Особенности клиники аппендицита у пожилых

Аппендицит у пожилых

Аппендицит представляет наибольшую опасность в пожилом возрасте, когда реактивность организма снижена и не всегда удается вовремя отметить начало заболевания. Вначале болезнь может протекать почти без симптомов, но развивается быстро и приводит к перитониту. В послеоперационном периоде высок риск образования пролежней и других осложнений.

Особенности аппендицита в пожилом возрасте

Аппендицит более всего опасен в пожилом возрасте по двум причинам: воспаление протекает стремительно, а симптомы смазаны и проявляются с задержкой. В начале заболевания температура не поднимается до критических значений – она субфебрильная, что характерно для многих хронических заболеваний.

Боль выражена слабо и сочетается с нарушениями моторики кишечника и сухостью во рту. Из-за того что мышцы передней стенки брюшной полости ослаблены, напряжение брюшной мышцы практически отсутствует. В целом клинические проявления не соответствуют истинной картине заболевания. Поэтому аппендицит у пожилых нередко диагностируется с запозданием и часто приводит к послеоперационной летальности.

В пожилом возрасте в 4% случаев аппендицит осложнен аппендикулярным инфильтратом, окружающим червеобразный отросток. В такой ситуации вводится антибиотик до тех пор, пока инфильтрат не рассосется. Иногда наступают полная атрофия и некротические изменения всего аппендикса, что сопровождается обширным воспалением.

Острый аппендицит у пожилых людей, как правило, осложняется другими сопутствующими заболеваниями. У многих к этому возрасту наблюдается атеросклероз, патологии сердечно-сосудистой, дыхательной систем, калькулезный холецистит и другие недуги. Все это затрудняет диагностику, влияет на проявления заболевания и становится причиной осложнений во время и после операции.

Симптомы

Для пожилого возраста характерно запоздалое и непостоянное проявление симптомов. Это объясняется замедленной реакцией организма на патологический очаг. Поэтому важно при первых подозрениях на недуг обратиться за медицинской помощью.

Острая боль, температура, ярко проявляющиеся у молодых, в пожилом возрасте выражены умеренно. Так, болевые импульсы не интенсивны и часто локализуются вне правой подвздошной области, хотя развитие воспалительного процесса не замедленное и столь же опасное. Очаг боли может быть неявным, смещенным, отдающим в область поясницы.

Температура лишь в 10% случаев высокая, в 50% – субфебрильная и в 40% – нормальная. Что касается анализов крови, то в 15% случаев число лейкоцитов в крови нормальное, а изменения проявляются лишь спустя 2–3 дня после начала заболевания. У молодых пациентов мышечная защита обычно выражена – мышцы передней брюшной стенки при аппендиците напряжены. У пожилых людей, напротив, живот прощупывается легко.

Аппендицит в преклонном возрасте почти всегда сопровождается задержкой стула, сухостью языка и общим недомоганием. Проявление этих симптомов становится более ярким с возрастом. Из-за смазанной картины аппендицит легко спутать с новообразованиями слепой кишки. Поэтому для уточнения клинической картины рекомендуется делать пальцевое обследование прямой кишки и вагинальное обследование у женщин.

Диагностика

Диагностировать аппендицит у пожилых людей довольно сложно: симптомы ослаблены, проявляются не сразу, из-за возрастного притупления тактильной, температурной и болевой чувствительности пациент мало что может сообщить врачу. Кроме того, с возрастом червеобразный отросток атрофируется, его просвет зарастает, способствуя развитию деструктивной формы аппендицита.

Поскольку поверхностный осмотр и опрос жалоб не дают основания для постановки диагноза, необходима срочная госпитализация и диагностика с помощью современного медицинского оборудования. Проводятся УЗИ, лабораторные анализы, учитываются дополнительные симптомы (тошнота, рвота, сухость языка, задержка стула). При остром аппендиците необходима срочная операция, поскольку велик риск развития перитонита.

Лечение

Острый аппендицит у пожилых людей требует срочного оперативного вмешательства. Операцию должен проводить опытный хирург, поскольку успешность зависит от техники выполнения и щадящего отношения к тканям. Пациенту делают местный как можно более щадящий наркоз. При перитоните и ряде осложнений операцию проводят под масочным или интубационным наркозом.

