Острый аппендицит клиника диагностика тактика фельдшера

Аппендицит – Неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка (processus vermicularis).

Боли в животе — обязательный признак острого аппендицита. Нередко заболевание начинается с общего недомогания, анорексии, тошноты, диффузных болей в животе, обычно объясняемых больными имеющимся метеоризмом. Иногда к этим симптомам присоединяются рвота, жалобы на головную боль, познабливание, задержка стула и газов. Вскоре после появления этих симптомов ведущими в клинической картине заболевания становятся боли, локализующиеся в эпигастрии, области пупка, правом подреберье, реже в области таза и поясницы. По прошествии нескольких часов боль уже более отчетливо смещается в область правого нижнего квадрата живота.

Окончательная локализация болей в правой подвздошной области для типичного приступа острого аппендицита является наиболее частым и характерным симптомом. Следует помнить, что другие причины болей в правой подвздошной области встречаются в обычной врачебной практике значительно реже, чем острое воспаление червеобразного отростка.

Локализация начальных болей в эпигастральной области независимо от расположения червеобразного отростка обычно (по данным клиники, в 80 %) свойственна деструктивным формам аппендицита. Боли обычно постоянного характера, различной локализации, усиливаются при движении больного, кашле и физическом напряжении. При «обструктивном» аппендиците они нередко схваткообразные. отличаются интенсивностью и внезапностью возникновения в виде острого болевого приступа.

Наряду со спонтанными болями для острого аппендицита характерны и провоцированные боли, которые возникают в области расположения червеобразного отростка при кашле («кашлевой симптом»), пальпации этой области, перкуссии молоточком передней брюшной стенки (симптом Раздольского), при скольжении по передней брюшной стенке (симптом Воскресенского), сотрясении и перемещении слепой кишки и прилежащих кишечных петель (симптомы Ситковского, Ровзинга, Варламова). Спонтанные и провоцированные боли в правой подвздошной области могут быть единственными клиническими признаками острого аппендицита.

Особенностью болевых симптомов при остром аппендиците является то, что боли, отмечающиеся в области расположения червеобразного отростка, обычно не иррадируют, за исключением тех случаев, когда имеет место тазовое, подпеченочное или ретроцекальное расположение отростка и отмечается иррадиация боли соответственно в правую лопатку, паховую область, мошонку, правую ногу.

Другие клинические проявления воспаления червеобразного отростка — тошнота, рвота, задержка стула и газов — возникают довольно часто, но не являются постоянным для этого заболевания. Наличие этих симптомов указывает на высокую вероятность деструктивных изменений в червеобразном отростке.

Обследование больного острым аппендицитом позволяет выяснить наиболее существенные объективные признаки заболевания. Внимательный осмотр передней брюшной стенки иногда обнаруживает некоторое отставание или неподвижность ее правой половины при дыхательных экскурсиях. Помимо этого, при осмотре живота необходимо обращать внимание на его форму, размеры, наличие ассимметрии. Эти признаки могут быть полезными в дифференциальной диагностике.

Анализ состояния передней брюшной стенки проводится пальпаторно по принципу сравнительного исследования, и его нужно начинать с поверхностной пальпации, позволяющей обнаружить малейшие изменения в тонусе мускулатуры различных областей, неуловимые обычными способами исследования. Последовательность: вначале определяется степень напряжения мышц в участке, наиболее отдаленном от места болевых ощущений (левая подвздошная область), затем полученные ощущения сравниваются с данными пальпации в эпицентре болей (например, правая подвздошная область). Таким же образом производится исследование передней брюшной стенки в эпигастральной и подреберной областях. На наличие воспалительного процесса в брюшной полости указывает напряжение мышц передней брюшной стенки. Его нужно отличать от непроизвольной ригидности мышц, свидетельствующей о вовлечении в воспалительный процесс брюшины и развитии перитонита.

