Особенности клинического течения острого аппендицита у детей
Острый аппендицит – это воспаление червеобразного отростка слепой кишки и одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости в детском возрасте, требующих срочного хирургического вмешательства. У детей течение острого аппендицита несколько отличается от взрослых, что связано с возрастными особенностями.
В детском возрасте аппендицит развивается быстрее и чаще приводит к перитониту (тяжелому осложнению заболевания), чем у взрослых, особенно у детей первых лет жизни. Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте, однако преимущественно наблюдается после 7 лет. Девочки и мальчики болеют одинаково часто.
Симптомы острого аппендицита
У детей старше 3 лет острый аппендицит обычно начинается постепенно. Основным симптомом является боль, чаще около пупка, затем захватывает весь живот и только через несколько часов локализуется в правой подвздошной области. Обычно боль носит постоянный ноющий характер. Рвота, как правило, бывает однократной, у некоторых детей отмечается задержка стула. Температура тела в первые часы бывает нормальной или незначительно повышенной при неосложненных формах острого аппендицита. Как правило, нарушается сон, снижается или совсем отсутствует аппетит.
Клиническая картина острого аппендицита у детей ясельного возраста чаще всего развивается бурно, на фоне полного здоровья. Ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, температура повышается до 38 – 39оС, возникает многократная рвота и часто развивается многократный жидкий стул. В кале могут присутствовать примеси крови или слизь.
Если родители замечают у ребенка все или несколько из вышеперечисленных симптомов, следует срочно обратиться к врачу, для принятия неотложных мер или исключения необходимости хирургического вмешательства. До приезда врача важно вспомнить, что и когда ребенок ел в последний раз, когда и сколько раз были стул и рвота. Обязательно измерить температуру и обратить внимание, как ребенок предпочитает лежать.
Диагностика острого аппендицита
В большинстве случаев диагноз может быть установлен врачом при осмотре, без применения дополнительных исследований. Несмотря на это обязательным является выполнение клинического анализа крови, в котором видны изменения, характерные для воспалительного процесса. И больным с острыми болями в животе показано проведение ультразвукового исследования (УЗИ), которое позволяет выявить изменения, характерные для острого аппендицита, и определить изменения со стороны органов брюшной полости и малого таза, которые могут давать схожую с острым аппендицитом картину. Для получения достоверной информации УЗИ должен проводить детский специалист, хорошо знающий особенности органов брюшной полости у детей.
При сомнениях в диагнозе необходима госпитализация ребенка и проведение наблюдения в течение 24 часов. Ребенок должен находиться под постоянным наблюдением хирурга. В некоторых случаях показано выполнение диагностической лапароскопии, которая является единственным способом дооперационной визуальной оценки состояния аппендикса, а при исключении острого аппендицита позволяет провести щадящую ревизию органов брюшной полости для выявления причины болей в животе.
Острые боли в животе у детей могут быть вызваны и другими заболеваниями, такими как плевропневмония, кишечные инфекции, вирусные респираторные заболевания, почечная колика и другие острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые бывает трудно дифференцировать с острым аппендицитом.
Хирургическое лечение острого аппендицита
В Детской клинике ЕМС предпочтение при оперативном вмешательстве отдается лапароскопической аппендэктомии, которая сопряжена с меньшим риском развития осложнений и возникновения раневой инфекции, отличается меньшей травматичностью для ребенка и прекрасным косметическим эффектом. Однако традиционное вмешательство не утратило полностью своего значения и в ряде случаев может быть более предпочтительно.
Для хирургического лечения аппендицита в Детской клиники ЕМС обеспечены все необходимые условия:
высококвалифицированные хирурги клиники владеют всеми современными методами лапароскопических вмешательств и имеют соответствующие сертификаты;
применяется необходимое высокотехнологичное оборудование и специальные инструменты для малоинвазивных вмешательств;
операцию сопровождает опытный врач-анестезиолог, и используется современная и безопасная для детей анестезия для лапароскопических вмешательств.
Послеоперационный период
Не менее важен послеоперационный период. В клинике созданы все условия для комфортного пребывания детей в палате интенсивной терапии, где они могут находиться вместе с мамой. Палата оснащена высокотехнологичным оборудованием, установлены системы круглосуточного мониторирования, а медицинская сестра неотрывно наблюдает за состоянием маленьких пациентов.
Детям после операционного вмешательства всегда проводят антибактериальную терапию. После традиционной аппендэктомии обезболивание обычно требуется на протяжении 2–3 суток, а после лапароскопической – обычно в течение первых суток после операции. Кормить ребенка начинают с первых послеоперационных суток. На 4–5е сутки выполняют контрольное ультразвуковое исследование и клинические анализы.
