Особенности аппендицита у детей пожилых людей
Острый аппендицит у детей, как и у взрослых, самое частое заболевание, требующее экстренного хирургического лечения. В первые два года жизни острый аппендицит у детей встречается редко, что объясняется рядом причин:
1) конусовидная форма слепой кишки и червеобразного отростка обусловливает лучшую эвакуацию содержимого,
2) не развит или плохо развит лимфоидный аппарат отростка,
3) особенности питания (дети в этом возрасте питаются нежной, нераздражающей пищей).
Однако острый аппендицит может быть у детей любого возраста.. Описаны случаи острого аппендицита у детей в первый день после рождения, в двухмесячном возрасте и даже в периоде внутриутробного развития.
Возникновение и течение острого аппендицита у детей имеет свои особенности, обусловленные склонностью детского организма к бурным,гиперергическим, спастическим и атоническим, реакциям; у детей младшего возраста симптом Щеткина — Блюмберга может отсутствовать, а такие важные симптомы, как рвота, несоответствие пульса и температуры, лейкоцитоз и дегидратация, могут быть при нехирургических заболеваниях; на 3 — 5-е сутки перитонита общее состояние ребенка нередко квалифицируется как «удовлетворительное», а в брюшной полости обнаруживается много зловонного гноя; при осложненном остром аппендиците быстро развивается метаболический ацидоз, усугубляющийся почечной недостаточностью и дегидратацией, что требует предоперационной подготовки: введение 10— 15%-ного раствора глюкозы с инсулином, витаминов С, В6, В)2, кокарбоксилазы, сердечно-сосудистых средств, антигистаминных препаратов и особенно тщательного ведения послеоперационного периода с обеспечением предупреждения дыхательной недостаточности, декомпрессии желудка и кишечника, нормального гомеостаза, противомикробной терапии (С. Я. Долецкий, Ю. Ф, Исаков, А. 3. Маневич, 1969).
Острый аппендицит у детей развивается чаще всего бурно’, с резким повышением температуры, сопровождающимся гиперемией кожи лица. Нередко у детей острому аппендициту предшествуют катаральные явления верхних дыхательных путей и ангины. У 50% детей первых месяцев жизни через 24 часа наступает перфорация отростка (Schiitze и соавт., 1972).
Дети беспокойны, плачут, стараются лечь в постель. Дети первых лет жизни не могут объяснить свои ощущения. Они отказываются от пищи, ложатся на правый бок, подтягивают ножки к животу и держатся за праЙую половину живота. Дети более старшего возраста жалуются на боли в правой подвздошной области, тошноту.
Диагностика острого аппендицита у детей значительно сложнее. Это связано, с одной стороны, с трудностями или невозможностью изучения жалоб и анамнеза, а с другой — негативным отношением почти всех заболевших детей к докторам.
Между прочим, это отрицательное отношение к врачам, к посторонним людям свидетельствует о нездоровье ребенка. Большой знаток внезапно возникающих болезней живота Мондор писал: чем агрессивнее, беспокойнее ведет себя ребенок, чем он настойчивее отталкивает от себя доктора и чем больше он кричит, тем надо настойчивее быть доктору, собрать все свои докторские и человеческие способности, чтобы выяснить причину такого беспокойного поведения маленького пациента. Без причины дети плачут и отталкивают взрослых очень редко.
При исследовании ребенка следует особенно внимательно выполнять все этапы исследования. Очень важно обратить внимание на реакцию ребенка на перкуссию, пальпацию, на выраженность напряжения мышц (справа и слева). Надо выполнить аускультацию и другие методы исследования, .которые осуществить и оценить у ребенка значительно труднее, чем у взрослого. Помогает диагностике пальцевое исследование прямой кишки, измерение температуры в подмышечной впадине и в прямой кишке (при перитонитах в прямой кишке температура выше па 1°—1,5°), исследование крови. Для выполнения дифференциальной диагностики с пневмонией и инфекционными заболеваниями необходимо привлекать педиатров. Thai, Wuttke (1963) отмечают трудности дифференциальной диагностики у детей между острым аппендицитом и пневмонией. Диагноз острого аппендицита обусловливает необходимость оперативного вмешательства, которое выполняют под наркозом.
