Острый аппендицит осложнения острого аппендицита

Острый аппендицит – это экстренная хирургическая патология, которая проявляется воспалением в области аппендикса (червеобразный отросток слепого кишечника).

Острый аппендицит проявляется болями в животе, тошнотой и нарушением общего состояния. Требует немедленной операции по его удалению, поздняя диагностика грозит серьезными осложнениями вплоть до летального исхода.

Аппендикс является лимфоидным органом, в нем сосредоточено большое количество иммунных клеток, он помогает осуществлять иммунную защиту органов пищеварения. В среднем аппендикс имеет длину до 5-6см, толщину до 1 см. Отросток может располагаться как в классическом положении, отходя вниз от кишки в области правой подвздошной кости, так и лежать в других направлениях. Это важно в диагностике проявлений аппендицита.

Причин для воспаления аппендикса достаточно:

закупорка его плотными каловыми массами,
закупорка плотными фрагментами пищи (косточки, семечки, плотные куски пищи),
разрастание тканей,
увеличение лимфоидных зон, лимфоузлов с закупоркой просвета,
тромбоз сосудов,
проявления аллергии,
инфекции кишечника,
нахождение на жестких диетах, нерациональное питание,
наследственная предрасположенность, стрессы, вредные привычки,
переход инфекции с других органов (у женщин – с органов малого таза).

По длительности и остроте процесса выделяют острый и хронический аппендицит.

Острый аппендицит, исходя из стадии процесса и длительности течения разделяют на:

катаральную стадию, она длится первые 6 часов,
флегмонозную стадию, она длится до конца первых суток,
гангренозную стадию, ее длительность до конца 3-х суток,
перфорация аппендикса и перитонит, характеризуется разрывом или расплавлением стенок и выходом содержимого в брюшную полость с формированием перитонита.

Заболевание имеет четкую стадийность и тяжесть его зависит от длительности воспаления, однако, определить ее может только хирург.

Для пациента важно выявление опасных симптомов, которые бы указывали на острый аппендицит. К ним относят:

1. Первые признаки аппендицита:

боли в области желудка или подложечкой, вокруг пупка или разлитого характера,
боль постепенно на протяжении 3 часов перетекают в правый бок, в область подвздошной кости.
боли сильные, активизируются при вставании и ходьбе, лежа на левом боку.
в положении на правом боку боль уменьшается.

2. Возникновение боли вечером или в ночь, реже в утренние часы

3. На фоне боли возникают тошнота и необильная, однократная рвота, могут быть понос или запоры.

4. На фоне боли постепенно повышается температура, ухудшается состояние, возникают вялость, блеск глаз, бледность, обложенность языка.

Даже при отсутствии всех описанных симптомов, кроме боли в животе, если она длится более 4-6 часов, необходима госпитализация и осмотр хирургом.

Возрастные симптомы аппендицита

Дети: быстрое нарастание проявлений. Температура тела чаще высокая. Рвота и диарея более ярко выражены. Раннее возвращение к режиму полноценной физической активности.
Пожилые: стертость проявлений аппендицита может быть причиной несвоевременной диагностики и госпитализации.
Беременные: диагностика затруднена, т. к. червеобразный отросток смещен беременной маткой вверх, что приводит к изменению типичного расположения болей, а расположение его за маткой – к снижению выраженности признаков раздражения брюшины. Внутриутробная гибель плода возникает в 2–8,5 % случаев.

Не смотря на все достижения медицины, не всегда легко поставить диагноз острого аппендицита. Он складывается из:

жалоб и типичного начала болезни,
данных осмотра и выявлении особых симптомов при прощупывании брюшной полости,
данных экспресс-анализов крови и мочи,
дополнительных инструментальных данных (УЗИ, рентген, диагностическая лапароскопия).

При типичном расположении червеобразного отростка обычно диагноз устанавливают быстро, а вот при его нетипичной локализации его необходимо отличать от:

Диагностикой должен заниматься только врач-хирург в приемном отделении хирургического стационара, для женщин и девочек обязательна консультация гинеколога.

Для аппендицита крайне важно правильно оказать первую помощь, чтобы в дальнейшем не смазать клиническую картину и не затруднить диагноз.

При болях можно принять спазмолитики – но-шпу или папаверин, не более 2 таблеток, и только 1 раз. Далее необходимо обращение к хирургу или вызов неотложки.

Категорически запрещено:

применение анальгина и его содержащих препаратов,
применение кеторола, нимесулида или НПВС (нурофен, индометацин).
применение тепла на живот, грелок, компрессов,
применение слабительных, клизм, народных средств,
применение антибиотиков и кишечных антисептиков (нифуроксазид).

Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.