Уже через неделю после выписки из стационара ребенок может посещать детское дошкольное учреждение или школу. Первые две недели после выписки ребенка рекомендуется кормить небольшими порциями несколько раз в день, чтобы исключить возможность переедания. Как правило от занятий физкультурой ребенок освобождается на 1 месяц.
Источник
Особенности острого аппендицита у детей. Дифференциация детского аппендицита
Оценка течения острого аппендицита у детей затрудняется более быстрым прогрессированием воспалительных явлений и меньшей выраженностью симптомов.
Кроме того, ребенок не умеет о них вовремя сообщить. Отмечена более бурная реакция детей на инфекцию и меньшая резистентность к ней. Положение червеобразного отростка в брюшной полости и по отношению к илеоцекальному отделу кишечника у детей менее типично, чем у взрослых.
Чаще у детей червеобразный отросток расположен в правой поясничной области и под печенью, особенно у детей до 3 лет. Положение отростка зависит от вариантов расположения слепой кишки и взаимоотношения с восходящим отделом толстой кишки. Многообразие положения отростка увеличивается вариантами поворота кишечника, опрокидыванием, подворачиванием и поворотом по оси илеоцекального отдела кишок (А. Р. Шуринок).
У детей до 5 лет начальная часть аппендикулярного отростка в 80% случаев расположена выше пупочно-остной линии, в то время как у 80% взрослых основание отростка находится ниже этой линии.
Таким образом, точки Мак Бурнея и Ланца не имеют большого диагностического значения при остром аппендиците у детей (В. Е. Дейнека).
Большой сальник, который своевременно «сигналпзирует» о воспалительном процессе и старается отграничивать его, у новорожденных и маленьких детей слабо развит.
К 6 месяцам его нижний край на 3,5 см выше пупка, к 2 годам — на 2 см выше пупка, к 10 годам — на 1 см ниже его. Быстрое развитие сальника наступает в период полового созревания (Ф. И. Валькер, С. Р. Слуцкая).
К этому времени слепая кишка опускается значительно ниже в соответствии с ростом восходящей ободочной кишки.
Диагностика острого аппендицита представляет особые трудности у детей грудного и раннего детского возраста (А. П. Биезинь, С. Д. Терневский, А. Р. Шуринок, А. Ф. Дронов, Swenson, Grob).
Заболевание нередко распознается только после прободения (по Gross, в 77—90% случаев).
Следует отметить стертость клинических симптомов, относительную частоту поноса. Тяжелое общее состояние с токсикозом сопровождает прободение с последующим разлитым перитонитом, особенно тяжело протекающим у маленького ребенка. Отграничение воспалительного процесса затруднено вследствие недостаточного развития сальника.
При боковом и ретроцекальном расположении отростка острый аппендицит нередко протекает скрыто с мало выраженными симптомами. Боль локализуется сзади и сбоку и выявляется пальпацией поясницы. При воспалительном процессе вблизи подвздошно-поясничной мышцы наступает вынужденное сгибание нижней конечности в правом тазобедренном суставе.
Специальным приемом пальпации можно легче выявить инфильтрат вблизи подвздошно-поясничной мышцы. В положении ребенка на здоровом боку при разгибании нижней конечности напрягается подвздошно-поясничная мыпща. С целью выявления напряжения подвздошно-поясничной мышцы применяют пробу Яворского.
При расположении воспаленного отростка вмалом тазус самого начала отсутствуют все обычные симптомы: рвота, мышечное защитное напряжение, болезненность.
Если прободение не наступает, то заболевание может пройти под видом недомогания, расстройства пищеварения.
Развитие воспалительного инфильтрата или абсцесра вокруг отростка в непосредственной близости от прямой кишки проявляется болезненными позывами к акту дефекации (тенезмы), повышается температура, отходит жидкий слизистый стул, т. е. отмечается картина энтероколита. При расположении воспалительного инфильтрата вблизи пузыря появляются боли при мочеиспускании и лейкоциты в моче, т. е. создается картина цистита.
Типичные признаки острого аппендицита с рвотой, защитным напряжением мышц, болезненностью возникают с переходом воспаления из полости малого таза в брюшную полость. Нередко местные симптомы появляются слева — так называемый левосторонний аппендицит (Grob), что объясняется анатомическими особенностями органов таза.
Ректальное исследование в таких случаях имеет решающее значение.
Несмотря на слабое развитие большого сальника, у детей после третьего года жизни нередки случаи прикрытого острого аппендицита. Он может протекать в двух вариантах. При первом варианте — с отростком, прикрытым сальником, вначале отсутствуют симптомы, указывающие на наличие воспалительного процесса в брюшной полости. Они появляются позднее, при прорыве в брюшную полость. При втором варианте отмечается двухфазное течение: после рвоты и болезненности в начале заболевания эти симптомы быстро затихают.
Однако вскоре, через несколько дней, они появляются вновь после распространения воспалительного процесса в брюшную полость.
