Оценка градаций желудочковых аритмий по ryan

Что это такое

Внезапные сокращения левого или правого желудочков сердца связаны с возникновением очагов возбуждения в волокнах Пуркинье или на дистальных участках после разветвления ножек пучка Гиса. Такое явление может наблюдаться при тяжелых заболеваниях сердечной мышцы, вызванных интоксикацией, перевозбуждением, врожденными особенностями проводящей системы сердца.

Единичные желудочковые экстрасистолы наблюдаются в норме у совершенно здоровых людей. Они обычно никак не проявляются клинически и не требуют специального лечения. С возрастом их количество увеличивается.

Причины возникновения

Для понимания этиологии появления такой аритмии удобнее всего представить все факторы в виде таблицы:

При любом заболевании единственным обследованием, которое четко покажет наличие дополнительных желудочковых сокращений, является электрокардиография. Если нет возможности зарегистрировать отклонение во время снятия ЭКГ, то используется специальный прибор, который записывает активность сердца на протяжении заданного времени.

Симптомы и проявления

Чаще всего единичные экстрасистолы появляются без клинической симптоматики. По статистике, перебои в этом случае развиваются у 30% пациентов, а примерно 7% считают, что это явление значительно ухудшает их самочувствие. Жалобы больного в момент появления аритмии таковы:

• замирание сердца, толчки и перебои;
• головокружение и общая слабость;
• одышка, нехватка воздуха;
• залповые и частые желудочковые экстрасистолы могут вызвать боли на фоне ишемического приступа, нарушение сознания.

Я часто замечала, что дополнительные сокращения миокарда функционального происхождения нередко вызывают яркую симптоматику. А вот нарушения на фоне органических изменений хронического характера не воспринимаются, как будто человек привыкает к ним.

Классификация и виды

Существует несколько видов классификаций для определения типа данной аритмии. Они представляют важность для установления причины патологии, точного диагноза, подхода к лечению и дальнейшего прогноза.

По частоте возникновения выделяют такие желудочковые экстрасистолы:

• редкие (менее 5 в минуту);
• средней частоты (до 16/мин);
• частые (от 16 и более).

По плотности:

• единичные;
• парные;
• групповые.

По локализации:

• правожелудочковые;
• левожелудочковые.

По локализации возбуждения:

• мономорфные (возникают из одного очага, имеют одинаковый вид на ЭКГ);
• полиморфные (разные места возникновения, комплексы при регистрации заметно отличаются).

По ритмичности появления:

• бигеминия (каждое второе сокращение является экстрасистолой);
• тригеминия (каждое третье);
• квадригеминия (четвертое);
• спорадические (возбуждения без четкой последовательности).

По степени опасности существуют следующие классы:

1. Доброкачественные желудочковые экстрасистолы. Возникают при отсутствии поражения или гипертрофии миокарда, их частота не превышает 10 в час, не сопровождаются нарушением сознания.
2. Потенциально злокачественные. На фоне дисфункции левого желудочка, с частотой 10 и более в минуту. Без обмороков и остановки сердца.
3. Злокачественные. Частые, полиморфные и политопные, на фоне значительных отклонений (фракция выброса крови от 40% и менее), переходят в устойчивую желудочковую тахикардию. История болезни содержит описание нарушение сознания и (или) остановку сердца.

Градация по Ryan

До сих пор применяется у меня и моих коллег классификация желудочковой экстрасистолии (ЖЭ), предложенная M.Ryan в 1975 г., она предназначается для пациентов, у которых в анамнезе имеется инфаркт миокарда. Согласно этой градации выделяют такие степени развития аритмии:

Особенно тяжелые последствия для жизни пациента представляют ранние желудочковые экстрасистолы. Они возникают в то время, когда происходит активная фаза деполяризации, не давая сердцу расслабиться для следующего сокращения.

Диагностика

Диагностика, определяющая нарушение ритма, базируется на стандартных методах. Вначале кардиолог или терапевт проводит опрос, выявляя основные жалобы больного. Осмотр и аускультация помогают обнаружить признаки сердечной недостаточности, заподозрить проблему клапанного аппарата.

ЭКГ и холтеровское мониторирование

Наиболее эффективной методикой, позволяющей точно определить нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии, является проведение электрокардиографического исследования. Но оно не может в 100% выявить проблему, так как в момент снятия ЭКГ не всегда возникает дополнительное возбуждение.

При необходимости установления диагноза применяется суточное мониторирование, которое называется холтеровским. Оно помогает в определении любого вида аритмии, особенно если отклонение носит преходящий характер. После записи электрической активности сердца становится возможным:

• уточнить количество и морфологию желудочковых комплексов;
• зависимость их появления от физической нагрузки или других факторов;
• зафиксировать изменения в зависимости от сна или бодрствования;
• сделать вывод об эффективности лекарственной терапии.

Электрокардиографические признаки

На ЭКГ желудочковая экстрасистолия проявляется таким образом:

1. Возникновение внеочередного комплекса QRS. Для него характерно отсутствие предсердного зубца, расширение и деформация. При этом T имеет противоположное (дискордантное) направление. Чаще всего после него идет полная компенсаторная пауза (изолиния).
2. Экстрасистолы из левого желудочка характеризуются высоким и широким зубцом R, а также идущим следом глубоким отрицательным T в отведении III, aVF, V1 и V2, как показано на фото. Одновременно наблюдается глубокий и широкий S, высокий T в I, II, aVL, V5 и V

1. Комплексы из правого желудочка представляют обратную картину, +R и –T будут в I, II и левых грудных отведениях. Отрицательный R и положительный T – в правых отведениях и aVF, изменения хорошо видны на фото.

1. Встречаются интерполированные (вставочные) экстрасистолы. На кардиограмме они имеют вид деформированного комплекса QRS, который вставляется между двумя обычными сокращениями и не имеет компенсаторной паузы. Часто такое явление сопровождает брадикардию, как это видно на фото.

Более подробно с электрокардиографическими признаками экстрасистол можно ознакомиться здесь.

Лечение

Тактика лечения после обнаружения желудочковых экстрасистол зависит от наличия других заболеваний, симптомов, угрожающих видов нарушения ритма. При отсутствии жалоб и выявлении редких выскакивающих комплексов особой терапии не требуется. Человеку рекомендуется отказаться от напитков с кофеином, исключить алкоголь и курение.

Если приступы сопровождаются клинической симптоматикой, но при этом являются доброкачественными и не нарушают гемодинамику, препаратами выбора становятся бета-блокаторы. Иногда купировать приступ помогает Валокордин или Корвалол. В некоторых случаях устранить проблему получается с помощью Феназепама.

Некоторые специалисты используют в этом случае антиаритмики I класса. Но последние исследования подтверждают несостоятельность такого выбора. Особенно опасно давать эти средства при наличии ишемии сердца или во время активного миокардита. Уровень смертности больных на фоне применения данных препаратов возрастает в 2,5 раза.

При злокачественной экстрасистолии больного помещают в стационар, там используются следующие средства:

1. Амиодарон – применяется отдельно или в совокупности с бета-блокаторами (Конкор). Это позволяет в значительной степени снизить вероятность развития летального исхода у больных с нарушением сердечного кровотока. Лечение проводится под контролем размера интервала Q-T.
2. При неэффективности Амиодарона применяется Соталол.
3. Если проблема вызывается нарушением баланса электролитов, то больной получает хлорид калия или магния сульфат.

Лечение при доброкачественном течении продолжается несколько месяцев под контролем ЭКГ, потом рекомендуется постепенная отмена антиаритмических средств. Злокачественная патология требует более длительной терапии.

Как снять приступ

Частая желудочковая экстрасистолия нередко наблюдается в первые часы и дни острого инфаркта миокарда. Она опасна развитием фибрилляции и требует немедленного купирования. Для этого используется следующий алгоритм действий:

1. Внутривенное введение Лидокаина струйно с последующим переходом на капельное.
2. При отсутствии результата переходят на Новокаинамид или Этацизин.
3. Если отмечается учащенное сердцебиение, применяются бета-блокаторы и Кордарон.
4. При экстрасистолах на фоне брадикардии лучше воспользоваться Этмозином или Ритмиленом.
5. Сочетать антиаритмические средства нежелательно. Делать это следует только в случае крайней необходимости.

Подробное описание использования препаратов для купирования экстрасистолии находится тут.

Когда необходимо делать операцию

Показанием к проведению операции при данной аритмии является выявление во время суточного мониторирования не менее 8 000 внеочередных сокращений на протяжении года. В этом случае больному рекомендуется проведение радиочастотной абляции (РЧА).

Суть этой методики заключается в том, что пациенту вводится в сосуд крупного калибра (это может быть вена под ключицей или в области бедра) катетер, который проводится под контролем аппаратуры до самого сердца. Потом воздействуют радиочастотным импульсом на место патологического возбуждения (прожигание). Хочу отметить, что такая манипуляция обычно проходит удачно, эффективность ее составляет 90%.

Случай из практики

На прием ко мне обратился больной с ощущением перебоев в сердце, во время приступа происходило похолодание конечностей, повышение давления до 150/95 мм рт. ст. В анамнезе кардиальной патологии не отмечается. Указывает на ухудшение состояния аритмии при физической нагрузке и приеме алкоголя. На ЭКГ отклонение не выявилось, после холтеровского мониторирования обнаружились эпизоды залповых экстрасистол из правого желудочка. После назначения седативных препаратов и бета-блокатора (Бисопролол) пациент был выписан через две недели с улучшением состояния.

Совет специалиста

Обнаружение желудочковых экстрасистол на ЭКГ еще не является признаком серьезной проблемы и не требует особого лечения. Нарушения ритма функционального характера нередко сопровождаются симптомами, которые не соответствуют тяжести состояния. Для их устранения достаточно убрать из рациона алкоголь, бросить курение и потребление напитков с кофеином. Из препаратов можно пропить настойку валерианы, Корвалол.

Когда экстрасистолия сопровождается ишемической болезнью или другими нарушениями, то необходимо сразу обратиться к кардиологу и пройти полное обследование. Все препараты следует принимать по расписанию и ни в коем случае не отменять самостоятельно.

ЖЭ — преждевременное
(внеочередное) сокращение сердца, вызванное импульсом, возникшим в одном из
отделов внутрижелудочковой проводящей системы (пучок Гиса и его ножки, волокна
Пуркинье) или миокарда желудочков.

КОД ПО МКБ-10

I 49.4.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

При холтеровском
мониторировании ЖЭ выявляют у 40–75% обследованных (как больных, так и
здоровых).

ПРОФИЛАКТИКА

Первичной
профилактики не существует. Вторичная профилактика — профилактика и лечение
ССЗ, устранение внесердечных причин ЖЭ.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В
течение многих лет кардиологи широко использовали предложенную Lown B., Wolf M.,  классификацию,
подразделяющую желудочковые экстрасистолы на пять градаций у больных с инфарктом миокарда (ИМ).

M. Ryan
1975, предложил модифицированный вариант градации желудочковых аритмий у
пациентов без ИМ.

Классификация желудочковых аритмий

Классификация желудочковых аритмий
(R.J. Myerburg и соавт., 1984)

Для оценки
прогностической значимости ЖЭ имеют значение только основное заболевание и
наличие органического поражения сердца, которые определяют риск ВСС.

По этой
причине большее практическое значение придают  риск-стратификации желудочковых аритмий, предложенной J.T. Bigger (1984).

Классификация желудочковых аритмий по прогностической значимости

Частота и морфология
ЖЭ у пациентов без структурных изменений в сердце не имеют прогностического
значения.

Только у больных, перенесших ИМ со сниженной фракцией выброса,
выявление более 10 ЖЭ в час соответствует высокому риску ВСС.

У больных с
пороками и другими органическими поражениями сердца увеличение риска происходит
при снижении сократительной функции миокарда.

Дифференциальная
диагностика
Дифференциальную
диагностику проводят с НЖЭ. 

Основные ЭКГ-признаки желудочковых экстрасистол:

1) преждевременное появление расширенного и деформированного по отношению к основному ритму комплекса QRS без предшествующего ему зубца Р, исключая поздние экстрасистолы, перед которыми регистрируются зубцы Р, не имеющие электрофизиологической связи с желудочковыми экстрасистолами;

2) наиболее часто — наличие полной компенсаторной паузы.

Форма желудочковых экстрасистол зависит не только от локализации источника экстрасистолии, но и от скорости и пути распространения импульса в желудочках. Поэтому ЭКГ дает возможность ориентировочно установить расположение эктопического очага по морфологии экстрасистолического комплекса.

Если желудочковая экстрасистола имеет вид блокады правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса, источник ее находится в системе левой задней ветви пучка Гиса, то есть в задней стенке ЛЖ;

если желудочковая экстрасистола имеет вид блокады правой ножки и задней нижней ветви пучка Гиса, источник ее находится в левой передней ветви пучка Гиса;

Комплекс QRS правожелудочковой экстрасистолы в правых грудных отведениях имеет форму rS или QS, а в левых — R (табл. ниже).

Если желудочковая экстрасистола возникает в участке межжелудочковой перегородки, обычно длительность и форма ее незначительно отличаются от комплекса QRS основного ритма.

Форма QRS типа rSR’ в отведении V1 характерна для экстрасистолы из левой половины межжелудочковой перегородки, а тип R или qR в отведении V6 — для экстрасистол из правой половины перегородки.

Направленность комплекса QRS экстрасистолического комплекса во всех грудных отведениях вверх позволяет предположить локализацию источника желудочковой экстрасистолы в базальных отделах сердца, а направленность комплекса QRS вниз — в участке верхушки (см. табл. ниже).

В сложных для топической диагностики случаях точный источник экстрасистолы не указывают, ограничившись выводом о наличии желудочковых экстрасистол.

Комплекс предсердной экстрасистолы иногда имеет аберрантную (измененную) форму вследствие функциональной внутрижелудочковой блокады, возникающей при проведении преждевременного импульса (см.рис. ниже).

Функциональная аберрантность проведения возникает при внезапном приросте частоты сердечного цикла, когда волокна системы Гиса-Пуркинье находятся в состоянии относительной или абсолютной рефрактерности.

Функциональная БПНПГ встречается намного чаще, чем функциональная БЛНПГ вследствие ее более длительного рефрактерного периода. Она может сохраняться в течение нескольких последующих комплексов вследствие того, что ножка пучка Гиса, заблокированная антероградно, может активироваться межфасцикулярно через другую ножку пучка Гиса (процесс, известный как феномен сцепления).

Его суть состоит в том, что импульс, ретроградно проникший в ножку из другой ножки пучка Гиса, поддерживает рефрактерность.

Такие экстрасистолы следует дифференцировать с желудочковыми экстрасистолами, особенно если эктопический зубец Р наслаивается на зубец Т предыдущего комплекса, который при этом несколько деформируется.

Аберрантные комплексы QRS суправентрикулярных экстрасистол наиболее часто имеют вид неполной или полной блокады правой ножки пучка Гиса и трехфазную форму в отведениях V1 (rSr или rSR’) и V6 (QRS). Иногда они могут иметь форму других нарушений внутрижелудочковой проводимости.

Вероятность возникновения аберрантного желудочкового комплекса повышается при ранних предсердных экстрасистолах (при интервале сцепления меньше 44% предыдущего Р—Р) и экстрасистолах, возникающих при низкой частоте базисного ритма или когда предэктопическому интервалу предшествует удлиненный R—R (феномен Ашмана).

Поскольку длительность рефрактерного периода зависит непосредственно от предшествующего сердечного цикла (чем больше длина сердечного цикла, тем длиннее последующий рефрактерный период), резкие колебания длины сердечного цикла (т.е. длинный-короткий интервал R-R или короткий-длинный интервал R-R) предрасполагают к развитию функциональной БНПГ, или феномена Ашмана (рис. Феномен Ашмана). Его довольно часто наблюдают у пациентов с ФП и нельзя интерпретировать как неустойчивую ЖТ. 

Рис. Феномен Ашмана: Фибрилляция предсердий с аберрантным проведением (феномен Ашмана) и скрытым межфасцикулярным проведением: после длинной паузы (*) рефрактерный период ЛНПГ удлиняется, следствием чего становится возникновение десяти комплексов RS с признаками БЛНПГ (А). Длительно сохраняющаяся аберрация, возможно, обусловлена скрытым межфасцикулярным проведением из правой в левую ножку с антероградной блокадой последующих импульсов в левой ножке (феномен сцепления). 

Б — сплошные линии представляют пучок Гиса; пунктиром (точками) обозначена левая (правая) ножка пучка Гиса. Непрерывные горизонтальные черточки обозначают рефрактерный период.

Аберрантные комплексы QRS, как
правило, имеют форму блокады правой ножки пучка Гиса разной степени
выраженности в отведении V1 (гSR’, гSг’), а левожелудочковые экстрасистолы —
форму R, RS, Rs, qR, RR’ или Rr’. 

Таблица. Признаки суправентрикулярной экстрасистолии с аберрацией.

Экстрасистолия
нередко сопровождается различными изменениями хроно- и дромотропной функций
сердца (постэкстрасистолические феномены). Среди них чаще всего встречаются
неспецифические изменения зубца Т, обратные (реципрокные) импульсы, увеличение
продолжительности сердечного цикла более чем на 0,3 с, а также АV-блокада I степени. 

Не
чаще чем в 1% случаев отмечают постэкстрасистолическую АV-диссоциацию, АV-блокаду II степени,
активацию предсердного или АV-ритма,
исчезновение блокады ножки пучка Гиса, исчезновение или появление феномена
преэкзитации, исчезновение или появление пароксизмальной АV-узловой реципрокной
тахикардии, изменения сегмента SТ. 

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

• Выявление
  и лечение основного заболевания.
• Снижение
  смертности.
• Уменьшение
  симптомов.

Показания к
госпитализации

• Впервые выявленная
  ЖЭ.
• Прогностически
  неблагоприятная ЖЭ.

Выбор лечения

Доброкачественная
желудочковая экстрасистолия, которую больные субъективно хорошо переносят.
Возможен отказ от назначения антиаритмических ЛС.

Доброкачественная желудочковая экстрасистолия:

• плохая
  субъективная переносимость;
• частая
  ЖЭ (в том числе идиопатическая);
• потенциально
  злокачественная ЖЭ без выраженной ГЛЖ (толщина стенок ЛЖ не более 14 мм)
  неишемической этиологии.

Можно назначать
антиаритмические препараты класса I (аллапинин, пропафенон, этацизин, морацизин).

Фенитоин назначают при ЖЭ при интоксикации дигоксином. 

ЛС назначают только в
период субъективного ощущения экстрасистол. 

Возможно назначение
успокаивающих ЛС  и психотропных ЛС
(феназепам, диазепам, клоназепам).

Назначение антиаритмических препаратов класса
III (амиодарон и соталол) при доброкачественной ЖЭ показано лишь при
неэффективности препаратов класса I.

Противопоказания к
назначению антиаритмических препаратов класса I:

• постинфарктный
  кардиосклероз;
• аневризма
  ЛЖ;
• гипертрофия
  миокарда ЛЖ (толщина стенок >1,4 см);
• дисфункция
  ЛЖ;
• ХСН.

У пациентов со
сниженной фракцией выброса ЛЖ назначение антиаритмических препаратов класса I,
направленное только на уменьшение числа ЖЭ, ухудшает прогноз за счет повышения
риска ВСС. 

На фоне приема
антиаритмических препаратов класса IC (энкаинид, флекаинид, морицизин) с целью
подавления ЖЭ у больных, перенесших ИМ, достоверно увеличивалась летальность (в
2,5 раза) за счет проаритмического эффекта. 

Риск проаритмического
действия возрастает также при выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ, активном
миокардите.

Все антиаритмические
препараты класса IА и С необходимо с осторожностью назначать при нарушении
проводимости по системе ножек пучка Гиса и дистальной АВ-блокаде I степени;
кроме того, они противопоказаны при удлинении интервала Q–Tс более 440
мс любой этиологии.

Верапамил и β-адреноблокаторы малоэффективны при абсолютном большинстве желудочковых нарушений ритма. 

β-Адреноблокаторы не
обладают прямым антиаритмическим эффектом при желудочковых аритмиях и не влияют
на частоту ЖЭ. Однако за счет снижения симпатической стимуляции, антиишемического
действия и предотвращения катехоламининдуцированной гипокалиемии они уменьшают
риск развития фибрилляции желудочков. 

β-Адреноблокаторы используются
для первичной и вторичной профилактики ВСС, они показаны всем больным с ИБС и ЖЭ
(при отсутствии противопоказаний).

Злокачественные и потенциально злокачественные желудочковые
экстрасистолы. 

Амиодарон — препарат
выбора.

Соталол назначают,
когда амиодарон противопоказан или неэффективен.

Добавление β-адреноблокаторов
или совместное назначение с амиодароном (особенно при ИБС) снижает как
аритмическую, так и общую смертность.

Степени тяжести структурного
поражения сердца и его потенциальное влияние на риск и эффективность
антиаритмической терапии

Оценка эффективности
лечения. Основной метод — холтеровское мониторирование.

Препарат считают эффективным,
если на фоне его приема полностью исчезают парная и групповая экстрасистолии, а
также пробежки ЖТ, уменьшается число одиночных ЖЭ на 70–90%.

Хирургическое лечение

При частой монотопной
ЖЭ (от нескольких тысяч в сутки), устойчивой к лекарственному лечению, или
невозможности длительного приема антиаритмических ЛС в сочетании с плохой переносимостью
или плохим прогнозом показано проведение внутрисердечного ЭФИ с целью уточнения
расположения и проведения РЧА аритмогенного очага.

ПРОГНОЗ

Прогноз зависит от
риска ВСС, который определяется тяжестью основного заболевания и дисфункции ЛЖ.

См. Желудочковая экстрасистолия у детей