Острый аппендицит у детей протокол
Утратил силу — Архив
Также:
H-S-037
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)
Категории МКБ:
Аппендицит неуточненный (K37)
Общая информация
Краткое описание
Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Код протокола: H-S-037 «Острый аппендицит у детей»
Профиль: хирургический
Этап: стационар
Код (коды) по МКБ-10: К 35 Острый аппендицит
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
1. Аппендикулярная колика.
2. Острый простой аппендицит (катаральный).
3. Острый деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный).
4. Осложненный аппендицит (перитонит, осумкованные абсцессы, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы печени, пилефлебит и др.).
Диагностика
Диагностические критерии
Острый аппендицит у детей чаще наблюдается после 5 лет жизни и характеризуется выраженными общими и местными симптомами заболевания, быстрым развитием деструктивных изменений и распространением патологического процесса в брюшной полости.
Острый аппендицит у детей в возрасте 2-3 лет может сопровождаться высокой температурой тела, повторной рвотой и поносом.
Клиника острого аппендицита зависит от расположения червеобразного отростка в брюшной полости, реактивности организма, стадии заболевания и наличия осложнений.
Типичная картина острого аппендицита характеризуется приступом боли в правой подвздошной области с выраженной местной и общей реакцией организма.
Жалобы и анамнез
1. Боль возникает внезапно, в начале заболевания — в надчревной области или по всему животу, в динамике локализуется в правой подвздошной области, чаще носит постоянный характер.
2. Тошнота в первые часы заболевания.
3. Рвота — чаще однократная в первые часы заболевания.
4. Сухость во рту.
5. Температурная реакция обычно бывает 37,5-39°С.
6. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при наличии осложнений увеличивается СОЭ.
7. Вынужденное положение тела, чаще на правом боку с приведенными к животу ногами.
Физикальное обследование:
1. При пальпации в правой подвздошной области отмечается боль и напряжение мышц передней брюшной стенки.
2. Симптом Щеткина-Блюмберга — усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания.
3. Симптом Ситковского — усиление болезненности в правой подвздошной области при положении больного на левом боку.
4. Симптом Ровзинга — усиление болезненности в правой подвздошной области при пальпации в левой подвздошной области с перемещением газов по толстой кишке.
5. Симптом Воскресенского — появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке от реберного края книзу.
Проявление местных симптомов зависит от расположения червеобразного отростка, но общая реакция организма остается типичной:
1. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка — болезненность в правой подвздошной области, напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать. Отмечается болезненность в правой поясничной области, в области поясничного треугольника (симптом Яуре-Розанова). С переходом воспаления на мочеточник или лоханку почки может отмечаться появление небольшого количества белка и единичных эритроцитов в моче.
2. При тазовом расположении характеризуется отсутствием значительного напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации определяется значительно ниже типичного расположения и наиболее четко определяется при ректальном исследовании.
3. При подпеченочном расположении болезненность при пальпации определяется выше типичного расположения, напряжение мышц передней брюшной стенки может отсутствовать.
При беспокойстве ребенка, у детей раннего возраста целесообразен осмотр в состоянии медикаментозного сна.
Лабораторные исследования
1. ОАК: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
2. ОАМ: незначительное количество эритроцитов и лейкоцитов.
Инструментальные исследования
УЗИ: увеличение диаметра червеобразного отростка до 8-10 мм и более.
Обзорная рентгеноскопия: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе подвздошной кишки, пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки.
Показания для консультации специалистов: в зависимости от сопутствующей патологии.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Группа крови и резус-фактор.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий
УЗИ брюшной полости и малого таза — с целью исключения поражения органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства.
Определение сахара крови — с целью дифференцировки с острым панкреатитом и сахарным диабетом.
Определение диастазы крови — с целью дифференцировки с острым панкреатитом.
