Постоянная форма мерцательной аритмии карта вызова
При мерцании (фибрилляции) предсердий, или мерцательной аритмии, наблюдается
частое (до 350—700 в мин) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий.
Механизмы:
образование в предсердиях множественных волн micro-re-entry в
результате полной электрической дезорганизации миокарда и местных нарушений проводимости и длительности рефрактерного периода.
Причины:
1) органические изменения миокарда предсердий при хронической ИБС, остром ИМ, митральном стенозе, ревмокардите, тиреотоксикозе, интоксикации препаратами наперстянки,
инфекционных заболеваниях с тяжелой интоксикацией
2) вегетативные дисфункции (реже).
ЭКГ-признаки
- 1) отсутствие во всех ЭКГ-отведениях зубца Р;
- 2) наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных мелких волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1 ,V2, II, III и aVF,
- 3) нерегулярность желудочковых комплексов QRS — неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы
R—R); - 4) наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и уширения.
Мерцательная аритмия (мерцание предсердий, фибрилляция предсердий) — аритмия, при которой по предсердиям постоянно и беспорядочно циркулируют волны
возбуждения, вызывающие хаотические сокращения отдельных
мышечных волокон предсердий.
Стенки предсердий не сокращаются ритмично, а
«мерцают», как пламя на ветру.
Слева: синусовый ритм и распространение возбуждения в норме.
Справа: мерцательная аритмия, в предсердии видно множество независимых центров возбуждения.
Что это такое?
В норме мышечные волокна предсердий возбуждаются из синусно-предсердного узла и сокращаются согласованно.
При мерцательной аритмии возбуждение движется в предсердиях по одному или нескольким кругам и самостоятельно не может остановиться. Это так называемый механизм «повторного входа волны
возбуждения» (re-entry).
Волны возбуждения на ЭКГ обозначаются буквой f, они появляются на электрокардиограмме беспорядочно и имеют разную высоту и длину. Частота волн f
равна от 350 до 700 в минуту, поэтому высота волн мерцания небольшая. Чем меньше частота, тем выше высота волн мерцания. Напомню, в норме высота зубца P равна не превышает
1.5-2.5 мм. Если высота волн f превышает 0,5 мм, мерцательная аритмия считается крупноволновой. Крупноволновая форма обычно встречается при гипертрофии предсердий, например, при стенозе
митрального клапана. Также мерцательная аритмия часто бывает при ишемической болезни сердца и тиреотоксикозе.
Сравнение синусового ритма (снизу) и пароксизмальной мерцательной аритмии (сверху) на ЭКГ.
Стрелочками показаны зубец P и волна f.
Различная частота сердечных сокращений (т.е. комплексов QRS) объясняется разной проводимостью предсердно-желудочкового узла, который пропускает импульсы от предсердий к
желудочкам. Без этого фильтра желудочки сокращались бы с частотой 350-700 в минуту, что недопустимо и являлось бы фибрилляцией желудочков, а это однозначно клиническая смерть.
Под действием лекарственных препаратов проводимость предсердно-желудочкового узла может как увеличиваться (адреналин, атропин), так и уменьшаться (сердечные гликозиды, бета-блокаторы, антагонисты
кальция).
Как часто бывает?
Частота распространенности мерцательной аритмии составляет менее 1% у людей моложе 60 лет и более 6% у больных старше 60 лет. Среди пациентов скорой — еще чаще.
Какие бывают?
Для пациента имеет значение, какая это аритмия — постоянная (т.е. уже имеется длительно) или же пароксизмальная (приступообразная).
Если аритмия пароксизмальная (т.е. не «старше» 48 часов), ритм пробуют восстановить немедленно.
Если аритмия постоянная или возникла более 2 суток назад, сперва проводят антикоагуляционную терапию («разжижение крови») длительностью до 3 недель.
