медицинской помощью.

2. Для уменьшения числа случаев поздней обращаемости необходима широкая пропаганда среди населения знаний о ранних симптомах и опасностях острого аппендицита.

3. В ряде случаев при остром аппендиците необходим диагностический период для динамического наблюдения и изучения основных клинических проявлений заболевания.

4. В послеоперационном периоде у больных с сопутствующими заболеваниями, а также у больных преклонного возраста следует применять методы профилактики послеоперационных осложнений.

5. Введение тампона и дренажа в брюшную полость необходимо при ретроцекальном расположении деструктивно измененного отростка и выраженных признаках перитонита, а также в случаях недостаточной остановки кровотечения из ложа удаленного отростка.