Острый аппендицит нередко возникает на фоне некоторых детских инфекционных заболеваний: кори, скарлатины, а также ангины и гриппозных состояний. В этпх случаях рвоту п боли в животе вначале принимают за симптомы первого заболевания. Острый аппендицит распознается уже после перфорации, с развитием перитонита.
— Также рекомендуем «Дифференциальная диагностика острого аппендицита. Болезни с которыми дифференцируется аппендицит»
Оглавление темы «Пороки развития кишечника у детей»:
1. Врожденные пороки толстого кишечника у детей. Мегаколон у ребенка
2. Подострая и хроническая форма мегаколона у детей. Синдром Фавалли — Гиршпрунга
3. Идиопатический мегаколон. Дифференциация мегаколона у детей
4. Аномалии развития прямой кишки детей. Стеноз заднепроходного отверстия
5. Внутренние свищи при атрезии заднепроходного отверстия. Выпадение прямой кишки у ребенка
6. Острый аппендицит у детей. Стадии острого аппендицита у ребенка
7. Местная болезненность при аппендиците у детей. Диагностика аппендицита у ребенка
8. Особенности острого аппендицита у детей. Дифференциация детского аппендицита
9. Дифференциальная диагностика острого аппендицита. Болезни с которыми дифференцируется аппендицит
10. Абдоминальный синдром у детей. Дифференциация женской патологии и острого аппендицита у детей
Источник
Острый
аппендицит у детей наблюдается
в любом возрасте, но особенно часто в
10-13 лет. Заболеваемость им составляет
0,5-0,8
на 1000 детей (Ю.Исаков и соавт., 1993).
Летальность
при этом варьирует от 0,08% в старшей
возрастной группе до 3-4% у детей первых
3 лет жизни.
Основоположники
отечественной детской хирургии
Т.Краснобаев и С.Терновский рекомендовали
начинать пальпацию живота с левой
половины, положив на него всю ладонь
нежно
производя кончиками пальцев поглаживание
и очень легкое давление, стараясь уловить
при этом разницу напряженности левой
и правой стороны. Они же советовали
осуществлять
пальпацию живота одновременно
двумя ладонями, при этом различие в
напряжении мышц брюшной стенки
определяется
более легко. При вдохе, когда брюшная
стенка расслабляется, различие в
напряжении
оказывается более ощутимым.
Локальная
болезненность при пальпации живота
проявляется криком, подтягиванием ноги
и отталкиванием руки врача. Напряжение
брюшной стенки лучше определяется на
вдохе
сравнительной пальпацией левой и правой
половины живота. Беспокойных детей
лучше осматривать на руках у матери или
во
время сна. При отсутствии острого
аппендицита ребенок
не будет реагировать на пальпацию
и не проснется. В противном случае
ригидность брюшной стенки сохраняется,
а ребенок просыпается от усиления болей
в животе, начинает сучить ножками.
Ведущими
в диагностике острого аппендицита
у детей, как, впрочем, и у взрослых;
остаются
симптомы перитонеальной триады:
болезненность,
напряжение брюшной стенки и
симптом Щеткина — Блюмберга.
У детей первых 3 лет жизни
наблюдаются две
важные особенности течения острого
аппендицита:
преобладание общих симптомов
над местными и быстрый переход воспаления
с собственно червеобразного отростка
на
окружающую брюшину. У маленьких детей
многие
заболевания начинаются общей симптоматикой
(вялость или беспокойство, рвота жидкий
стул, высокая до 40°С температура боли
в животе). Обычно они отказываются от
еды
и лежат на правом боку с подтянутыми к
животу ногами. Интоксикация проявляется
бледностью
и цианозом кожных покровов, слизистых
оболочек, тахикардией, значительным
расхождением пульса и температуры.
У детей
острые процессы в животе и экстраабдоминальные
заболевания часто сопровождаются
выраженной общей реакцией и брюшной
симптоматикой (температура, метеоризм,
рвота, боли в животе, напряжение брюшной
стенки, задержка стула и газов Поэтому
у них широко используют биманальную
пальпацию — одновременно через прямую
кишку и брюшную стенку, что особенно
ценно у детей младшего возраста.
При болях в животе и метеоризме
часто применяют очистительную клизму
из 1- процентного раствора
поваренной соли комнатной температуры.
При дискинезии кишечника, копростазе
и экстраабдоминальных заболеваниях
после
опорожнения кишечника состояние ребенка
улучшается, размеры живота уменьшаются,
что позволяет убедиться в отсутствии
напряжения брюшной стенки и болезненности.
При острой хирургической патологии
после клизмы клиническая картина не
меняется
или ухудшается. Таким образом очистительная
клизма играет не только дианостическую,
но и лечебную роль. Поэтому назначать
клизму рекомендуется лишь после
исключения перфорации полого органа
(иногда
с этой целью применяют рентгенологическое
исследование).
