Острый аппендицит история болезни детская
ЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ПЕДИАТРИИ
История болезни ребенка: 4 года 9 месяцев
Куратор:
студент 19 группы V курса
Кариков Максим Михайлович
Луганск 2010
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф. И. О:
Возраст: 4 года 9
Пол: женский.
Домашний адрес:
Дата поступления в стационар: 08.01.10. 19часов 45 минут
Диагноз при поступлении: Острый аппендицит
Клинический диагноз: Нейро-артритический диатез. Ацетонемический синдром.
ЖАЛОБЫ:
Тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, боль в животе, вялость, сонливость, запах ацетона изо рта.
Анамнез болезни:
Заболела пару дней назад, когда появился тошнота, рвота, боли в животе и жидкий стул была вызвана карета скорой помощи, был поставлен диагноз: острый аппендицит, госпитализирована в хирургическое отделение Луганской областной клинической больницы. На следующий день после снятия диагноза: острый аппендицит, пациентка переведена в лечебно-диагностическое отделение для уточнения диагноза.
Анамнез жизни:
Девочка родилась от первой беременности. Роды срочные, физиологичные. Из роддома была выписана на 5-е сутки. Отпадение пуповины и заживление пупочной ранки в срок. Девочка находилась на грудном вскармливании. Фиксировать предметы глазами начала в 1 мес. Стала узнавать мать в 2,5 месяца. Сидеть начала в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8. В 3 месяца начала произносить отдельные гласные буквы, а в 10 месяцев сказала первое слово «мама».
Умственно и физически после первого года жизни росла и развивалась нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и экссудативного диатеза не наблюдались.
Прививки: Привита по возрасту.
Здоровье членов семьи: Мать здорова, отец здоров. Аллергоанамнез: не отягощён. Материально-бытовые условия семьи хорошие.
Рост – 116 см
Вес – 16 кг
STATUS PRАESENS:
Состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное, настроение спокойное, реакция на осмотр адекватная, ориентирована в пространстве и времени. В контакт входит быстро и легко.
Кожа и видимая слизистая оболочка. При осмотре: кожа бледно-розовой окраски. Рубцов нет. Волосы хорошей густоты, блестящие, не ломкие. Ногти ровные, розовые, блестящие. Брови и ресницы без особенностей. При пальпации: кожа умеренной влажности, эластична, чувствительность сохранена. Дермографизм красный, время появления — 3 сек. Время исчезновения — 10 сек.
Подкожно-жировой слой.
Подкожно-жировая клетчатка слабо развита, распределена равномерно, видимых отеков на лице и голени нет. При пальпации: подкожно-жировой слой упругий, тургор ткани хороший.
Мышечная система.
При осмотре: мышцы развиты умеренно, распределены равномерно. При пальпации: тонус мышц хороший, симметричный. Сила мышц хорошая, симметричная. Локальных деформаций не выявлено.
Косная система.
При осмотре: походка правильная, ровная, уверенная. Осанка не нарушена. Видимых деформаций скелета нет.
Система органов дыхания
ОСМОТР: Кожа лица бледно-розовая, видимые слизистые оболочки розовой окраски. Одышки и цианоза носогубного треугольника нет. Дыхание через нос не затрудненное. Носовые ходы не отечные, без слизистых выделений. Голос не изменён. Кашля нет. Грудная клетка цилиндрической формы, правая и левая половины грудной клетки симметричны. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно; вспомогательные мышцы в акте дыхания участия не принимают. Тип дыхания смешанный. Над- и подключичные ямки обозначены достаточно, одинаково выражены справа и слева. Частота дыхания — 16/мин. Ритм дыхания правильный. Соотношение пульс/дыхание — 5/1 (пульс = 90/мин). Зев не гиперемирован. Миндалины не гипертрофированы.
ПАЛЬПАЦИЯ: При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается, эластичность удовлетворительная. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Толщина кожно-подкожной жировой складки на симметричных участках под ключицей и лопаткой одинакова, не утолщена.
ПЕРКУССИЯ:
Сравнительная перкуссия.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука нет.
Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек:
справа спереди 2,5 см выше уровня ключицы
слева спереди 2,5 см выше уровня ключицы
справа сзади на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка
слева сзади на 0,5 см выше уровня остистого отростка 7-го шейного позвонка
Ширина полей Кернига: справа — 4 см, слева — 4 см.
