Пилефлебит как осложнение острого аппендицита
Одним из самых редких осложнений острого деструктивного аппендицита является септический тромбофлебит брыжеечных и воротной вен пилефлебит. Летальность при развитии этого осложнения достигает практически 100%.
Причиной возникновения пилефлебита, как правило, является перфорация стенки червеобразного отростка по брыжеечному краю с развитием флегмоны или абсцесса брыжеечки. В последующем инфекционный процесс распространяется на v. mesenterica sup. с переходом на воротную вену, достигая ее мельчайших внутрипеченочных ветвей. Клинические проявления заболевания в таких случаях характеризуются «аппендикулярными» симптомами в начале заболевания с последующим стремительным развитием сепсиса с преобладанием проявлений печеночно-почечной недостаточности.
При развитии этого осложнения после аппендэктомии, спустя несколько часов, а иногда — суток, повышается температура, принимая гектический характер, появляются ознобы, боли в правом подреберье, гепатоспленомегалия Вскоре удается отметить легкую желтушность кожного покрова и слизистых оболочек. Лабораторные исследования крови обнаруживают выраженный лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево, билирубинемию, умеренное повышение показателей трансаминаз и других печеночных ферментов. При УЗИ подтверждается увеличение печени и селезенку без наличия очаговых изменений. При допплеровском исследовании может быть обнаружено нарушение кровотока по ветвям воротной вены.
Лечение пилефлебита представляет чрезвычайно сложную задачу, справиться с которой бывает трудно или невозможно Мы наблюдали, к счастью, лишь один случай такого катастрофического течения острого аппендицита.
Больная 3. 28 лет доставлена в Коломенскую ЦРБ 24.04.87. с направительным диагнозом острый панкреатит? Заболела за четверо суток до поступления когда повысилась температура до 39°С. появился озноб. Болей в животе, диспептических проявлений не было. Обратилась в поликлинику к терапевту, который диагностировал грипп, выдал больничный лист. 23.04. появились боли в эпигастральной области, не сопровождавшиеся тошнотой и рвотой. 24.04.87. боли сохранялись, по-прежнему локализовались в эпигастрии. Больная была направлена на госпитализацию. При осмотре в приемном отделении состояние больной удовлетворительное. Кожный покров и видимые слизистые оболочки субиктеричны. Больная правильного сложения, нормального питания. В ясном сознании. В легких везикулярное дыхание, проводится симметрично, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные. Пульс 84 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Язык обложен сероватым налетом, влажный. Живот правильной формы, симметрично участвует в дыхании всеми отделами.
При пальпации живот мягкий, незначительно болезненный в правом подреберье, где пальпируется эластичный умеренно болезненный край печени. Перитонеальных симптомов не выявлено, симптомы Мейо-Робсона. Воскресенского отрицательны. Селезенка не пальпируется. Газы отходят, накануне был обычный стул Область почек не изменена, поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Моча обычного цвета. При ректальном исследовании на высоте пальца патологии не обнаружено, исследование безболезненно. На перчатке следы кала обычного цвета. Температура тела 37,8°С. Лейкоциты крови 12,2х109/л. Амилаза крови 5,0 мг/л сек. Общий билирубин — 98,55 мкмоль/л.
Данных за острый панкреатит и какую-либо другую острую хирургическую патологию не выявлено. Осмотрена терапевтом,заподозрен вирусный гепатит, и больная направлена в инфекционное отделение. Через 2 дня. 26.04.87., переведена из инфекционного в хирургическое отделение с диагнозом: желчнокаменная болезнь; острый панкреатит При переводе жалобы на постоянные боли в верхних отделах живота с иррадиацией в спину, сухость и горечь во рту, слабость. При осмотре состояние расценено как удовлетворительное. Кожный покров и видимые слизистые оболочки желтушной окраски Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца чистые, ритмичные. Пульс 88 в минуту. Язык сухой, обложен. Живот правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Печень по краю реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул обычной окраски. Моча темного цвета. Температура — 36,7°С.