Для
выявления истинного напряжения брюшной
стенки, вызванного острыми хирургическими
заболеваниями, исследование детей
нередко производят во время естественного
или медикаментозного сна. Обследование
детей с помощью клизм и состоянии
наркотического сна допустимо только в
условиях стационара (!).
В связи
с диагностическими трудностям каждый
ребенок до 3 лет с болями в животе подлежит
обязательной госпитализации в
хирургическое
отделение для активного динамического
наблюдения и исключения острой
хирургической
патологии. Госпитализации и всестороннему
обследованию подлежат также
дети независимо от возраста при повторном
обращении с жалобами на боли в животе.
Острый
аппендициту беременных. Среди
женщин, лечившихся по поводу острого
аппендицита,
беременные составляют около 2%.
Диагностика острого аппендицита у нихтрудна
вследствие стертости клинической
картины
из-за имеющихся гормональных,
физиологических,
анатомических и метаболических
изменений в организме беременной
женщины.
Видимо, прогрессирующая с увеличением
срока беременности релаксация мышц
передней брюшной стенки, смещение
аппендикса
и слепой кишки вверх (см
рис 6)
и увеличение
расстояния между ними и брюшной стенкой
играют основную роль в изменении
классической
картины заболевания. В первойполовине
беременности симптомы острого аппендицита
(тошнота, рвота, боли в животе) могут
быть приняты за токсикоз. И наоборот,
симптомы
токсикоза могут симулировать острый
аппендицит. Особенно опасен аппендицит
в конце беременности, когда боли в животе
могут симулировать родовые схватки.
Более
того, переход воспаления на тазовую
брюшину
может вызвать сокращения матки и
преждевременные
роды. Наибольшие диагностические
трудности возникают именно во
второй половине беременности.
При
дифференциальной диагностике следует
иметь в виду, что связанные с аппендицитом
боли носят постоянный характер, с
беременностью
— схваткообразный. При остром
аппендиците беременные малоподвижны
в постели, избегают положения на правом
боку,
при котором боли усиливаются в результате
сдавления маткой воспаленного отростка.
Чем больше срок беременности, тем ближе
к подреберью локализуются болезненность
и незначительное напряжение мышц
передней
брюшной стенки, отмечаемое всего
у половины больных.
Диагноз
острого аппендицита или даже подозрение
на него у беременной являются показанием
к срочной госпитализации в хирургическое
отделение. Независимо от срока
беременности диагноз острого аппендицита
служит показанием к экстренной операции.
Как известно, своевременная аппендэктомия
у беременной не создает большой опасности
для жизни матери и плода. Опасность
операционной травмы во второй половине
беременности оказалась преувеличенной.
В то же время задержка с операцией
чревата тяжелыми
последствиями.
Острый аппендицит у лиц
пожилого и старческого возраста. Развитие
острого воспалительного процесса в
червеобразном отростке у данной категории
людей значительно чаще сопровождается
некрозом всех его слоев с последующей
перфорацией. Клиническая картина обычно
смазана. Болевой симптом хотя и является
постоянным проявлением острого
аппендицита, нерезко выражен. Температура
часто остается нормальной или повышается
незначительно, пульс учащается мало,
количество лейкоцитов остается нормальным
или повышается незначительно. Наклонность
к запорам еще больше запутывает
клиническую картину. Напряжение мышц
и симптомы раздражения брюшины выражены
менее интенсивно, что объясняется
атрофией и потерей эластичности мышц.
Особенности клиники
острого аппендицита при левостороннем
расположении отростка –
локализация червеобразного отростка
в левой половине живота может быть
обусловлена обратным расположением
внутренних органов или незавершенным
поворотом кишечной трубки в процессе
эмбрионального развития.
Во втором периоде внутриутробной
жизни слепая кишка и часть ободочной
находятся в левой половине живота.
При обратном расположении
внутренних органов развивается типичная
клиника острого аппендицита, но только
с левой стороны. Подобная атипичная
локализация симптомов может дезориентировать
даже опытных хирургов.
Диагностические сомнения
могут разрешиться лишь тогда, когда
получены подтверждения о тотальном
обратном расположении органов. Сердце
находится с правой стороны, а печень с
левой.
При расположении слева
только восходящей и слепой кишки
создаются значительные трудности в
постановке правильного диагноза. Диагноз
острого аппендицита в такой ситуации
может быть поставлен при лапароскопии
или лапаротомии.
В ряде случае, несмотря на
обратное расположение внутренних
органов боль при остром аппендиците
локализуется справа. Это связано с тем,
что сторона периферических болевых
ощущений при этой аномалии развития
остается неизменной.
К счастью подобные аномалии с обратным
расположением внутренних органов
встречаются чрезвычайно редко.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник