Показание дренированию брюшной полости при остром аппендиците
Диагноз острого аппендицита является абсолютным показанием для экстренной операции. Неотложная помощь при остром аппендиците заключается: 1) в экстренной госпитализации, 2) по показаниям — в применении сердечных средств, спазмолитиков, 3) в выполнении принципа: «голод, холод на живот и покой».
При остром аппендиците и подозрении на него абсолютно противопоказаны:
1) местное тепло (грелка) на область живота, 2) наркотические анальгетики и другие болеутоляющие средства, 3) слабительные, 4) клизмы.
Пути снижения летальности при остром аппендиците лежат в четком выполнении определенной лечебно-диагностической программы. Основными положениями ее являются следующие:
1. Все больные с острыми болями в животе в обязательном порядке должны быть осмотрены хирургом.
2. Больные с установленным диагнозом острого аппендицита подлежат госпитализации в хирургические стационары и должны быть оперированы в течение 23 часов от момента поступления.
3. Больные с подозрением на острый аппендицит должны быть госпитализированы в хирургические отделения для динамического наблюдения.
4. При невозможности исключения острого аппендицита в течение 12 часов с применением современных диагностических методов (УЗИ, лапароскопия) показана диагностическая лапаротомия доступом в правой подвздошной области или нижнесрединным.
Оперативные вмешательства по поводу острого аппендицита преимущественно производятся под общим обезболиванием. Возможно выполнение операции и под местной инфильтрационной анестезией по методу тугого ползучего инфильтрата по А.В. Вишневскому.
Удаление воспаленного червеобразного отростка (аппендэктомию) выполняют двумя способами: «открытым» (типичным) и лапароскопическим.
Для лапароскопической аппендэктомии показанием является выявление острого аппендицита при диагностической лапароскопии у детей, а также девушек и женщин репродуктивного возраста.
Противопоказания: 1) гангренозный и перфоративный острый аппендицит,
2) периаппендикулярный абсцесс.
Возможные осложнения: неполное удаление червеобразного отростка, абсцессы и кровотечения из культи червеобразного отростка, гнойные раневые осложнения, «синдром 5 дня» — электрокоагуляционный тифлит и перитонит.
Этапы «открытой» аппендэктомии:
I. Доступ:
1) Косой переменный («кулисный») Волковича-Дьяконова через точку Мак-Бурнея (разрез проводят в правой подвздошной области по перпендикуляру, пересекающему на границе наружной и средней трети линию, соединяющую пупок с передне-верхней остью подвздошной кости; две трети доступа лежат ниже этой линии, одна треть — выше; длина разреза 10-12 см.).
2) Продольный параректальный доступ Ленандера (по наружному краю правой прямой мышцы живота).
3) Поперечный Шпренгеля (в основном в детской практике).
4) Нижне-срединная лапаротомия при клинике распространенного перитонита и неясном диагнозе, а так же при выраженных технических трудностях.
II. Ревизия органов брюшной полости (в тех случаях, когда по вскрытии брюшной полости изменений в отростке не выявляют или они незначительны, прежде, чем приступить к аппендэктомии, производят ревизию органов брюшной полости: терминального отдела подвздошной кишки до 1
1,5 м., матки с придатками, слепой и восходящей ободочной кишки).
III. Мобилизация червеобразного отростка:
1) антеградное удаление (мобилизация от верхушки к основанию).
2) ретроградное удаление — отросток отсекают от слепой кишки, обрабатывают культю, выделяют от основания к верхушке.
IV. Обработка кулъти:
1) погружной способ — культю перевязывают лигатурой из рассасывающегося материала и погружают в купол слепой кишки «кисетным» и Z- образным или узловыми швами,
2) лигатурный способ (культю перевязывают лигатурой из нерассасывающегося материала (капрон) и не погружают (в детской практике, в эндохирургии),
3) перитонизация линии швов культей брыжеечки червеобразного отростка сальником «на ножке», жировой подвесткой, подшиванием слепой кишки к париетальной брюшине.