Лейкоциты 18,0×109/л, билирубин 203,54 мкмоль/л, амилаза крови 6,4 мг/л сек. Дежурным хирургом выставлен диагноз желчнокаменная болезнь, острый холецистопанкреатит, механическая желтуха Начата дезинтоксикационная инфузионная и спазмолитическая терапия. Несмотря на проводимую терапию состояние больной ухудшалось, сохранялись боли в верхнем отделе живота, при этом перитонеальных симптомов не было, нарастала желтуха, появилась стойкая гипотония — АД 80/50 мм рт. ст. Ввиду отсутствия эффекта от консервативной терапии 28.04.87. больная оперирована с диагнозом желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, гнойный холангит, механическая желтуха. Во время операции патологии со стороны желчевыводящей системы не выявлено (осмотр, пальпация, интраоперационная холангиография).
Операционная ситуация расценена как вирусный гепатит, паренхиматозная желтуха. Для лечебных целей выделена и бужирована пупочная вена, через последнюю катетеризирована воротная вена и из ее просвета получена темная густая кровь, гной, тромботические массы с неприятным гнилостным запахом. Диагностирован гнойный пилефлебит. При целенаправленной ревизии брюшной полости был обнаружен гиперемированный червеобразный отросток с резко инфильтрированными стенками, покрытыми нежными пленками фибрина. Брыжеечка отростка увеличена, напряжена, густо покрыта фибрином. Проявлений аппендикулярного инфильтрата нет. Произведена аппендэктомия, при этом вскрыт абсцесс брыжеечки. Брыжеечка удалена. Диагноз после операции. острый перфоративный аппендицит (перфорация в брыжеечку отростка). Абсцесс брыжеечки червеобразного отростка. Гнойный пилефлебит. Сепсис. Полиорганная недостаточность.
В послеоперационном периоде проводилась комбинированная антибактериальная терапия цефалоспоринами, аминогликозидами и метронидазолом; диоксидин в пупочную вену, дезинтоксикационная терапия включая плазмаферез и гемосорбцию, антикоагулянтная герапия на фоне введения дезагрегантов.
Несмотря на проводимую терапию, состояние больной оставалось тяжелым. На вторые сутки после операции, 30.04.87. возникла тромбоэмболия ветвей легочной артерии. 1.05.87. наступила смерть.
Диагноз при направлении на паталого-анатомическое исследование:
Основной: острый перфоративный аппендицит. Перфорация в брыжеечку червеобразного отростка
Осложнения: Абсцесс брыжеечки червеобразного отростка. Гнойный пилефлебит. Множественные абсцессы печени. Сепсис. ДВС-синдром. Тромбэмболия мелких ветвей легочной артерии. Печеночно-почечная недостаточность. Сердечно-легочная недостаточность.
Причина смерти: прогрессирующая сердечно-легочная, печеночно-почечная недостаточность на фоне гнойного пилефлебита, сепсиса, развившихся вследствие острого перфоративного аппендицита (перфорация в брыжеечку червеобразного отростка).
Патогоанатомическое вскрытие полностью подтвердило клинический диагноз.
Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует чрезвычайно редкий случай развития пилефлебита уже в предоперационном периоде. Причиной возникновения осложнения явилась поздняя диагностика острого аппендицита, что было обусловлено атипичным течением заболевания.
Своевременная диагностика острого аппендицита является залогом последующего успешного лечения.
Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Пилефлебит – гнойный воспалительный процесс, сопровождающийся тромбозом воротной вены и ее ветвей. Клиническая картина неспецифична: температура с ознобом, боли в животе, анорексия, возможны асцит и желтуха. Золотым стандартом диагностики является КТ органов брюшной полости; для подтверждения диагноза проводят общий и биохимический анализ крови, УЗИ и допплерометрию сосудов печени, МРТ, обзорную рентгенографию органов брюшной полости. Лечение обычно консервативное, основная роль принадлежит антибактериальной и антикоагулянтной терапии, также проводят инфузионную и симптоматическую терапию. Хирургическое лечение показано только для ликвидации очага инфекции (аппендицит).