Однако необходимо помнить, что напряжение мышц передней брюшной стенки при остром аппендиците может отсутствовать в следующих случаях:

— если больной обследуется тотчас после начала заболевания, т.е. в самом раннем периоде развития острого аппендицита;

— при тазовом расположении червеобразного отростка;

— при ретроцекальном и забрюшинном расположении отростка;

— у пожилых и истощенных больных;

— вскоре после перфорации гангренозного обструктивного аппендицита, когда нередко исчезает гипертензия, а пациент подчеркивает, что он чувствует себя много лучше.

После поверхностной пальпации обычно переходят к выявлению симптомов, которые считаются характерными для острого аппендицита. К ним прежде всего относятся симптомы Щеткина, Ровзинга, Ситковского, Воскресенского.

Симптом Щеткина. В положении больного на левом боку надавливают на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием. Симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев.

Симптом Ровзинга. Собранными вместе пальцами левой руки надавливают на стенку живота в левой подвздошной области, соответственно

месту расположения находящейся сигмовидной кишки. Не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки. Симптом считается положительным, если при надавливании правой рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области.

Симптом Ситковского. Больного, находящегося в положении на спине, просят по-вернуться на левый бок, при этом отмечается появление или усиление болей в правой подвздошной области.

Симптом Воскресенского. Левой рукой натягивают рубашку больного за нижний ее край, а пальцы правой руки устанавливают в подложечной области. Во время выдоха больного при наиболее расслабленной брюшной стенке проделывают правой рукой скользящее быстрое движение косо вниз к области слепой кишки и там останавливают скользя-щую руку, не отрывая от живота. В момент окончания такого «скольжения» больной отмечает резкое усиление аппендикулярных болей и нередко выражает это мимикой.

Симптом Раздольского. В положении больного на спине производят легкую перкуссию передней брюшной стенки перкуссионным молоточком. При этом отмечается болезненность в правой подвздошной области.

Симптом Крымова. Указательный или средний палец правой руки вводят через наружное отверстие правого пахового канала больного. При этом отмечается болезненность задней стенки канала.

Симптом Чугаева. В положении больного на левом боку пальпируют правую подвздошную область. При этом определяют наличие напряженных мышечных «тяжей».

Симптом Бартомье-Михельсона. В положении больного на левом боку пальпируют правую подвздошную область. При этом определяют болезненность.

Симптом Образцова. Вытянутыми пальцами правой руки слегка придавливают брюшную стенку в правой подвздошной области и просят больного поднять выпрямленную правую ногу. Симптом считается положительным, если при поднятии ноги возникают боли в правой подвздошной области.

Значение перечисленных выше симптомов в диагностике острого аппендицита раз-личными авторами оценивается по-разному. Однако почти все единодушны в том, что болезненность, напряжение мышц и положительный симптом Щеткина в правой подвздошной области являются кардинальными признаками типично протекающего острого аппендицита.

Большим постоянством по сравнения с другими симптомами острого аппендицита отличается также «кашлевой симптом» — появление или усиление болей в правой подвздошной области при кашле больного.

Необходимость в рентгенологическом обследовании, электрокардиографии и приме-нении других методов исследования возникает обычно при специальных показаниях. Однако каждому больному, у которого подозревается острый аппендицит» должно быть проведено тщательное общее врачебное обследование с обязательными общими анализами крови и мочи, а также измерением температуры тела в подмышечной области.

Такое целенаправленное обследование необходимо не только для всесторонней оценки общего состояния больного, которая позволяет избрать наиболее рациональную программу лечения, но и для дифференциальной диагностики, надобность в которой возникает при обследовании каждого больного острым аппендицитом. В зависимости от характера клинических проявлений воспаление червеообразного отростка необходимо дифференцировать с заболеваниями желудка (острый гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, пищевое отравление), внепеченочных желчных путей (острый холецистит, желчнокаменная болезнь), острым панкреатитом, острым энтеритом, энтероколитом, воспалением и перфорацией дивертикула Меккеля, острой кишечной непроходимостью, заболеваниями женской половой сферы (острый эндометрит, острое воспаление придатков матки, нарушенная внематочная беременность, разрывы и кровоизлияния яичника), почечнокаменной болезнью, правосторонней почечной коликой и др.