Реабилитация

После операции у пожилых высок риск пареза кишечника, что переносится крайне тяжело. Вздутие петель кишечника приподнимает диафрагму и приводит к нарушению функций легких и сердца. Это в свою очередь может стать причиной пневмонии, сближения и сжатия стенок легкого (ателектаз), острой сердечно-сосудистой недостаточности. Чтобы избежать подобной ситуации, проводится постоянная аспирация содержимого желудка.

Успех реабилитации также зависит от профилактики сосудистых заболеваний и сердечно-легочной недостаточности. Пациентам назначают банки, горчичники, кислородотерапию, возвышенное положение тела, раннее вставание, дыхательную гимнастику, сердечные препараты. Для профилактики пролежней необходимо тщательно следить за состоянием кожи и соблюдать меры гигиены.

Внимание!
Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Записаться на прием к врачу

Источник

HIVf0y441C0f

25.01.2019
Патологии

1,022 Просмотры

С возрастом реакция организма на различные воспаления притормаживается, что является естественным биологическим процессом, наблюдаемым при старении. Признаки проявляются хуже, они скрываются под проявлениями хронических патологий.

Как правило, начальная симптоматика аппендицита у пожилых людей остается скрытой, поэтому после постановки диагноза требуется осуществлять операцию в экстренном порядке. Последнее довольно затруднительно из-за возраста, слабого сердца и сопутствующих заболеваний, которые часто создают определенные препятствия.

Аппендицит в пожилом возрасте отличается слабостью проявляемой симптоматики

Причины

Факторы, вызывающие заболевания у возрастных пациентов, мало чем отличаются от предпосылок, провоцирующих патогенез у более молодых лиц. Но в данном случае ситуация отягощается слабым организмом и уровнем иммунитета.

Для пожилых людей характерно:

Склероз сосудов обуславливает развитие местной ишемии, из-за ухудшения кровоснабжения снижаются защитные процессы, в таком случае острая фаза может развиваться стремительно и без предварительного этапа.
Развитие патогенной микрофлоры (различные кокки, кишечная палочка и прочие бактерии), в отдельных случаях причиной выступает инвазия паразитическими червями.
Ухудшение пищеварительных процессов обуславливает недостаточное расщепление пищи, поступающей в желудок и кишечник, остаются мелкие твердые частицы, которые засоряют аппендикс и вызывают гниение. Ситуация усложняется, когда человек потребляет алкоголь, жирную, острую и жареную пищу.
Механический фактор. Это прежде всего накопление в нижних отделах пищевода твердых каловых масс и частые запоры. Такое явление привычное для пенсионеров, подверженных гиподинамии или хроническим заболеваниям органов пищеварения.
Наличие новообразований в кишечнике или близкорасположенных органах. При ущемлении аппендикса не исключено его воспаление.

Обратите внимание. У пожилых людей характерным признаком болезни являются сухость языка, тошнота и рвота. Эти симптомы проявляются чаще, нежели у молодых пациентов.

Клиническая картина

Воспаленный и нормальный аппендикс

Трудность обследования пожилых людей заключается в слабости проявляющихся признаков аппендицита, они часто скрыты за имеющимися хроническими заболеваниями или поначалу вообще не вызывают никакого беспокойства со стороны больного.

Основными симптомами являются:

нормальная температура (примерно у 40%) или незначительное ее повышение, но не более субфебрильных показателей (37-37,3 градусов);
боль внизу живота справа, но часто пациенты отмечают иррадиирование ее по всей области живота, в бок или поясницу;
может отмечаться несильное раздражение брюшной полости, при этом симптом Щеткина-Блюмберга, который характерен при аппендиците, отсутствует или слабый;
сухость в ротовой полости и белый налет на поверхности языка;
очень слабо выражено образование гнойников и инфильтратов, что усложняет их выявление;
признаки интоксикации, тошнота и рвота;
слабое напряжение брюшной мускулатуры, такое состояние объясняется старческим ослаблением мышечного тонуса;
парез кишечника вплоть до полной его непроходимости;
головокружение, у сильно возрастных пациентов возможны потери сознания.