У пожилых людей острый аппендицит бывает реже, что объясняется атрофическими и склеротическими изменениями в червеобразном отростке. Он уменьшается в размерах, теряет лимфоидный аппарат, иногда частично или полностью облитерируется. В старческом возрасте существенно страдают сосуды, понижаются защитные реакции. Отсюда можно сделать вывод, что острый аппендицит у стариков при меньшей выраженности клинических проявлений часто сопровождается большими патологоанатомическими изменениями, давая перфорации и гангрены. По данным Э.Р. Байтеряковой (1969), типичное начало острого аппендицита у пожилых людей было только у 30% больных. В этом трудности диагностики, а потому и лечения острого аппендицита у стариков. Даже при самой слабой симптоматике острого аппендицита у пожилых людей надо ставить вопрос о немедленном хирургическом вмешательстве и считать операцию вполне оправданной даже в тех случаях, когда в от-ростке обнаруживаются незначительные изменения.
Мне пришлось оперировать в разное время двух пожилых людей в семье врачей. Женщина лет 67—68 обратилась ко мне с жалобами па . слабые боли в животе и недомогание. Состояние ее было вполне удовлетворительным, пульс с. температурой нормальными, язык чистым. При исследовании живота обнаружена незначительная болезненность в правой подвздошной области и едва выраженный симптом Воскресенского. В тот же день была оперирована эта больная, и в момент операции найдена лишь небольшая гиперемия верхушки тоненького червеобразного отростка, просвет которого был почти сплошь облитерирован.
Послеоперационный период протекал гладко, и больная выписалась из клиники в хорошем состоянии. Через 2 года заболел ее 70-летний супруг. Меня позвали к нему домой, когда больной почувствовал себя уже плохо. Он заболел четыре дня назад.
Появились умеренные боли в животе, задержка стула и слабость. Никто не обратил внимания на эти боли, а больной продолжал заниматься домашними делами и внуком. Состояние постепенно ухудшалось, через три дня ему стало трудно ходить, и он вынужден был лечь в постель. Осмотр дочерью-врачом не обнаружил ничего тревожного. На другой день пригласили меня.
Больной лежал в постели, лицо осунувшееся, но взгляд живой. Язык влажный, пульс в пределах 90, температура субфебрильная. В отлогих местах живота притупление, слабо выраженный симптом Щеткина — Блюмберга на всем протяжении.
Наибольшая, но весьма умеренная, болезненность в правой подвздошной области. Больного немедленно на носилках, а затем на машине доставили в больницу неотложной помощи, где я его оперировал. Обнаружен тотальный перитонит с огромным количеством зловонного гноя. Через сутки больной умер.
Особенности течения острого аппендицита у беременных женщин связаны в основном с двумя обстоятельствами:
1) изменением положения слепой кишки и червеобразного отростка,
2) появлением некоторых симптомов у беременной женщины без связи с аппендицитом.
Смещение слепой кишки вверх, особенно в последние месяцы беременности, меняет локализацию и иррадиацию болей.
Затрудняет диагностику и то, что появление тошноты, рвоты, задержки стула и газов, а иногда и болей может быть объяснено беременностью. Острый аппендицит встречается в различные сроки беременности. Но это не должно оказывать влияния на тактику врача. При наличии острого аппендицита надо оперировать, даже «ели до родов осталось несколько дней.
Описаны случаи, когда женщины благополучно рожали через несколько часов после аппендэктомии. Выжидательная тактика опасна возникновением перитонита, лечить который у беременных женщин значительно труднее. Во время операции надо учитывать положение слепой кишки и делать разрез соответственно выше.
Источник
Аппендицит представляет наибольшую опасность в пожилом возрасте, когда реактивность организма снижена и не всегда удается вовремя отметить начало заболевания. Вначале болезнь может протекать почти без симптомов, но развивается быстро и приводит к перитониту. В послеоперационном периоде высок риск образования пролежней и других осложнений.
Особенности аппендицита в пожилом возрасте
Аппендицит более всего опасен в пожилом возрасте по двум причинам: воспаление протекает стремительно, а симптомы смазаны и проявляются с задержкой. В начале заболевания температура не поднимается до критических значений – она субфебрильная, что характерно для многих хронических заболеваний.
Боль выражена слабо и сочетается с нарушениями моторики кишечника и сухостью во рту. Из-за того что мышцы передней стенки брюшной полости ослаблены, напряжение брюшной мышцы практически отсутствует. В целом клинические проявления не соответствуют истинной картине заболевания. Поэтому аппендицит у пожилых нередко диагностируется с запозданием и часто приводит к послеоперационной летальности.