Источник

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). Одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости, требующих хирургического лечения.

Острый аппендицит клиника диагностика тактика фельдшера

История
Впервые описание червеобразного отростка встречается в трудах Леонардо да Винчи, а также Андреаса Везалия в XVI веке. Позже европейскими врачами описаны случаи находок воспалённого червеобразного отростка на вскрытиях. Этому не придавали большого значения, так как считали, что аппендицит есть следствие воспаления слепой кишки. В XIX веке британские хирурги Брайт и Аддисон подробно описали клинику острого аппендицита и привели доказательства существования данного заболевания и его первичности по отношению к воспалению кишки. Это коренным образом изменило тактику при лечении больных острым аппендицитом, поставив на первое место оперативное лечение. Первую достоверную аппендэктомию выполнил в 1735 году в Лондоне королевский хирург, основатель госпиталя Святого Георгия Claudius Amyand.
В России первая операция удаления червеобразного отростка была сделана в 1888 г., провёл её врач К. П. Домбровский в Петропавловской больнице. Активно же оперировать аппендицит начали только в 1909 году, после Съезда российских хирургов.

Частота и распространение
Аппендицит проявляется в любом возрасте, однако чаще в возрасте 10—30 лет, частота встречаемости у детей не более 1-3 %; болеют и мужчины, и женщины. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4—5 случаев на 1000 человек в год. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый аппендицит составляет 89,1 %, занимая среди них первое место. Острый аппендицит — наиболее частая причина развития перитонита.

Этиология и патогенез
Основной причиной развития острого аппендицита является активация кишечной флоры червеобразного отростка на фоне механической обтурации его просвета. Обтурацию (закупорку) просвета отростка вызывают каловые камни (35 % наблюдений), гиперплазия лимфоидных фолликулов. Реже происходит обтурация инородным телом, опухолью или паразитом.

Острый аппендицит клиника диагностика тактика фельдшера

Это ведёт к скоплению слизи в просвете отростка и чрезмерному развитию микроорганизмов, что вызывает воспаление слизистой оболочки и подлежащих слоёв, тромбозу сосудов, некрозу стенки червеобразного отростка, что в свою очередь может приводить к перфорации стенки отростка (возникновению отверстия, «аппендицит лопнул», по народной терминологии) — внутрибрюшная катастрофа, которая приводит к излиянию гнойного содержимого, содержащего огромное количество микробов, в стерильную брюшную полость. Возникает угрожающее жизни больного осложнение — разлитой гнойный перитонит. В некоторых случаях при несвоевременном оказании медицинской помощи у больных могут возникать и другие осложнения: периаппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, острый пилефлебит.

Хронический аппендицит — редкая форма аппендицита, развивающаяся после перенесённого острого аппендицита, характеризующаяся склеротическими и атрофическими изменениями в стенке червеобразного отростка. Некоторыми исследователями допускается возможность развития первично-хронического аппендицита (без ранее перенесённого острого), но в то же время, многими авторами исключается наличие хронического аппендицита.

Клинические проявления
Боль в животе, сначала в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер (боли «по всему животу»), через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область — симптом «перемещения» или симптом Кохера. Несколько реже болевое ощущение появляются сразу в правой подвздошной области.

Острый аппендицит клиника диагностика тактика фельдшера

Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания они несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели.
Отсутствие аппетита;
Тошнота, рвота 1-2 кратная и носит рефлекторный характер. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита;
Подъём температуры до 37-38 °С
Возможны: жидкий стул, частое мочеиспускание

Острый аппендицит при беременности

Острый аппендицит — самая частая причина неотложных хирургических вмешательств у беременных. Частота острого аппендицита у беременных: 1 случай на 700—2000 беременных.
Анатомо-физиологические особенности женского организма затрудняют своевременную диагностику аппендицита. Это приводит к большей частоте развития осложнённых форм, что может привести к прерыванию беременности и гибели плода.
Правильной хирургической тактикой является ранняя аппендэктомия у беременных. Она позволяет избежать осложнений и спасает как жизнь матери, так и ребёнка.
У беременных при остром аппендиците отмечается острая боль в животе, которая приобретает постоянный ноющий характер и перемещается в место локализации отростка (правый боковой отдел живота, правое подреберье).