Важно. Диагностика осложняется тем, что у большинства пенсионеров в общем анализе крови нет признаков наличия воспалительного процесса (даже при перитоните): лейкоциты находятся в пределах нормы, а увеличение СОЭ не наблюдается.

Часто у пожилых людей единственным проявлением развивающегося аппендицита является вздутие живота

Признаки у женщин

Есть определенные отличия симптоматики аппендицита в зависимости от гендерной принадлежности.

У женщин заподозрить наличие патогенеза можно по нижеуказанным проявлениям:

может развиться лихорадка;
боли в матки (обычно возле шейки) после гинекологического обследования;
симптом Жендринского свидетельствует о распространении воспалительного процесса на органы репродуктивной системы, синдром Щеткина-Блюмберга может возникнуть после пальпации.

Признаки у мужчин

У мужчин клиника проявляется менее ярко. Единственным отличительным признаком, который может дополнить общие симптомы, является боль со стороны правого яичка и его подтягивание к брюшной полости.

Диагностика

Своевременность диагностики аппендицита у пожилых людей является жизненно важным условием

Особенностью определения аппендицита у пожилых людей является то, что оно затруднено скрытой клинической картиной, дряблостью брюшной стенки, лишним весом и тем, что имеющуюся клинику пенсионеры часто относят к проявлению хронических заболеваний.

Врач, выясняющий анамнез, сталкивается с ситуацией, когда пациент не помнит всех признаков. Пальпация может давать ложные результаты из-за пониженной чувствительности и отсутствии боли.

Основные диагностические методики:

УЗИ органов брюшной полости;
осмотр гинеколога при постановке дифференциального диагноза у женщин (исключение гинекологических заболеваний);
рентген;
ирригоскопия;
лапароскопия.

Важно. У лиц пожилого возраста патология быстро переходит в инфильтрационную стадию из-за чего возрастает значимость своевременной диагностики. Часто это является фактором, который может сохранить жизнь пациенту.

Лечение

Оперативное устранение воспалившегося червеобразного отростка – основной выбор терапии (таблица).

Таблица. Основные виды операций при аппендиците:

Заметка. Причиной высокой летальности при воспалении аппендицита у лиц пожилого возраста становится запоздалая диагностика и слабость сердечно-сосудистой системы.

Для стареющих пациентов важными являются следующие моменты:

обязательное использование сердечно-сосудистых и дезинтоксикационных препаратов;
хирург должен особенно бережно проводить операцию из-за ослабленности сосудов и тканевых структур;
внимательно относиться к риску развития перитонита;
особое значение отводится дренированию и тампонированию брюшины с целью предупреждения пареза.

Несмотря на низкую травматичность лапароскопия используют редко. Это связано с тем, что данная методика не применяется по прошествии суток после первого приступа, а у пенсионеров первые проявления аппендицита достаточно трудно верно диагностировать. В основном эндоскопические методики показаны при риске развития послеоперационных воспалений, например, при наличии сахарного диабета.

Предпочтительна местная анестезия из-за слабости организма, если она не возможна, то операцию проводят под общим наркозом. Под час оперирования особое значение уделяют обеспечению гомеостаза.

Это важно для исключения образования гематом в области вмешательства. Заживление ран может быть осложнено наличием инфильтрата, что замедляет регенерацию тканей.

Послеоперационный период

После снятия швов пожилые люди должны достаточно двигаться, поскольку гиподинамия в данном случае вредна

Наиболее часто у пожилых лиц в начальном периоде реабилитации возникает парез. Если в кишечнике будет большое скопление газов и каловых масс, то это может стать причиной легочной и сердечной недостаточности, что приводит к воспалению легких и серьезным нарушениям в работе сердечно-сосудистой системы.

В таком случае необходимы вынужденные профилактические мероприятия:

аспирация содержимого желудка;
кислородная терапия;
назначение антибиотиков.

Особое внимание стоит уделять недопущению образования застойных процессов, потому что могут образоваться пролежни и мышечные атрофии. Для этого показан массаж, ЛФК и укрепляющая терапия.

Проверьте также

Пневмония у лежачих пожилых людей: особенности, лечение, прогноз и профилактика

Основная причина заболевания заключается в застойных процессах малого круга кровообращения, спровоцированных гиподинамией. Опасность состоит в …

Источник

У больных пожилого и старческого возрастов заболевание характеризуется преобладанием деструктивных форм. Это обусловлено, с одной стороны, сниженной реактивностью организма, а с другой — атеросклеротическим поражением сосудов, что становится непосредственной причиной быстрого нарушения кровоснабжения с развитием некроза и гангрены червеобразного отростка. Именно у людей старческого возраста возникает так называемый первично-гангренозный аппендицит, который развивается сразу, минуя стадию катарального и флегмонозного воспаления.

Симптомокомплекс острого аппендицита у больных этой группы нередко имеет стёртую картину. Вследствие физиологического повышения порога болевой чувствительности пациенты часто не фиксируют внимания на эпигастральной фазе абдоминальных болей в начале заболевания. Тошнота и рвота возникают чаще, задержка стула не имеет решающего значения, поскольку в старческом возрасте существует тенденция к замедленному опорожнению кишечника.

При исследовании живота выявляют лишь умеренную болезненность в правой подвздошной области даже при деструктивных формах аппендицита. Вследствие возрастной релаксации мышц брюшной стенки мышечное напряжение в очаге поражения незначительно, но симптом Щёткина—Блюмберга, как правило, выражен. Часто оказываются положительными симптомы Воскресенского и Ситковского.

Температура тела даже при деструктивном аппендиците повышается умеренно или остаётся нормальной. Количество лейкоцитов нормальное или повышено незначительно — в пределах 10—12-109/л, нейтрофильный сдвиг формулы крови не выражен.

У лиц пожилого и старческого возрастов гораздо чаще возникает аппендикулярный инфильтрат, характеризующийся медленным развитием. Больные нередко замечают опухолевидное образование в правой подвздошной области через несколько дней после приступа неинтенсивных болей, что заставляет отнестись с особым вниманием к дифференциальному диагнозу между аппендикулярным инфильтратом и опухолью слепой кишки.

Своеобразие течения острого аппендицита у лиц преклонного возраста приводит к тому, что точное распознавание той или иной клинической формы острого аппендицита до операции затруднено. Это говорит о необходимости активной хирургической тактики, тем более что риск аппендэктомии в старческом возрасте нередко преувеличен. При выборе метода обезболивания отдают предпочтение местной анестезии, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Ведение послеоперационного периода у больных пожилого возраста — не менее ответственный этап, чем выполнение самой операции. Необходим динамический контроль функционального состояния важнейших систем организма. Основные мероприятия следует направить на профилактику и лечение нарушений дыхания и кровообращения, метаболических сдвигов и почечной недостаточности. Следует обратить особое внимание на профилактику инфекционных осложнений и ТЭЛА.

Савельев В.С.

Хирургические болезни

Опубликовал Константин Моканов

Источник

При остром аппендиците у пожилых людей значительно чаще, чем в молодом возрасте, наблюдается некроз всех слоев воспаленного червеобразного отростка и в особенности его слизистой. Это объясняется склерозом сосудов отростка и атрофией фолликулярного аппарата. У стариков также значительно чаще встречается перфорация отростка и нахождение в его просвете каловых камней и гноя.

При остром аппендиците у большинства пожилых больных не удается отметить начало заболевания, и основные симптомы у них менее постоянны, чем у молодых больных. Один из ведущих симптомов острого аппендицита— острая боль носит менее интенсивный характер и часто локализуется вне пределов правой подвздошной области. В 41% случаев у больных пожилого возраста температура нормальная, в 14,7% случаев отмечается нормальное число лейкоцитов в крови. У старых людей при остром аппендиците изменения со стороны белой крови обычно появляются поздно (спустя 2—3 дня и более).

Если у пожилых больных неярки основные острые симптомы аппендицита, то у них почти всегда можно наблюдать задержку стула, сухость языка и общее недомогание. Чем старше больной, тем резче выражены эти явления.

При атипичном расположении воспаленного червеобразного отростка у больных этой группы отмечается не только малая интенсивность, но и неопределенность локализации боли в животе, однако чаще она бывает в нижних отделах живота, поясничной области или носит разлитой характер. Довольно часто этому сопутствуют дизурические расстройства.