Диагностическая лапароскопия — с целью установления диагноза.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз чаще производится со следующими нозологиями:
Почечная колика — боль схваткообразного характера, больные беспокойны, положительный симптом Пастернацкого, бывает повторная рвота, метеоризм, дизурические расстройства, при исследовании мочи обнаруживаются белок, форменные элементы, соли. Диагностическую ценность имеет ультразвуковое исследование.
Патология малого таза (воспаление придатков матки, пельвиоперитонит) — боль локализуется над лоном, заболевание развивается постепенно, симптомы раздражения брюшины менее выражены или отсутствуют. Диагностическую ценность имеют тщательный анамнез, ультразвуковое исследование, ректальное исследование.
Пневмония — характерны симптомы нарушения внешнего дыхания (одышка, цианоз), клинические и рентгенологические изменения в легких.
Острые инфекционные заболевания — характерны менее выраженные местные симптомы, отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина — Блюмберга, преобладание симптомов общей интоксикации.
Болезнь Шенлейн-Геноха — диагностика основана на анамнезе, отсутствии общей воспалительной реакции организма и местных симптомов.
Глистная инвазия — характерны боль по всему животу, чаще схваткообразного характера и отсутствие повышения температуры тела. Отсутствуют лейкоцитоз и симптомы раздражения брюшины.
Острый илеит (болезнь Крона) – отличительными особенностями являются наличие тенезмов, частого жидкого стула с примесью слизи крови.
Острый панкреатит — характерны повторная рвота, быстро нарастающие симптомы общей интоксикации, метеоризм, боль в верхней половине живота, повышение диастазы в крови и моче.
Обследование больного доставленного с диагнозом острый аппендицит не должно превышать 3-4 часов.
В трудных диагностических случаях, когда диагноз нельзя снять (имеются перитонеальные симптомы, ухудшение общего состояния) — показана диагностическая лапароскопия (а при отсутствии эндоскопического оборудования — диагностическая лапаротомия).
Лечение
Тактика лечения
Цели лечения
Всем больным острым аппендицитом, при отсутствии аппендикулярного инфильтрата, независимо от длительности заболевания показана аппендэктомия.
При наличии пальпируемого аппендикулярного инфильтрата, отсутствие его абсцедирования и перитонеальных явлений, показано консервативное лечение. У таких больных оперативное лечение показано при абсцедировании инфильтрата или развитии перитонеальных явлений.
Немедикаментозное лечение: нет.
Оперативный доступ: лапаротомия разрезом по Волковичу-Дьяконову.
Аппендэктомия: кисетным способом.
При невозможности вывести слепую кишку из брюшной полости, извлекают только червеобразный отросток, и проводят аппендэктомию антеградно.
Когда червеобразный отросток не извлекается свободно из брюшной полости, следует прибегнуть к ретроградной аппендэктомии.
При «замуровывании» червеобразного отростка в сращениях или образовании плотного воспалительного инфильтрата, производят частично субсерозное удаление червеобразного отростка, с последующим оставлением тампона в брюшной полости.
При простом и флегмонозном аппендиците, в случае отсутствия гнойного экссудата в брюшной полости ее зашивают наглухо.
При флегмонозном и гангренозном аппендиците, протекающем с наличием значительного количества гнойного экссудата, после его удаления брюшную полость санируют и дренируют. Послеоперационную рану дренируют резиновой полоской.
При перфоративном и гангренозном аппендицитах, которые протекают с большим количеством ихорозного и гнилостного выпота, брюшную полость дренируют 2 или 3 дренажами.
При сомнениях в прочности перитонизации культи червеобразного отростка, при подозрении на несостоятельность швов ввиду воспалительной инфильтрации слепой кишки, при неостановленном кровотечении из ложа червеобразного отростка, при неполном удалении червеобразного отростка, при вскрытии аппендикулярного абсцесса – показана тампонада брюшной полости.
Если во время операции обнаружен аппендикулярный инфильтрат, не диагностированный до операции, то, при отсутствии абсцедирования и гнойного экссудата, необходимо ограничиться введением в брюшную полость антибиотиков. Аппендэктомию производят после рассасывания инфильтрата.