Нижние границы легких:
топографическая линия справа слева
среднеключичная 6 ребро —
средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
лопаточная 10 ребро 10 ребро
паравертебральная остистый отросток 11грудного позвонка
Подвижность нижнего края легких:
на вдохе на выдохе сумма
по лопаточной линии 3 см 2 см 5 см
АУСКУЛЬТАЦИЯ: Дыхание везикулярное (слышится 2/3 вдоха и 1/3 выдоха), побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Жалоб нет.
Осмотр: дыхание средней глубины, ритмичное, ЧДД — 18/мин. Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно-розового цвета. Отеков ног при осмотре не выявлено. Акроцианоза нет. При осмотре сосудов шеи определяется слабая пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсации в эпигастральной области не выявлено. Форма пальцев не изменена. На груди и животе венозный рисунок отсутствует.
ПАЛЬПАЦИЯ: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Он локализован, средней силы, нормальной резистентности. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральная пульсация не выявляется. Симптома «кошачьего мурлыканья» не выявлено. Пульс на лучевых артериях одинаков на обеих руках. ЧСС — 90/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный. Дефицита пульса нет — PS = ЧСС = 90/мин. На височной, сонной, подколенной, задней большеберцовой, бедренной артериях и на артериях тыла стопы пульсация симметричная, синхронная. Венный пульс на яремных венах без особенностей. Д — 100/60. Капиллярного пульса нет.
ПЕРКУССИЯ:
Границы относительной тупости сердца:
правая у правого края грудины
левая 0,5 см кнутри от среднеключичной линии на уровне 5-го межреберья
верхняя на уровне 3 ребра, по парастернальной линии
Поперечник относительной тупости сердца 5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая левый край грудины
левая совпадает с левой границей относительной тупости
верхняя на уровне 4 ребра, по парастернальной линии
Поперечник абсолютной тупости сердца 5 см. Правая и левая границы сосудистого пучка расположены во 2-ом межреберье, по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка 3,5 см.
АУСКУЛЬТАЦИЯ: Тоны сердца ясные, звучные. На верхушке — соотношение 1 и 2 тонов не нарушено. Шумов нет. Над аортой — соотношение тонов не нарушено. Над легочной артерией — соотношение тонов не нарушено. Акцента и расщепления не выявлено. Над проекцией трехстворчатого клапана (в области мечевидного отростка) — тоны звучные ясные, соотношение 1 и 2 тона не изменено. В точке Боткина — Эрба соотношение 1 и 2 тона не нарушено. Тоны звучные, ясные. Шумов нет. Тоны сердца нормальной звучности. ЧСС — 90/мин. Ритм правильный. АД — 100/60. При аускультации сосудов изменений не выявлено.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Жалобы на снижение аппетита, тошноту, рвоту. Глотание безболезненное. Стул с начала заболевания 2-3 раза в день, неоформленный, светло-коричневой окраски, обычного запаха, не содержит патологических примесей.
ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА И ЗЕВА: Запах обычный. Слизистая губ розовой окраски, достаточной влажности, без трещин и герпетических высыпаний.
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, десен розовой окраски, влажная, блестящая, высыпания и изъязвления отсутствуют. Десны не кровоточат. Слизистая оболочка мягкого и твердого неба розовой окраски, достаточной влажности, без высыпаний и изъязвлений.
Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, достаточно влажный, без трещин и язв, обложен белым, легко снимающимся налетом. Зев ярко гиперемирован. Миндалины рыхлые, гипертрофированы.
ОСМОТР ЖИВОТА: Конфигурация живота в положении ребенка лежа и стоя обычная. Живот в объеме не увеличен. Живот симметричен. Мышцы передней брюшной стенки равномерно участвуют в акте дыхания. Патологической перистальтики не отмечается. Грыжевых выпучиваний не отмечается.
ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА: болезненность в эпигастральной и правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области. Расхождение мышц передней брюшной стенки не выявлено.
ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ: Методом соскальзывания на высоте вдоха нижний край печени пальпируется по среднеключичной линии на 1 см ниже правого края реберной дуги. Нижний край печени безболезненный, острый, мягко-эластичный, ровный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный.
ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ:
Размеры печени по Курлову:
По правой среднеключичной линии 9 см
По передней срединной линии 7 см
По левой реберной дуге 5 см
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА: При аускультации выслушиваются умеренные перистальтические шумы.