В пожилом возрасте в 4% случаев аппендицит осложнен аппендикулярным инфильтратом, окружающим червеобразный отросток. В такой ситуации вводится антибиотик до тех пор, пока инфильтрат не рассосется. Иногда наступают полная атрофия и некротические изменения всего аппендикса, что сопровождается обширным воспалением.
Острый аппендицит у пожилых людей, как правило, осложняется другими сопутствующими заболеваниями. У многих к этому возрасту наблюдается атеросклероз, патологии сердечно-сосудистой, дыхательной систем, калькулезный холецистит и другие недуги. Все это затрудняет диагностику, влияет на проявления заболевания и становится причиной осложнений во время и после операции.
Симптомы
Для пожилого возраста характерно запоздалое и непостоянное проявление симптомов. Это объясняется замедленной реакцией организма на патологический очаг. Поэтому важно при первых подозрениях на недуг обратиться за медицинской помощью.
Острая боль, температура, ярко проявляющиеся у молодых, в пожилом возрасте выражены умеренно. Так, болевые импульсы не интенсивны и часто локализуются вне правой подвздошной области, хотя развитие воспалительного процесса не замедленное и столь же опасное. Очаг боли может быть неявным, смещенным, отдающим в область поясницы.
Температура лишь в 10% случаев высокая, в 50% – субфебрильная и в 40% – нормальная. Что касается анализов крови, то в 15% случаев число лейкоцитов в крови нормальное, а изменения проявляются лишь спустя 2–3 дня после начала заболевания. У молодых пациентов мышечная защита обычно выражена – мышцы передней брюшной стенки при аппендиците напряжены. У пожилых людей, напротив, живот прощупывается легко.
Аппендицит в преклонном возрасте почти всегда сопровождается задержкой стула, сухостью языка и общим недомоганием. Проявление этих симптомов становится более ярким с возрастом. Из-за смазанной картины аппендицит легко спутать с новообразованиями слепой кишки. Поэтому для уточнения клинической картины рекомендуется делать пальцевое обследование прямой кишки и вагинальное обследование у женщин.
Диагностика
Диагностировать аппендицит у пожилых людей довольно сложно: симптомы ослаблены, проявляются не сразу, из-за возрастного притупления тактильной, температурной и болевой чувствительности пациент мало что может сообщить врачу. Кроме того, с возрастом червеобразный отросток атрофируется, его просвет зарастает, способствуя развитию деструктивной формы аппендицита.
Поскольку поверхностный осмотр и опрос жалоб не дают основания для постановки диагноза, необходима срочная госпитализация и диагностика с помощью современного медицинского оборудования. Проводятся УЗИ, лабораторные анализы, учитываются дополнительные симптомы (тошнота, рвота, сухость языка, задержка стула). При остром аппендиците необходима срочная операция, поскольку велик риск развития перитонита.
Лечение
Острый аппендицит у пожилых людей требует срочного оперативного вмешательства. Операцию должен проводить опытный хирург, поскольку успешность зависит от техники выполнения и щадящего отношения к тканям. Пациенту делают местный как можно более щадящий наркоз. При перитоните и ряде осложнений операцию проводят под масочным или интубационным наркозом.
Реабилитация
После операции у пожилых высок риск пареза кишечника, что переносится крайне тяжело. Вздутие петель кишечника приподнимает диафрагму и приводит к нарушению функций легких и сердца. Это в свою очередь может стать причиной пневмонии, сближения и сжатия стенок легкого (ателектаз), острой сердечно-сосудистой недостаточности. Чтобы избежать подобной ситуации, проводится постоянная аспирация содержимого желудка.
Успех реабилитации также зависит от профилактики сосудистых заболеваний и сердечно-легочной недостаточности. Пациентам назначают банки, горчичники, кислородотерапию, возвышенное положение тела, раннее вставание, дыхательную гимнастику, сердечные препараты. Для профилактики пролежней необходимо тщательно следить за состоянием кожи и соблюдать меры гигиены.
Внимание!
Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.
Записаться на прием к врачу
Источник
Для детского возраста характерно
преобладание общих симптомов над
местными, выраженный интоксикационный
синдром: фебрильная температура,
многократная рвота, диарея, головная
боль, боли в животе без четкой локализации,
быстро нарастающая клиническая картина
перитонита.