При мерцательной аритмии предсердия не могут сокращаться полноценно, поэтому в них застаивается кровь, которая без движения сворачивается и образует сгустки (тромбы). Если теперь
без антикоагуляционной «подготовки» восстановить синусовый ритм, эти тромбы будут вытолкнуты в желудочки и потом в аорту, откуда попадут в артерии, закупорив их и вызвав инфаркт миокарда,
тромбоэмболию легочной артерии, инсульт и т. д. (кому как «повезет»). Такие случаи были и нередко оканчивались летально.
Возникновение и перемещение тромба в головной мозг при мерцательной аритмии.
Тромб, образовавшийся в левом предсердии, попадает по внутренней сонной артерии в головной мозг, вызывая инсульт.
Постоянную мерцательную аритмиию классифицируют на частоте сердечных сокращений (ЧСС). Поскольку ритм нерегулярный, считают среднее значение ЧСС,
например, между минимальным и максимальным значением соответственно самому длинному и короткому интервалу R-R.
Нормосистолическая форма имеет ЧСС от 60 до 90 в минуту.
При > 90 — это тахисистолическая форма, < 60 — брадисистолическая.
Чем выше ЧСС, тем меньше времени остается остается сердцу для отдыха. При тахикардии сердце начинает болеть, пациент вызывает скорую. После восстановления ритма или медикаментозного снижения ЧСС
самочувствие улучшается, боли проходят.
Насколько опасно?
Пароксизмальная мерцательная аритмия обычно тяжело переносится из-за высокой частоты сердечных сокращений, т.к. сердце работает с повышенной нагрузкой. Постоянная форма мерцательной аритмии
опасна возникновением тромбов в предсердиях и прогрессированием сердечной недостаточности (одышка, отеки). При правильном лечении постоянной
формы МА можно прожить до 10-20 лет и более.
Частота развития ишемического инсульта у пациентов с мерцательной аритмией неревматического происхождения в среднем составляет 5% в год, что в 2-7 раз
выше, чем у людей без аритмии.
Каждый шестой инсульт происходит у больного с мерцательной аритмией.
Признаки [пароксизмальной] мерцательной аритмии на ЭКГ:
- Зубец P отсуствует во всех отведениях.
- Вместо зубцов P регистрируются беспорядочные и хаотичные волны f с разной формой и высотой. Лучше видны в отведениях II, III, aVF и V1-V2.
- Интервалы R-R разные по продолжительности.
- Комплексы QRS нормальные. Сегмент S-T и зубец T могут несколько изменяться за счет ишемии миокарда, ведь сердце работает в «усиленном» режиме.
Пример мерцательной аритмии на ЭКГ.
Как лечится пароксизмальная мерцательная аритмия?
Восстановление синусового ритма осуществляется 2 способами:
- медикаментозно: медленным внутривенным введением новокаинамида или кордарона.
- электроимпульсная терапия (разряд тока, похожий на дефибрилляцию). Применяется в тяжелых случаях, когда время — деньги у больного шок или отек легких.
Процедура не слишком простая (например, если пациент в сознании, его нужно погрузить в медикаментозный сон с помощью диазепама).
При постоянной форме МА назначаются препараты для уменьшения свертываемости крови (обычно как минимум аспирин), уменьшения ЧСС (сердечные
гликозиды, при необходимости добавляют бета-блокаторы или антагонисты кальция), профилактики сердечной недостаточности (ингибиторы АПФ).
Источник
Жалобы на перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение, чувство нехватки
воздуха, слабость, общее недомогание.
Анамнез (в т.ч. – эпид.,
аллерг., гинекол. по показаниям):Хронические
заболевания: ГБ, ИБС, пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Постоянно
принимает энап, эгилок, кордарон, тромбоАСС, — дозировки не помнит. В
поликлинику обращается редко. Со слов пациента, примерно 5 часов назад на фоне
хорошего самочувствия без провоцирующих факторов появились вышеукаанные
явления. Самостоятельно принял валокордин, эгилок 50 мг – без эффекта. Была
вызвана СМП. Ранее были аналогичные приступы, которые купировались в/в
введением кордарона бригадой СМП.