В тех случаях, когда отросток частично «замурован» инфильтратом, показана аппендэктомия с тщательным гемостазом и последующим дренированием брюшной полости.
При наличии аппендикулярного инфильтрата и гнойного выпота показаны санация, введение антибиотиков и дренирование брюшной полости.
При наличии абсцедирования инфильтрата, обнаруженного во время операции, необходимо отграничить область инфильтрата, вскрыть абсцесс, санировать и дренировать полость гнойника.
Дальнейшее ведение: послеоперационная реабилитация в амбулаторных условиях.
Перечень основных медикаментов:
1. *Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 750 мг, 1.5 гр
2. *Цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 гр, 2 г
3. Цефтриаксон 50-100 мгкгсут. х 1 раз в/в
4. Кеторолак 30мг х 3 раза, в/в, в/м
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Амикацин 500мг х 2 раза в/в, в/м
2. Метронидазол 0,5% 100 мл
Для анестезиологического обеспечения операции
ПРЕМЕДИКАЦИЯ
— Димедрол (дифенгидрамин) 1% — 1,0 мл
— Атропин сульфат 0,1% -1 мл
Основной список:
— Диазепам 10 мг/2 мл
— Фентанил 0,005% — 2 мл
— Кетамин 500 мг — 10 мл
— Фторотан раствор во флаконе 250 мл
— Оксибутират натрия 20% — 10,0 мл
— Пропофол 10 мг/1 мл
— Дормикум 15 мг/3 мл
— Преднизолон 30 мг/1 мл
— Листенон 100 мг5 мл
Оборудование, аппаратура, расходные материалы и другие
— Кислород.
— Интубационная трубка.
— Ларингоскоп.
— Монитор (инвазивного и неинвазивного давления, ЭКГ, сатурации, температуры).
— Аппарат наркозно-дыхательный.
— Электроды.
— Катетеры для отсасывания из трахеи и ротовой полости.
— Набор для катетеризации центральной вены.
— Венозный катетер.
— Мочевой катетер.
— Система для инфузии.
— Шприц одноразовый.
— Лейкопластырь.
— Желудочный зонд.
Индикаторы эффективности лечения: клинически — отсутствие температуры, заживление раны.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.
Госпитализация
Показания для госпитализации: картина острого аппендицита.
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- 1. Д.Ф.Скрипниченко. Неотложная хирургия брюшной полости.-Киев.-1986 2. М.А.Алиев, С.А.Воронов, В.А.Джакупов. Экстренная хирургия. Алматы.-2001.
Информация
Б. К. Ширтаев, к.м.н., в.н.с. отдела хирургии легких детской хирургии.
Прикреплённые файлы
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
МКБ-10
K35.0Острый аппендицит с генерализованным перитонитомK35.1Острый аппендицит с перитонеальным абсцессомK35.9Острый аппендицит неуточненныйK37Аппендицит неуточненный
1. 2016 Клинические рекомендации «Острый аппендицит у детей» (Российская ассоциация детских хирургов).
Определение
Эпидемиология
Этиология
Классификация
Диагностика
Лечение
Профилактика
Жалобы и анамнез
- Рекомендовано выяснить у больного, имеются ли жалобы на боль в животе, анорексию, тошноту, рвоту.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии:
Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в животе без четкой локализации (обычно в околопупочной или эпигастральной областях), с анорексией, тошнотой, рвотой или без. В течение нескольких часов боль смещается в правый нижний квадрант живота, когда в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина. Общие симптомы аппендицита включают боль в животе приблизительно у 100%, анорексия -приблизительно 100%, тошнота, 90%, и миграция боли в правый нижний квадрант-примерно 50%. Рвота наблюдается обычно в первые часы заболевания и, как правило, бывает однократной.