Для острого аппендицита у лиц пожилого
и старческого возраста характерны
стертость клинической картины, отсутствие
общих симптомов, слабо выраженные
местные признаки воспаления червеобразного
отростка. Такое течение приводит к
частым диагностическим ошибкам, позднему
поступлению больных в хирургическое
отделение с уже развившимися осложнениями.
На поздних сроках беременности
червеобразный отросток вместе с куполом
слепой кишки, беременной маткой смещается
вверх и латерально, что ведет к перемещению
болевого синдрома в правое подреберье.
При исследовании выявить характерные
клинические симптомы затруднительно,
так как отросток расположен позади
матки. Рекомендуется выполнять
обследование женщины в положении на
левом боку.
Диагностическая программа
Общие анализы крови и мочи, ректальное
или вагинальное исследование, УЗИ
органов брюшной полости, лапароскопия.
В общем анализе крови определяется
умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы
влево. Анализ мочи без патологии. При
ректальном (вагинальном) исследовании
определяется болезненность стенки
прямой кишки спереди и справа, нависание
свода влагалища справа. Ультразвуковое
исследование позволяет выявить наличие
жидкости в правой подвздошной области
при деструктивном аппендиците, определить
утолщенный отечный червеобразный
отросток. В хирургическом отделении,
когда другими способами нельзя поставить
диагноз, прибегают к лапароскопии, при
которой обнаруживают воспаленный
червеобразный отросток, выпот в правой
подвздошной области.
Дифференциальная диагностика
Острый аппендицит необходимо
дифференцировать со следующими
заболеваниями: правосторонней почечной
коликой, перфоративной язвой желудка
или двенадцатиперстной кишки, острым
холециститом, болезнью Крона,
гастроэнтеритом, разрывом кисты яичника,
аднекситом, дивертикулитом, правосторонней
нижнедолевой пневмонией.
ЛЕЧЕНИЕ
Организация лечения
Больные с подозрением на острый аппендицит
подлежат направлению в дежурное
хирургическое отделение в экстренном
порядке.
Хирургическое лечение
Экстренная операция — аппендэктомия.
Сроки нетрудоспособности после операции:
• неосложненный аппендицит — 4 недели;
• осложненный перитонитом — 6-8 недель.
Реабилитация
Рекомендуется облегченный физический
труд в течение 3 месяцев. Для профилактики
спаечного процесса в послеоперационном
периоде проводятся ЛФК, дыхательная
гимнастика, направленные на восстановление
функции мышц брюшного пресса.
ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ
Различают три формы хронического
аппендицита: рецидивирующий, первичный
и вторичный. Рецидивирующий аппендицит
проявляется повторяющимися приступами
острого воспаления червеобразного
отростка, принимающими абортивную
форму. Клинически это приступы острого
аппендицита, которые быстро самостоятельно
прерываются и не требуют медикаментозного
или хирургического лечения. Первичный
хронический аппендицит — хроническое
воспаление, которое сопровождается
постоянным слабой интенсивности болевым
синдромом в правой подвздошной области.
Вторичный хронический аппендицит
развивается после приступа острого
аппендицита в связи с развитием
аппендикулярного инфильтрата. После
консервативного лечения в хирургическом
отделении инфильтрат рассасывается и
возникают неярко выраженные признаки
хронического аппендицита.
Источник
Основные
проявления острого аппендицита:
1.
боль
– локальная в правой подвздошной
области, которая появляется вначале в
эпигастральной области(симптом Кохера)
2.
тошнота
и рвота
3.
расстройство
стула, обусловленная
парезом кишечника вследствие
распространения воспалительного
процесса по брюшине.
4.
повышение
температуры тела до
С
5.
боль
и напряжение мышц при поверхностной
пальпации
6.
аппендикулярные
симптомы(Ровзига, Ситковского,
Щеткина-Блюмберга, Бартомье-Михельсона,
Воскресенского, Образцова)
Ровзига
— при
пальпации в левой подвздошной области
и одновременном надавливании на
нисходящий отдел ободочной кишки
давление газов передается на илеоцекальную
область, что сопровождается болью.
Ситковского
— при положении больного на левом боку
в илеоцекальной области появляется
боль.