Аллергоанамнез не отягощен.
Эпиданамнез: выезд из Москвы
последний месяц, пребывание в тропических странах последние 3 года, контакт с
инфекциями отрицает.
Объективно. Общее состояние средней
тяжести, сознание ясное. Шкала Глазго 15 баллов. Положение активное. Кожные
покровы сухие, обычной окраски. Тургор в норме. Сыпи нет. Зев чистый. Миндалины
не увеличены. Лимфоузлы не пальпируются. Пролежней нет. Отёков нет. Температура
36,4.
Органы дыхания: ЧДД 18 в минуту,
одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно: дыхание везикулярное,
прослушивается во всех отделах легких. Хрипы не выслушиваются. Крепитации нет.
Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких. Кашля и выделения
мокроты нет.
Органы кровообращения: Пульс 110 в
минуту, ритмичный. Наполнение удовлетворительное, ЧСС 125 минуту, дефицит
пульса – 15. АД 140/80 мм, привычное — 140/80 мм, максимальное – 200/100
мм. Тоны сердца приглушены. Шума нет. Шума трения перикарда нет. Акцента тонов
нет.
Органы пищеварения. Язык влажный,
чистый. Глотание не нарушено. Форма живота правильная, живот мягкий, не
напряжен, доступен глубокой пальпации, безболезненный при пальпации. Симптомы
Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона,
Щеткина-Блюмберга, Валя отрицательные. Перистальтика без особенностей. Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Рвоты
нет. Стул оформленный 1 раз в сутки.
Нервная система. Поведение
спокойное. Контактен, полностью ориентирован. Чувствительность не нарушена.
Речь внятная, правильная. Зрачки OD = OS, обычные, прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм
горизонтальный, мелкоразмашистый. Асимметрия лица не обнаружена. Язык
ориентирован по средней линии. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых
симптомов нет. Мышечная сила и объем активных движений в конечностях полные,
патологических стопных и кистевых знаков не выявлено. Сухожильные рефлексы D=S. Координаторные пробы выполняет в
полном объеме.
Мочеполовая система дизурии нет,
мочеиспускание свободное, безболезненное, в настоящий момент учащено, моча соломенно-желтая,
прозрачная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Status localis. Масса тела примерно 90 кг.
Данные инструментальных исследований (ЭКГ, глюкометрия, пульсоксиметрия и
пр.) ЭКГ: ритм фибрилляции предсердий с ЧСС 126 в минуту, ЭОС – влево. Данных
за острые очаговые изменения миокарда нет. По сравнению с ранее
зарегистрированными ЭКГ – фибрилляция предсердий. ЭКГ-мониторинг.
DS. ИБС. Пароксизмальная
форма фибрилляции предсердий.
Оказанная помощь.
Sol. Heparini 5000 ME + Sol. Natrii chloridi 0,9% — 10 ml в/в.
Sol.Amiodaroni 300 mg + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в.
Через 30 минут состояние улучшилось, субъективно
перебоев, учащенного сердцебиения не ощущает, сохраняется слабость. Объективно:
АД – 140/80 мм рт ст., ЧСС – 90 в минуту, аритмичный, ЧД – 18 в минуту, состояние
средней степени тяжести. ЭКГ: ритм фибрилляции предсердий с ЧСС 90 в минуту,
ЭОС – влево. Данных за острых очаговых изменений миокарда нет.
Оставлен актив на «103» через 2 часа.
Материал взят на сайте EMHelp.ru
Источник
Жалобы. Указываются жалобы пациента на
момент осмотра.
Основными жалобами при
нарушении ритма сердца
являются:
– учащенное
ритмичное или не ритмичное сердцебиение,
– ощущение «кома»
в горле,
– дискомфорт в
области сердца, ангинозные приступы,
– чувство
нехватки воздуха,
– синкопальные
состояния.