V. Санация брюшной полости и контроль гемостаза.
VI. Завершение операции: «глухой шов» операционной раны, «глухой шов» раны с дренированием брюшной полости, тампонирование брюшной полости.
Показаниями к дренированию брюшной полости являются:
1. Флегмонозные формы острого аппендицита с наличием в брюшной полости инфицированного выпота.
2. Гангренозные и перфоративные формы острого аппендицита.
3. Периаппендикулярный абсцесс.
Дренаж обычно ставится в малый таз или к ложу червеобразного отростка и выводится на переднюю брюшную стенку вне раны через контрапертуру.
Показаниями к постановке тампона при остром аппендиците служат:
1. Продолжающееся капиллярное кровотечение из ложа отростка, которое
не удается остановить обычными способами.
Цель – гемостаз. Характер – тугая тампонада.
Сроки удаления тампона – через 72 часа.
2. Невозможность полного (плотный инфильтрат) или частичного (гнойно-
некротические ткани в ложе отростка) удаления очага воспаления.
Цель – отграничение очага воспаления от свободной брюшной полости.
Характер – рыхлая тампонада. Сроки удаления – 7-8 сутки.
3. Ненадежное погружение культи отростка при переходе его воспаления на
купол слепой кишки.
Цель – отграничения вероятной зоны несостоятельности культи от свобод-
ной брюшной полости.
Характер – рыхлая тампонада. Сроки удаления тампона – 7-8 сутки.
4. Деструктивный ретроперитонеальный аппендицит.
Цель – профилактика забрюшинной флегмоны.
Характер – рыхлая тампонада. Сроки удаления тампона – 7-8 сутки.
Тампон обычно выводят через рану. Рану до тампона ушивают. Введение там-
пона в брюшную полость, как правило, дополняют постановкой дренажа.
При гангренозном аппендиците с гнойным выпотом и во всех случаях перфо-
ративного аппендицита дополнительно к дренированию брюшной полости не про-
изводят ушивание кожной раны. В этих случаях на кожу накладывают провизорные
швы, которые в случае отсутствия нагноения раны завязывают на 3-4 сутки по
принципу первично-отсроченного шва.
2.Травма мошонки: классификация, клиника, хирургическое лечение + этиология, клиника, лечебная тактика
Источник
При установлении диагноза острого аппендицита, осложненного местным неограниченным перитонитом больные подлежат экстренному оперативному лечению.
Противопоказаний для хирургического лечения не существует, за исключением агонального состояния больного.
Операция может выполняться как лапароскопическим так и «открытым» способом. Эндоскопическому способу следует отдавать предпочтение при наличии сомнений в правильности диагноза, особенно у женщин с проявлениями пельвиоперитонита, предположительным атипичным расположением червеобразного отростка, также у больных с ожирением, сахарным диабетом, то есть в тех случаях, когда имеется повышенный риск возникновения раневой инфекции. При перфоративном аппендиците, а также при наличии периаппендикулярного абсцесса, когда брюшина резко инфильтрирована, на ней имеются плотно фиксированные фибринозные наложения, выполнять операцию следует «открытым» способом, так как лапароскопический метод в такой ситуации не обеспечивает надежной санации. При «открытом» способе аппендэктомии операция выполняется через доступ в правой подвздошной области.
Перед операцией, не зависимо от способа ее выполнения, для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей необходимо произвести эластичное бинтование ног, при наличии повышенной опасности тромбоэмболических осложнений требуется предоперационное введения нефракционированного или, лучше низкомолекулярного гепарина — клексана. Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений перед операцией больным обязательно вводятся внутривенно антибиотики так же как и при неосложненном аппендиците.
Операция, должна выполняться под общим обезболиванием или проводниковой (перидуральной, спинномозговой) анестезией с потенциированием, что обеспечивает возможность осуществления полноценной санации брюшной полости.
Во время операции производится аппендэктомия. Осушивается экссудат, при этом обязательно производится его забор для бактериологического исследования. Непосредственно у червеобразного отростка может быть вскрыт абсцесс (периаппендикулярный), содержащий 2-5мл густого гноя, как правило, со зловонным запахом коричневатого или зеленого цвета. В такой ситуации необходимо тотчас аспирировать гной, дополнительно взяв его на посев, поскольку микробный пейзаж экссудата и гноя из полости абсцесса бывает различным. Тщательное удаление экссудата, фибринозных наложений с брюшины является основным залогом гладкого послеоперационного течения.
Если операция производится лапароскопическим способом, то экссудаи аспирируется отсосом под видеоконтролем. В процессе санации брюшной полости операционному столу придаются различные положения, что облегчает осмотр и аспирацию жидкости из малого таза, латерального канала. После того как экссудат удален, места его скоплений (подвздошная ямка, латеральный канал, малый таз) необходимо промыть физиологическим раствором с добавлением диоксидина. Если имеются фиксированные на брюшине фибринозные наложения, их смывают струей физиологического раствора или удаляют с поверхности брюшины тупфером или отсосной трубкой, а затем аспирируют вместе с промывной жидкостью. К сожалению, при самой тщательной аспирации промывной жидкости незначительная ее часть остается в брюшной полости.
При «открытом» выполнении операции из доступа в правой подвздошной области «под контролем глаза» экссудат можно удалить только в подвздошной ямке. Полость малого таза, прилежащие межпетлевые пространства и латеральный канал, которые не возможно осмотреть, осушиваются тупферами или за счет введения в брюшную полость марлевого тампона. Критерием, на основании которого делается вывод о том. что выпот осушен полностью, является извлечение, например, из полости малого таза, сухого тампона.
Дренирование брюшной полости. Завершив санацию брюшной полости, необходимо решить принципиально важный тактический вопрос о целесообразности дренировании брюшной полости. При отсутствии перфорации червеобразного отростка, когда степень бактериальной контаминации брюшины не велика, дренирование брюшной полости не целесообразно. Однако, если операция выполнялась лапароскопическим способом и производилось промывание брюшной полости, необходимо дренировать малой таз для обеспечения оттока остаточной промывной жидкости. Дренирование производится через один из 5мм портов в правой или левой подвздошных областях.
Если имеется перфорация червеобразного отростка и, соответственно, высокая степень бактериальной контаминации, вопрос о завершении операции решается индивидуально. В тех случаях, когда удается полностью удалить фибринозные наложения на брюшине подвздошной ямки и слепой кишке, отсутствует их выраженная воспалительная инфильтрация, как бывает в случаях, когда перфорация отростка произошла непосредственно перед операцией, последняя может быть завершена также как и в тех случаях, когда перфорация отростка отсутствует.
При наличии неудалимых фибринозных наложений на брюшине, завершать операцию необходимо дренированием подвздошной ямки или полости малого таза трубкой. Поскольку в этих случаях операции, как правило, выполняются «открытым» способом, дренирование в обязательном порядке должно осуществляться через контрапертуру, как показано на рисунок 3.
Рисунок 3. Дренирование брюшной полости. Отступя на несколько сантиметров от раны делается разрез кожи, через который сквозь мышцы и париетальную брюшину в брюшную полость проводится зажим Микулича, кончик которого выводится в рану брюшной стенки. Зажимом захватывается наружный конец дренажной трубки и обратным движением выводится на кожу. Перфорированный конецдренажа устанавливается в подвздошной ямке или малом тазу
Для проведения дренажных трубок могут быть использованы специальные проводники, что уменьшает травму тканей брюшной стенки (рисунок 4).
Рисунок 4. Применение иглы троакара для проведение дренажной трубки
Выведение дренажа непосредственно через рану брюшной стенки, практически, неизбежно приводит к возникновению в ней раневой инфекции вследствие инфицирования раневого канала по ходу стояния дренажей. Даже при проведении дренажных трубок через контрапертуры (рисунок 5), вероятность возникновения раневой инфекции значительно выше, нежели без дренажей. Поэтому дренирование брюшной полости следует расценивать как вынужденную меру и производить его по строгим показаниям.
Рисунок 5. Схема дренирования правой подвздошной ямки и полости малого таза
Тампонирование брюшной полости неизбежно приводит к вторичному заживлению раны в области введения тампона, при этом раневой процесс часто осложняется инфекцией, что закономерно приводит к образованию послеоперационной грыжи. Поэтому завершение операции тампонадой брюшной полости производится только по строгим показаниям. Ими являются: 1 — остающаяся полость периаппендикулярного абсцесса с неудалимыми некротическими тканями или грубыми фибринозными наложениями; 2 — ненадежное ушивание культи червеобразного отростка с реальной опасностью несостоятельности швов; 3 — продолжающееся капиллярное кровотечение в зоне операции.
Тампон должен создавать прямой и максимально короткий канал от места возможного формирования абсцесса до уровня кожи. Поэтому в большинстве случаев, тампон приходится выводить через рану правой подвздошной области, поскольку для контрапертуры просто не хватает места. Тампонирование следует производить только резиново-марлевыми тампонами (рисунок 6).
Рисунок 6. Изготовление резиново-марлевого тампона. Марлевый тампон обшивается тонкой резиной от хирургической перчатки
Ушивание ран брюшной стенки. При лапароскопической аппендэктомии раны ушиваются кожными швами. Если использовался 12-мм троакар, по месту его стояния необходимо наложить шов и на апоневроз. После наложения кожных швов, между ними, в раневые каналы вводится раствор диоксидина для профилактики раневой инфекции.
При «открытой» аппендэктомии возможны различные варианты ушивания раны подвздошной области. Послойное ушивание раны наглухо показано в тех случаях, когда хирург считает, что во время операции удалось избежать бактериальной контаминации тканей раневого канала. Если по ходу операции не удалось избежать микробного обсеменения раны, вероятность раневой инфекции чрезвычайно высока. В этих случаях следует отказаться от глухого ушивания раны Швы накладываются лишь на брюшину и мышцы. Апоневроз наружной косой мышцы сводится редкими наводящими швами рассасывающимся материалом (викрил, полисорб). Подкожная клетчатка рыхло тампонируется марлевым тампоном с водорастворимой мазью (левосин, левомеколь, диоксиколь). Ушивание раны производится при достижении второй фазы раневого процесса (очищение раны и появление грануляций) наложением ранних вторичных швов.
Ведение послеоперационного периода. После операции, независи но от способа ее выполнения, больным назначается постельный режим с максимально ранней активизацией, так же как и при неосложненном аппендиците. Кровать пациента устанавливается в фовлеровском положении (с приподнятым головным концом), что обеспечивает стекание жидкости в малый таз.
Диетический режим аналогичен тому, который рекомендуется при неосложненном аппендиците.
Обезболивание проводится по тому же принципу как и при неосложненном аппендиците. Если у больного имелись дренажи или тампон в брюшной полости, то перед их удалением целесообразно назначение наркотических анальгетиков.
В обязательном порядке проводится эмпирическая антибактериальная терапия. Используются те же антибиотики, которые вводились перед операцией. Длительность антибактериальной терапии, при отсутствии инфекционных осложнений, составляет 3-5 дней в зависимости от применяемой схемы лечения. Препаратами выбора являются: цефалоспорины II—III поколений (цефуроксим, цефотаксим) + метронидазол; амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам. Альтернативные препараты: ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин)+метронидазол. Антибактериальная терапия проводится в средних дозировках препаратов. Длительность антибактериальной терапии составляет 5-6 суток до полной регрессии симптомов системной воспалительной реакции. Изначальное назначение антибиотиков резерва (цефалоспорины IY поколения, карбапенемы) противопоказано.
Дренаж из брюшной полости удаляется после прекращения отделения по нему экссудата. Резиново-марлевый тампон начинают подтягивать на 3-4 день после операции и удаляют на 5-6 день, когда он ослизняется и легко извлекается из брюшной полости. Швы с кожных ран снимают на 5-6 день после операции.
Сроки реабилитации больных близки к таковым при неосложненном аппендиците.
Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
Опубликовал Константин Моканов
Источник