Воскресенского
— при быстром проведении ладонью по
передней брюшной стенке (поверх рубашки)
от правого реберного края вниз больной
испытывает боль.
Бартомье-Михельсона
— болезненность при пальпации слепой
кишки, усиливающаяся при положении на
левом боку.
Образцова
– при
поднимании выпрямленной в коленном
суставе правой ноги и одновременном
надавливании на слепую кишку усиливается
болезненность.
Щеткина-Блюмберга
— после мягкого надавливания на переднюю
брюшную стенку резко отрывают пальцы.
При воспалении брюшины возникает
болезненность, большая при отрывании
исследующей руки от брюшной стенки, чем
при надавливании на нее.
Резкая
боль, усиливающаяся при движениях и
ходьбе, вынуждает пациентов лечь в
постель и занять положение на спине.
При этом они стараются лежать неподвижно,
поскольку поворот тела, попытка лечь
или встать без помощи рук усиливает
боль в животе.
Локализация
боли в животе часто указывает на место
расположения воспалительного очага
в брюшной полости. Так, боль, сосредоточенная
в лонной области, внизу живота справа
может свидетельствовать о тазовой
локализации отростка. При медиальном
расположении аппендикса боль проецируется
на пупочную область, ближе к середине
живота. Наличие боли в поясничной
области, возможная иррадиация в правую
ногу, промежность, наружные половые
органы при отсутствии патологических
изменений в почке и мочеточнике могут
указывать на расположение воспаленного
отростка позади слепой кишки. Боль
в правом подреберье характерна для
подпеченочной локализации отростка.
Боль в левом нижнем квадранте живота
отмечается очень редко и может возникать
при левостороннем расположении
слепой кишки и отростка.
Обследование
необходимо начинать в положении пациента
лежа на спине. Не следует сразу
начинать с осмотра живота. Обратите
внимание на лицо больного, частоту
дыхания, пульса, величину артериального
давления.
При осмотре живота
находят, что конфигурация его, как
правило, не изменена, но иногда
отмечают некоторое вздутие в нижних
отделах, вызванное умеренным парезом
слепой и подвздошной кишки. Реже наблюдают
асимметрию живота, обусловленную
защитным напряжением мышц в правом
нижнем квадранте. При деструктивном
аппендиците часто обнаруживают некоторое
отставание в акте дыхания правой
половины живота, особенно в нижних
отделах. При перфоративном аппендиците
почти вся брюшная стенка напряжена, не
участвует в акте дыхания в связи с
возникшим перитонитом.
При
перкуссии живота у многих больных
удается определить умеренный тимпанит
над правой подвздошной областью, часто
распространяющийся на весь гипогастрий.
Пальпация живота
позволяет обнаружить два наиболее
важных симптома острого аппендицита —
локальную болезненность и напряжение
мышц брюшной стенки в правой подвздошной
области. Поверхностную пальпацию
следует начинать в левой подвздошной
области, последовательно проводя по
всем отделам (против часовой стрелки),
и заканчивать в правой подвздошной.
При
осторожном обследовании больного в
типичном случае можно определить
наиболее болезненную точку. Обычно она
располагается на границе между средней
и наружной третями линии, соединяющей
пупок и правую передневерхнюю ость
(точка Мак-Бернея) или на границе между
средней и правой третью линии, соединяющей
2 передневерхние ости подвздошных костей
(точка Ланца).
Лабораторное
исследование:
ОАК:
Чаще всего (90%)
обнаруживают
лейкоцитоз более 10- 109/л,
у 75% больных лейкоцитоз достигает
значения 12 • 109/л
и более, сдвигом лейкоцитарной формулы
влево, при этом у 2/з
больных обнаруживают более 75%
нейтрофилов.
ОАМ:
незначительное количество эритроцитов
и лейкоцитов, что обусловлено
распространением воспаления на
стенку мочеточника (при ретроцекальном
ретроперитонеальном расположении
отростка) или мочевого пузыря (при
тазовом аппендиците).
Инструментальные
методы исследования:
При
обзорной рентгеноскопии органов брюшной
полости у 80% больных можно выявить
один или несколько косвенных признаков
острого аппендицита: уровень жидкости
в слепой кишке и терминальном отделе
подвздошной кишки (симптом «сторожащей
петли»), пневматоз подвздошной и
правой половины ободочной кишки,
деформация медиального контура слепой
кишки, нечеткость контура m. ileopsoas.