Сегодня единственным методом лечения острого аппендицита является операция по удалению аппендикса – аппендэктомия. Ее проводят двумя методами:

классическая операция с разрезами,
лапароскопия с проколами брюшной стенки и удалением отростка манипуляторами при визуальном контроле.

Операцию проводят в срочном порядке, после проведения в течение 1-2 часов экстренной предоперационной подготовки – анализов крови и мочи, осмотра и опроса больного с выявлением аллергии и проблем со здоровьем.

Операция проводится под общим наркозом, длится она от получаса до нескольких часов в зависимости от тяжести и осложнений.

В неосложненных случаях предпочтение отдают лапароскопии. После нее почти нет швов и восстановление идет быстрее. При подозрении на гангренозную форму и перфорацию могут применять классические и расширенные операции.

После операции первые сутки показан строгий постельный режим и легкое питание, постепенно режим расширяется. Швы снимают через неделю, выписка в пределах 5-10 дней.

Подробнее о диете после острого аппендицита — в нашей отдельной статье.

Аппендицит – коварное заболевание, часто дающее серьезные осложнения. К ним относят

абсцессы в области аппендикса или в брюшной полости,
развитие гнойного перитонита, спаечных процессов,
формирование аппендикулярного инфильтрата с невозможностью удаления аппендикса без травмы соседних органов.

Также могут развиваться воспаления в области сосудов, тромбозы вен, отходящих от аппендикса. Такие осложнения могут нарушать функции печении и даже вызвать летальный исход.

Методов специфической профилактики острого аппендицита не разработано. Необходимо правильное питание, рациональный режим и своевременное обращение за помощью к врачу при возникновении боли животе.

Источник

Взято из яндекс картинок. Статья из внешнего источника.

Клиническая картина:

Заболевание начинается внезапно среди полного здоровья.

I. Боли в 100% случаев, обычно средней интенсивности, иногда резкие, постоянные, реже периодически усиливающиеся, но терпимые Часто отдают в ногу, усиливаются при движениях, кашле. Начинаются иногда сразу в правой подвздошной области, чаще в эпигастрии или по всему животу, у детей в области пупка, и лишь спустя несколько часов локализуются в правой подвздошной области- симптом Кохера-Волковича. Однако при пальпации часто уже в первые часы болезненность определяется и в области отростка. Боли уменьшаются при положении больного на правом боку в связи с чем он так и лежит. Это имеет диагностическое значение, особенно у детей. При атипичном расположении отростка локализации болей меняется соответственно.

2. Тошнота(41%) и рвота(в 42% случаев однократная) наблюдается в половине случаев, не приносит облегчения.

3. Стул может быть задержан (10%), учащен (2%) — обычно при медиальном расположении отростка, чаще не нарушен.

4. Мочеиспускание — нормальное, может быть учащено при тазовом расположении. В моче в тяжелых случаях отмечается белок, эритроциты.

5. Пульс учащен, раньше повышения температуры.

6. Температура — субфебрильная, изредка высокая, иногда с ознобом.

7. Язык обложен — в тяжелых случаях сух. При осмотре языка одномоментно обязателен осмотр миндалин для исключения ангины.

В анамнезе — аналогичные приступы. Обязателен гинекологический анамнез.

Местные изменения — со стороны живота:

I. Живот вначале участвует в дыхании, затем может отставать правая нижняя часть его, может быть уплощен, асимметрия пупка за счет смещения его вправе как результат напряжения мышц-симптом Иванова.

2. Активные движения, покашливание, поднятие головы вызывают болезненность в правой подвздошной области.

3. Локальная болезненность и защитное напряжение мышц в правой подвздошной области — самый главный признак (мало выражен у стариков, ослабленных людей).

4. Перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Менделя (72%)-в правой подвздошной области.

Специальные симптомы аппендицита оцениваются 4-х значно: отрицательный, слабо-положительный, положителен, резко-положителен.

I. Симтом Ровзинга.

2. Симптом Раздольского.

3. Симптом Воскресенского (скольжения, «рубашки»), по Русакову положителен у 97% больных.

4. Симптом Ситковского.

5. Бартомье-Михельсона.

6. Симптом Образцова (псоас-симптом) при ретроцекальном расположении.

7. Симптом Ауре-Розанова при ретроцекальном расположении.

8. Гиперестезия кожи.

9. При перкуссии — притупление в правой подвздошной области при наличии выпота, инфильтрата.

10. При аускультации — ослабление перистальтики.

11. Вагинальное или ректальное исследование — строго обязательно! Выявляется воспаление тазовой брюшины — «крик Дугласа», болезненное нависание свода справа.

Для дифференциальной диагностики с гинекологической патологией — симптом Промптова — резкая боль при поднятий шейки матки кверху. Симптом Краузе- разница между ректальной и подмышечной температурой более одного градуса.