Селезенка не пальпируется.
ОРГАНЫ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.
Жалоб не предъявляет.
ОСМОТР: Отеков лица не отмечено. Форма и размеры живота не изменены.
При осмотре поясничной области отечности и гиперемии кожи нет. АД — 100/60.
Источник
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.Н.БУРДЕНКО» МИНЗДРАВА РФ
(ГБОУ ВПО «ВГМУ им. Н.Н.Бурденко»)
кафедра детской хирургии
История болезни
Ф.И.О. курируемого больного: Купитман Иван
Диагноз: острый флегманозный аппендицит
Преподаватель
Выполнил
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Группа крови, резус-фактор: A(II) Rh(+)
Ф.И.О. больного: Купитман Иван
Пол: мужской
Возраст: 15 лет
Диагноз при поступлении: острый аппендицит
Клинический диагноз основной: острый флегмонозный аппендицит
Сопутствующие заболевания: нет
Осложнения: нет.
Название операции: Аппендэктомия, дренирование брюшной полости
Обезболивание: в/в тиопентал натрия (общая анестезия)
Послеоперационные осложнения: нет
Исход болезни – выздоровление
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ
На постоянные боли в нижней части живота справа, ноющего характера, повышение температуры до 37,4°С.
ANAMNESIS MORBI (ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ)
В 8 часов утра внезапно появились сильные постоянные боли в нижней части живота справа (интенсивные постоянные боли в правой подвздошной области). Дома принимал препарат Но-Шпа, боли не проходили. Обратились за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, после чего был направлен в больницу.
При обследовании обьективно: состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы бледно-розовые, температура 37,4°С. Пульс 106 удара в минуту. АД 150/80 мм.рт.ст. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот не вздут, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. При пальпации живот напряжен, резко болезнен в правой подвздошной области. Симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга положительны. Выполнены общий развернутый анализ крови. С диагнозом: острый аппендицит больной госпитализирован в хирургическое отделение. В экстренном порядке выполнена операция: аппендэктомия, дренирование брюшной полости. На фоне проведения антибактериальной, симтоматической терапии состояние больного улучшилось: купирован болевой синдром, температура тела нормализовалась. В настоящее время больной находится на стационарном лечении.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ: незначительные боли в области швов.
ANAMNESIS VITAE (ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО).
Родился в г. Воронеж третьимпо счету ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Из перенесенных в детстве заболеваний отмечает ОРВИ, ветряную оспу. Туберкулез, онкологические, венерические, наследственные заболевания, гепатит, сахарный диабет у себя и ближайших родственников отрицает.Материально-бытовые условия хорошие. Питание полноценное. Вредные привычки:нет. Аллергический анамнез благополучный.
STATUS PRAESENS
(ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ).
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Конъюнктива век розового цвета, склеры белого цвета. Пигментации, кровоподтеков, красноты, сыпи, расчесов, шелушения, сосудистых «звёздочек», рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Тургор кожи не снижен. Ногтевые пластинки округлой формы, бледно-розового цвета. Отёков нет.
Дыхательная система.
Осмотр грудной клетки: Грудная клетка цилиндрической формы. Левая и правая половины грудной клети симметричны. Эпигастральный угол составляет 90°. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания — 19 в минуту. Ритм дыхания правильный. Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.
Аускультация легких: При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание; побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.
Сердечнососудистая система.
Аускультация сердца: тоны сердца ясные. ЧСС-85 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Патологических шумов не выслушивается. Шум трения плевры и перикарда отсутствует. АД 115/80 мм.рт.ст.,
Система органов пищеварения.
Аппетит в норме. Вкусовые ощущения не изменены. Стул бывает ежедневно, утром. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета без видимых примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.
Осмотр живота: При осмотре живот обычной формы, симметричный, не вздут.
Не участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается. В подвздошной области имеется послеоперационная рана, на которую наложена асептическая повязка, следов крови нет.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота: живот мягкий, безболезненный. Защитного напряжения передней брюшной стенки не выявляется.
Глубокая пальпация живота: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, урчание отсутствует. В правой подвздошной области отмечается нерезкая болезненность. На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.
Защитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптомы Раздольского, Ровзинга, Бартомье, Ситковского, Образцова, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга отрицательные.
Аускультация живота: выслушиваются характерные перистальтические кишечные шумы. Патологических кишечных шумов нет.
Желудок: большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого, безболезненного валика на 2 см выше пупка.
Печень и желчный пузырь: печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненная. Передненижний край печени закруглен, мягко-эластической консистенции.
Размеры печени по Курлову:
по правой окологрудинной линии — 7 см; по правой среднеключичной линии — 7 см; по левой реберной дуге — 6 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Поджелудочная железа: Опухолевидных образований в области поджелудочной железы нет.
Селезенка: При пальпации селезенка не определяется.
Мочевыделительная система.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в день. Почки не пальпируются.
Нервно-психический статус.
Сознание ясное. Больной правильно ориентирован во времени пространстве и собственной личности. Общительный, адекватный, охотно идет на контакт. Уровень интеллекта средний. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет.
Status localis:
Живот округлой формы, симметричный, не вздут. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается. Отмечается отставание правой половины живота в дыхательных движениях, отмечается болезненность и локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Симптомы Раздольского, Ровзинга, Бартомье, Ситковского, Образцова, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга положительные.
Дифференциальный диагноз.
Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с
пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости,
органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки,
с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.
При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли
появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер,
локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное»
напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также
появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер,
доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не
наблюдалась. При пальпации болезненность возникала только в правой
подвздошной области в отличие от перфоративной язвы при которой резкая
болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье.
Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной
полости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома не
определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить
свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и в том, что в
первые часы после перфорации ( до развития перитонита ) температура тела
больных остаётся нормальной, так как в нашем случае имело место повышение
температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина – Блюмберга хорошо
определяется на обширном участке эпигастральной области и правого
подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в
правой подвздошной области.
Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с
характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной
рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было.
Боли чаще возникают после погрешностей в диете, а данный больной ел
абсолютно всё. При пальпации живота болезненность напряжение мышц и симптом
Щёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные
симптомы у данного больного оределяются в правой подвздошной области. Так
же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный пузырь, а у нашего
больного желчный пузырь не пальпировался. Температура тела у больных при
остром аппендеците обычно выше, чем при аппендеците (у больного самая
высокая была 37,2оС).
Острый панкреатит отличие в том, что при остром панкреатите рвота, как
правило, многократная, боли локализуютмся в эпигастральной области, очень
интенсивные, при пальпации здесь же определяется резкая болезненность,
выраженное защитное напряжение мышц живота, температура нормальная,
некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все
вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у данного
больного. При панкреатите болезненность при надавливании в левом рёберно-
позвоночном углу, чего у данного больного не наблюдалось. Патогномонично
для острого панкреатита повышение в крови и моче уровня диастазы, чего нет
у данного больного.
Острая кишечная непроходимость дифференцировать нужно в тех случаях, когда
причина инвагинация тонкой кишки в слепую, что часто наблюдается у детей.
Характерны схваткообразные боли, ноно нет напряжения мышц живота, и
симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации определяют
малоболезненное подвижное образование инвагинат. Отчётливые симптомы
кишечной непроходимости – вздутие живота, задержка отхождения стула и
газов, при перкуссииживота определяют тимпанит. Часто в прямой кишке
выявляют слизь с кровью.
Плеврит и правосторонняя пневмония, так как иногда сопровождаются болями в
животе и напряжением мышц брюшной стенки. Нужно внимательно осмотреть
больного, провести физикальное обследование лёгких, всё это позволяет
избежать диагностических ошибок. При плевропневмонии кашель, одышка, цианоз
губ, в лёгких хрипы, иногда шум трения плевры
Острый гастроэнтерит и дизентерия отличаются более интенсивные
схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного
больного не было. Так же ещё больные указывают на приём недоброкачественной
пищи. При пальпациине удаётся точно определить место наибольшей
болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения
брюшины, что противоречит результатам пальпации у данного больного. При
гастроэнтерите и дизентерии в анализе крови нормальное количество
лейкоцитов.
Лабораторные, инструментальные, специальные исследования.
Развернутый анализ крови (+определение группы крови по системе АВ0 и Rh-фактора):
Развернутый анализ крови
Гемоглобин 124 г/л
Эритроциты 3,96*1012 /л
Лейкоциты 17,3*109 /л
э-1, б-1, п/я – 4, с/я – 73, л – 12, м – 9.