Общие сведения
Пилефлебит является достаточно редким заболеванием, которое в большинстве случаев развивается на фоне острого аппендицита, часто приводит к формированию абсцессов в печени и смертельному исходу. До начала эры компьютерной томографии в гастроэнтерологии этот диагноз устанавливался только посмертно, однако сегодня КТ является золотым стандартом, поскольку позволяет визуализировать тромботические массы в воротной вене прижизненно. В связи с достаточно редким выявлением пилефлебита официальной статистики не существует, однако различий по возрасту и полу среди зарегистрированных пациентов не выявлено. Интересен тот факт, что тромбоз воротной вены практически никогда не развивается у пациентов с вирусными гепатитами, хотя положительные серологические маркеры не могут исключить диагноз пилефлебита.
Пилефлебит
Причины пилефлебита
Для формирования пилефлебита требуется сочетание двух факторов: бактериемии и тромбоза воротной вены. К бактериемии могут приводить любые гнойные воспалительные процессы в брюшной полости и малом тазу; к тромбозу – цирроз печени, повышенная свертываемость крови, опухоли, инвазивные вмешательства на сосудах и некоторые другие состояния.
Развитию пилефлебита чаще всего способствуют аппендицит, холангит, дивертикулит. Реже фоном для его возникновения выступают пенетрация язвы желудка и ДПК, дизентерия, абсцессы в параректальной клетчатке, воспаление геморроидальных узлов, флебиты при гинекологической патологии, надпеченочные абсцессы, гнойники в селезенке и мезентериальных лимфатических узлах, панкреатит и холецистит, неспецифический язвенный колит. Отдельно рассматривается пилефлебит новорожденных, развивающийся при инфицировании пупочного остатка (омфалите).
При наличии очага инфекции в брюшной полости либо малом тазу бактерии постепенно проникают в кровоток, в сосудах формируются микротромбы. С током крови микроорганизмы разносятся по венозному руслу брюшной полости, постепенно патологический процесс добирается до воротной вены и ее ветвей, расположенных в толще печеночной ткани.
Воспаление в воротной вене приводит к утолщению и изъязвлению ее стенок, гнойной имбибиции эндотелия. В течение определенного времени формируются пристеночные либо полностью заполняющие просвет сосуда тромботические массы. Постепенно тромбы разлагаются микроорганизмами и также пропитываются гноем. Если воспаленная воротная вена вскрывается во время операции, стенки ее тусклые и мутные, а из просвета выделяется гной.
Прогрессирование пилефлебита чаще всего приводит к распространению инфекции на другие органы, формированию гнойников в печени, легких, головном мозге, развитию сепсиса. Возможно образование абсцессов кишечника. Чаще всего в посевах флоры из гнойников выявляют кишечную палочку и протеи, бактероиды, стрептококки, клебсиеллы. Гораздо реже высевается грибковая флора.
Симптомы пилефлебита
Сложность выявления пилефлебита заключается в том, что его симптоматика неспецифична, отражает клинику воспалительного процесса в брюшной полости. Иногда клиническая картина пилефлебита может маскироваться симптомами основного заболевания (например, аппендицита). К ведущим признакам пилефлебита относят слабость, интоксикацию, высокую лихорадку с ознобом, боль в животе. Боль чаще всего локализуется в правом подреберье, нижней половине грудной клетки справа, может иррадиировать в спину, лопатку.
При формировании первичного очага инфекции в кишечнике пациента могут беспокоить отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диарея. Пилефлебит иногда приводит к развитию портальной гипертензии, проявляющейся кровотечениями из желудка и кишечника, рвотой алой кровью, меленой, асцитом. Формирование абсцессов в печени ведет к развитию желтухи.
Диагностика пилефлебита
Всем пациентам с пилефлебитом требуется консультация гастроэнтеролога и хирурга. Лабораторные анализы выявляют признаки генерализованного воспалительного процесса (лейкоцитоз со сдвигом влево), а печеночные пробы – повышение уровня билирубина, усиление активности ЩФ и ГГТП. Практически у 90% пациентов с пилефлебитом гемокультура (бактериологический посев крови) положительная.
Ни один из лабораторных и клинических признаков пилефлебита не позволяет с полной достоверностью установить правильный диагноз. Достаточной чувствительностью для верификации пилефлебита обладают только такие методы исследования, как УЗИ, допплерометрия сосудов печени, МРТ, КТ органов брюшной полости и печеночных вен. Преимуществом компьютерной томографии является возможность выявления первичного очага инфекции. Обзорная рентгенография проводится только для дифференциального диагноза по показаниям.
Дифференцировать пилефлебит следует с тромбозом воротной вены без воспаления, абсцессом печени, синдромом Бадда-Киари (молниеносное течение), холециститом, холангитом, тромбозом брыжеечных артерий и забрюшинных вен, сепсисом, шистосомозом, тифом.
Лечение пилефлебита
Основным направлением лечения при пилефлебите является антибактериальная терапия. Назначаются антибиотики широкого спектра действия, способные воздействовать на наиболее вероятный источник инфекции. Чаще всего применяются препараты пиперациллина, цефалоспорины третьего поколения. Некоторые авторы предлагают вводить антибактериальные препараты через катетер, установленный в пупочную вену либо чревный ствол, однако доказательств большей эффективности этой методики не получено.
Сочетание антибактериальной терапии с антикоагулянтами гораздо эффективнее, чем монотерапия антибиотиками. Обычно начинают лечение с низкомолекулярных препаратов гепарина, в последующем возможен переход на пероральные формы лекарственных средств. По показаниям проводят симптоматическую и дезинтоксикационную терапию, парентеральное питание.
Хирургическое вмешательство необходимо для ликвидации первичного очага инфекции (аппендэктомия, холецистэктомия). Ранее для пациентов с аппендицитом предлагалась методика оперативного вмешательства, во время которого производилась перевязка a.ileocolica при появлении первых симптомов пилефлебита, однако данная операция не получила практического применения.
Прогноз и профилактика пилефлебита
Прогноз при пилефлебите настороженный, хотя с введением в практику компьютерной томографии и МРТ летальность удалось снизить с 90% до 40%. Профилактика пилефлебита заключается в своевременном лечении воспалительных заболеваний брюшной полости и малого таза, аккуратном выполнении операций и инвазивных исследований на сосудах. Известно, что после аппендэктомии пилефлебит принимает молниеносное течение, часто приводит к летальному исходу. Именно поэтому на операции по поводу удаления гангренозно измененного червеобразного отростка следует внимательно осмотреть сосуды его брыжейки, чтобы своевременно выявить тромбоз брыжеечных вен и распространение инфекции на воротную вену.
Источник
Аппендикулярный
инфильтрат
Аппендикулярный
инфильтрат — это конгломерат органов
и тканей, формирующийся вокруг воспаленного
червеобразного отростка и обычно
состоящий из участка инфильтрированного
— большого сальника, купола слепой и
петель подвздошной кишки, связанных
между собой и окруженных фибринозными
спайками.
Клиническая
картина:
1.
После приступа острого аппендицита
боль стихает или становится незначительной
2.
умеренное повышение температуры тела
3.
нет признаков интоксикации организма
4.
живот мягкий, в правой подвздошной
области определяется округлой формы
образование мало- или неподвижное, не
смещаемое, умренной болезненности при
пальпации
5.
симптомы раздражения брюшины отсутствуют
6.
ОАК: умеренный лейкоцитоз, без значительного
сдвига лейкоцитарной формулы влево,
СОЭ повышено.
Лечение:
Плотный
аппендикулярный инфильтрат лечат
консервативно, так как при разделении
плотно спаянных органов их можно
повредить, вскрыв просвет кишечника.
Первые 2—4 сут больному назначают
постельный режим, местно — на правый
нижний квадрант живота — холод, назначают
антибиотики и щадящую диету. Одновременно
ведут пристальное наблюдение за
состоянием больного: следят за
динамикой жалоб, изменением частоты
пульса, температурной кривой,
напряжением мышц брюшной стенки,
лейкоцитозом. При нормализации общего
состояния, исчезновении болезненности
при пальпации живота лечебные
мероприятия дополняют физиотерапией
(УВЧ). Через 2—3 мес после рассасывания
инфильтрата необходимо выполнить
плановую аппендэктомию по поводу
хронического резидуального аппендицита,
чтобы предотвратить повторный приступ
острого аппендицита.
Аппендикулярный
абсцесс
Аппендикулярный
абсцесс –
отграниченный участок гнойного воспаления
брюшины, возникший вследствие деструктивных
изменений червеобразного (слепого)
отростка.
Клиническая
картина:
Начало
заболевания проявляется клиникой
острого аппендицита с типичным болевым
синдромом и повышением температуры
тела. Через 2-3 суток от начала приступа
в результате отграничения воспаления
в слепом отростке острые явления стихают,
болевые ощущения приобретают тупой,
тянущий характер, снижается температура,
отмечается нормализация общего состояния.
При пальпации брюшная стенка не напряжена,
участвует в дыхательном акте, в правой
подвздошной области определяется
незначительная болезненность и наличие
малоподвижного уплотнения без четких
контуров – аппендикуллярного инфильтрата.
Развитие
аппендикулярного абсцесса на 5–6 сутки
заболевания проявляется ухудшением
общего состояния больного, резкими
подъемами температуры (особенно вечером),
ознобом и потливостью, тахикардией,
явлениями интоксикации, плохим аппетитом,
интенсивным болевым синдромом
пульсирующего характера в правой
подвздошной области или внизу живота,
нарастанием болей при движении, кашле,
ходьбе.
При
пальпации отмечаются слабовыраженные
признаки раздражения брюшины: брюшная
стенка напряжена, резко болезненна в
месте локализации аппендикулярного
абсцесса (положительный симптом
Щеткина-Блюмберга), отстает при дыхании,
в правом нижнем квадранте прощупывается
болезненное тугоэластичное образование,
иногда с размягчением в центре и
флюктуацией.
Язык
обложен плотным налетом, наблюдаются
диспепсические явления: нарушение
стула, рвота, вздутие живота; при
межкишечном расположении аппендикулярного
абсцесса — явления частичной кишечной
непроходимости,
при тазовом — учащенные позывы на
мочеиспускание и опорожнение кишечника,
боли при дефекации, выделение слизи из
ануса.
При
прорыве аппендикулярного абсцесса в
кишечник отмечается улучшение
самочувствия, уменьшение болей, снижение
температуры, появление жидкого стула
с большим количеством зловонного гноя.
Вскрытие
аппендикуллярного абсцесса в брюшную
полость приводит к развитию перитонита,
сопровождается септикопиемией –
появлением вторичных гнойных очагов
различной локализации, нарастанием
признаков интоксикации, тахикардией, лихорадкой.
Диагностика
В
распознавании аппендикулярного абсцесса
важны данные анамнеза, общего осмотра
и результаты специальных методов
диагностики. При вагинальном или
ректальном пальцевом исследовании
иногда удается пропальпировать нижний
полюс абсцесса как болезненное выпячивание
свода влагалища или передней стенки
прямой кишки.
Результаты
анализа крови при аппендикулярном
абсцессе показывают нарастание
лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево, значительное увеличение
СОЭ.
УЗИ
брюшной полости проводится
для уточнения локализации и размера
аппендикулярного абсцесса, выявления
скопления жидкости в области воспаления.
При обзорной рентгенографии
органов брюшной полости определяется
гомогенное затемнение в подвздошной
области справа и небольшое смещение
петель кишечника в сторону срединной
линии; в зоне аппендикулярного абсцесса
выявляется уровень жидкости и скопление
газов в кишечнике (пневматоз).
Аппендикулярный
абсцесс необходимо дифференцировать
с перекрутом
кисты яичника,разлитым
гнойным перитонитом,
опухолью слепой кишки.
Лечение
Лечение
сформировавшегося аппендикуллярного
абсцесса – оперативное: гнойник вскрывают
и дренируют, доступ зависит от локализации
гнойника. В некоторых случаях при
аппендикулярном абсцессе может
выполняться его чрескожное дренирование
под контролем УЗИ с использованием
местной анестезии.
Оперативное
вскрытие и опорожнение гнойника
проводится под общим наркозом
правосторонним боковым внебрюшинным
доступом. При тазовом аппендикулярном
абсцессе его вскрывают у мужчин через
прямую кишку, у женщин – через задний
свод влагалища с предварительной пробной
пункцией. Гнойное содержимое
аппендикулярного абсцесса аспирируют
или удаляют тампонами, полость промывают
антисептиками и дренируют, используя
двухпросветные трубки. Удаление слепого
отростка предпочтительно, но если нет
такой возможности, его не удаляют из-за
опасности распространения гноя в
свободную брюшную полость, травмирования
воспаленной кишечной стенки, образующей
стенку аппендикулярного абсцесса.
В
послеоперационном периоде проводится
тщательный уход за дренажем, промывание
и аспирация содержимого полости,
антибиотикотерапия (сочетание
аминогликозидов с метронидазолом),
дезинтоксикационная и общеукрепляющая
терапия. Дренаж остается до тех пор,
пока из раны отделяется гнойное
содержимое. После удаления дренажной
трубки рана заживает вторичным натяжением.
Если не была произведена аппендэктомия,
ее выполняют планово через 1-2 месяца
после стихания воспаления
Пилефлебит
Пилефлебит (pylephlebitis;
греч. pylē ворота + phleps, phlebos вена + -itis) –
это гнойный (септический) тромбофлебит
воротной вены, развивающийся вторично
в результате острых и хронических
воспалительных заболеваний органов
брюшной полости.
Клиническая
картина.
Самым ранним и постоянным признаком
пилефлебита является гектическая
температура с потрясающими ознобами.
Понижение температуры наступает после
проливного пота. Пульс частый, слабого
наполнения и напряжения, дыхание
затруднено. Живот мягкий, слегка
болезненный (как правило, в правом
подреберье), иногда вздут. Перитонеальных
симптомов нет. Печень почти всегда
увеличена, чувствительна при перкуссии
и пальпации. Асцит – непостоянный
симптом. Кожные покровы приобретают
желтушный оттенок, отмечается иктеричность
склер. Лейкоцитоз высокий – 10 х 10*9 – 30
х 10*9, с выраженной нейтрофилией и сдвигом
формулы влево. Повышена СОЭ. Быстро
нарастает анемия. Наблюдаются выраженные
нарушения функциональных печеночных
проб. В моче – желчные пигменты. В правой
плевральной полости нередко появляется
выпот. При абсцессах левой доли печени
может появиться припухлость в подложечной
области. При ректальном или вагинальном
исследовании патологии не находят.
Диагностика.
Для распознавания абсцессов печени с
успехом используются рентгенологический
и ультразвуковой методы исследования.
Основные рентгенологические симптомы:
высокое стояние диафрагмы, ограничение
ее подвижности, увеличение размеров
печени, сужение ее тени на месте абсцесса,
закрытие реберно-диафрагмального
синуса. Важное значение в диагностике
имеет трансумбиликальная портогепатография,
позволяющая обнаружить признаки окклюзии
ствола воротной вены или ее внутрипеченочных
ветвей, а также получить гнойное
содержимое из просвета вены.
Лечение.
Некоторые
надежды на успех может дать антибактериальная
терапия с применением антибиотиков
широкого спектра действия (цефтриаксон,
цефтазидим), которые вводят внутривенно
или внутрипортально через пупочную
вену, а также в чревную артерию путем
ее селективного зондирования. Приводится
обильная инфузионная дезинтоксикационная
терапия. Также назначают антикоагулянты,
включая переливание препаратов крови
и кровезаменителей. С целью стимуляции
иммунитета вводят антистафилококковые
гамма-глобулин, плазму и анатоксин.
Осуществляют профилактику и лечение
печеночной и почечной недостаточности.
При
пилефлебите предложена операция, идея
которой заключается в перевязке
тромбированной вены на протяжении выше
места тромбоза с целью воспрепятствовать
распространению тромбов в сторону
печени. При своевременной диагностике
пилефлебита для предотвращения
распространения процесса возможна
перевязка подвздошно-ободочных вен или
резекция илеоцекального угла (при
гангренозном аппендиците с некрозом
брыжейки отростка и прогрессировании
некротического процесса) в пределах
здоровых тканей. При образовании
гнойников в печени их следует упорно
искать и вскрывать.
Перитонит
Перитони́т —
воспаление париетального и висцерального
листков брюшины, которое сопровождается
тяжёлым общим состоянием организма.
Клиническая
картина:
·
резкая усиливающаяся боль в животе
·
лихорадка
·
тошнота и рвота, не приносящие облегчения
·
напряжение мышц передней брюшной стенки
·
резкая болезненность при надавливании
на переднюю брюшную стенку
·
симптом Френикус
·
симптом Мендаля
·
симптом Воскресенского
·
симптом Щёткина — Блюмберга
·
Симптом
мнимого благополучия —
после перфорации больной чувствует
сильную боль, затем боль стихает, так
как рецепторы на брюшине адаптируются,
но через 1-2 часа боль появляется с новой
силой, так как развивается воспаление
брюшины.