Значительно реже выявляют рентгенопозитивную
тень калового камня в проекции
червеобразного отростка. При перфорации
аппендикса иногда обнаруживают газ в
свободной брюшной полости.
УЗИ:
Его прямыми отличительными признаками
являются увеличение диаметра червеобразного
отростка до 8— 10 мм и более (в норме 4—6
мм), утолщение стенок до 4—6 мм и более
(в норме 2 мм), что в поперечном сечении
дает характерный симптом «мишени»
(«кокарды»). Косвенными признаками
острого аппендицита считают ригидность
отростка, изменение его формы (крючковидная,
S-образная), наличие конкрементов в его
полости, нарушение слоистости его
стенки, инфильтрация брыжейки,
обнаружение скопления жидкости в брюшной
полости.
Лапароскопические
признаки острого аппендицита можно
также разделить на прямые и косвенные.
К прямым признакам относят видимые
изменения отростка, ригидность
стенок, гиперемию висцеральной брюшины,
мелкоточечные кровоизлияния на серозном
покрове отростка, наложения фибрина,
инфильтрация брыжейки. Непрямые признаки
— наличие мутного выпота в брюшной
полости (чаще всего в правой подвздошной
ямке и малом тазу), гиперемия париетальной
брюшины в правой подвздошной области,
гиперемия и инфильтрация стенки слепой
кишки.
Специфических
признаков катарального аппендицита,
позволяющих отличить его при
лапароскопии от вторичных изменений
отростка (на фоне пельвиоперитонита,
аднексита, мезаденита, тифлита), не
существует.
При
флегмонозном аппендиците отросток
утолщен, напряжен, серозная оболочка
гиперемирована, имеет геморрагии, налеты
фибрина. Брыжейка инфильтрирована,
гиперемирована. В правой подвздошной
области может быть виден мутный выпот.
При
гангренозном аппендиците отросток
резко утолщен, зеленовато-черного цвета,
неравномерно окрашен, на его серозной
оболочке видны множественные очаговые
или сливные кровоизлияния, наложения
фибрина, брыжейка резко инфильтрирована.
В правой подвздошной области часто
виден мутный серозно-фибринозный выпот.
Дифференциальная
диагностика:
1.
пневмония и базальный плеврит справа.
2.
МКБ.
3.
паранефрит.
4.
острый холецистит.
5.
кишечная непроходимость.
6.
перфорированная язва.
7.
рак илеоцекального угла.
8.
рак чревообразного отростка.
9.
заболевания лимфотической ткани
(мезоденит, лимфома)
10.
воспаление придатков матки
11.
внематочная беременность.
12.
разрыв кисты яичника
13.
воспаление Меккелева дивертикула(локальное
мешковидное выпячивание стенки
подвздошной кишки, образовавшееся
вследствие неполного заращения желточного
протока, который участвует в питании
плода, на расстоянии 10-100 см от
илиеоцекального угла).
14.
перфорация кишки инородным телом
15.
иерсиниоз
16.
болезнь Крона
17.
болезнь Шенлейна-Геноха.
Особенности
течения острого аппендицита у детей:
Локальная
болезненность при пальпации живота
проявляется криком, «подтягиванием
ножки» и «отталкиванием руки врача».
Напряжение брюшной стенки лучше
определяется на вдохе сравнительной
пальпацией левой и правой половины
живота.
Беспокойных детей
лучше осматривать на руках у матери или
во время сна. При отсутствии острого
аппендицита ребенок не будет реагировать
на пальпацию и не проснется.
В противном случае
ригидность брюшной стенки сохраняется,
а ребенок просыпается от усиления болей
в животе, начинает «сучить» ножками.
Ведущими в
диагностике острого аппендицита у
детей, как впрочем и у взрослых, остаются
симптомы перитонеальной триады:
болезненность, напряжение брюшной
стенки и симптом Блюмберга.
У детей первых 3
лет жизни наблюдаются две важные
особенности течения острого аппендицита:
преобладание общих симптомов над
местными и быстрый переход воспаления
с собственно червеобразного отростка
на окружающую брюшину.
У маленьких детей
многие заболевания начинаются общей
симптоматикой: вялость или беспокойство,
рвота, жидкий стул, высокая до 40оС
температура и боли в животе.