СОЭ – 16 мм/ч
Заключение: Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Группа крови: A(II) Rh(+)
Диагноз и его обоснование.
На основании жалоб больного на постоянные боли в нижней части живота справа, ноющего характера, повышение температуры до 37,3°С, анамнеза заболевания (В 8 часов утра внезапно появились сильные постоянные боли в нижней части живота справа. Дома принимал препарат Но-Шпа, боли не проходили. Обратились за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, после чего был направлен в ГКБ №1)
Локального статуса: язык сухой, покрыт белым налетом. Живот не вздут, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. При пальпации живот напряжен, резко болезнен в правой подвздошной области. Симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга положительны. И изменений в данных лабораторных исследований: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.Можно поставить диагноз: острый аппендицит.
Показания к операции:
Наличие у больного острого аппендицита является показанием к экстренной операции.
Планируется аппендэктомия под общей анестезией – в/в тиопентал натрия. Противопоказаний нет. Согласие больного на операцию получено.
Протокол операции:
Операция: Аппендэктомия, дренирование брюшной полости.
Под общей анестезией, после обработки операционного поля раствором антисептика дважды, в правой подвздошной области из доступа Волковича-Дьяконова брюшная полость вскрыта послойно. В рану выведен купол слепой кишки с червеобразным отростком, последний размером 12,0 х 1,5 см, гиперемирован, инфильтрирован, отечен. Червеобразный отросток перевязан у основания, брыжейка отростка взята на зажим, отсечена, прошита, перевязана. Культя червеобразного отростка погружена в кисетный и «Z» швы. Осмотрена подвздошная кишка на дивертикул Меккеля — нет. Брюшная полость ревизована на гемостаз и инородные тела. В малый таз введен трубчатый ирригатор. Рана ушита послойно. Наложена асептическая повязка.
Макропрепарат: червеобразный отросток размером 12,0 х 1,5 см, гиперемирован, инфильтрирован, отечен, у верхушки наложения фибрина. Отправлен на гистологическое исследование.
Послеоперационный диагноз: Острый флегмонозный аппендицит.
Результаты гистологического исследования
В препарате – червеобразный отросток, дифференцировка слоев затруднена, отмечается тромбоз капилляров, лимфогистиоцитарная инфильтрация стенки, брыжейки. Патоморфологическая картина соответствует диагнозу: флегмонозный аппендицит.
Обоснование окончательного клинического диагноза:
На основании клиники заболевания у больного, в которой выделены синдромы: болевой, воспалительный, диспептический; положительных аппендикулярных симптомов (Ситковского, Бартомье-Михельсона, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга), учитывая интраоперационные данные (червеобразный отросток гиперемирован, инфильтрирован, отечен); результаты гистологического исследования (затруднена дифференцировка слоев стенки отростка, отмечается тромбоз капилляров, лимфогистиоцитарная инфильтрация стенки, брыжейки) можно поставить окончательный клинический диагноз:
Острый флегмонозный аппендицит
Назначения
- Общее лечение.
- Диета №1а
- Режим стационарный.
- Антибиотикотерапия (Ampicillini1,0 х 4 раза в/м).
- Обезболивающие препараты, противовоспалительная терапия
(Sol. Ketanov 3% — 2 ml). - Местное лечение: ежедневные перевязки, в микроирригатор Sol. Dioxydini1%-10,0
1 раз в день.
Лечение:
холод на рану обезболивающие: Rp.: Sol. Ketanov 3% — 2 ml D. t.d № 10 in ampul.
- В/м по 2мл. 2 раза в сутки.
антимикробная терапия:
Rp.: Ampicillini 1,0 D. t.d № 25 S. По 1, 0 в/м 4 раза в сутки, предварительно разведя в 2 мл воды для инъекций.
Этапный эпикриз:
Больной Купитман И.С 15лет, находится на стационарном лечении в хирургическом отделении с диагнозом: острый флегмонозный аппендицит. Больнму произведена операция: аппендэктомия, дренирование брюшной полости под общим наркозом.
В послеоперационном периоде больной получает противовоспалительную терапию, на фоне которой отмечена положительная динамика.
На вторые сутки удален дренаж из брюшной полости. В настоящее время больной находится на стационарном лечении . Планируется снятие швов на 7-е сутки и выписка под наблюдение хирурга амбулаторно.
Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.
Источник