Пассивное напряжение мышц живота при аппендиците

Клиническая картина острого аппендицита у старших детей более отчетлива и складывается из следующих основных признаков, выявляемых из анамнеза: боль в животе, повышение температуры тела, рвота, иногда нарушение функции кишечника.

При обычном расположении отростка заболевание начинается с того, что ребенок жалуется на не очень резкую, но постоянную боль в животе в основном в правой подвздошной области. При этом родители отмечают, что дети становятся менее активными, отказываются от еды. Для аппендицита характерна непрерывная боль, которая не исчезает, а только лишь может стихать. Непрерывность боли ведет к нарушению сна: сон поверхностный, дети часто просыпаются. Установлено, что заболевший ребенок хуже всего спит в первую ночь заболевания. Это связано с тем, что наивысшая интенсивность боли наблюдается в конце первых — начале вторых суток заболевания. Затем она уменьшается в связи с гибелью нервного аппарата червеобразного отростка.

В некоторых случаях болевой синдром очень выражен в начальной стадии заболевания, дети беспокойны, жалуются на резкую боль в животе, иногда принимают  вынужденное   положение.  Такая   болевая  реакция обусловлена перерастяжением переполненного гноем отростка. Старшие дети почти всегда могут указать локализацию боли: чаще в правой подвздошной области.

Обычно вскоре после приступа спонтанной боли в животе отмечается повышение температуры тела до 37,5-38°С. Однако при тяжелых осложненных формах аппендицита (перитонит, периаппендикулярный абсцесс) температура тела может повышаться еще больше — до 39°С и выше. Иногда температура бывает нормальной на всех стадиях заболевания (почти в 15% случаев), хотя на операции у этих больных нередко обнаруживаются грубые деструктивные изменения в червеобразном отростке вплоть до перфорации и развития перитонита.

Одним из наиболее постоянных симптомов острого аппендицита у детей является рвота, которая наблюдается у 85% больных и носит рефлекторный характер. В последующие дни заболевания при развитии разлитого гнойного перитонита рвота становится многократной, нередко в рвотных массах имеется примесь желчи.

Довольно часто отмечается задержка стула (35% случаев). Жидкий стул, который появляется не ранее, чем на 2-е сутки заболевания, удается обнаружить у 7% больных. У остальных больных (около 60%) функция кишечника не нарушена.

Такая клиническая картина бывает у большинства больных и в основном особых трудностей при диагностике не возникает.

При атипичной локализации червеобразного отростка (15% больных) значительно меняются клинические проявления заболевания Возникают дополнительные симптомы, обусловленные вовлечением в воспалительный процесс органов брюшной полости. Так, при низком (тазовом) расположении отростка боль обычно локализуется над лоном или несколько правее, чаще носит схваткообразный характер и иногда сопровождается тенезмами. В таких случаях возможно появление жидкого кала. При выраженном вторичном проктите каловые массы могут быт в виде «плевков» слизи и даже с примесью небольшого количества крови. Возможно также частое болезненное мочеиспускание.

Если червеобразный отросток расположен ретроцекально особенно при значительном подкожно-жировом слое, боль в животе выражена умеренно. Правая подвздошная область доступна пальпации и мало болезненна. Максимальная болезненность определяется при ошупывании задней брюшной стенки, там же иногда можно установить и мышечное напряжение. При забрюшинном расположении червеобразного отростка воспаление переходит на забрюшинную клетчатку, почку или мочеточник. В подобных случаях бывает положительным симптом Пастернацкого, имеются изменения со стороны мочи. В правой же подвздошной области выявляется лишь умеренная разлитая болезненность.   Напряжение   мышц передней  брюшной   стенки  справа выражено нерезко, а часто и вовсе не определяется, что может вести к диагностической ошибке.

При медиальной локализации (верхушка отростка находится ближе к срединной линии, у корня брыжейки) преобладают такие симптомы, как сильная приступообразная боль в животе, многократная рвота, жидкий стул, а иногда и  вздутие кишечника.

Значительно меняется течение заболевания, развивающегося на фоне применения антибиотиков. Клинические признаки острого аппендицита становятся менее выраженными. Важно иметь в виду, что стушевывание остроты клинических проявлений у этого контингента больных не может свидетельствовать о купировании деструктивного и гнойного процесса. У этой группы пациентов чаще образуются  аппендикулярные абсцессы.

При атипичных локализациях червеобразного отростка меняется характер течения воспалительного процесса, топика и интенсивность главных местных симптомов, что нередко приводит к поздней диагностике. В сомнительных случаях во избежание диагностической ошибки необходимо динамическое наблюдение за больным в условиях стационара. Правильно оценить субъективные и объективные данные атипичного острого аппендицита у детей при первом осмотре бывает трудно. Необходимо учитывать, что дети школьного возраста в некоторых случаях склонны скрывать боль, боясь операции, иногда, наоборот, агравируют. Это имеет большое практическое значение, так как немало хирургов производят аппендэктомию у детей по расширенным показаниям, т. е. предпочитают гипердиагностику, которая не всегда оправдана.

Распознавание острого аппендицита у детей имеет свои специфические трудности, обусловленные, как уже указывалось выше, анатомо-физиологическими особенностями детского организма. Диагностика — это искусство, основу которого составляют тщательно собранный анамнез, разностороннее и умелое обследование больного и  критическая оценка выявленных симптомов.

При сборе анамнеза необходимо иметь в виду, что нередко родители пытаются связать заболевание ребенка с погрешностями в диете, «простудой», другими причинами, что может направить мысль врача на ложный путь. Нельзя отказываться от собирания анамнестических сведений у самого больного: часто дети дают довольно полные и достоверные сведения о своем заболевании.

Важную роль играет умение найти контакт с пациентом. Обследованию ребенка предшествуют беседы, доступные его пониманию, в результате чего ребенок успокаивается и появляется возможность выявления важных деталей. Осмотр необходимо производить в тихом, хорошо освещенном помещении. Прежде всего, обращают внимание на общий вид больного — имеют ли место проявления токсикоза и эксикоза, каково выражение глаз, возбужден ли  ребенок,  или,  напротив,  адинамичен.  Тщательно  осматривают кожный покров и слизистые оболочки, так как распространенные детские инфекционные заболевания — корь, скарлатина, ветряная оспа, паротит, болезнь Боткина часто протекают с болью в животе. Необходимо критически оценить каждый элемент высыпаний на коже — это может быть сыпь, обусловленная аллергической реакцией на пищевые продукты или лекарства, перегреванием ребенка, это может быть и первым проявлением перечисленных выше инфекционных заболеваний. Затем проводится тщательная аускультация и перкуссия легких и сердца, оценивается состояние нервной системы, особенно наличие менингиальных симптомов, патологии моче выделительного тракта.

Следующий этап исследования — тщательный осмотр живота. Уже его внешний вид часто дает ценную информацию для диагноза Обращают внимание на вздутие или западение живота, асимметрию, участие в акте дыхания. Асимметрия живота наблюдается при новообразованиях брюшной полости (кисты, опухоли), а может быть, она обусловлена и аппендикулярным инфильтратом. При различных видах перитонита всегда имеет место вздутие живота за счет выраженного пареза кишечника. В области воспаления нередко можно отметить локальные ограничения экскурсии передней брюшной стенки по сравнению с остальными отделами.

Необходимо также тщательно осмотреть паховые области, так как причиной болевого синдрома могут быть ущемленная паховая грыжа, острый лимфаденит, перекрут яичка и некроз гидатид у мальчиков и др. У девочек тщательно осматриваются наружные гениталии,т. к. причиной болевого абдоминального синдрома могут быть пороки развития (например, неперфорированная девственная  плева —  hymen imperforatus)  или  воспалительные заболевания.

Важное значение имеет методика пальпации передней брюшной стенки. Приемы пальпации должны быть наиболее простыми и щадящими. Ощупывать живот ребенку нужно не спеша, мягкими нежными движениями теплой руки, вначале слегка касаясь брюшной стенки и постепенно увеличивая давление Не следует торопиться осматривать у ребенка больное место. При жалобах ребенка на боль в правой подвздошной области необходимо начинать исследование с левой стороны, постепенно переходя к левому и правому подреберьям, а затем к эпигастральной и мезогастральной областям. И только в заключение исследования пальпируют правую подвздошную область. Щадящая поверхностная пальпация позволяет выявить локализацию наибольшей болезненности, что имеет важное значение для установления источника болей.

При наличии острого аппендицита можно отметить усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области (симптом Филатова). Это очень важный признак, получивший в практике название «локальная болезненность». Точка наибольшей болезненности соответствует местоположению червеобразнего отростка. При ретроцекальном положении отростка максимальная болезненность выявляется в поясничной области. При тазовом положении отростка максимальную болезненность определяют путем пальцевого исследования через прямую кишку (рисунок 3).

Рисунок 3. Схематическое изображение определения болезненности при остром аппендиците (тазовое расположение отростка) исследованием через прямую кишку

Определяя болезненность живота, важно следить, как ребенок реагирует на обследование. В момент обследования лучше отвлечь его внимание беседой на интересующую его тему (игрушки, любимые книги, фильмы и пр.).

Вторым основным симптомом острого аппендицита является защитное пассивное мышечное напряжение в правой подвздошной области (при наличии разлитого перитонита — во всех отделах живота) — defense musculaire. Симптом защитного мышечного напряжения — самый ценный и постоянный признак. Его отсутствие всегда ставит под сомнение диагноз острого аппендицита. Для выявления этого симптома требуется определенный навык. Исследование всегда должно быть исключительно нежным и щадящим, путем легкого осторожного поглаживания и ощупывания живота ладонными поверхностями пальцев правой кисти. Перед осмотром ребенка важно выяснить у родителей, не получал ли ребенок болеутоляющие средства, которые ослабляют мышечное напряжение. В свою очередь необходимо учитывать, что иногда защитный рефлекс в виде мышечного напряжения может не выявляться. Это наблюдается сразу же после перфорации отростка, когда явления перитонита еще не успели развиться. Чтобы убедиться в отсутствии или наличии ригидности мышц передней брюшной стенки важно каждый раз при перемене точки пальпации держать руку на животе, дожидаясь вдоха больного. Это позволяет дифференцировать активное напряжение от пассивного (истинного), которое более четко  улавливается при сравнительной повторной пальпации. Можно воспользоваться и другим приемом: врач кладет правую руку на левую подвздошную область больного, а левую руку на правую подвздошную область и, попеременно нажимая справа и слева, старается определить разницу в тонусе мышц (рисунок 4).

Рисунок 4. Сравнительная пальпация живота

При завершении исследования необходимо определить наличие симптома Щеткина-Блюмберга. Данный симптом определяют путем постепенного глубокого давления на переднюю брюшную стенку с последующим быстрым отнятием руки в различных отделах живота. При положительном симптоме Щеткина-Блюмберга ребенок реагирует на возникающую боль болезненной гримасой на лице.

При неясной клинической картине и недостаточно убедительных местных признаках заболевания необходимо думать о возможности атипичного расположения отростка. В этих случаях существенную помощь оказывает ректоабдоминальное исследование. Соблюдение данного требования нередко позволяет вовремя определить наличие осложнения (инфильтрат) или уточнить диагноз, особенно в препубертатном и пубертатном периодах у девочек, когда возможны патологические изменения со стороны матки и придатков (фолликулярные и лютеиновые кисты, апоплексия яичников, пере круты яичников и пр.).

Обследование через прямую кишку при наличии острого аппендицита позволяет выявить болезненность стенки прямой кишки спереди и справа, а в некоторых случаях и нависание передней стенки. Эти данные и обнаруживаемая локальная болезненность при пальпации в сочетании с другими симптомами является существенной помощью в установлении диагноза.

Изменение количества лейкоцитов при аппендиците у детей, как и у взрослых, не всегда характерно, но в сочетании с другими факторами имеет определенное значение Чаще всего (около 65%) отмечается повышение содержания лейкоцитов до 15-17х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Гиперлейкоцитоз (20-30х109/л) наблюдается у 7% больных. В остальных случаях количество лейкоцитов бывает в пределах нормы или даже ниже.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

Опубликовал Константин Моканов