В пожилом возрасте значительно чаще наблюдается осложнение острого аппендицитааппендикулярным инфильтратом. Оно отмечалось в 4,1% случаев, т. е. в 4 раза чаще, чем у лиц молодого и среднего возраста. Аппендикулярные инфильтраты у пожилых больных имеют свои особенности: они нередко появляются без характерного предшествующего острого приступа, течение их обычно вялое, что часто затрудняет дифференциальную диагностику с новообразованием слепой кишки. У пожилых людей нередко своевременно не распознаются тазовые аппендикулярные гнойники или расположенные в области таза инфильтраты, которые протекают вяло, атипично.

С целью уменьшения подобных диагностических ошибок в старческом возрасте необходимо обязательно проводить пальцевое обследование прямой кишки (и вагинальное обследование у женщин).

Замедленная ответная реакция организма на патологический очаг, смазанность симптомов в пожилом и старческом возрастах приводят к запоздалой операции, что дает высокую летальность после аппендэктомии. По некоторым данным, она в 30 раз выше общей летальности при этом заболевании, а послеоперационные осложнения наблюдаются почти у 1/3 больных.

Диагностика аппендицита у пожилых больных

Известно, что у стариков часто отмечается «молчание симптомов» на фоне общей адинамии. Дряблость брюшной стенки и ожирение маскируют напряжение мышц передней брюшной стенки. С возрастом притупляется тактильная, температурная, болевая чувствительность, что снижает диагностическую ценность многих симптомов.

Диагностические ошибки при распознавании острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста встречаются чаще, чем у молодых. Это объясняется не только стертой клинической картиной болезни и выраженной ареактивностью больных, но и морфологическими изменениями, наступающими в червеобразном отростке в этом возрасте.

Ученые довели, что с увеличением возраста появляется атрофия как всего червеобразного отростка, так и отдельных его слоев; уменьшается количество фолликулов и сосудов в червеобразном отростке; происходит облитерация его просвета. Эти изменения являются предпосылкой для возникновения деструктивного аппендицита. Раннее развитие некротических процессов, склонность к тромбообразованию — важнейшие особенности течения острого аппендицита в старческом возрасте.

Лечение аппендицита у пожилых

Основным принципом лечения острого аппендицита у пожилых больных является ранняя операция. У этой группы больных требуется больше времени как для уточнения диагноза в стационаре, так и для подготовки больного к операции. Однако целенаправленная подготовка к операции не должна задерживать ее. Применение сердечных и дезинтоксикационных средств, гормонотерапия — обязательный минимальный комплекс предоперационной подготовки.

Большинство операций у больных в старческом возрасте проводится под местной анестезией, позволяющей успешно выполнить оперативное вмешательство. В некоторых случаях — при атипичном расположении червеобразного отростка, явлениях разлитого перитонита, перфорации отростка — целесообразнее сразу же производить срединную лапаротомию под масочным или интубационным наркозом.

Наряду с правильным выбором метода обезболивания немаловажное значение имеют техника выполнения оперативного вмешательства, щадящее отношение к тканям. Таких больных должны оперировать более опытные хирурги.

Существующая точка зрения на тампонирование и дренирование брюшной полости при остром аппендиците у больных молодого возраста требует некоторых поправок в сторону расширения показаний у больных пожилого возраста в связи с пониженными пластическими свойствами брюшины у этой группы больных. По некоторым данным у 1/3 больных пожилого и старческого возраста с деструктивным острым аппендицитом было произведено тампонирование, а у 1/2 — дренирование брюшной полости.

Вследствие особенностей старческого организма послеоперационный период аппендицита у этой группы больных протекает значительно тяжелее. Чаще отмечаются парез кишечника, пневмония, сердечно-легочная недостаточность, тромбоэмболические осложнения. Особое внимание необходимо уделять послеоперационному ведению больных с деструктивными формами острого аппендицита, сопровождающимися перитонеальными явлениями. Целенаправленная антибиотикотерапия с учетом чувствительности флоры брюшной полости, внутривенные переливания глюкозы с физиологическим раствором, плазмы, крови — необходимые мероприятия борьбы с явлениями имевшего места перитонита.

Источник