Обычно они
отказываются от еды и лежат на правом
боку с подтянутыми к животу ногами.
Интоксикация проявляется бледностью
и цианозом кожных покровов и слизистых
оболочек, тахикардией, значительным
расхождением пульса и температуры.
У детей острые
процессы в животе и экстраабдоминальные
заболевания часто сопровождаются
выраженной общей реакцией и брюшной
симптоматикой (температура, метеоризм,
рвота, боли в животе, напряжение брюшной
стенки, задержка стула и газов). Поэтому
у них широко используют бимануальную
пальпацию — одновременно через прямую
кишку и брюшную стенку, что особенно
ценно у детей младшего возраста.
При болях в животе
и метеоризме часто применяют очистительную
клизму из 1-проц. раствора поваренной
соли комнатной температуры.
При дискинезии
кишечника, копростазе и экстраабдоминальных
заболеваниях после опорожнения кишечника
состояние ребенка улучшается, размеры
живота уменьшаются, что позволяет
убедиться в отсутствии напряжения
брюшной стенки и болезненности.
При острой
хирургической патологии после клизмы
клиническая картина не меняется или
ухудшается. Таким образом, очистительная
клизма играет не только диагностическую,
но и лечебную роль. Поэтому назначать
клизму рекомендуется лишь после
исключения перфорации полого органа
(иногда применяют рентгенологическое
исследование).
Для выявления
истинного напряжения брюшной стенки,
вызванного острыми хирургическими
заболеваниями, исследование детей
нередко производят во время естественного
или медикаментозного сна. Обследование
детей с помощью клизм и в состоянии
наркотического сна допустимо только в
условиях стационара (!).
В связи с
диагностическими трудностями каждый
ребенок до 3 лет с болями в животе подлежит
обязательной госпитализации в
хирургическое отделение для активного
динамического наблюдения и исключения
острой хирургической патологии.
Госпитализации и всестороннему
обследованию подлежат также все дети
независимо от возраста при повторном
обращении с жалобами на боли в животе.
Особенности течения
острого аппендицита у беременных:
Диагностика острого
аппендицита у них трудна вследствие
стертости клинической картины из-за
имеющихся гормональных, физиологических,
анатомических и метаболических изменений
в организме беременной женщины.
Видимо, прогрессирующая
с увеличением срока беременности
релаксация мышц передней брюшной стенки
и смещение аппендикса и слепой кишки
вверх и увеличение расстояния между
ними и брюшной стенкой играют основную
роль в изменении классической картины
заболевания. В первой половине беременности
симптомы острого аппендицита (тошнота,
рвота, боли в животе) могут быть приняты
за токсикоз. И наоборот, симптомы
токсикоза могут симулировать острый
аппендицит.
Особенно опасен
аппендицит в конце беременности, когда
боли в животе могут симулировать родовые
схватки. Более того, переход воспаления
на тазовую брюшину может вызвать
сокращения матки и преждевременные
роды. Наибольшие диагностические
трудности возникают именно во второй
половине беременности.
При дифференциальной
диагностике следует иметь в виду, что
связанные с аппендицитом боли носят
постоянный характер, с беременностью
— схваткообразный.
При остром
аппендиците беременные малоподвижны
в постели, избегают положения на правом
боку, при котором боли усиливаются в
результате сдавления маткой воспалённого
отростка. Чем больше срок беременности,
тем ближе к подреберью локализуются
болезненность и незначительное напряжение
мышц передней брюшной стенки, отмечаемое
всего у половины больных.
Диагноз острого
аппендицита или даже подозрение на него
у беременной является показанием к
срочной госпитализации в хирургическое
отделение.
Независимо от
срока беременности диагноз острого
аппендицита является показанием к
экстренной операции. Как известно,
своевременная аппендэктомия у беременной
не создает большой опасности для жизни
как матери, так и плода.
Особенности
течения острого аппендицита у лиц
пожилого и старческого возраста.
Острый аппендицит
у лиц пожилого и старческого возраста
(около 8-10% всех больных) заканчивается
летальным исходом в 3-4 раза чаще, чем в
других возрастных группах. Это связано
с поздней обращаемостью за медицинской
помощью, снижением местного и гуморального
иммунитета, проявлениями склероза
сосудов, питающих червеобразный отросток,
что определяет стертость клинической
симптоматики и вместе с тем быстрое
развитие деструктивного аппендицита.