Возможно так же
бессимптомное течение.
Анамнез. В анамнезе должно быть
отражено:
– когда возникло
нарушение ритма сердца,
– провоцирующие
факторы,
– периоды разгара
и затихания,
– отмечалось
ли ранее в анамнезе эпизоды аритмии,
– время суток,
когда чаще возникают нарушения ритма сердца,
– опыт применения
антиаритмической терапии, ее эффективность,
побочные эффекты,
– прием
антикоагулянтной терапии,
– указывается
сопутствующая патология с акцентированием на ИБС, ОНМК, заболевания щитовидной
железы, оперативные вмешательства со стороны сердечнососудистой системы (РЧА –
радиочастотная аблация, АКШ аортокоронарное шунтирование, МКШ — мамакоронарное
шунтирование и т.д), перенесенные миокардиты, клапанные пороки,
– что и когда принимал
самостоятельно для устранения
симптоматики
и эффект от их приема,
– постоянная
(базовая) медикаментозная терапия,
– аллергический,
эпидемиологический, гинекологический анамнез.
В объективных
данных указать:
– тяжесть состояния,
– при наличии –
цианоз губ, акроцианоз, похолодание конечностей;
– наличие одышки,
ЧДД,
–
указать PS, ЧСС, дефицит пульса, АД (в том числе привычные
цифры АД).
Провести
терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении
терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать эффект от
терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры
гемодинамики и ЧДД.
В случае медицинской
эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и
ЧДД в процессе и после неё.
При
расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Пример:
«Пароксизм
фибрилляции предсердий».
Жалобы: на
приступ учащенного не ритмичного сердцебиения, сопровождающийся учащенным
мочеиспусканием.
Анамнез: Со слов больного, приступ возник
в покое без провоцирующих факторов около 7 часов утра. Самостоятельно принял 40
мг анаприлина в 7.30. Отмечено урежение ЧСС до 120 в мин. В анамнезе: ИБС: стенокардия
напряжения II ФК; приступы нарушений сердечного ритма в течение 10
лет, обследовалась стационарно, диагностировано идиопатическое нарушение ритма
сердца: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. В 2010
г. радиочастотная аблация без
значимого эффекта. Принимает постоянно аллапинин 75 мг/сутки с частичным
антиаритмическим эффектом, кардиомагнил 75 мг/сутки.
Аллергию на медикаменты
отрицает.
Объективно: состояние средней тяжести,
кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, проводится во
все отделы, симметричное, ЧДД 18 в мин. Пульс 110 в мин., аритмичный,
удовлетворительного наполнения, ЧСС 125 в мин, дефицит пульса 15 ударов. АД
120/80, привычное 120/80, максимальное 140/80 мм рт.ст.
Мочеиспускание учащено,
безболезненное, моча светло-желтая, прозрачная.
ЭКГ: ритм фибрилляции
предсердий с ЧСС 126 в мин., нормальное положение электрической оси сердца.
Данных за острые очаговые изменения нет. По сравнению с ЭКГ от 12.11.2015 г. —
пароксизм фибрилляции предсердий.
Провести терапию в соответствии с Алгоритмами.
Эффект после терапии,
целью которого является либо купирование нарушения ритма путем
фармакологической или электрической кардиоверсии, либо достижение целевых
значений ЧСС. Указывается динамика жалоб, состояние пациента, параметры
гемодинамики, ЧДД на всех этапах терапии, данные ЭКГ-исследования.
Медицинская эвакуация и
динамическое наблюдение пациента с нарушениями ритма сердца проводится согласно
тяжести состояния, гемодинамических нарушений и Алгоритмов.
Указывается динамика
жалоб, состояние пациента, параметры гемодинамики, ЧДД во время транспортировки
и после нее.
Источник