Диагностика:
Диагноз перитонита
ставят в основном на основании клинической
картины заболевания. Клинические
проявления зависят от стадии перитонита.
Выделяют рефлекторную, токсическую и
терминальную стадии. В терминальной
стадии диагноз особых трудностей не
представляет: лицо Гиппократа, сухой
(как щетка) обложенный язык. Живот вздут,
напряжен и болезнен во всех отделах,
положительны симптомы раздражения
брюшины, перистальтика отсутствует.
Характерны тахикардия, нестабильное
АД, олигурия. В анализе крови — высокий
лейкоцитоз, сдвиг Формулы влево. При
биохимическом исследовании — повышение
билирубина, креатинина, мочевины
(печеночно — почечная недостаточность).
Рентгенологические признаки; свободный
газ под куполом диафрагмы (перфорация
полого органа), газ в анатомически не
содержащих газа структурах (межпетлевой
или поддиафрагмальный абсцесс). Наличие
уровней жидкости в тонкой и толстой
кишке свидетельствуют о паралитической
кишечной непроходимости. При
рентгенологическом исследовании органов
грудной полости определяют ателектатические
пневмонические очаги, выпот в плевральной
полости. В диагностически трудных
случаях применяют лапароскопию. Для
диагностики отграниченного перитонита
— абсцесса используют ультразвуковое
исследование.
Лечение перитонита
оперативное. Потеря времени с началом
оперативного вмешательства грозит
развитием тяжелых осложнений (септического
и гиповолемического шока) с летальным
исходом. При тяжелом состоянии больного
необходима кратковременная (2 — 3 ч)
подготовка с целью коррекции волемических
нарушений и приведения больного в
операбельное состояние. Операцию
проводят под интубационным наркозом.
В качестве доступа при разлитом перитоните
применяют широкую срединную лапаротомию.
Приципы оперативного лечения: 1) санация
первичного очага инфекции (например,
апцендэктомия, холецистзктомия, ушивание
прободной язвы и др. ) и брюшной полости,
которую промывают изотоническим
раствором натрия хлорида или 0,25%
новокаином с добавлением антибиотиков
и антисептиков. Применение фураципина
нежелательно; 2) дренирование брюшной
полости: наиболее целесообразно
использование дренажей из силиконовой
резины (обычно дренируют наиболее
отлогие участки брюшной полости и
поддиафрагмальное пространство). Удобны
двухпросветные дренажи; промывание
дренажа через один просвет препятствует
закупориванию его фибринными пленками
и др. Такой дренаж из силиконовой резины
может оставаться в брюшной полости до
2 нед, однако желательно периодическое
подтягивание дренажа для профилактики
развития пролежня на стенке кишки; 3)
при выраженной паралитической кишечной
непроходимости необходима назоинтестинальная
интубация тонкой кишки с последующей
аспирацией кишечного содержимого, что
способствует более раннему восстановлению
активной перистальтики. В ряде случаев
при терминальной фазе заболевания у
больных применяют перитонеальный лаваж
— проточное промывание брюшной полости
растворами антибиотиков и антисептиков.
Метод имеет свои преимущества (уменьшение
интоксикации, улучшение функции почек)
и недостатки (препятствуют естественному
отграничению воспалительного очага,
удаляются естественные защитные
механизмы). (Статистически достоверных
благоприятных результатов нет, но в
отдельных случаях получены хорошие
результаты. В последние годы с хорошим
эффектом используют плановые релапаротомии
в послеоперационном периоде. Через
сутки после операции выполняют
релапаротомию с тщательным промыванием
брюшной полости и дренированием.
Последующие релапаротомии производят
через 1 — 2 дня в зависимости от характера
и количества оттекающего по дренажам
отделяемого и общего состояния больного.
В последнее десятилетие широкое
применение влечении перитонита получили
методы экстракорпоральной детоксикации
(УФО — облучение крови, гемосорбция,
плазмаферез, гипербарическая оксигенация
и др. ).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
20.05.20158.32 Mб12klin_farma_tom1.pdf
Источник