При исследовании крови- лейкоцитоз со сдвигом влево.

Анализ мочи, обзорная урография и хромоцистоскопия — по показаниям.

Тепловизионное исследование.

Лапароскопия- при неясности в диагнозе.

Стадии течения:

I. Ранняя (начальная) — первые двое суток, процесс обычно не выходит за пределы отростка.

2. Межуточная (промежуточная) — 3 — 5 сутки- период распространения процесса.

3. Поздняя — свыше 5 суток.

Межуточная и поздняя стадии характеризуются свойственными ей осложнениями.

Особенности течения:

I. У детей: острый аппендицит встречается обычно в возрасте старше 3-4 лет, чаще в возрасте 8-13 лет. Это объясняется, что у детей в раннем возрасте отросток имеет воронкообразное строение и особенностями питания в раннем детском возрасте. Протекает тяжелее, более бурно, в связи с богатством отростка лимфоидной тканью и недоразвитостью большого сальника и менее выраженными пластическими свойствами брюшины, в связи с чем процесс не склонен к отграничению. В связи с этим у детей преобладают деструктивные формы (до 75%), через 24 часа в 50% случаев наступает перфорация, перитонит сразу носит характер разлитого и протекает с тяжелой интоксикацией.

Диагностика часто затруднена, так как дети плохо локализуют боль (чаще указывают на болезненность в области пупка), трудно выявить специальные симптомы. У детей характерны симптомы «подтягивания ножки», «отталкивание руки». Чем более агрессивен ребенок, тем вероятнее заболевание. Характерна поза на правом боку. Рвота наблюдается чаще, чем у взрослых, тахикардия выражена в большей степени. Решающий признак — локальное напряжение мышц, его проверять можно во сне или с дачей седативных средств, даже дроперидола. Важно ректальное исследование с измерением ректальной температуры. Рекомендуется пальпировать только теплыми руками, «ручкой самого ребенка».

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с вирусным мезоаденитом, энтеровирусной инфекцией, а также с ангиной, корью, скарлатиной, которые могут симулировать аппендицит в связи с вовлечением в процесс лимфоидной ткани червеобразного отростка.

Необходимо собирать эпидемиологический анамнез, обязательно осматривать зев и миндалины, внутреннюю поверхность щек (пятна Филатова-Коплика), исключить наличие сыпи. В сомнительных случаях склоняются к операции.

2. У беременных: в первые 4-6 месяцев течение обычное. Со второй половины беременности слепая кишка маткой смещается вверх, при этом она отдавливается, ухудшается кровоснабжение. Местные проявления часто стерты, боли в животе более разлитые- по всему правому фланку, в правом подреберье и эпигастрии, нередко в поясничной области. Напряжение мышц и перитонеальные симптомы менее выражены из-за смещения маткой и растяжения брюшной стенки. Необходим осмотр в положении на левом боку, наибольшую ценность представляют симптомы Воскресенского, Раздольского, Менделя, Щеткина-Блюмберга. Описан симптом Михельсона- усиление боли в правой половине живота в положении на правом боку, вследствие давления матки на воспалительный очаг при деструктивном аппендиците у беременных. При наличии симптоматики острого аппендицита неотложная операция показана при любых сроках беременности. Во второй половине — разрез делается несколько выше обычного в положении больной с приподнятым правым боком.

3. У стариков: аппендицит протекает частот со смазанной картиной. Боли менее выражены, часто разлитые, сопровождаются вздутием живота; напряжение мышц мало выражено, симптомы стерты. Общая реакция- повышение температуры, лейкоцитоз- незначительный, иногда отсутствует. Это связано с понижением общей реактивности и уменьшением количества лимфоидной ткани в отростке в пожилом возрасте, поэтому аппендицит у стариков встречается редко, но в связи с поражением сосудов гангрена и перфораций у них наблюдаются в 5 раз чаще. В связи с этим диагностика часто запаздывает, возникают инфильтраты, абсцессы (осложнения наблюдаются в 14% случаев), летальность значительно выше обычной от 2-4 до 6%.

Диагноз и дифференциальный диагноз:

Диагноз ставится на основании сопоставления всех данных. В начальной стадии допустимо стационарное наблюдение в течение первых 2-3 часов. При наличии перитонеальных явлений операция проводится безотлагательно.

На основании степени клинических проявлений нельзя определить патологоанатомическую форму, степень деструктивных изменений. Самым достоверным признаком является локальная болезненность и защитное напряжение мышц.

Правильный диагноз по статистическим данным ставится примерно в 80% случаев.

Дифференциальный диагноз проводится с перфоративной язвой, почечной коликой, острым холецистопанкреатитом, острым гастритом, непроходимостью кишечника, спастическим колитом, правосторонней нижнедолевой пневмонией. У женщин — обязательно с гинекологическими заболеваниями, острой гонореей. У детей — с вирусной инфекцией, ангиной, скарлатиной, корью, пневмонией.

Лечение:

Острый аппендицит является абсолютным показанием к неотложной операции. Единственным противопоказанием служит аппендикулярный инфильтрат (если он не абсцедировал). При неясности в диагнозе шире должна применяться лапароскопия.

Лучшим временем для операции является начальная стадия, но операция производится в любые сроки.

Перед операцией- премедикация, если больной ел — выпускается содержимое желудка зондом. При наличии явлений перитонита проводится дезинтоксикационная терапия на операционном столе.

Обезболивание чаще местное( у 80% больных), но тщательное (илеоцекальная область,-рефлексогенная зона). Общее обезболивание показано у детей, психически неуравновешенных лиц, а также при осложненных формах, иногда при неуверенности в диагнозе. При местном обезболивании по ходу операции в случае необходимости необходимо добавлять нейролептаналгезию(дроперидол, фентанил) или переходить к общему обезболиванию.

Доступы:

1. Чаще всего косой по Волковичу-Дьяконову (Мак-Бурнею), достаточно широкий.

2. Параректальный (кулисный) — Ленандера.

3. Нижнесрединная лапаротомия (3,3%)- при осложненных формах, когда перитонеальные явления выходят за пределы правой подвздошной области, в случаях сомнения в диагнозе — дает широкий доступ, возможности хорошей ревизии, санации брюшной полости и полноценного дренирования.

Виды зашивания раны:

I. Глухой шов- при простом и хроническом аппендиците у лиц с незначительным слоем подкожной клетчатки.

2. «Лодочка» в клетчатке:

а) при простом и хроническом аппендиците у лиц с избыточно развитой подкожной клетчаткой.

б) при деструктивных формах без явлений перитонита у лиц с небольшим слоем клетчатки.

3. Дренирование брюшной полости:

а) при гнойном перитоните.

б) при флегмоне забрюшинной и предбрюшинной клетчатки.

в) при недостаточном гемостазе.

4. Кожа не зашивается или накладываются провизорные швы — при гнойном перитоните, флегмоне клетчатки, особенно у лиц с избыточной клетчаткой,

5. Марлевый тампон- при необходимости отграничения процесса, тампон с а-аминокапроновой кислотой- при кровоточивости.

Послеоперационный период:

1. Анестетики, наркотики, метилурацил.

2. Антибиотики парентерально и в дренажи.

3. Метронидазол при деструктивных, особенно гангренозных формах.

4. Облегченная диета. При деструктивных формах с явлениями перитонита — лечение по всем правилам лечения перитонита.

Вставание с постели при отсутствии дренажа со второго дня после операции, при наличии дренажа- после его удаления.

Лодочки удаляются на второй день, дренаж- на 4-ый день заменяется на короткий и при отсутствии отделяемого удаляется на следующий день.

Очистительная клизма ставится на 4-ый день после операции,

Швы снимаются на 7-ой день.

Сроки выписки- при неосложненных формах — 7-8 день, при осложненных- индивидуально.

Сроки временной нетрудоспособности — при неосложненных формах 20-30 дней после выписки, при осложненных — больше. Намечается тенденция к снижению дней нетрудоспособности: у лиц физического труда около 28 дней, интеллектуального — 21 день.

Исходы:

Летальность в среднем колеблется 0,2-0,5%. Она зависит от ряда факторов:

1. От формы аппендицита: простой, гангренозный, флегмонозный, перфоративный.

2. От возраста.

3. От сроков операции.

Высокая летальность в пожилом возрасте связана часто:

I. с поздней обращаемостью больных (важность санитарно-просветительной работы среди населения).

2. с диагностическими ошибками врачей (важность повышения квалификации врачей догоспитальной сети).

3. с тактическими и техническими ошибками хирургов.

Осложнения после операции:

I. со стороны раны:

а) гематомы, серомы.

б) инфильтрат.

в) нагноение (в подкожной клетчатке, под апоневрозом).

2. со стороны брюшной полости:

а) кровотечение- чаще всего из культи брыжеечки отростка- картина анемии, затем перитонеальные симптомы, притупление. Часто поздно диагностируется, тяжело протекает — с последующим инфицированием гематомы,

б) недостаточность культи отростка- перитонеальные симптомы.

в) инфильтраты и абсцессы разной локализации.

г) разлитой перитонит, сепсис.

д) ранняя спаечная непроходимость.

е) эмболия легочной артерии.

Поздние осложнения:

а) лигатурные свищи.

б) кишечные свищи (0,6 — 6,0%).

в) спайки брюшной полости.

г) послеоперационные грыжи.

Будьте здоровы!

Источник