Клиническая картина в группе детей старше 3 лет
У детей старше 3 лет острый аппендицит начинается постепенно. Основным симптомом является боль, которая возникает в эпигастральной области или около пупка, затем захватывает весь живот и только через несколько часов локализуется в правой подвздошной области. Обычно боль носит постоянный ноющий характер. Рвота наблюдается обычно в первые часы заболевания и, как правило, бывает однократной. Язык слегка обложен белым налетом. У ряда детей отмечается задержка стула. Жидкий, частый стул с примесью слизи часто отмечается при тазовом расположении отростка. Температура тела в первые часы бывает нормально или субфебрильной. Высокие цифры лихорадки не характерны для неосложненных форм острого аппендицита. Характерным симптомом является тахикардия, не соответствующая высоте лихорадки.
Клиническая картина у новорожденных и детей раннего возраста (до 3 лет)
У новорожденных детей воспаление червеобразного отростка развивается крайне редко и диагностируется, как правило, только при развитии перитонита. Применение современных средств визуализации, в первую очередь ультразвукового исследования, позволяет установить диагноз острого аппендицита у новорожденных до развития осложнений. Клиническая картина острого аппендицита у детей ясельного возраста чаще всего развивается бурно, на фоне полного здоровья. Ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, температура тела повышается до 38–39°С. Возникает многократная рвота. Часто развивается многократный жидкий стул. В кале могут определяться патологические примеси (прожилки крови, слизь).
При сомнениях в диагнозе необходима госпитализация ребенка и проведение динамического наблюдения, которое не должно превышать 12 часов. Осмотр проводится каждые 2 часа, о чем делается запись в истории болезни с указанием даты и времени осмотра. Если по истечении 12 часов наблюдения диагноз не удается исключить показано выполнение оперативного вмешательства.
Физикальное обследование
- Рекомендовано оценить общее состояние пациента.
Комментарии:
При остром аппендиците общее состояние страдает незначительно, но может ухудшаться при распространении воспалительных явлений на брюшину.
- При осмотре рекомендовано обратить внимание на положение больного
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии:
Больные обычно находятся в вынужденном положении, лежат на правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями. При осмотре форма живота обычно не изменена. В начале заболевания передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, по мере распространения воспалительного процесса становится заметным отставание в дыхании ее правой половины.
- Рекомендовано проведение пальпации живота.
Комментарии:
Можно выявить локальную болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки. Чтобы убедиться в отсутствии или наличии ригидности мышц передней брюшной стенки важно каждый раз при перемене точки пальпации держать руку на животе, дожидаясь вдоха больного. Это позволяет дифференцировать активное напряжение от пассивного. Среди многочисленных симптомов острого аппендицита наибольшее значение имеют локальная болезненность в правой подвздошной области (94–95%), пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки (86–87%) и симптомы раздражения брюшины, в первую очередь симптом Щеткина-Блюмберга. Осмотр живота у маленького ребенка часто сопряжен с трудностями. Ребенок беспокоится, сопротивляется осмотру. Пальпацию живота у таких пациентов необходимо проводить теплыми руками, предварительно успокоив ребенка.
У детей раннего возраста отмечается отставание правой половины живота в акте дыхания, умеренное его вздутие. Постоянным симптомом является пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, которое иногда бывает сложно выявить при беспокойстве ребенка.
Общим правилом в диагностике острого аппендицита у детей является следующее: чем младше ребенок, тем чаще симптомы интоксикации превалируют над локальной клинической картиной, достигая своего пика у новорожденных, у которых местные проявления в начале заболевания могут вовсе отсутствовать.
- Рекомендовано выполнить ректальное пальцевое исследование всем пациентам с подозрением на острый аппендицит.
Комментарии:
В случаях тазового расположения червеобразного отростка или наличия инфильтрата, это исследование позволяет выявить болезненность передней стенки прямой кишки.
- Рекомендовано выполнить термометрию, исследование частоты сердечных сокращений (ЧСС), измерение артериального давления (АД).