Боли в животе
остаются ведущей жалобой больных. При
обследовании обращают на себя внимание
общее недомогание, сухость слизистых
ротовой полости, отсутствие выраженной
ригидности мышц передней брюшной стенки
и вместе с тем наличие локальной
болезненности в правой подвздошной
области.
Известные симптомы
раздражения брюшины обычно выражены
нечетко. Наряду с этим у пожилых отмечается
значительное расхождение кривых пульса
и температуры. В связи с нередким
самолечением и поздним обращением за
медпомощью у лиц пожилого и старческого
возраста не является редкостью
аппендикулярный инфильтрат.
Лечение
Лечебная
тактика при остром аппендиците заключается
в возможно более раннем удалении
червеобразного отростка.
В целях профилактики
гнойно-септических осложнений всем
больным до и после операции вводят
антибиотики широкого спектра действия,
воздействующие как на аэробную, так
и на анаэробную флору. При неосложненном
аппендиците наиболее эффективными
препаратами считают цефалоспорины 4-го
поколения («Зинацеф», «Цефуроксим»)
в сочетании с лин-козамидами («Далацин»,
«Клиндамицин») или метронидазолом
(«Метрогил», «Трихопол»). При
осложненном остром аппендиците
целесообразно назначать карбопенемы
(«Тиенам», «Имипенем», «Меронем»)
или уреидопенициллин.
Аппендэктомию
выполняют под общим (внутривенным или
эндотрахеальным) или под местным
обезболиванием. Ее проводят открытым
или лапароскопическим методом. При
лапароскопической аппендэктомии
изменяется только оперативный доступ.
Методика удаления отростка такая же,
как при обычной операции. Достоинствами
эндоскопической аппендэктомии являются
одновременное решение диагностической
и лечебной задач, малая травматичность,
уменьшение числа осложнений (нагноение
ран). В связи с этим сокращается
послеоперационный период и длительность
реабилитации. Продолжительность
лапароскопической операции несколько
больше, чем открытой. Кроме того, у
небольшой части больных (3—5%) возникает
необходимость конверсии эндоскопической
операции в традиционную из-за плотных
спаек, внутреннего кровотечения,
абсцесса, выраженного ожирения.
Противопоказанием к лапароскопии
служит беременность. Однако при
использовании безгазового метода
(отсутствие инсуффляции газа в брюшную
полость) она проста и безопасна.
При
«открытой» аппендэктомии чаще
используют косопеременный доступ,
при этом середина разреза проходит
через точку Мак-Бернея; реже используют
параректальный доступ. При подозрении
на распространенный гнойный перитонит
целесообразно производить срединную
лапаротомию, которая позволяет провести
полноценную ревизию и выполнить любую
операцию на органах брюшной полости,
если возникает такая необходимость.
После
лапаротомии купол слепой кишки вместе
с отростком выводят в рану, перевязывают
сосуды брыжейки отростка, затем
накладывают рассасывающуюся лигатуру
на его основание. После этого отросток
отсекают и погружают его культю в слепую
кишку кисетным и Z-образным швами. Если
купол слепой кишки воспален и наложение
кисетного шва невозможно, культю отростка
перитонизируют линейным серозно-мышечным
швом, захватывая только неизмененную
ткань слепой кишки. У детей до 10 лет
культю отростка перевязывают
нерассасывающимся материалом, а видимую
слизистую оболочку выжигают
электрокоагулятором или 5% раствором
йода. Некоторые хирурги у детей
инвагинируют культю аппендикса. При
лапароскопической аппендэктомии на
основание отростка накладывают
металлическую клипсу. Погружения
культи отростка в слепую кишку не
производят.
При
обнаружении скопления экссудата в
брюшной полости (перитоните) рану
промывают антисептическим раствором,
в брюшную полость вводят дренажную
трубку через отдаленный разрез брюшной
стенки.
Показания
для введения тампона:
1.
с гемостатической целью
2.
с отграничительной целью.
Показания
к дренированию брюшной полости:
1.
флегмонозный аппендицит с выпотом –
микроирригатор
2.
гангренозный аппендицит – дренирование
перчаточно-трубчатым дренажом в месте
операции
3.
диффузный аппендицит – дренирование
брюшной полости из 2 х точек
4.
разлитой аппендицит – дренирование
брюшной полости из 4 х точек
В
лечении абсц?