Диагностика

Клинические признаки и симптомы

болезненность в правой подвздошной области при пальпации;
напряжение мышц в правой подвздошной области при пальпации;
болезненность передней стенки ампулы прямой кишки за счёт наличия выпота в кармане Дугласа, или в дугласовом пространстве при ректальном исследовании;
симптом Бартомье-Михельсона — болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку;
симптом Воскресенского — врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности;
симптом Клемма (Klemm) — скопление газа в илеоцекальном отделе кишечника, определяемое при рентгенологическом исследовании;
симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) — при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области;
симптом Ровзинга (Rovsing) — появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки;
симптом Ситковского — возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку;
симптом Черемских-Кушниренко (Караваевой) — усиление болей в правой подвздошной области при кашле;
симптом Щёткина — Блюмберга — обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией;

Лапароскопия

Диагностическая лапароскопия показана в сомнительных случаях, может переходить в лечебную лапароскопию (лапароскопическую аппендэктомию).

Острый аппендицит клиника диагностика тактика фельдшера

При остром аппендиците наблюдаются неспецифические изменения анализов крови, характерные для воспалительной реакции как таковой: Повышение числа лейкоцитов в крови, повышение скорости оседания эритроцитов, подъём С-реактивного белка после первых 12 часов, небольшое количество эритроцитов и лейкоцитов в моче («токсические изменения мочи»).

Ультразвуковое исследование при остром аппендиците не всегда специфично. Наиболее частый ультразвуковой признак острого аппендицита — наличие свободной жидкости в правой подвздошной ямке (то есть, вокруг отростка) и (или) в полости малого таза (наиболее отлогом месте брюшной полости) — симптомы местного перитонита.

Аппендицит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: пиелонефрит, почечная колика, острый сальпингоофорит (аднексит), апоплексия яичника, разрыв кисты яичника, внематочная беременность, острый эндометрит, воспаление дивертикула Меккеля, прободная язва, обострение язвенной болезни, гастрит, энтерит, колит, кишечная колика, холецистит, панкреатит, кетоацидоз, кишечная непроходимость, пневмония, болезнь Крона, геморрагический васкулит (болезнь Шенляйна — Геноха), пищевое отравление и др.

Лечение

На догоспитальном этапе запрещается: применять местное тепло (грелки) на область живота, вводить наркотики и другие болеутоляющие средства, давать больным слабительное и применять клизмы.
Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения.

Источник

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка. Тактика врача при остром аппендиците должна быть направлена, в первую очередь, на правильно поставленный диагноз, а далее на правильное лечение. Первым делом ставим диагноз.

Клиника острого аппендицита

Зависит от фазы течения и патологоанатомической формы заболевания.

Фазы течения ОА: диспептическая (эпигастральная), воспалительная (подвздошная), перитонеальная.

Диспептическая фаза (2-6 ч. – имеет место у 75-80% больных ОА) характеризуется следующими симптомами: слабость, потеря аппетита, чувство тяжести под ложечкой или в животе, тошнота, отрыжка, рвота (однократная или повторная), иногда – жидкий стул. Боли разлитые, у 50-60% больных локализуются в эпигастрии, спастического характера. К концу этой фазы появляются общие признаки воспаления (Г, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, тахикардия).

Воспалительная фаза (6-48 ч. – имеет место у всех больных ОА) характеризуется постепенным затиханием диспептических явлений. Боли из эпигастрия смещаются в правую подвздошную область (с-м Кохера).В зависимости от расположения отростка боли могут локализоваться в большей степени над лоном, в параумбиликальной зоне, в зоне правого бокового канала, в подреберье; боли, как правило, стого локальные (соматические), весьма часто носят жгучий или пульсирующий характер, постепенно нарастоют.

Общие признаки воспаления отчетливо выражены, имеют тенденцию к прогрессированию. Наиболее характерные симтомы ОА появляются при переходе диспептической фазы его в воспалительную, поэтому в сомнительных случаях необходимо динамическое наблюдение за больными.

С-м болезненности в точке Мак-Бурнея (точка на границе наружной и средней трети линии, мысленно проведенной от пупка к передней верхней ости подвздошной кости).
С-м Образцова – усиление болезненности при глубокой пальпации в правой подвздошной области в момент поднятия прямой (не согнутой в суставах) правой ноги.
С-м Ровзинга – появление или усиление болей в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации нисходящей ободочной кишки.
С-м Ситковского – появление или усиление болей в правой подвздошной области в положении на левом боку.
С-м Бартомье-Михельсона – усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку.
С-м Крымова – болезненность при пальпации кончиком пальца правого пахового кольца.
С-м Думбадзе – болезненность справа книзу при пальпации кончиком пальца через пупочное кольцо.
С-м Яурэ-Розанова – болезненность в области треугольника Пти (при ретроцекальном расположении отростка).
Локальное напряжение мышц брюшной стенки и др. симптомы раздражения брюшины (см. раздел “Острый перитонит”).
С-м Габая – декомпрессионный с-м в области треугольника Пти (ретроцекальное, а возможно, ретроперитонеальное расположение отростка).

В последующие 24-48 часов развиваются и прогрессируют симптомы местного или распространенного перитонита. Существенное влияние на клиническое течение ОА оказывает характер патоморфологических изменений 8 червеобразном отростке.

Клинико-морфологическая классификация аппендицита.

Острый аппендицит.

Простой.
Деструктивный: флегмонозный, гангренозный.
С прободением.
Без прободения.

Хронический аппендицит.

первичный.
Резидуапьный.
Рецидивирующий.

Осложнения острого аппендицита.

Аппендикулярный инфильтрат.
Перитонит.
- Местный: ограниченный (аппендикулярный абсцесс), неограниченный.
- Распространенный: разлитой, общий.
Прочие осложнения: пилефлебит, мезаденит (простой, гнойный) и др.

Особенности клиники ОА в зависимости от патоморфологических изменений в червеобразном отростке:

Интенсивность болей и патоморфологические изменения в отростке не имеют строгой прямой зависимости. Примерно у 20% больных гангренозным аппендицитом имеют место нерезкие, терпимые боли разлитого характера.
При гангренозном аппендиците две первые фазы диспептическая и воспалительная резко сокращаются, поэтому около 60% подобных больных поступают в стационар до 24 часов с наличием перфораций отростка (фаза перитонита).
При деструктивном ОА, осложнившемся перфорацией отростка иногда наступает фаза мнимого благополучия: интенсивность боли резко снижается, самочувствие больного значительно улучшается.
Симптомы эндотоксикоза и общие признаки воспаления при ОА имеют прямую зависимость от глубины патоморфологических изменений в отростке.

Диагностика

Анамнез – характерное фазное течение.
Наличие типовых симптомов. Симптомы при ОА не подсчитываются, а анализируются, “взвешиваются”.
Вагинальное исследование – дифференциальная диагностика с острым гинекологическим заболеванием.
Ректальное исследование – определение возможной болезненности тазовой брюшины справа.
Повторное лабораторное исследование крови: нарастание лейкоцитоза, СОЭ, сдвиг формулы белой крови влево.
Лапароскопия.

Тактика врача при остром аппендиците

При установленном диагнозе ОА больные подлежат экстренному оперативному лечению.
В сомнительных случаях тактика врача при остром аппендиците сводится к динамическому наблюдению за больным, повторному исследованию крови. Если невозможно исключить острый аппендицит – выполняется диагностическая лапароскопия.
При невозможности исключить ОА больным выполняется оперативное вмешательство. Поиск всех известных симптомов ОА (описано более 50) является грубой тактической ошибкой.
При наличии плотного аппендикулярного инфильтрата больные подлежат наблюдению и консервативной терапии.

Источник