Лабораторная диагностика
- Рекомендовано выполнить общий анализ крови не позднее 1 часа от момента поступления в стационар.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии:
В анализе крови определяется лейкоцитоз до 10-15х10⁹, палочкоядерный сдвиг, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
- Рекомендовано выполнить общий анализ мочи.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии:
Для исключения патологии со стороны мочевыделительной системы.
- Рекомендовано для облегчения трактовки результатов клинико-лабораторных данных использовать шкалу Альварадо.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)
Таблица. Шкала Альворадо
ПРИЗНАКИ | |
Болезненность в правой подвздошной области | +2 |
Повышение температуры > 37,3° C | +1 |
Симптом Щеткина | +1 |
СИМПТОМЫ | |
Миграция боли в правую подвздошную область (симптом Кохера) | +1 |
Потеря аппетита | +1 |
Тошнота/рвота | +1 |
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ | |
Лейкоцитоз > 10х109/л2 | +2 |
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево (нейтрофилов > 75%) | +1 |
Всего | 10 |
Оценка данных:
МЕНЕЕ 5 БАЛЛОВ | острый аппендицит маловероятен |
5-6 БАЛЛОВ | острый аппендицит возможен и пациент нуждается в наблюдении |
7-8 БАЛЛОВ | острый аппендицит вероятен |
9-10 БАЛЛОВ | острый аппендицит имеется и пациенту требуется экстренное хирургическое вмешательство |
- Рекомендовано выполнить бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
- Рекомендовано выполнить гистологическое исследование препарата червеобразного отростка.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Инструментальная диагностика
- При неясной клинической картине рекомендовано выполнить ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)
Комментарии:
Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить червеобразный отросток, который при развитии воспаления в нем определяется как неперистальтирующая тубулярная структура с утолщенными, гипоэхогенными стенками, просвет которой заполнен неоднородным жидкостным содержимым или каловым камнем. Вокруг отростка определяется скопление жидкости, может визуализироваться отечный сальник, прилежащий к аппендиксу, увеличенные мезентериальные лимфатические узлы с гипоэхогенной структурой.
- При неясной клинической картине и подозрении на ретроперитониальное, ретроцекальное и атипичное расположение воспаленного червеобразного отростка, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, в качестве заключительного этапа диагностики рекомендовано выполнение диагностической видеолапароскопии.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)
Комментарии:
Определение показаний к аппендэктомии во время лапароскопии. При выявлении ЧО вопросы могут возникнуть при дифференцировки деструктивных и не деструктивных форм ОА, а соответственно, и показаний к удалению ЧО. Макроскопическими признаками деструктивных форм ОА является: утолщение диаметра ЧО и его ригидность, гипремия или багровый цвет отростка, наложения фибрина, перфорация ЧО. Если отмечается только лишь инъекция сосудов серозы ЧО при отсутствии других признаков деструктивного воспаления, то ключевым методом определения ригидности ЧО отростка является его пальпация браншами инструмента и вывешивание на инструменте. Если ЧО не свисает на инструменте «симптом карандаша +», то необходимо расценивать это как флегмонозный аппендицит и выполнять аппендэктомию, если же имеется свободное свисание на инструменте «симптом карандаша -», то необходимо отказаться от аппендэктомии и выполнить дальнейшую ревизию органов брюшной полости, малого таза, лимфоузлов брыжейки тонкой кишки.
При выявлении деструктивного аппендицита предпочтительнее трансформировать диагностическую лапароскопию в лапароскопическую аппендэктомию.
Протвопоказания:
1. Перитонит с выраженным парезом ЖКТ (наличие компартмент-синдрома с повышением внутрибрюшного давления более 12 мм рт ст).
2. Противопоказания к карбоксиперитонеуму.
- Рекомендовано при подозрении на аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс выполнить ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) или компьютерную томографию брюшной полости (КТ) или магнитно-резонансную томографию брюшной полости.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Компьютерная томография (КТ)
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Источник